Приведите несколько примеров удачных формулировок.

Одной из основных функций формулировки является суммирование установленных кли­нических фактов, выражающих стрессоры и последствия событий, вынудивших пациента ис­кать помощь. Чертами, необходимыми для любой формулировки, являются:

• Показание исходного уровня функционирования (отсутствие предшествующего психоза).

• Описание вероятного стрессора (утрата работы).

• Ответ на данный стрессор (унизительное чувство после приема кокаина).

• Краткое изложение характерной сиптоматики (например, идеи величия, раздражитель­
ность).

• Дифференциальный диагноз.

Ниже приводится простая, но полезная формулировка.

Итак, мисс Смит — это 19-летняя женщина с возникшим впервые психотическим расстрой­ством, развившимся на протяжении последних 3 нед. Появившиеся симптомы стали очевидны внезапно, после того как она бросила свою работу и начала принимать кокаин (с целью избежать чувства стыда и разочарования). Ее идеи величия, раздражительность, бессонница и речевой на­пор указывали на диагноз: биполярное расстройство, маниакальная фаза; однако, учитывая ко­личество принимаемого ей кокаина, полезно рассмотреть возможность расстройства настроения с чертами мании, вызванного приемом психоактивных веществ, вторичного по отношению к приему кокаина.

Глава 3. Организация и представление психиатрической информации 35

Гипотеза о том, что пациентка использовала кокаин для облегчения своего чувства утра­ты, основана больше на общем чувстве или эмпатии, чем на любой формуле, касающейся че­ловеческого поведения. Ниже приводится более сложная формулировка (относится к паци­енту, о котором речь шла в вопросе 4):

Итак, мистер Джонс — это мужчина с неотягощенным психиатрическим анамнезом, чья самоо­ценка тесно связана с его способностью эффективно работать и обеспечивать свою семью. Утра­та работы явилась ужасным ударом по его представлению о самом себе и быстро привела его к ощущению бесполезности, вины и безнадежности. У него развились все признаки большого депрессивного эпизода. Его суицидоопасное состояние может быть результатом чувства безна­дежности и гнева по поводу безработицы, обращенного на себя самого.

13. Предшествующая формулировка указывает на то, что пациент обращает гнев на себя. Объяс­
ните.

Это — гипотеза, основанная на психодинамической теории, которая гласит, что человече­ское поведение в значительной степени управляется скрытыми (или, более точно бессозна­тельными) намерениями и силами психики. Психодинамические принципы могут быть по­лезными инструментами для исследования и разрешения трудностей пациента; эти принци­пы особенно полезны при разработке предположений, для подтверждения или опровержения которых требуются дополнительные данные. Например, в вышеописанном случае в ходе дальнейшего обсуждения с пациентом при его клиническом раскрытии можно обнаружить гнев, замаскированный острыми симптомами (направленный, возможно, против строгого и чрезмерно требовательного отца). Исследование и выражение гнева может привести к дальнейшему улучшению и снижению восприимчивости к депрессии в будущем.

14. Существуют ли другие гипотезы, которые можно использовать в качестве инструментов при
формулировке случая?

Три другие гипотезы, хорошо суммированные Lazare, представляют собой социокульту-ральную, бихевиоральную и биологическую/синдромальную. Хотя полное описание каждой из данных теорий находится за пределами этой главы, некоторое знакомство с каждой из них может значительно повысить навыки клинициста по достижению точной и полной форму­лировки. Биологический/синдромальный подход поддерживает классификационную систе­му, содержащуюся в «Диагностическом и статистическом руководстве» (DSM-IV) Американ­ской психиатрической ассоциации, которая является господствующей диагностической сис­темой в американской психиатрии.

15. Что делать, если формулировка неверна?

Пересмотрите ее. Ценность формулировки в том, что она обеспечивает стартовую точку для понимания и обсуждения данного случая на основе имеющейся информации. Для нее менее важно быть «правильной», нежели гибкой. Следует рассматривать начальную форму­лировку как приводящую крабочему диагнозу, который диктует начальное обследование и ле­чение; она может меняться по мере более близкого знакомства с пациентом. Вкратце:

• Отразите клинические детали.

• Избегайте клинических клише и стереотипного жаргона.

• По возможности цитируйте пациента.

• Описывайте симптомы, а не называйте их.

• Используйте формулировку для подытоживания фактов, разработки гипотез и установ­
ления рабочего диагноза.

ПРИЛОЖЕНИЕ: ОБРАЗЕЦ ОПИСАНИЯ

Основная жалоба. «Я думаю, что могу пойти домой; я чувствую себя прекрасно». История настоящего заболевания. Мистер Вильяме — одинокий мужчина, 36 лет. Он хоро­шо знаком с психиатрической системой и имеет диагноз биполярного аффективного рас­стройства. Он чувствовал себя неплохо, жил в собственных апартаментах, работал коммивоя­жером и еженедельно посещал своего врача для получения психотерапии и препаратов лития.

36 I. Подход к клиническому опросу и постановке диагноза

Примерно 2 нед. назад его подруга, отношения с которой продолжались 3 года, порвала с ним; он начал ежедневно выпивать (6—10 бутылок пива) и прекратил являться на прием. Врач счи­тает, что литий закончился у него неделю назад. В день поступления мистер Вильяме в состо­янии опьянения приехал к своей подруге, угрожал ей вербально и пытался выломать дверь. Была вызвана полиция, и его препроводили в палату неотложной помощи городской больни­цы. После протрезвления он продолжал оставаться угнетенным, сверхнастороженным, вы­сказывал идеи величия. Кроме того, у него были значительно нарушены понимание и крити­ка; он требовал: «закажите два билета на «Конкорд» до Парижа для меня и моей подруги», не­смотря на то, что у него не осталось денег в банке. Он был принудительно направлен в данную больницу вследствие значительно нарушенной критики и неспособности заботиться о себе.

Прошлый психиатрический анамнез. Первая госпитализация (на 4 нед.) была в возрасте 22 лет вследствие типичных маниакальных симптомов. Была отмечена хорошая реакция на терапию литием в дозе 1200 мг/сут.; при последующей терапии пациент проявлял хороший комплайенс.*

Вторая госпитализация проводилась в возрасте 26 лет вследствие тяжелой депрессии, начав­шейся после прекращения приема лития «чтобы посмотреть, нужен ли он мне по-прежнему». Он принял чрезмерную дозу аспирина, но тут же позвонил своему врачу, а затем и в «скорую по­мощь»; соматических последствий отмечено не было. Депрессия хорошо поддалась терапии флуоксетином, хотя у пациента отмечалась некоторая гипомания; доза флуоксетина была стаби­лизирована на уровне 10 мг/сут. Уровень лития при дозе 1200 мг/сут. составлял 1,0 мЭк/л.

Третья госпитализация была по поводу мании в возрасте 34 лет, вновь после прекращения приема лекарств, так как «они вызывали у меня сонливость». При возобновлении приема ли­тия наблюдалось быстрое улучшение.

Он никогда не подвергался электросудорожной терапии и не получал препараты вальпро-евой кислоты или карбамазепин. Во время первой госпитализации в ответ на прием галопе-ридола развилась острая дистоническая реакция.

Еженедельные психотерапевтические сессии были сосредоточены на том, чтобы помочь пациенту принять его заболевание и улучшить его самооценку. Единственная суицидальная попытка, совершенная посредством передозировки аспирина, упомянута выше.

Предшествующий соматический анамнез. В анамнезе отсутствуют указания на аллергиче­ские реакции или серьезные соматические заболевания. В детстве после травмы отмечалась потеря сознания «примерно на 10 секунд». Травма не привела к головным болям, изменени­ям поведения или судорожным припадкам. Уровень креатинина, измеряемый дважды в год, был стабилен. Данные, указывающие на поражение почек вследствие приема лития, отсут­ствуют. Функция щитовидной железы нормальная.

Психосоциальный анамнез. Пациент является старшим из двух сыновей. Его родители на­ходятся на пенсии и продолжают состоять в браке; младший брат здоров и работает инжене­ром. Мать и отец вполне здоровы.

Пациент хорошо успевал в школе и «всегда имел друзей». Он получил степень по истории в государственном колледже и работал продавцом электротоваров. Он никогда не был женат, но несколько раз взаимоотношения с женщинами носили долговременный характер. Он не­сколько раз был задержан за неосторожное вождение автомобиля во время маниакального эпизода, но других проблем с законом не имел. Пациент никогда не служил в армии. Он про­тестант, но не посещает церковь.

Во время мании у него отмечалась тенденция к чрезмерной выпивке, в других ситуациях от­мечалось социальное пьянство. В подростковом периоде он экспериментировал с марихуаной.

Семейный психиатрический анамнез. У его отца отмечались эпизоды депрессии, и он при­нимал дезипрамин, но никогда не госпитализировался. Бабушка по линии матери страдала четко очерченным биполярным расстройством и госпитализировалась свыше 20 раз как по поводу депрессии, так и по поводу мании до тех пор, пока в 1972 г. она не начала принимать литий; с тех пор она госпитализировалась лишь дважды и чувствует себя хорошо.

Сотрудничество с врачом.

Глава 4. Введение в DSM-IV 37

Исследование психического статуса. На приеме он оказался худощавым, неопрятным мо­лодым мужчиной, который во время беседы расхаживал по комнате, и его было тяжело пре­рвать. У него отмечались выраженный речевой напор и скачка идей: «Я хотел взять «Кон­корд», но они не позволили мне... Вы кажетесь выдающимся доктором... Может быть, я про­сто поеду в Голливуд» и т.п. Он раздражался, когда ему задавали вопросы. Он утверждал, что слышит «голос Бога каждое утро, когда просыпается», но отрицал иные слуховые или зри­тельные галлюцинации. Настроение описывается как «ужасающее», но аффект является раз­дражительным. У него не отмечалось суицидальных или гомицидальных мыслей: «Почему я должен причинять кому-то вред?»

Он был чрезмерно возбужден, но ориентирован во всех трех сферах. Он отказался от ко­гнитивного тестирования: «Я ненавижу запоминать те три вещи и делать те семь вещей». При вопросах относительно пословиц поиск аналогий был замедлен. И критичность, и рас­судительность (инсайт) были явно и серьезно нарушены.

Формулировка. Это — четвертая за 14 лет госпитализация 36-летнего мужчины, страдаю­щего четко очерченным биполярным расстройством с наличием в анамнезе как мании, так и депрессии, сопровождающих прекращение приема лития. Представляется, что настоящий эпизод спровоцирован его чувством безнадежности после того, как пациента покинула его подруга. Он прекратил прием препарата и начал сильно алкоголизироваться; его гнев по от­ношению к подруге проявился в то время, когда он находился в состоянии мании и опьяне­ния. Вследствие того, что у него никогда не развивалась мания или депрессия во время при­ема лития, имеет смысл возобновить прием этого препарата. Вследствие того, что в анамне­зе отмечена дистония при приеме высокоактивных нейролептиков, для контроля острых ма­ниакальных симптомов предписан торазин.

Диагнозы: Ось I. Биполярное расстройство I, последний эпизод — маниакальный, 296. 44.

Ось II. Нет диагноза.

Ось III. Нет диагноза.

Ось IV. Утрата важных взаимоотношений.

Ось V. Глобальная оценка функционирования = 20 (см. гл. 4). План: Литий 600 мг 2 раза в сутки.

Торазин 100 мг 3 раза в сутки.

Ежедневные встречи с врачем для оценки переносимости препарата, контро­ля над побочными эффектами и установления альянса.

ЛИТЕРАТУРА

1.Clinical hypothesis testing. In Lazare A (ed): Outpatient Psychology. Baltimore, Williams & Wilkins, 1989.

2.McWilliams N: Psychoanalytic Case Formulation. New York, Guilford Press, 1999.

Глава 4. ВВЕДЕНИЕ В DSM-IV

Michael W. Kahn, M.D.

1. Какова концептуальная ориентация DSM-IV?

Руководства по диагностике и статистике (DSM) — справочники, разработанные Амери­канской психиатрической ассоциацией. Они содержат реестры и описания психиатрических диагнозов, аналогичных руководствам Международной классификации болезней (ICD). DSM менялись по мере изменения превалирующих концепций психических расстройств. DSM-I (1952) отражала влияние Адольфа Мейера (A.Meyer) на американскую психиатрию и классифицировала психические расстройства как различные «реакции» на стрессоры. Из DSM-II (1962) концепция реакций была исключена, но она явилась отражением сильно­го влияния психодинамической теории. DSM-HI (1980) ознаменовала перелом в развитии

38 I. Подход к клиническому опросу и постановке диагноза

системы классификации. В ней был намечен эмпирический и феноменологический подход к диагнозу, основанный на исследовании. Этот подход явился попыткой атеоретического подхода к этиологии. DSM-IV продолжает эту традицию, которую можно охарактеризовать как «биологический» или «синдромальный» подход к диагнозу.

2. Какова цель многоосевой системы?

Пятиосевая классификационная система была разработана для того, чтобы обеспечить систематизированную структуру для полной, описательной оценки психического состояния пациента и общего функционирования. Оси включают:

• Ось I. Клинические расстройства. • Ось IV. Психосоциальные и экзогенные

• Ось II. Расстройства личности, задер- проблемы.

жка психического развития. • Ось V. Глобальная оценка функциони-

• Ось III. Общие соматические состояния. рования.

3. Чем характеризуются расстройства по оси I?

Диагнозы по оси I охватывают те клинические синдромы, которые развиваются, как пра­вило, в период поздней юности или зрелости. Расстройствами, кодируемыми по оси I, явля­ются шизофрения, биполярное расстройство, паническое расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство и алкогольная зависимость. Диагнозы по оси I можно рассматри­вать как заболевание, в отличие от стабильно неадекватных моделей поведения, характери­зующих расстройства личности.

4. Чем расстройства оси I отличаются от расстройств оси II?

Ось II охватывает расстройства личности и задержку психического развития. Дезадапти­рующие личностные черты и проблемы, связанные с поведением, также включены в ось II (см. ниже вопрос 7).

5. Могут ли у кого-либо присутствовать множественные диагнозы по осям I и II?

Конечно. У пациента с хорошо контролируемой шизофренией могут развиться проблемы с алкогольной зависимостью и, следовательно, у него будут присутствовать оба диагноза по оси I. Пациент с задержкой психического развития может соответствовать критериям обсес-сивно-компульсивного расстройства личности и, следовательно, обладать обоими диагноза­ми по оси II. Могут присутствовать несколько диагнозов по каждой оси.

6. Что делать, если признаки и симптомы, имеющиеся у пациента, не подпадают четко под одну
или более категорий?

Существует несколько способов решить эту весьма распространенную ситуацию. По оси I большинство описанных клинических синдромов имеют один вариант, называемый «ниг­де более не классифицируемый» (другое название отсутствует - ДНО). Психоз ДНО, расстрой­ство адаптации ДНО и биполярное расстройство ДНО представляют собой диагнозы, кото­рые ставят в ситуации, когда присутствуют не все симптомы, характеризующие данное рас­стройство, но представляется, что синдром наиболее близок к описываемым трудностям па­циента.

Если клиническая картина еще менее ясна, вы можете отсрочить постановку диагноза по осям I или II до тех пор, пока не получите дополнительную информацию для более опреде­ленного диагноза. Код отсроченного диагноза по осям I или II — 799.90.

Наконец, вы можете поставить предварительный диагноз, если обладаете информацией, достаточной для обоснованной формулировки, но имеются некоторые сомнения или оста­ются неясности. Просто напишите «предварительный» после предполагаемого диагноза.

7. Подходят ли данные принципы также и для расстройств личности?

Да. Если у пациента имеются некоторые характеристики, например антисоциального расстройства личности, но они не соответствуют всем критериям данного диагноза, вы мо-

Глава 4. Введение в DSM-IV 39

жете написать, что у пациента имеются антисоциальные черты. Подобным образом у паци­ента могут иметься черты более чем одного расстройства личности; в данной ситуации вы мо­жете поставить диагноз смешанного расстройства личности, например с пограничными и ис-тероидными чертами.

8. Каким образом работает ось III?

Ось III отражает главным образом соматические проблемы, относящиеся к текущему ле­чению пациента. Примерами служат наличие глаукомы у пациента, получающего антидепрес­санты, наличие астмы у пациента с тревогой, получающего теофиллин, наличие СПИДа у пациента со впервые возникшим психозом и наличие цирроза печени у пациента, страдаю­щего алкогольной зависимостью.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: