Опишите перечень симптомов - 90 (SCL-90).

SCL-90 оценивает непсихотические психиатрические симптомы в девяти различных ка­тегориях: соматизация, обсессивно-компульсивные, параноидная настроенность, психо-тизм, фобическая тревога, депрессия, тревога, межличностная чувствительность и враждеб­ность. В тесте предусмотрена интегральная шкала, отражающая уровень психологического дистресса и количество наблюдаемых психологических симптомов (общий индекс тяжести). Девять шкал в целом имеют хорошую внутреннюю тест-ретест надежность и общий индекс

60 II. Диагностические мероприятия

тяжести коррелирует с подобными методиками и имеет хорошую реактивность для выявле­ния изменений в психологическом состоянии. Стандартизированный (в Т-баллах) порог в 63 балла общего индекса тяжести определяет существование возможного психического рас­стройства.

Помните, что для Опросника общего здоровья и SCL-90 существуют нормативные дан­ные для различных популяций больных и условно здоровых.

30. Существуют ли компьютерные версии тестов, перечисленных здесь, для облегчения подсчета
и интерпретации?

Да. Многочисленные программы появляются на рынке каждый год. Stoloffn Couch (7) да­ют последний список полезных, доступных на сегодняшний день компьютерных программ для подсчета и интерпретации часто используемых тестов. Среди них — ОДБ, Опросник си­туационной и личностной тревоги Спилбергера, 16PF, MMPI, Калифорнийский личностный опросник, Форма исследования личности.

31. Термин «качество жизни» встречается часто. Что он означает?

Связанное со здоровьем качество жизни — это комплексное, динамическое понятие, в центре которого находится пациент, отражает изменения в функционировании больного, его благополучия с течением времени, связанные с болезнью пациента, лечением и сопут­ствующими лечению осложнениями. По общему согласию, в своем полном смысле качество жизни заключено в четырех различных областях, охватывающих переживание болезни паци­ентом: 1) физическое здоровье и симптомы, 2) функциональный статус и повседневная дея­тельность, 3) психическое благополучие (включая экзистенциальные и духовные аспекты бытия), 4) социальное здоровье, т.е. исполнение социальных ролей и социальная поддержка (включая взаимоотношения с группой специалистов медиков).

32. Какие методы можно использовать для оценки связанного со здоровьем качества жизни?

Методики измерения качества жизни могут быть использованы для сравнения индивиду­альных профилей больных с профилями больных подобной группы или для сравнения качест­ва жизни между различными группами больных. Такие методы часто называют «общими», они включают SF-36 (Профиль воздействия болезни) и Профиль здоровья Ноттингем. Другие ви­ды измерения качества жизни специфичны для определенных заболеваний. Этот тип методов оценки связан с определенными аспектами болезни и дает большую чувствительность в выяв­лении незначительных изменений качества жизни, чем общие методы. Выбор соответствую­щего общего или специфичного метода зависит от целей исследователя или врача. Помните, однако, что SF-36 и Профиль здоровья Ноттингем лучше подходят для тяжелых больных.

Заполняемые пациентом опросники — это наилучший метод оценки субъективных аспек­тов качества жизни, таких как психологическое и социальное функционирование, не только потому, что такой вид тестирования недорог и легок в проведении, но и потому, что он дает наиболее важную информацию: точку зрения самого больного. Некоторые потенциальные области применения опросников качества жизни:

• Скрининг и мониторинг психосоциальных проблем в индивидуальной работе с больным.

• Популяционные исследования восприятия проблем здоровья для улучшения организа­
ции помощи больным.

• Оценка исходов заболевания для использования службами здравоохранения и в иссле­
довательских целях.

• Оценка результата лечения в клинической практике.

• Анализ стоимости/эффективности лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Bowling A: Measuring health: A Review of Quality of Life Measurement Scales. Philadelphia, Open University Press, 1991.

2. Costa PT, McCrae RR: Revised NEO Personality Inventory and the NEO Five-Factor Model. Odessa, FL,

Psychological Assessment Resources, 1992.

Глава 8. Стандартизированное психиатрическое интервью 61

3. Deyo R, Kiehr P, Patrick DL: Reproducibility and responsiveness of health status measures: Statistics and strategies

for evaluation. Controlled Clinical Trials 12:142s—158s, 1991.

4. Garner DM: Eating Disorder Inventory-2 Professional Manual. Odessa, FL, Psychological Assessment Resources,

1991.

5. Patrick D, Deyo R: Generic and disease-specific,measures in assessing health status and quality of life. Med Care

27:S217-S232, 1989.

6. Proceedings of the International Conference on the Measurement of Quality of Life as an Outcome in Clinical Trials.

Controlled Clinical Trials 12:243s-256s, 1991.

7. Stoloff M, Couch J: Computer Use in Psychology: A Directory of Software, 3rd ed. Washington, DC, American

Psychological Association, 1992.

8. Streiner D, Norman GR: Health Measurement Scales: A Practical Guide to Their Development and Use. Oxford,

Oxford University Press, 1989.

9. Thelen M, Farmer J, Wbnderlich S, Smith M: A revision of the bulimia test—the BULIT—R. Psychological

Assessment 3:119-124, 1987.

10.Thompson C: The Instruments of Psychiatric Research. Chichester, 1989.

11.Wfelch GW, Thompson L, Hall A: The BULIT-R: Its reliability and clinical validity as a screening tool for DSM-I1I R

bulimia nervosa in a female tertiary education population. Int J Eating Dis 14:95—105, 1993.

12. McCrae RR, Costa PT, Pedroso de Lima M: Age differences in personality across the adult life span: Parallels in five

cultures. Develop Psychol 35(2):466-477, 1999.

Глава 8. СТАНДАРТИЗИРОВАННОЕ ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ

ИНТЕРВЬЮ

Jacqueline A. Samson, Ph.D.

1. Когда мне следует использовать стандартизированное интервью?

Стандартизированное интервью следует использовать для сбора данных о своем пациен­те и последующем его сравнении с группами больных, описанных в литературе. Такое интер­вью также полезно для систематической оценки пациента в манере, практически исключаю­щей субъективность восприятия или неполноценность собранных данных.

В клинической практике легко потратить массу времени, обсуждая с больным интересу­ющие его проблемы, но так и не спросить о других проблемах, которые не столь очевидны, но не менее важны. Пациенты особенно скрытны, если полагают, что их симптомы постыд­ны или социально неприемлемы. Алкоголь или наркотики, компульсивное поведение, свя­занное с сексом, или симптомы, связанные с травмой, часто пропускаются, так как врач о них не спрашивает. Проведение стандартизированных интервью улучшает понимание спе­цифических синдромов и позволяют задавать наиболее точные вопросы для выявления ин­формации о психическом состоянии пациента. В этом плане стандартизированное интер­вью — ценный обучающий метод.

2. В чем отличие стандартизированного интервью от клинического?

В стандартизированном интервью существуют специфические направления ведения опроса и получения определенной информации от больного. Интервьюер должен выяснить всю ин­формацию в ее специфических деталях, соответствующих определенной области, согласно направлениям интервью. Формат проведения интервью также определен таким образом, чтобы получение информации проходило в манере, позволяющей сопоставлять данные, ко­торые собраны разными специалистами в разных учреждениях.

3. Какая разница между полностью структурированным и полуструктурированным интервью?

Полностью структурированное интервью определяет конкретные вопросы и порядок их предъявления. Формат определен и не может быть изменен интервьюером никаким обра­зом. В полуструктурированном интервью вопросы и порядок их представления также опре­делены, но могут быть изменены интервьюером при необходимости, так же как и области, покрываемые интервью. Полностью структурированное интервью дает высокую степень

II. Диагностические мероприятия

соответствия одного интервью другому, и широко используется в эпидемиологических иссле­дованиях, где необходимо опросить большое число людей. Полуструктурированное интер­вью менее стандартизировано, но позволяет отступать от процедуры его проведения, чтобы сделать уточняющие вопросы, повышающие валидность ответов от нетипичных или тяжелых больных.

4. Какие могут быть виды стандартизированных интервью?

Существует два наиболее распространенных типа, интервью для задач психиатрической диагностики {диагностические интервью) и интервью для оцелки тяжести определенных ти­пов симптомов в определенный момент времени {перекрестные шкалы оценки тяжести симптомов).

Краткий обзор диагностических интервью

ИНТЕРВЬЮ

Каталог аффективных расстройств и шизофрении (SADS)

Программа диагностического интер­вью (DIS)

Структурированное клиническое интер- DSM-III-R, DSM-IV вью для диагностики в DSM (SCID)

ФОРМАТ

Полуструктуриро­ванное

Полностью струк­турированное

Полуструктуриро- Врач ванное

Комбинированное международное диагностическое интервью (CIDI)

DSM-III-R, МКБ-10

Полностью струк­турированное

Непрофес­сионал

5. Какие полностью структурированные интервью используются чаще всего?

Программа диагностического интервью (DIS) была создана для использования в ходе больших эпидемиологических исследований и для проведения его специально обученными непрофессионалами (15). Она структурирована как для выявления существующих на протя­жении жизни, так и настоящих (возникших за последний год) заболеваний. Вопросы органи­зованы по симптомам, и пациентов сначала спрашивают о том, наблюдался ли когда-либо этот симптом в течение их жизни и, во-вторых, наблюдался ли этот симптом за последние 12 мес, 6 мес, 1 мес. Уточняющие вопросы включены для каждого симптома, детализируя, было ли это связано с употреблением алкоголя или лекарственных средств, искал ли пациент помощи и было ли нарушено профессиональное или социальное функционирование. Симп­томы кодируются как есть, т.е. независимо от того, воздействовали ли на них алкоголь или лекарственные средства (в том числе наркотики) и было ли нарушение профессиональных и социальных функций. Диагнозы устанавливаются на основе алгоритмов, применяемых к кодированным данным интервью.

Модифицированная версия DIS, названная Комбинированным международным диагно­стическим интервью, создана для диагностики в соответствии с Международной классифи­кацией болезней (МКБ-10) (25).

6. Какие полуструктурированные диагностические интервью используются чаще всего?
Каталог аффективных расстройств и шизофрении (SADS) содержит 82 шкалы для оценки

симптомов депрессии, мании, психоза и тревоги (7). Множество вопросов включено в каж­дую шкалу, и интервьюер может выбирать из них те, которые лучше отвечают требованиям диагностики. Дополнительная информация, основанная на наблюдении, клиническом за­ключении или анализе диаграмм, может быть включена в интерпретацию результатов интер­вью. По завершении интервью к общим рейтингам симптомов применяются дополнитель­ные критерии, увеличивающие или снижающие их диагностический вес, и окончательный диагноз ставится на основе финального рейтинга. SADS состоит из двух частей: I часть вклю­чает запись симптомов, связанных с настоящим эпизодом, а II часть документирует симпто-

Глава 8. Стандартизированное психиатрическое интервью 63

мы предыдущих эпизодов. Диагностическая система, названная Исследовательскими диа­гностическими критериями (RDC), была создана для использования с вопросами SADS. Си­стема RDC и SADS были созданы до возникновения системы DSM-III (в действительности система DSM-II1 была создана в соответствии с принципами RDC) и могут легко модифици­роваться для работы и диагностики в системах DSM-III или DSM-IV.

Структурированное клиническое интервью для диагностики в DSM-III-R (SCID) позволяет относительно быстро получить точный психиатрический диагноз (в отличие от SADS, кото­рый по сути представляет собой полноценную исследовательскую систему) (21). То есть оп­ределенные вопросы можно исключить, если становится ясно, что состояние пациента дале­ко от соответствующих диагностических критериев. Симптомы ранжируются как отсутству­ющие, присутствующие и пороговые. В отличие от SADS настоящие и прошлые диагнозы оцениваются в одном интервью. Такая стратегия может представлять затруднение, если па­циентам трудно быстро мысленно перемещаться из настоящего в прошлое и обратно. Вопро­сы в каждом разделе следуют диагностическим критериям, выведенным в DSM-III-R, и ин­тервьюер в конце каждого раздела отмечает, соответствует ли состояние пациента полным диагностическим критериям.

В версиях SCID вопросы составлены таким образом, что подразумевается наличие симп­томов на настоящий момент (версия для больного), а также версии, в которых вопросы со­ставлены с предположением, что на момент интервью симптомов нет или они были в про­шлом (версии для небольных).

7. Как различные интервью согласуются с критериями DSM-IV?

В настоящее время SCID было пересмотрено и протестировано для использования с DSM-IV.

В то время, как изменения в стандартных системах диагностики позволяют проводить ин­тервьюирование в клинических целях в соответствии с последними знаниями о психопато­логии, это же создает значительные трудности для ученых в ходе длительных исследований из-за проблем, возникающих в сравнении результатов, базирующихся на различных диагно­стических системах.

8. Сколько времени требуется для проведения интервью?

Продолжительность интервью зависит от психопатологии, обнаруживаемой у пациента, и способности больного представить связную историю своей болезни. Полное проведение интервью с пациентом, который хорошо рассказывает о своих симптомах и имеет средний уровень психопатологии (например, настоящий эпизод большой депрессии, дистимическое расстройство и эпизод панического расстройства в прошлом), требует около 1,5 ч.

9. Когда я должен использовать шкалу тяжести симптомов вместо диагностического интервью?

Шкалы оценки тяжести симптомов созданы для измерения тяжести отдельных симпто­мов в определенный момент времени. Они используются, когда диагноз уже установлен. Обычно оценка тяжести (выраженности) симптома используется для определения эффек­тивности лечения. Например, психиатр должен использовать Шкалу депрессии Гамильтона, которая измеряет тяжесть симптомов депрессии до лечения, и затем повторять оценку при каждом визите больного. Первоначальный результат сравнивают с последующими для того, чтобы определить, есть ли какие-либо улучшения в ходе лечения.

Шкалы перекрестной оценки тяжести симптомов

Интервью Шкала депрессии Га- Шкала тревоги Га- Краткая психиат- Шкала общей

мильтона мильтона рическая шкала оценки жизнеде-

Опросник депрессивной (BPRS) ятельности
симптоматики (IDS) (GAF)

Шкала Монтгомери—Ас -

берга Шкала Раскина

Самоза- Опросник депрессии Бека
полняе- Опросник депрессивной
мый симптоматики (IDS-SR)

Опросник Занга

Шкала тревоги Гамиль­тона

Опросник тревоги Бека Опросник ситуацион­ной и личностной тревоги

Краткая психиат­рическая шкала (BPRS)

Перечень симпто- Шкала социаль-

мов-90 (SCL-90) ной адаптации

Профиль настро- (SAS)
ения (POMS)

10. А если у меня нет времени для проведения оценки? Есть ли какие-либо опросники, которые
может заполнить пациент и которые дадут ту же информацию?

В настоящий момент нет широко используемых самозаполняемых опросников для диа­гностических целей. Валидная диагностическая оценка требует от врача, который интерпре­тирует результаты дифференциальной диагностики, сравнения наблюдаемых у больного признаков и симптомов со стандартом. Некоторый успех был достигнут исследователями, использовавшими интерактивные компьютерные программы, основанные на D1S.

Существует большое число самозаполняемых опросников для оценки тяжести симптомов. Некоторые из них имеют общий характер и покрывают значительное число симптомов, в то вре­мя как другие фокусируются только в одном измерении, например на депрессии (см. табл. выше).

11. Оценка симптомов не дает мне информации о функционировании личности в обществе. Есть
ли какие-либо методы мониторинга улучшений в функционировании личности в обществе?

Да. Несколько простых систем широко используются в клинической практике для изме­рения функционирования. Шкала общей оценки жизнедеятельности (см. гл. 4) дает описание возможных уровней функционирования в континууме от нормальной жизнедеятельности во всех областях до неспособности осуществлять личную гигиену. Клиническая шкала общей оценки (см. рис. ниже) требует от врача установить тяжесть заболевания, сравнивая его со все­ми другими психиатрическими пациентами. Оценки варьируют от «нормально, совсем не бо­лен» (оценка 1) до «среди наиболее больных пациентов». В дополнение существуют самоза­полняемые опросники, которые требуют от пациента оценить свою жизнедеятельность во многих социальных ролях. Шкала социальной адаптации (22) широко используется для этой цели, и для нее есть доступные в литературе нормативные данные.

Одно замечание относительно самозаполняемых опросников состоит в том, что вопросы обычно основаны на удовлетворенности пациента своим уровнем жизнедеятельности, т.е. не оценивают напрямую действительный уровень функционирования по сравнению с внешним стандартом.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: