Опишите тематический апперцепционный тест (ТАТ) и его недостатки и преимущества.

ТАТ — это проективный тест, разработанный в середине 1930-х гг. Генри Мюррэем. Он со­стоит из 20 карт, содержащих различные неопределенные в своем смысле сценки. Субъект инструктируется создать историю по каждой из картинок, включающую начало, середину и конец, а также описать мысли и чувства персонажей.

В отличие от теста Роршаха, ТАТ представляет стимульный материал в более структури­рованном виде. Он требует различного рода организации вербального ответа. Его интерпре­тация основана на теории личности Мюррэя, которая объединяет биологические и социо-культуральные детерминанты поведения. Мюррэй верил, что способ, которым личность вза­имодействует с окружающим, обусловлен как тем, каким образом окружающее оказывает влияние на личность, так и тем, как уникальные потребности личности, взгляды, и ценнос­ти оказывают влияние на восприятие окружающего личностью. ТАТ вырос из желания Мюр­рэя оценить психологические потребности личности.

В целом анализ результатов ТАТ состоит в интерпретации содержания историй. Количе­ственный анализ производится редко, хотя некоторые системы шкалирования были успеш­но созданы (15). Поскольку системы шкалирования применяются редко, надежность и ва­лидность метода оценить трудно. Эффективность метода часто зависит в большей степени от навыков эксперта, чем собственно от качества теста.

К положительным сторонам метода можно отнести широту охвата ТАТ, который позволя­ет оценить широкий спектр психологических функций, включая настроение, межличност­ные отношения, стиль решения проблем и мотивационные переменные. Пациенты часто на-

44 II. Диагностические мероприятия

ходят этот тест интересным и не напрягающим, его легко проводить. Как и все проективные методики, ТАТ игнорирует сознательные механизмы защиты и способствует самораскрытию.

7. Что такое проективное рисование? Как оно применяется?

Личностные тесты проективного рисования основаны на допущении, что человек симво­лически выражает свои мысли, чувства, отношения в рисунках, а понимание механизма фор­мирования символа позволяет понимать его личность.

Проективное рисование пользовалось наибольшей популярностью в 1950-х и 1960-х гг. доминирования психоаналитической теории. Тест «Нарисуй человека», созданный Гуденау в 1926 г. (7), был первым проективным рисуночным тестом; он использовался для оценки уровня интеллектуальной зрелости у детей. Маховер (16) расширил проективное рисование в область оценки личности. Такие характеристики, как размер рисунка и его размещение на странице, использовались как индикаторы самооценки и/или настроения. Коппитц (12) рас­ширил личностные и эволюционные аспекты рисования человека, создав систему шкалиро­вания, отражающую различные когнитивные и эмоциональные признаки. Тест «Дом—дере­во—человек» был создан в это же время Баком. В 1987 г. Берне создал кинетический тест «Дом—дерево—человек», в нем обследуемого просят рисовать человека, который «что-то де­лает». Это, возможно, наиболее популярная форма проективного рисования на сегодняшний день. Сходным образом используется его вариация, кинетический тест «Нарисуй семью», где обследуемого просят нарисовать свою семью, которая что-то делает; этот метод использует­ся для оценки межличностных взаимоотношений и семейной динамики.

Интерпретируя результаты рисуночных тестов, эксперты должны использовать свою кли­ническую интуицию, суждения и опыт. В обзоре проективных рисуночных тестов Грат-Мар-нат (8) нашел, что они более всего эффективны в определении интеллектуальной зрелости. Обнаружена умеренная эффективность их при глобальной оценке адаптивных свойств лич­ности, импульсивности и тревожности. Менее всего они применимы для оценки специфиче­ских свойств личности и для задач дифференциальной диагностики.

8. Как можно оценить результаты проективных тестов?

• Надежность теста. Многие проективные тесты подвергаются критике за нестабиль­
ные, противоречивые и непредсказуемые результаты. Понятие надежности состоит в том, на­
сколько результаты двух тестирований одним тестом будут похожи друг на друга у одного
и того же человека. Хотя некоторые различия вполне ожидаемы и допустимы, тест считается
более надежным, если эти различия минимальны. Оценивая надежность теста, наблюдается
больший уровень надежности в оценке стабильных качеств личности (например, личност­
ные черты) и меньшая надежность при оценке нестабильных признаков (например, текущее
эмоциональное состояние).

Некоторые проективные тесты (например, ТАТ) страдают от недостатка нормативных данных; эксперт должен ориентироваться только на собственный опыт, интерпретируя ре­зультаты. Эффективность метода часто в большей степени зависит от опытности эксперта, чем от качества самой методики. Реакция пациента на проективные тесты в значительной степени подвержена влиянию таких переменных, как настроение, стресс, депривация сна и разница в инструкциях, которые дают эксперты. Такие переменные могут ограничить на­дежность измерения личностных черт. Более того, когда отсутствует стандартная процедура проведения и интерпретации, надежность тестов крайне низка.

• Валидность теста. Проективные тесты также часто критикуют за то, что они не изме­
ряют то, на что они направлены. Валидность состоит во взаимоотношении между тестом
и неким внешним, неопределенным событием. Шкала контроля импульсивного поведения
определенного проективного теста должна высоко коррелировать с некими критериями кон­
троля над импульсами, т.е. тем как ведет себя пациент, испытывая сильные эмоции. Данные
о валидности проективных тестов крайне ограничены.

• Привлекательность теста. Проективные методы в целом рассматриваются как менее
подверженные сознательной манипуляции и «подделке», поскольку материал, предлагаемый

Глава 5. Проективные методы 45

для представления обследуемому, имеет неопределенный характер и лежащие в основе его концепции непонятны или неизвестны. Обследуемые, поэтому, редко пытаются манипули­ровать своими реакциями в соответствии со своими представлениями о тесте. Проективные тесты также представляются не угрожающими большинству пациентов, потому что они ин­тересны и в них нет «неправильных» ответов.

9. Когда следует отдать предпочтение проективным тестам?

В целом, проективные тесты предназначены для оценки эмоционального функциониро­вания. Примеры включают природу и степень депрессии, тревоги и/или гнева; степень и способ контроля импульсивности; качество и ясность мышления (например, есть ли рас­стройства мышления и/или психоз); способы и возможности копинга, стиль и возможность взаимодействовать с окружающими; восприятие окружающих; способы решения проблем; оригинальность и интегративные качества; эмоциональное реагирование на стресс; эмоцио­нальная реактивность; зашита личности и ее стиль; уровень личностной адаптации или функционирование эго; толерантность к стрессу; адекватность в повседневной деятельности; уровень восприятия реальности; уровень самооценки; и переживание семейной динамики.

Хотя некоторые психологи могут использовать эти тесты отдельно, чтобы получить отве­ты на определенные вопросы, чаще всего эти тесты используются в составе батареи тестов и интерпретируются в контексте нескольких тестов, анамнеза и уровня функционирования личности на момент исследования. Проективные тесты часто рассматриваются как много­сторонние и богатые по получаемому материалу, но не являющиеся самодостаточными. Не­которые авторы, такие как Анастази (1), отмечают, что проективные тесты дают наилучшие результаты, когда используются в составе батареи тестов и/или в составе структурированно­го клинического интервью. Другие авторы, тем не менее, отмечают, что эти тесты не увели­чивают своей валидности даже при использовании совместно с несколькими тестами (6).

10. В каких ситуациях использование проективных тестов особенно выгодно?

Личностные тесты часто используются для определения и сравнения вербальных реакций пациента в структурированных и неструктурированных ситуациях. Такая информация может быть бесценной для понимания случаев, когда личность показывает приемлемый уровень функционирования в структурированных условиях, но при возникновении неопределенной ситуации проявляются дезорганизация и стресс. Лица с пограничным расстройством лично­сти, например, могут показывать хорошие результаты в структурированных тестах и призна­ки дезорганизации мышления в неопределенных, проективных тестах. Проективные тесты могут отвечать на определенные диагностические вопросы, относящиеся к интактности мышления и уровню восприятия реальности.

Проективные тесты также могут быть полезны в сборе информации об эмоциональном состоянии в ситуациях, где наблюдается высокий уровень защиты и/или мотивация на иска­жение ответов в ходе интервью или тестирования объективными методами. Такой подход к выбору метода тестирования может быть частью создания благоприятных условий для сни­жения и/или преодоления защиты личности в ситуациях, в которых пациент мотивирован предстать в лучшем свете, например в ходе судебно-психиатрической экспертизы. В таких случаях неопределенность проективных методов позволяет преодолеть нежелание пациента к раскрытию личностных качеств.

ЛИТЕРАТУРА

1. Anastasi A: Psychological Testing, 6th ed. New York, Macmillan, 1988.

2. Bellak L: The TAT, CAT and SAT in Clinical Use, 4th ed. New York, Grime & Stratton, 1986.

3. Edell WS: Role of structure in disordered thinking in borderline and schizophrenic disorders. J Pers Assess 51:23-41,

1987.

4. Exner JE: Rorschach assessment. In Weiner LB (ed): Clinical Method in Psychology. New York, John Wiley & Sons,

1983.

5. Exner JE: The Rorschach: A Comprehensive System, vol 1, 2nd ed. New York, John Wiley & Sons, 1986.

6. Garb HN: The incremental validity of information used in personality assessment. Clin Psychol Rev 4:641—655, 1985.

46 II. Диагностические мероприятия

7. Goodenough F: Measurement of Intelligence by Drawings. New York, World Book, 1926.

8.Grath-Marnat G: Handbook of Psychological Assessment, 2nd ed. New York, John Wiley & Sons, 1990.

9.Handler L: The clinical use of the Draw-A-Person Test (DAP). In Newmark CS (ed): Major Psychological Assessment

Instruments. Newton, MA, Selyn & Bacon, 1985.

10.Karon BP: Projective tests are valid. Am Psychol 33:764-765, 1978.

11.Kelly GA: The theory and technique of assessment. Annu Rev Psychol 9:325-352, 1958.

12.Koppitz EM: Psychological Evaluation of Human Figure Drawings by Middle School Pupils. New York, Grune &

Stratton, 1984.

13. Leiter E: The role of projective testing. In Wetzler S, Katz M (eds): Contemporary Approaches to Psychological

Assessment. New York, Brunner/Mazel, 1989.

14.Lindzey G: Projective Techniques and Cross-Cultural Research. New York, Appleton-Century-Crofts, 1961.

15.McClelland DC: The Achieving Society. NJ, Van Norstrand, 1961.

16.Machover K: Personality Projection in the Drawings of the Human Figure. Springfield, IL, Charles С Thomas, 1949.

17.Oster GD, Gould P: Using Drawings in Assessment and Therapy. New York, Brunner/Mazel, 1987.

18.Rabin I (ed): Assessment with Projective Techniques. New York, Springer, 1981.

19.Wfeiner IB: Conceptual and empirical perspectives on the Rorschach assessment of psychopathology. J Pers Assess

50:472-479.

Глава 6. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ

Laetitia L. Thompson, Ph.D.

1. Что такое нейропсихологическое тестирование?

Нейропсихологическое тестирование использует поведенческую оценку для определения навыков и способностей, отражающих функционирование мозга. Большинство нейропсихо-логических тестов созданы для измерения «высших функций мозга», т.е. они фокусируются на когнитивных навыках и способностях. Эти тесты созданы для того, чтобы помочь диагнос­тировать повреждение мозга или его дисфункцию у одних пациентов и помочь выявить по­веденческие эффекты повреждения мозга у других. Такая оценка дает информацию о силь­ных и слабых сторонах личности и там, где требуется определение различий в уровне функ­ционирования по сравнению с нормальной популяцией. Такой тип оценки чаще всего ис­пользуется у пациентов с неврологическими нарушениями.

2. Чем это отличается от клинической психологической оценки?

Тесты клинической психологической оценки используются для получения информации о личности и эмоциональном состоянии пациента. Методы могут включать объективные лич­ностные тесты или так называемые проективные методики, например тест Роршаха или те­матический апперцепционный тест. Техники, используемые в проведении клинических пси­хологических тестов, в целом отличаются от применяемых в нейропсихологических тестах, хотя иногда они могут и совпадать. Например, в клинике часто применяются тесты на уро­вень интеллекта, которые представляют собой измерение когнитивной функции, и в практи­ке нейропсихологического тестирования используются личностные тесты для выявления эмоциональных нарушений. Однако цели этих двух видов тестирования различны, и врач, направляющий пациента на тестирование, должен помнить о том, с какой целью и куда он посылает пациента.

3. Как нейропсихологическое тестирование выглядит для пациента (или как подготовить боль­
ного к его проведению)?

Нейропсихологические тесты являются поведенческими по своей природе. Они не инва-зивны и не представляют никакого риска физического повреждения пациента. Чаше всего пациенты работают с одним или двумя экспертами (иногда все части обследования проводят­ся одним нейропсихологом).

Тесты могут требовать чтения или прослушивания вербальной информации, включать рассмотрение невербальной информации или тактильные стимулы. Некоторые задачи требу-

Глава 6. Нейропсихологическое тестирование 47

ют ручки и бумаги, в то время как в других требуется лишь вербальная реакция пациента. Не­которые задачи требуют манипуляции с предметами, решение головоломок, рисование объ­ектов или письмо от руки. Если пациент плохо видит или слышит, то проведение тестирова­ния может быть изменено; также полезно обсудить заранее с нейропсихологом время на­правления на обследование.

Тестирование может вызывать усталость, поэтому необходимо предпринять меры предос­торожности в ходе проведения тестирования: 1) чередовать легкие и сложные тесты; 2) начи­нать с тестов которые в меньшей степени способствуют возникновению тревожности; 3) про­водить тесты, требующие внимания/скорости в начале тестирования, но тогда, когда первич­ная тревожность уже прошла.

При направлении пациента на нейропсихологическое тестирование полезно кратко рас­сказать больному об основных ситуациях, с которыми он столкнется. Пациенты иногда зво­нят по телефону или приходят с мнением, что «в них будут втыкать иглы и подключать элек­троды». После того, как они понимают, что тестирование полностью неинвазивное, они зна­чительно успокаиваются.

4. К каким аспектам обращается нейропсихологическое тестирование?

Во-первых, оно может помочь в диагностике определенных случаев, когда необходимо отдифференцировать депрессию от деменции. В дополнение к общей оценке, нейропсихолог может рассмотреть отдельные паттерны теста. Например, некоторые паттерны в большей степени связаны с депрессией, а другие больше характерны для деменции. Конечно, у неко­торых пациентов могут наблюдаться сосуществующие признаки (как депрессии, так и демен­ции), и нейропсихологическое тестирование может это подтвердить. Есть и другие ситуации, где наблюдается психиатрический больной, у которого подозревается неврологическое забо­левание, например ранняя деменция или травматическое поражение мозга.

Во-вторых, поскольку взгляды на происхождение психопатологии меняются, и у многих психических расстройств обнаружен биологический компонент, все больший интерес вызы­вает выявление нейропсихологических характеристик психических заболеваний. Наиболь­шее внимание получило изучение шизофрении, но на сегодняшний день также проводятся исследования биполярных, обсессивно-компульсивных, панических расстройств, посттрав­матического стрессового расстройства, расстройство дефицита внимания с гиперактивнос­тью, расстройства в виде деструктивного поведения. Может быть полезно выяснить сильные и слабые нейрокогнитивные качества пациента и сравнить их с такими же у других пациен­тов с аналогичным расстройством.

В-третьих, практическая область применения охватывает ежедневное использование этих методик для выявления уровня нейрокогнитивной функции (или дисфункции) психически больных пациентов. Нейропсихологическая оценка помогает верифицировать эти аспекты и дает важную информацию для составления планов долговременного ведения больных и прогноза.

5. Какие вопросы следует задавать, направляя психически больного на нейропсихологическое тестирование?

Направляя больного на тестирование, нужно сообщить нейропсихологу о том, с какой целью направляется больной, поскольку простого указания на «нейропсихологическое тес­тирование» будет явно недостаточно. Это помогает выбрать более эффективную батарею те­стов и отразить в заключении наиболее интересующие врача аспекты. Некоторые специфи­ческие вопросы при направлении перечислены в таблице.

Примеры часто встречающихся вопросов

1. Является ли больной дементным, депрессивным или эти состояния сосуществуют?

2. Имеются ли у этого больного шизофренией когнитивные нарушения? Являются ли когнитивные на­
рушения типичными для шизофрении?

3. Есть ли признаки ранней деменции у больного с шизофренией?

48 II. Диагностические мероприятия

4. Пациент жалуется на нарушения памяти. Есть ли объективные признаки этих нарушений или при­
сутствуют и другие когнитивные нарушения?

5. Имеет ли пациент когнитивные способности: жить самостоятельно? выполнять требования режима?
сохранены или нарушены профессиональные навыки?

6. Пациент не следует рекомендациям врача. Связано ли это с нарушениями памяти или другими ко­
гнитивными нарушениями?

6. Каково должно быть содержание нейропсихологического тестирования и заключения?

Нейропсихолог может выбирать из множества тестов. Многочисленные возможности, с которыми сталкивается направляющий врач, могут поставить его в тупик, поскольку для него сложно определить, какие именно тесты в каких специфических целях должны быть ис­пользованы. Может быть, полезно в определении направления, в котором следует проводить процедуру тестирования, держать в уме когнитивные области, которые обычно раскрывают­ся в процессе ее проведения.

Основные когнитивные области, оцениваемые при проведении тестирования

Общий интеллект Функции восприятия

Внимание и концентрация Восприятие пространства

Обучение и память Сенсомоторные функции

Язык Психологический/эмоциональный статус

Волевые функции

Психологический/эмоциональный статус может быть оценен в ходе интервью и/или фор­мального стандартного тестирования.

Большинство нейропсихологов настаивают на применении стандартизированных мето­дов, обладающих высокой надежностью и валидностью, и использовании нормативных под­ходов к интерпретации результатов. Большинство из них считают, что общие показатели по тестам это только часть процесса интерпретации, в то время как отдельные паттерны, наблю­даемые среди нескольких тестов, наиболее важны. Некоторые психологи большее внимание уделяют качеству прохождения тестов и типичным ошибкам, которые делают больные в хо­де их проведения.

В дополнение к формальному тестированию оценка должна включать данные анамнеза, полученные от пациента, его семьи, врача и/или из медицинских записей, уделяя особое внимание общей информации и любым анамнестическим данным, свидетельствующим о возможных нейропсихологических факторах риска.

Заключение должно содержать обсуждение анамнеза, поведение пациента в ходе тестиро­вания, и оценку валидности результатов тестирования нейрокогнитивных функций. Боль­шинство заключений содержат последовательное описание результатов каждого теста, с вы­водами по каждому, рекомендации и/или обсуждение их общего значения применительно к конкретному больному.

7. Когда лучше направлять больного на нейропсихологический скрининг, а не на полное нейро-
психологическое исследование?

В большинстве случаев психиатры и другие направляющие врачи надеются, что скринин-говая оценка окажется достаточной для их пациента. В некоторых случаях относительно ко­роткий скрининг (например, батарея на 1—2 ч) может адекватно ответить на вопросы врача, и в некоторых случаях краткая оценка бывает необходимой из-за низкой толерантности больного с острыми психическими симптомами.

Когда возникают вопросы относительно госпитализированного больного с острыми пси­хическими симптомами, ограниченное тестирование часто становится единственно возмож­ной альтернативой. Такое тестирование дает информацию об общем уровне интеллектуаль­ного функционирования или наличия или отсутствия явной деменции, но маловероятно вы­явление более специфичных проблем, особенно у молодых людей с относительно скрытыми

Глава 6. Нейропсихологическое тестирование 49

нейрокогнитивными нарушениями. Сложные вопросы требуют более тщательной оценки, и иногда лучше отложить тестирование, пока состояние пациента не станет более стабиль­ным и менее подверженным влиянию как психотропных препаратов, так и острых психиче­ских симптомов.

Скрининг может быть использован для решения вопроса о наличии или отсутствии ней-рокогнитивной дисфункции. Более интенсивная оценка требуется для ответа на специфиче­ские вопросы о природе, локализации, функциональном значении нарушений.

Описание пациента и обсуждение с нейропсихологом специфических аспектов и вопро­сов, которые необходимо разрешить, — лучший способ выбрать соответствующую батарею тестов.

8. Какое влияние оказывает депрессия на нейропсихологическое тестирование?

Ранее отвечали на этот вопрос таким образом, что пациент с депрессией, но без каких ли­бо других «органических» причин дисфункции, показывает немного или совсем не показыва­ет нарушений на классических нейропсихологических батареях, например таких, как Халь-штеда—Рейтана. Однако более свежие исследования, использующие новые методы оценки внимания, скорости обработки информации и обучаемости, показали, что депрессия может вызывать замедление в скорости обработки информации, снижение внимания и способнос­ти к концентрации, нарушения обучаемости. Результаты исследований не соответствуют от­сутствию высокой корреляции между тяжестью депрессии и результатами тестов. Группа больных с тяжелой депрессией, вероятно, покажет худшие результаты, чем группа с мягкой депрессией, но на этой основе нельзя заранее предсказать уровень нейрокогнитивных нару­шений, даже зная о тяжести депрессии.

Во многих случаях нарушения у депрессивных больных неявны, но все же оказывают вли­яние на общую интерпретацию результатов. Например, у пациента с клинически выражен­ной депрессией и сопутствующей нетяжелой травмой головного мозга (ТГМ) может быть сложно выяснить, что же явилось причиной нарушений концентрации внимания и/или обу­чаемости — депрессия, ТГМ или оба сразу. Часто в практике имеет смысл провести повтор­ную оценку после лечения депрессии для диагностики резидуальных явлений ТГМ. Другие когнитивные области у депрессивных больных в целом интактны (например, язык, решение проблем, ориентировка в пространстве, волевые процессы, зрительное и слуховое воспри­ятие), но, конечно, возможны индивидуальные различия и исключения из этого правила.

Изредка тяжелая депрессия может сделать пациента недоступным для проведения тести­рования. Если пациент возбужден или наблюдается психомоторная заторможенность, он или она может не соответствовать требованиям проведения тестирования или не прилагать долж­ных усилий в ходе теста, что делает результаты не валидными. В моей практике это встреча­лось не часто, но иногда происходило. В таких случаях нейропсихологическое тестирование откладывается, пока не разрешится острая депрессия.

9. Как тревога влияет на проведение нейропсихологического тестирования?

Большинство людей в ходе нейропсихологического тестирования испытывают опреде­ленную тревогу. В ходе адекватного проведения тестирования необходимо обеспечение рап­порта с пациентом и создание спокойной благоприятной атмосферы. В большинстве ситуа­ций этого бывает достаточно для обеспечения валидности результатов. Однако существует очень незначительное число исследований, специально посвященных влиянию значитель­ной тревоги на проведение тестирования. Каких-либо специфических эффектов тревоги на результаты не обнаружено. В клинической обстановке нейропсихологи наблюдают за пове­дением пациента с целью выявить возможность влияния необычно высокого уровня тревоги на прилагаемые усилия пациента в выполнении теста. Иногда непомерная тревога может приводить к невалидным результатам (о которых, естественно, надо упомянуть в заключе­нии), но, по моему опыту, большинство пациентов вполне могут контролировать свою трево­гу, чтобы результаты были валидными. Часто бывает вполне достаточно расположить тесты в порядке, обеспечивающем наименьший стресс для пациента, чтобы позволить ему успешно

50 II. Диагностические мероприятия

завершить всю процедуру тестирования. Были ли результаты тестирования валидными или нет — должно определяться нейропсихологом.

В некоторых случаях пациенты с тревожными расстройствами могут быть направлены на нейропсихологическое тестирование. Исследования эффектов тревожных расстройств в на­стоящее время на ранних стадиях, и очень немного определенных выводов можно сделать, но нижеследующее дает некоторую краткую информацию по отдельным диагнозам.

10. Каким образом некоторые тревожные расстройства оказывают влияние на когнитивные
функции?

Пациенты с паническим расстройствами обычно показывают результаты ниже нормативных на некоторых тестах, но по большинству исследований такие когнитивные нарушения бессис­темны. В настоящее время обнаружено больше свидетельств нарушения функций памяти, что заставляет подозревать вовлечение височных областей головного мозга в случае панических рас­стройств, но необходимы дальнейшие исследования для подтверждения этих данных.

Несколько исследований было проведено с оценкой нейрокогнитивных функций боль­ных обсессивно-компульсивнымрасстройством (ОКР). Результаты показали нарушения функ­ций памяти и волевых процессов, что заставляет предположить возможное билатеральное во­влечение в процесс фронтальных и темпоральных областей головного мозга, данные в раз­ных исследованиях о преобладании вовлечения правого или левого полушария противопо­ложны.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — еще одно тревожное расстрой­ство, привлекшее внимание, в основном его разновидность, встречающаяся у комбатантов. Большинство исследований не включали правильно сформированную контрольную группу, а использовали нормативные результаты по тестам. Эти исследования не обнаружили значи­тельных нарушений у таких больных, но выявили тенденцию к показателям, находящимся на нижней границе нормативных значений тестов, определяющих функции внимания и памяти.

Адекватное проведение процедуры тестирования состоит в минимизации тревоги и на­блюдении за поведением пациента для определения эффективности его усилия по уменьше­нию тревоги. У пациентов с паническим расстройством, ОКР или ПТСР тщательный анализ результатов тестов помогает определить: 1) являются ли нарушения следствием только тре­вожного расстройства; 2) степень влияния когнитивных нарушений на повседневную жизнь пациента.

11. Показано ли нейропсихологическое тестирование при шизофрении? Какие результаты наблю­
даются?

Шизофрения в настоящее время рассматривается как нарушение деятельности головно­го мозга, и у многих, (но не всех), пациентов обнаруживаются нейрокогнитивные наруше­ния. Исследования нейропсихологических профилей показали их значительную гетероген­ность. Некоторые пациенты имеют нормальные профили, в то время как у других обнаружи­ваются диффузные изменения. В целом определяются на многих тестах мягкие нарушения, с наибольшим уровнем поражения в области вербальной обучаемости. Это более глубокое расстройство, которое накладывается на общий профиль диффузных нарушений, найдено во многих исследованиях у больных шизофренией, однако не все больные дают такой профиль. Общего интеллектуального снижения в ходе исследований больных шизофренией к началу заболевания не обнаруживается, если только заболевание не сочетается с деменцией.

Поскольку единого уникального для больных шизофренией профиля не найдено, инте­рес исследователей переключился на изучение паттернов нарушений отдельных групп боль­ных шизофренией. Группы параноидных пациентов в целом показывают меньший уровень нарушений, чем непараноидных. Изучение больных с преобладанием негативных или пози­тивных симптомов показывает в целом сходные профили, с несколько меньшими нарушени­ями среди больных с преобладанием позитивных симптомов. И, наконец, пациенты с ран­ним началом шизофрении имеют более глубокие нарушения, чем больные с началом заболе­вания после подросткового возраста.

Глава 6. Нейропсихологическое тестирование 51

Нейропсихологические тесты могут быть полезны в построении прогноза об уровне функционального состояния больных шизофренией на выходе из острого состояния. Walker и соавт. наблюдали пациентов 1,5 года после проведения нейропсихологической оценки и нашли, что степень когнитивных нарушений была более надежным прогностическим при­знаком, чем стандартные оценки, построенные на психопатологических симптомах (11). Оценки степени когнитивных нарушений важна в прогнозе ежедневного функционирования больного, следования лечебным рекомендациям, готовности к самостоятельной жизни, спо­собности найти работу.

12. Какое действие оказывают препараты на проведение тестирования?

Это, очевидно, весьма непростой вопрос, поскольку ответ зависит от того, какой препа­рат и в какой дозе используется. Препараты, воздействующие на ЦНС, могут изменять ре­зультаты нейропсихологического тестирования.

Не так уж много имеется сведений о том, когда лучше проводить тестирование. Если па­циент только начал прием препарата и испытывает временные побочные эффекты, это не са­мое лучшее время тестирования. Если препараты назначены в высоких или даже приближа­ющихся к токсическим дозах, проведение тестирования нецелесообразно.

Описание специфического эффекта каждого препарата не входит в цели этой статьи. Од­нако большинство исследований показали, что острые психические симптомы оказывают большее влияние на тестирование, чем используемые препараты, если пациент принимает их в оптимальных дозах. Антидепрессанты не обнаруживают значительного воздействия на про­ведение нейропсихологического исследования у пациентов, хорошо переносящих их прием и не имеющих острых побочных эффектов. Нейролептики в целом не вызывают значитель­ных изменений в результатах тестирования; т.е. прекращение их приема перед проведением тестов не имеет большого смысла. Литий может вызывать снижение верхнего порога мотор­ной возбудимости, но не дает значительных изменений нейропсихологической оценке при­водящих к диагностическим или интерпретативным ошибкам.

13. Что могут означать различия в результатах нейропсихологического тестирования и томограмм головного мозга?

Взаимоотношения между нейроповеденческими методиками и техниками нейротомогра-фии значительно изменились за последние 25 лет в связи с эволюцией нейрорадиологиче-ских технологий. Более того, по мере развития функциональной томографии, появляется все больше возможностей для понимания взаимоотношений изменений головного мозга и пове­дения. Например, исследования с использованием ЯМРТ и нейропсихологического тестиро­вания дали новые знания о локализации высших нервных функций в головном мозге, но эти же исследования показали, насколько сложно сделать общие заключения о локализации функций для конкретного больного.

Клиническая оценка все еще опирается на структурные томограммы, и у некоторых боль­ных обнаруживаются значительные несоответствия между результатами нейропсихологиче-ских методов и томографией. Эти различия могут состоять в направленности (больший уро­вень повреждений обнаруживается на томограмме, чем в поведении и наоборот). Причины включают:

1. Возможное существование продолжительного, иногда врожденного дефекта головного
мозга, при котором пациент показывает относительно нормальные результаты, поскольку
функции головного мозга уже организовались в соответствии с этим дефектом.

2. Физиологические изменения, связанные с повреждением головного мозга, определяе­
мом на КТ или ЯМРТ, могут превышать границы структурной аномалии.

3. Индивидуальные различия в строении головного мозга могут быть весьма велики и на
сегодняшний день не до конца исследованы.

4. Результаты нейропсихологического исследования неправильно интерпретируются, на­
пример, ошибки, связанные с нарушением периферической нервной системы, принимают­
ся за поражение ЦНС.

52 II. Диагностические мероприятия

5. Изменения нервной ткани на микроскопическом уровне могут не регистрироваться на томограммах, но отражаться в поведении.

По мере все большего внедрения в практику функциональной томографии, различия между результатами нейропсихологических методик и томограмм могут уменьшаться. Ис­пользование томографии уже расширяет наши знания о взаимосвязи строения головного мозга и поведения.

ЛИТЕРАТУРА

1.Bigler ED: Frontal lobe damage and neuropsychological assessment. Arch Clin Neuropsychol 3:279—297, 1988.

2.Bigler ED, Yeo RA, Turkheimer E (eds): Neuropsychological Function and Brain Imaging. New York, Plenum Press,

1989.

3. Grant I, Adams KM (eds): Neuropsychological Assessment of Neuropsychiatric Disorders. New York, Oxford Press,

1996.

4. Heinrichs RW, Zakzanis K.K: Neurocognitive deficit in schizophrenia: A quantitative review of the evidence.

Neuropsychology 12:426-445, 1998.

5. Hill CD, Stoudemire A, Morris R, Matino-Saltzman D, Markwalter HR: Similarities and differences in memory

deficits in patients with primary dementia and depression-related cognitive dysfunction. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 5:277-282, 1993.

6.Lezak MD: Neuropsychological Assessment, 3rd ed. New York, Oxford University Press, 1995.

7.Newman PJ, Sweet JJ: Depressive disorders. In Puente AE, McCaffrey RJ (eds): Handbook of Neuropsycho-logical

Assessment: A Biopsychosocial Perspective. New York, Plenum Press, 1992.

8. Orsillo SM, McCaffrey RJ: Anxiety disorders. In Puente AE, McCaffrey RJ (eds): Handbook of Neuropsychological

Assessment: A Biopsychosocial Perspective. New York, Plenum Press, 1992.

9. Reitan RM, Wolfson D: The Halstead-Reitan Neuropsychological Battery: Theory and Interpretation, 2nd ed.

Tucson, AZ, Neuropsychology Press, 1993.

10. Sweet JJ, Newman P, Bell B: Significance of depression in clinical neuropsychological assessment. Clin PsycholRev

12:21-45, 1992.

11. Walker E, Lucas M, Lewine R: Schizophrenic disorders. In Puente AE, McCaffrey RJ (eds): Handbook of

Neuropsychological Assessment: A Biopsychosocial Perspective. New York, Plenum Press, 1992.

Глава 7. САМОЗАПОЛНЯЕМЫЕ ОПРОСНИКИ

Garry Welch, Ph.D.

1. Какова область применения самозаполняемых психиатрических и личностных опросников?

Существует множество возможностей их использования в клинических и исследователь­ских целях, хотя интерпретация шкал и профилей часто требует значительного опыта. Эти те­сты могут полезны в следующих случаях:

• Сбор анамнеза и формулировка клинических гипотез.

• Скрининг и диагностика клинических проблем и психических расстройств.

• Определение необходимых направлений к дополнительным специалистам и/или на
определенные исследования.

• Мониторинг изменений и реакций на проводимое лечение.

• Проведение исследований факторов, связанных с заболеваниями.

• Оценка клинических служб в ревизорских целях.

2. Что такое надежность?

Надежность показывает, являются ли результаты измерений воспроизводимыми и по-вторимыми и насколько точно они отражают состояние пациента и насколько подверже­ны незначительному влиянию со стороны посторонних внешних факторов. Например, ес­ли тест предназначен для оценки уровня тревоги на момент исследования, и если он наде­жен, то измеряет именно тревогу на настоящий момент и не принимает в расчет другие факторы, такие как воспоминания человека о вопросах, которые ему задавались на преды­дущем тестировании, и не включает неясные вопросы или плохо сформулированные ин­струкции.

Глава 7. Самозаполняемые опросники 53

3. Какое значение имеет надежность в психиатрических и личностных тестах?

Надежность измерения важна, так как устанавливает верхний уровень валидности или клинической полезности, которую тест, вероятно, будет иметь, если его использовать у раз­личных больных и в разных условиях. Ненадежные измерения не могут быть высоко валид­ными и результаты, полученные при их использовании, могут не отражать реального состоя­ния больного, влияя негативным образом на его клиническую оценку.

4. Как определить, надежен ли тест?

Индекс надежности, используемый для описания психиатрических и личностных опрос­ников, варьирует от 0 (надежность отсутствует) до 1 (полная надежность) и имеет два типа: 1) теста-ретеста, показывающего, насколько стабильны шкалы теста в течение короткого времени, когда субъект предположительно не изменил характеристик, подвергавшихся изме­рению; 2) индекса внутренней надежности, который показывает уровень внутренней корре­ляции вопросов между собой, и если он высокий, то они, возможно, измеряют один и тот же показатель.

Тест-ретест* надежности обычно измеряется коэффициентом корреляции или (что предпочтительнее) коэффициентом внутригрупповой корреляции. Коэффициенты надеж­ности теста-ретеста затруднительно интерпретировать, если они невысоки (например, около 0,8). Более низкие коэффициенты отмечают, что тест ненадежен или что личность изменила свои характеристики в течение короткого времени, прошедшего с момента предыдущего те­стирования. Тест-ретестовые коэффициенты, полученные в результате измерения характери­стик известных своей флуктуацией (например, депрессивное настроение или тревога), име­ют в норме более низкие показатели, чем при измерении более стабильных черт личности, таких как экстраверсия, где коэффициент теста-ретеста надежности может достигать 0,9.

Внутренняя надежность**. Показатели этого типа легче интерпретировать, чем надежность теста-ретеста и обычно основаны на альфа-индексе Кронбаха. Результаты должны варьировать от 0,7 до 0,8, если предполагается использование теста для сравнения групп, но для классифи­кации (т.е. целей индивидуальной диагностики) необходимы более высокие уровни — до 0,9.

В идеале, как тест-ретест надежности, так и внутренняя надежность, должны быть на приемлемом уровне в тесте. Информация о надежности теста может изменяться. Например, данные, собранные в ходе исследования гетерогенной общей популяции, нельзя прямо при­менить к специально отобранным популяциям госпитализированных больных. Обычно ко­эффициенты надежности в последнем случае несколько ниже по техническим причинам, связанным с более узким диапазоном изменений шкал теста.

5. Что такое валидность?

Валидность означает, измеряет ли тест то, что должен измерять, поскольку только при та­ких условиях можно делать какие-либо заключения на основе этого теста. Существует несколь­ко типов валидности: содержательная, прогностическая, конвергентная, дискриминантная.

6. Какова роль валидности в психиатрических и личностных тестах?

Хотя анализ надежности может установить, что тест измеряет нечто воспроизводимое, анализ валидности может точно установить, что именно мы измеряем. Анализ валидности помогает установить, может ли тест быть использован для клинических целей, таких как скрининг на ранних стадиях заболевания, диагностический процесс, мониторинг реакции на лечение и исследование причин заболеваний.

Исследование уровня валидности обычно требует: 1) подсчета уровня корреляций между тестом и другими связанными с ним измерениями и атрибутами, 2) изучения различий пока­зателей шкал внутри выбранных групп.

* Ретестовая надежность — характеристика методики, получаемая путем повторного обследования испы­туемых с помощью одного и того же теста.

** Характеристика надежности на основании оценки связей между частями или отдельными заданиями, составляющими тест. - Примеч. ред.

54 II. Диагностические мероприятия

7. Как определить, что тест валиден?

Фундаментальный вопрос в рассмотрении валидности теста: «Имеют ли шкалы теста био­логическую или клиническую ценность для специфической задачи, которая значима для ме­ня и обследуемых?» Одна из трудностей оценки валидности в психиатрии и психологии — это отсутствие абсолютного стандарта, по которому можно судить о валидности теста. Хотя это создает проблемы для клиницистов и исследователей многих областей медицины, в области психологии и психиатрии эта проблема имеет особенное значение, поскольку многие психо­социальные феномены не могут быть четко выделены или описаны. В идеале, валидность психиатрических и личностных опросников определяется путем осмысления основательно­сти различных исследований валидности, которые показывают, что тест измеряет именно то, для чего предназначен.

Перечень аспектов опросников, связанных с надежностью и валидностью

Надежность

Тест-ретест -

Коэффициент надежности около 0,8 в течение периода от 2 дней до 2 нед.? Снижаются ли показатели надежности для флуктуирующих переменных или повышаются (при­близительно до 0,9) для стабильных переменных, таких как личностные черты? Внутренняя надежность —

Коэффициент альфа Кронбаха около 0,7—0,8 в группах сравнения или около 0,9 для индивиду­ального скрининга или классификации? Валидность

Содержательная

Покрыта ли вся ширина теоретической концепции лежащей в основе теста? Вошло ли в тест теоретическое понимание клинически важных областей? Прогностическая

Возможно ли прогнозирование поведения субъекта на основе результатов? Конвергентная

Коррелируют ли результаты теста с другими способами измерений?

Возможно ли получение сходных результатов при использовании других методик или при полу­чении информации другим способом, например от самого субъекта, врача или супруга? Дискриминантная

Отличаются ли результаты по шкалам выбранных групп от предсказанных?

Обнаруживаются ли низкие корреляции с переменными теоретически не связанными с тестом,

или найдены негативные корреляции, ожидаемые теоретически? Для целей скрининга имеет ли тест 100% чувствительность и избирательность? Имеет ли тест хорошую реактивность при оценке лечебного процесса (см. вопрос 12)? Конструктивность

Термин представляет собой суждение, основанное на результатах исследований валидности за определенный период, о том, что тест измеряет именно то, что нужно.

8. Что такое содержательная валидность?

Это полностью субъективное суждение, основанное на консенсусе специалистов и/или об­зоре литературы о том, что широта теоретической концепции, на основе которой создан тест и для измерения показателей которой он применяется, адекватно покрыта тестом, либо наибо­лее клинически важные части этой концепции (например, критическое содержание) полно­стью покрыты. В целом, когда в литературе появляется новый психиатрический или личност­ный опросник, он имеет некоторые клинические преимущества перед уже существующими. Например, новый тест может быть короче и быстрее в проведении, лучше сформулированы во­просы или введены новые, отражающие последние изменения в теории или клинической практике. Либо это может быть сопутствующим инструментом для целей скрининга, замеща­ющим более длинные опросники или клинические интервью в некоторых ситуациях, в кото­рых использование последних непрактично (например, в исследованиях больших групп).

9. Что такое прогностическая валидность?

Термин отражает наш интерес в прогнозе определенных видов поведения в определенный момент в будущем. Например, ожидается, что шкалы теста скрининга на депрессивные

Глава 7. Самозаполняемые опросники 55

симптомы должны высоко коррелировать с вероятностью суицидального поведения или ис­пользованием антидепрессантов.

10. Что показывает конвергентная валидность?

Она показывает степень корреляции с другими видами измерений, с которыми тест свя­зан общей теорией создания. Например, один тест для измерения депрессивных симптомов должен коррелировать с другими методами измерения депрессии. Другой подход подразуме­вает, что шкалы теста, по крайней мере, умеренно коррелируют с информацией, полученной из других источников, например, от самого пациента, его врача и членов семьи.

11. Что устанавливает термин «дискриминантная валидность»?

Устанавливает, что тест не коррелирует с методами измерения, с которыми он теоретиче­ски не связан, например, что шкалы депрессивных симптомов не коррелируют со шкалами, измеряющими интеллект. А также то, что показатели по шкалам теста значительно различа­ются в группах, где это различие теоретически очевидно, например, по шкале депрессивных симптомов больные депрессией должны показывать значительно более высокие результаты, чем нормальная группа или группа пациентов, успешно пролеченных антидепрессантами.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: