Чимые межличностные взаимоотношения.

60 Умеренные симптомы (например, несильный аффект и обстоятельная речь, эпизодические па­нические атаки) ИЛИ умеренные трудности в социальной, профессиональной или учебной дея- 51 тельности (например, мало друзей, конфликты со сверстниками или коллегами).

50 Тяжелые симптомы (например, суицидальные мысли, тяжелые навязчивые ритуалы, частые ма-| газинные кражи) ИЛИ любые серьезные нарушения в социальной, профессиональной или учеб-41 ной деятельности (например, отсутствие друзей, невозможность удержаться на работе).

40 I. Подход к клиническому опросу и постановке диагноза

Код (Примечание: При необходимости используйте промежуточные коды, например, 45, 68, 72.)

40 Некоторые нарушения ориентировки или коммуникации (например, речь временами нелогична, неясна или неуместна), ИЛИ значительные нарушения в нескольких сферах, таких как работа или учеба, семейные отношения, критика, мышление или настроение (например, депрессивный мужчина избегает друзей, пренебрегает семьей и неспособен к работе; ребенок часто бьет

31 младших детей, выказывает открытое неповиновение дома и не успевает в школе).

30 На поведение значительно влияют бред или галлюцинации ИЛИ тяжелые нарушения коммуникации или критики (например, пациент иногда непоследователен, его действия чрезвычайно неумест­ны, он поглощен суицидальными мыслями) ИЛИ пациент не способен действовать практически

21 во всех областях (например, проводит весь день в постели; не имеет работы, дома или друзей).

20 Некоторая опасность повреждения себя или окружающих (например, суицидальные попытки без четкого намерения умереть; частое насилие; маниакальное возбуждение), ИЛИ, время от вре­мени, неспособность обеспечить минимальную личную гигиену, ИЛИ грубые нарушения общения

11 (например, выраженная бессвязность или молчание).

10 Стойкая опасность нанесения повреждений себе или окружающим (например, повторяющееся на-I силие), ИЛИ стойкая неспособность обеспечить минимальную личную гигиену, ИЛИ серьезное 1 суицидальное действие с четким намерением умереть.

0 Неадекватная информация.

Оценка общего психологического функционирования по шкале от 0 до 100 была введена в действие Luborsky в Шкале оценки здоровья—болезни (Luborsky L: Clinicians' judgments of mental health. Arch Gen Psychiatry 7:407-417, 1962). Spitzer и соавт. произвели пересмотр этой Шкалы, называемой Шкала гло­бальной оценки (Ш ГО) (Endicott J, Spitzer RL, Fleiss JL, Cohen J: The global assessment scale: A procedure for measuring overall severity of psychiatric disturbance. Arch Gen Psychiatry 33:766-771, 1976). Модифицирован­ная версия ШГО была включена в DSM-III-R в виде Шкалы глобальной оценки функционирования.

10. Обеспечивает ли DSM правильный способ диагностики психических расстройств?

В сравнении с чем? Это очень трудный вопрос. В психиатрии очень долго отсутствовали конкретные тесты для диагностики заболеваний; споры в отношении критериев, которые должны образовать основу диагностической системы, продолжаются до сих пор. Опублико­вание DSM-II1 в 1980 г. повсеместно приветствовалось как специалистами в области психи­атрии, так и представителями других областей, поскольку она позволила ставить диагноз скорее опираясь на наблюдения, чем руководствуясь допущениями, основанными на теории. Множество специалистов в области психического здоровья (а также врачей общей практики) обнаружили, что DSM-III является простым, понятным и удобным в использовании инстру­ментом для понимания или, как минимум, классификации психопатологии.

Однако у системы DSM имеется несколько очевидных недостатков, и некоторые внима­тельные клиницисты указывают на ограниченность, упрощенность и адинамичность (т.е. эта система не столь чуствительна, как динамическая гипотеза, описанная выше), а также на труд­ность различения между понятиями «состояние» и «черты» поведения. Система DSM была предназначена для того, чтобы она имела высокую достоверность при оценке, проводимой раз­личными диагностами, т.е. была приспособлена к тому, чтобы два различных клинициста сход­ным образом подходили к одному и тому же диагнозу у данного пациента. Уже понятно, что до­стоверность и обоснованность диагноза остаются различными. Иные скажут, что система DSM имеет больше достоинств, по сравнению с предыдущей. Другие ответят, что, поскольку обос­нованность остается неуловимой, мы должны пытаться максимально улучшить достоверность, которую можно эмпирически определить в процессе исследований. DSM-IV создает одни проблемы и помогает решить другие. Недогматичный, непредвзятый и прагматичный подход к этой сложной проблеме, возможно, лучше всего поможет пациентам.

ЛИТЕРАТУРА

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual—IV. Washington, D.C., American Psychiatric

Association, 1994.

2. Klerman GL, Vaillant GE, Spitzer RL, Michels R: A debate on DSM-III. Am J Psychiatry 141:4, 1984.

//. Диагностические мероприятия

Ассоциации. Пациента просят дать вербальную реакцию на некоторые стимулы. Примеры включают тест Роршаха, в котором субъект видит несколько чернильных пятен и дает вербаль­ную реакцию на каждое из них, а также словесный ассоциативный тест, в котором пациента просят сказать первое слово, которое пришло на ум, в ответ на называемое ему другое слово.

Завершение. Пациента просят завершить незаконченный стимул. Примером является тест завершения предложений.

Конструкции. Пациента просят сформировать или развить психологический продукт на основе стимула. Например, задание создать историю в ТАТ на основе картинки.

Выбор или построение. Пациента просят распределить объекты по категориям или выстро­ить порядок выбора или свойств предметов.

Самовыражение. Пациент создает что-нибудь без стимула для инициации реакции. При­меры-задания: нарисовать что-нибудь или разыграть сценку.

Все эти проективные тесты основаны на предположении того, что реакции и фантазии пациента отражают определенные аспекты его или ее внутреннего мира; т.е. служат посред­никами с внутренними переживаниями личности.

3. Какие различия между объективными и проективными личностными тестами?

«Когда обследуемого просят угадать, о чем думает эксперт, мы называем это объективным тестом, когда эксперт пытается угадать, о чем думает обследуемый, мы говорим о проектив­ном тесте» (11).

42 II. Диагностические мероприятия

Польза от такой дихотомизации между «объективными» и «проективными» тестами весь­ма сомнительна. Эта дихотомия обусловлена способом разработки теста, степенью участия субъективного мнения врача и/или тем, являются ли вопросы теста дополняемыми в ходе об­следования. Часто применяется классификация на основе того, какие фундаментальные принципы оценки использовались в разработке определенного теста. Такие принципы повы­шают вероятность того, что тест надежен и валиден, т.е. измеряет именно то, для чего он предназначен.

Личностные тесты, такие как Миннесотский многопрофильный личностный опросник (MMPI), могут быть определены как объективные, поскольку не требуют от эксперта делать значительные субъективные экстраполяции относительно шкал обследуемого и личностного профиля. Однако даже в объективных тестах субъективное понимание личностного профиля экспертом оказывает влияние на интерпретацию. Экснер, создатель системы интерпретации для теста Роршаха, отмечает, что дихотомия объективные—проективные тесты слишком уп­рощена: «Любая стимульная ситуация, которая вызывает или облегчает процесс проекции, может рассматриваться как проективный метод. Это совершенно независимо от того, были ли использованы какие-то правила объективной оценки в создании или основе теста» (4). Экснер создал всеобъемлющую систему объективизации результатов и интерпретации теста Роршаха. Таким образом, это является примером того, как проективный тест был перерабо­тан и дополнен в манере, сходной с объективными тестами.

Независимо от типа используемых тестов, современные психологи, в общем, интерпрети­руют результаты, исходя из контекста анамнеза, поведения и межличностных отношений об­следуемого.

Личностные тесты

ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРОЕКТИВНЫЕ

Структурированы для выявления определенного класса реак- Выявляют произвольные реакции ций (например, вопросы «правда или нет»)

Вопросы прямые; ответы очевидны Вопросы не структурированы, отве-

ты непредсказуемы

Субъективность оценок наименьшая Тенденция к субъективности оценок

Созданы через длительные эмпирические исследования или? сравнением групп

Индивидуальные результаты могут быть представлены в графи-? ческом виде и сравнены с нормативными показателями

4. Опишите тест Роршаха.

Тест Роршаха, один из наиболее широко используемых в настоящее время проективных тестов, был создан в 1921 г. Германом Роршахом. Он состоит из набора 10 чернильных пятен. Каждое пятно последовательно представляется пациенту с заданием определить, что каждое из пятен ему напоминает. Эксперт в дальнейшем делает уточняющие вопросы, детализирую­щие особенности восприятия для понимания ключевых факторов, связанных с ассоциация­ми обследуемого.

В ходе анализа данных теста Роршаха во многих созданных системах интерпретации вы­деляются три основных категории: 1) точка или область пятна, являющиеся местом проис­хождения ассоциации; 2) специфические аспекты или детерминанты использования пятна для формирования ассоциации (например, форма, цвет, тени) и 3) содержание восприятия (например, человек или животное). Некоторые системы также пытаются уловить способ, ко­торым личность выражает свою реакцию. Степень интегрированности и/или сформирован­ное™ реакции часто служит одним из индикаторов интактности мышления личности.

Тест Роршаха основан на допущении, что личность организует внешние стимулы окружа­ющего в соответствии со своими нуждами, мотивами, конфликтами и процессами воспри­ятия. Неопределенные стимулы, в виде чернильных пятен, вызывают когнитивную дезорга-

Глава 5. Проективные методы 43

низацию и представляют естественный путь самоорганизации восприятия в соответствии с внутренними ресурсами личности в неопределенных стимульных ситуациях.

5. Каковы преимущества и недостатки теста Роршаха?

С момента своего создания тест Роршаха был предметом больших споров. Критика в от­ношении этого теста, как и в отношении большинства проективных методов, концентриро­валась на его валидности и надежности как инструмента и выводов, которые делаются на ос­нове результатов тестирования. Хотя надежность и валидность теста Роршаха со временем повысилась до приемлемого уровня, большинство объективных тестов имеют значительно больший уровень валидности.

Всесторонняя система Экснера (5) — самая современная из существующих система шка­лирования и интерпретации, основанная на объективной организации данных теста. Вклю­чает множество шкал и формул с различной надежностью и валидностью. Эксперт должен помнить о таких различиях в психометрических свойствах шкал, чтобы адекватно интерпре­тировать результаты.

Тест Роршаха сложен. Необходимо продолжительное интенсивное обучение интерпрета­ции результатов теста, некоторые обучающие программы не обеспечивают должного уровня образования по этому методу. Более того, тест Роршаха имеет ограниченное применение в отношении детей, для которых анализ результатов может быть адекватным для ситуацион­ной оценки, но тест не имеет у них прогностического значения. Последнее, поскольку тест сложен в своем проведении и его интерпретация сложнее, чем у большинства других тестов, вероятность ошибки намного выше.

К положительным сторонам теста можно отнести то, что хорошо владеющий методом врач может точно описать личностные характеристики, базируясь на результатах теста Рор­шаха (10). Этот тест также рассматривается как один из лучших для оценки личностной структуры, поскольку его неопределенность преодолевает сознательные барьеры и защиту личности. Он также часто используется для оценки личности, которая демонстрирует хоро­шую внешнюю адаптацию при наличии внутренней, неявной психопатологии. Эделл (3), на­пример, показал, что личность с пограничным расстройством личности может показывать нормативные результаты на структурированных тестах, но психопатология обнаруживается на менее структурированном тесте Роршаха.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: