Опишите течение биполярного расстройства.

В прошлом существовала тенденция недооценивать частоту рецидивов и переоценивать возраст начала биполярного расстройства. Множество подростков с биполярным расстрой­ ством неверно диагностировались как страдающие расстройством поведения или шизофрени­ей, так как у них отмечались лабильное настроение, нарушения мышления, расстройства по­ведения за несколько лет до появления первого распознаваемого большого аффективного эпизода. У пациентов с биполярным расстройством средний возраст появления первых пси­хиатрических симптомов составляет 18,7 лет; средний возраст начала лечения — 22 года; средний возраст первой госпитализации — 25,8 лет. Такой разрыв между возрастом появления первых нарушений и возрастом начала терапии заслуживает внимания в свете данных о том, что раннее вмешательство и лечение могут предотвратить развитие более тяжелого течения болезни. Скорость смены циклов возрастает с каждым последующим эпизодом. Средний ин­тервал между первым и вторым эпизодом составляет 5 лет, но к четвертому эпизоду циклы следуют, как минимум, ежегодно. Хотя продолжительность эпизодов отражает индивидуаль­ные различия, нелеченый маниакальный эпизод длится в среднем 4 мес, а депрессивный эпизод — 6—9 мес. Маниакальные эпизоды часто начинаются резко, в ходе часов или дней. Биполярным депрессиям для развития требуются обычно недели, но они все же имеют более быстрое начало, чем униполярная депрессия.

Примерно у 20% пациентов с биполярным расстройством отмечается быстрая смена фаз. Быстрые циклы чаще встречаются у женщин, пациентов с биполярным расстройством II ти­па и пациентов, получающих антидепрессанты. При быстрых циклах выше частота гипоти­реоза и может отмечаться худший ответ на терапию литием.

Глава 12. Биполярные расстройства 93

В клинических группах примерно у 20% пациентов отмечается хроническое течение би­полярного расстройства, без светлых промежутков между эпизодами. Наличие в анамнезе хронического течения, злоупотребления психоактивными веществами и смешанных состоя­ний связано с худшим прогнозом.

8. Расскажите о взаимоотношениях между стрессом и началом аффективного эпизода при бипо­
лярном расстройстве.

Временами тяжело разобраться, был ли эпизод спровоцирован стрессом или продромальные симптомы эпизода вызвали стресс. Исследования подтверждают, что стрессоры статистически достоверно связаны с дебютом эпизодов в начале течения болезни. Данное наблюдение в сово­купности с наблюдением о нарастающей цикличности указывает на то, что болезнь способна «разжигать» сама себя и становиться с течением времени более эндогенной. В модели «разжи­гания», заимствованной из неврологии, подпороговый стимул, действующий через регулярные временные интервалы, становится достаточным для стимуляции судорожной активности.

Межличностные и профессиональные проблемы часто являются провокаторами, связан­ными с дестабилизацией настроения. Сокращение продолжительности сна может быть ко­нечным общим путем, приводящим в ряде ситуаций (включающих стресс-индуцированное нарушение сна, роды и путешествие) к мании. Высокая частота биполярности отмечается также среди пациентов с сезонными колебаниями настроения.

9. Перечислите соматические состояния, которые могут служить причиной, имитировать или
отягощать биполярное расстройство.

Органические факторы могут служить причиной или отягощать и манию, и депрессию. DSM-IV содержит отдельные диагностические категории для органически обусловленных расстройств настроения: расстройство настроения вследствие... (указывается основное со­матическое состояние). Исторически, термин «вторичная мания» использовался для обозна­чения маниакальных состояний, возникающих вследствие неврологических, эндокриноло­гических, метаболических, инфекционных или прочих соматических состояний. Многие ор­ганические факторы могут способствовать депрессии или мании в отдельности, но некото­рые могут вызывать истинный биполярный синдром со сменой фаз.

Органические причины биполярных синдромов

Препараты Изониазид, стероиды, дисульфирам

Неврологические факторы Рассеянный склероз, закрытая травма черепа, опухоли ЦНС, эпилепсия,

болезнь Гентингтона, цереброваскулярная болезнь

Метаболические факторы Нарушения функции щитовидной железы, постоперационные состоя­ния, заболевания надпочечников, дефицит витамина В]2, электролит­ные нарушения

Инфекции СПИД-деменция, нейросифилис, грипп

(Модифицировано из: Goodwin F, Jamison К: Manic-Depressive Illness. New York, Oxford University Press, 1990.)

У пациентов, страдающих органическим расстройством настроения, ниже вероятность по­ложительного семейного анамнеза; они могут отвечать на лечение основного состояния. Дру­гие органические аффективные синдромы, например связанные с травмой мозга и рассеян­ным склерозом, необратимы, но при терапии нормотимиками наступает улучшение. Пациен­ты с генетической предрасположенностью к биполярности могут иметь более низкий порог для развития органического аффективного синдрома вследствие органических стрессоров.

10. Какие психиатрические состояния часто коморбидны биполярному расстройству?

Биполярное расстройство по оси I чаще всего сопровождается коморбидным злоупотреб­лением психоактивными веществами или зависимостью от них; у 60% пациентов с биполяр­ным расстройством отмечаются злоупотребление или зависимость от психоактивных ве­ществ в той или иной форме. В исследовании, проведенном Национальным институтом

94 III. Основные клинические расстройства и проблемы

психического здоровья (НИПЗ), было обнаружено, что 46% пациентов с биполярным рас­стройством зависимы от алкоголя или злоупотребляют им, а у 41% отмечается злоупотребле­ние или зависимость от марихуаны, кокаина, опиатов, барбитуратов или галлюциногенов. Все формы злоупотребления психоактивными веществами чаще отмечаются во время мани­акальной или смешанной фаз. Коморбидное злоупотребление психоактивными веществами приводит к значительно более худшему прогнозу и повышенному суицидальному риску.

Тревожные симптомы, расстройства по оси II и определенные психотические состояния у па­циентов с биполярным расстройством обнаруживаются чаще. В периоды смешанных маниа­кальных состояний и депрессивных эпизодов пациенты с биполярным расстройством могут испытывать крайнюю тревогу, которая ослабевает при купировании аффективного расстрой­ства. У некоторых пациентов с биполярным расстройством вследствие неадекватного лечения расстройства настроения могут проявляться расстройства личности (пограничное или нарцис-сическое), в то время как у других диагностируется расстройство по оси II при отсутствии на­рушений настроения. До 50% пациентов с биполярным расстройством на некотором этапе те­чения болезни имеют психотические симптомы, такие как бред или галлюцинации.

Наличие психотических симптомов исключительно в периоды наибольшей выраженнос­ти нарушений настроения отличает психотические аффективные расстройства от шизофре­нии и шизоаффективного расстройства, при которых психотические симптомы присутству­ют вне периодов нарушенного настроения.

11. Каковы преимущества и недостатки литиевой терапии биполярного расстройства?
Преимущества. Литий применяется в клинике уже около 40 лет. Он демонстрирует высо­
кую эффективность при мягких маниакальных симптомах и классической эйфорической ма­
нии. Хотя при лечении биполярного расстройства литий менее эффективен, примерно 50%
пациентов с данным расстройством, страдающие мягкой или умеренной депрессией, подда­
ются терапии литием, если она длится достаточное количество времени. Литий кажется бо­
лее эффективным при лечении во время маниакально-депрессивного интервала (МДИ), чем
во время депрессивно-маниакального интервала (ДМИ). Очевидное преимущество лития
для некоторых пациентов заключается в том, что эти стандартные препараты значительно де­
шевле других антиманиакальных средств.

Недостатки. Несмотря на высокую эффективность лития при эйфорической мании, 30—50% пациентов с биполярным расстройством не могут переносить литий или не отвечают на его терапию. Даже у тех пациентов, у которых эффект отмечается, он развивается медленно: 10-14 дней при мании, 4-8 нед. при депрессии. Побочные явления часто представлены гаст-роинтестинальным дистрессом, когнитивной тупостью, полиурией и тремором. При длитель­ной терапии частой причиной прерывания лечения служит увеличение веса; 25% пациентов набирают 4,5 кг и более. Примерно у 10% пациентов развивается гипотиреоз. Пожилые паци­енты с нарушенной функцией почек нуждаются в тщательной оценке доз. У пациентов со сме­шанными состояниями, тяжелой манией, психозом, злоупотреблением психоактивными ве­ществами и наличием инсультов в анамнезе ответ на монотерапию литием менее вероятен.

12. Каковы преимущества и недостатки применения антиконвульсантов при лечении биполярно­
го расстройства?

Хотя большинство клиницистов считают литий препаратом первого ряда для лечения ма­нии и биполярных циклов, многие пациенты либо не могут переносить литиевую терапию, либо не отвечают на нее. Как следствие, в последние 15—20 лет возрос интерес к применению при биполярных расстройствах антиконвульсантов, особенно вальпроевой кислоты и карба-мазепина. В контролируемых исследованиях продемонстрирована эффективность обоих препаратов при острой мании, а исследования вальпроевой кислоты подтвердили более бы­строе начало антиманиакального действия в сравнении с литием. Вальпроевая кислота, по­добно литию, одобрена FDA к применению в качестве средства для лечения острой мании. Недавно исследователи и клиницисты рассмотрели использование у пациентов с биполяр­ным расстройством ламотриджина, габапентина и топирамата.

Глава 12. Биполярные расстройства 95

Недостатки данных средств связаны главным образом с побочными эффектами. Вальп-роевая кислота переносится обычно хорошо, хотя некоторых пациентов беспокоит увеличе­ние веса. Для большинства пациентов с острым возбуждением в стационарных условиях под­ходит быстрое наращивание дозы до 500 мг 3 раза в сутки. Карбамазепин дозировать тяжелее; он требует более постепенного повышения дозы. Карбамазепин также стимулирует собствен­ный метаболизм и ускоряет метаболизм других препаратов. Вследствие этого необходим тща­тельный контроль сывороточного уровня препаратов, так как другие препараты (например, антипсихотические и противозачаточные средства) могут быть недостаточно эффективны, пока не будет проведена коррекция дозы. Ламотриджин связан с появлением потенциально угрожающих жизни аллергических реакций, особенно в педиатрической практике. Габапен-тин переносится относительно хорошо, но его эффективность остается под вопросом. На­иболее частым побочным эффектом топирамата служит потеря веса, что для некоторых па­циентов является преимуществом.

13. Каким образом стадия биполярного расстройства влияет на лечебную тактику?

Стратегия лечения биполярного расстройства зависит от текущей стадии болезни, много­сторонней оценки болезни и знания предыдущего лечения. Терапия острой мании (описана в гл. 49) включает использование антиманиакальных средств и, в зависимости от тяжести бо­лезни, дополнительных препаратов, таких как седативные/гипнотические средства, бензоди-азепины или антипсихотические препараты. Лечение острой депрессии (более детально рас­сматривается ниже, в дискуссионном разделе) у пациентов с биполярным расстройством ос­ложняется необходимостью сводить к минимуму использование антидепрессантов.

Вследствие того, что биполярное расстройство почти всегда является рекуррентным, обычно показана превентивная терапия нормотимиками. Высокая частота суицидальных по­пыток во всех фазах заболевания диктует необходимость динамической оценки безопаснос­ти по ходу лечения. Недавние исследования подтверждают, что у многих пациентов эффект от терапии дольше сохраняется при использовании комбинации нормотимиков (например, литий + вальпроевая кислота) вместо более традиционной тактики противоманиакальной монотерапии (например, изолированное применение лития или вальпроевой кислоты).

ДИСКУССИЯ

14. Что представляет собой лечение биполярной депрессии?

Проблема. Все антидепрессанты способны вызывать манию, смешанные состояния и цикличность настроения и, тем самым, отягощать течение болезни.

Обсуждение. Пациенты с легкой или умеренной депрессией могут отвечать на терапию нормотимиками, например, изолированное применение лития, хотя до развития полного ан­тидепрессивного ответа часто проходит значительный период времени (до 8 нед.). Назначе­ния трициклических антидепрессантов (ТЦА) следует избегать, так как они с большей веро­ятностью, чем другие антидепрессанты, провоцируют смену фаз. Кроме того, представляет­ся, что они лишь в малой степени эффективны при биполярной депрессии. Бупропион так­же способен вызывать манию по крайней мере у некоторых пациентов. Недавно полученные данные подтверждают, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие как флуоксетин, сертралин и пароксетин менее склонны вызывать манию и гипоманию, чем ТЦА и ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО). ИМАО кажутся осо­бенно эффективными у пациентов с анергическими депрессиями или атипичными симпто­мами (реактивностью настроения, гиперсомнией, гиперфагией, выраженной утомляемос­тью), многие из которых могут страдать биполярным расстройством.

В настоящее время большинство клиницистов пытаются лечить легкие и умеренные деп­рессии без использования антидепрессантов. Некоторые клиницисты предпочитают приме­нять усиленную терапию с добавлением второго нормотимика, прежде чем назначать анти­депрессант. Если назначение антидепрессанта необходимо, то препаратами первого выбора

96 III. Основные клинические расстройства и проблемы

являются короткодействующие СИОЗС (сертралин или пароксетин) или бупропион. Если данные препараты неэффективны, можно использовать И МАО или электросудорожную те­рапию (ЭСТ). Пациенты с быстро сменяющимися депрессивными циклами или смешанны­ми состояниями мании и сопутствующей депрессией нуждаются в отмене антидепрессанта и назначения комбинации антиконвульсантов.

15. Какова роль антипсихотических средств в лечении биполярного расстройства?

Проблема. Традиционные антипсихотические средства (нейролептики) часто назначают пациентам с биполярным расстройством. Многие пациенты начинают прием данных средств во время госпитализации по поводу острой мании, а затем продолжают прием антипсихоти-ков и после выписки из стационара, когда острые симптомы уже исчезли. Клиницисты долж­ны избегать невынужденного назначения данных средств в силу того, что традиционные ней­ролептики связаны с риском экстрапирамидных симптомов, индуцированных приемом ле­карственных средств (лекарственного паркинсонизма), дисфории, вызванной приемом ней­ролептиков, и потенциально необратимой поздней дискинезии.

Обсуждение. 60% пациентов с биполярным расстройством испытывают психотические симптомы в ходе своего заболевания. Исторически частое назначение антипсихотических средств может быть связано с тем фактом, что клиницисты и пациенты обнаружили эффек­тивность антипсихотиков для достижения и поддержания клинического ответа. Однако по­бочные эффекты традиционных нейролептиков указывают на то, что терапевтическая поль­за покупается слишком дорогой для пациентов ценой.

В последние годы было разработано новое поколение нейролептиков, которые значи­тельно менее склонны вызывать лекарственный паркинсонизм и позднюю дискинезию. Но­вейшие атипичные нейролептики, включая клозапин, рисперидон (рисполепт, сперидан), оланзапин и кветиапин сочетают 5 НТ₂ постсинаптический антагонизм с блокадой D₂-pe-цепторов. Помимо нескольких неврологических побочных эффектов эти новые препараты обладают позитивным влиянием на настроение, тревогу, импульсивность и агрессию.

Клозапин, оланзапин и, в меньшей степени, рисперидон исследованы у пациентов с би­полярными расстройствами настроения. Клозапин обладает мощным антиманиакальным и стабилизирующим настроение эффектом и подходит для лечения стойкого биполярного расстройства. Оланзапин и рисперидон могут оказывать более сильный антидепрессивный эффект, но у некоторых пациентов, видимо, способны вызывать манию. Тем не менее, конт­ролируемые исследования оланзапина показали его эффективность для лечения острой ма­нии и, как следствие, он был одобрен FDA к применению при острой мании.

ЛИТЕРАТУРА

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC,

American Psychiatric Association, 1994.

2. Baldessarini RJ, et al: Pharmacological treatment of bipolar disorder throughout the life cycle. In Shulman KI,

Tohen M (eds): Mood Disorders Across the Life Span. New York, Wiley-Liss, 1996, pp 299-338.

3. Calabrese JR, et al: Spectrum of activity of lamotrigine in treatment-refractory bipolar disorder. Am J Psychiatry

156(7):1019-1023, 1999.

4. Freeman MP, Stoll AL: Mood stabilizer combinations: A review of safety and efficacy. Am J Psychiatry 155(1): 12—21,

1998.

5. Ghaemi S, et al: Use of atypical antipsychotic agents in bipolar and schizoaffective disorders: Review of the empirical

literature. J Clin Psychopharmacol 19(4):354—361, 1999.

6.Goodwin F, Jamison K: Manic-Depressive Illness. New York, Oxford University Press, 1990.

7.McElroy S, et al: Clinical and research implications for the diagnosis of dysphoric and mixed mania or hypomania.

Am J Psychiatry 149:1633, 1992.

8.Nathan PE, Gorman JM (eds); A Guide to Treatment that Wbrk, New York, Oxford University Press, 1998.

9.Post RM, et al: A history of the use of anticonvulsants as mood stabilizers in the last two decades of the 20th century.

Neuropsychobiology 38(3):152—166, 1998.

10. Schou M: The effect of prophylactic lithium treatment on mortality and suicidal behavior: A review for clinicians. J

Affective Disorders 50(2-3):253-259, 1998.

11. Tohen M, et al: Olanzapine versus placebo in the treatment of acute mania. Am J Psychiatry 156(5):702—709, 1999.

Глава 13. ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Lawson R. Wulsin, M.D.

1. Каковы семь секретов депрессии?

Депрессия: 1) является распространенной, 2) часто просматривается, 3) несложно диа­гностируется, если ее искать, 4) часто бывает тяжелой, 5) часто рецидивирует, 6) вызывает значительные финансовые затраты и 7) хорошо поддается терапии. Данные факты являются «секретами» в том смысле, что они недостаточно хорошо осознаются общественностью или многими врачами.

Депрессия входит в число пяти самых частых расстройств, встречающихся в практике первичной врачебной помощи. На протяжении последних 20 лет нераспознанная и нелече­ная депрессия признается серьезной проблемой общественного здоровья в США. Половина случаев депрессивных расстройств не распознается пациентом или врачом, а среди распо­знанных случаев большинство пациентов остаются нелечеными. Причины этого включают в себя: стигматизацию, недопонимание серьезности и курабельности депрессии, а также предпочтение, оказываемое пациентом и врачом соматическим жалобам.

Согласно исследованию соматических исходов, нетрудоспособность вследствие депрес­сивных расстройств сопоставима с таковой при ишемической болезни сердца и превосходит нетрудоспособность вследствие хронических легочных болезней или артрита. Ежегодные фи­нансовые потери от депрессии в США, включающие затраты на лечение, пропущенные рабо­чие дни и потерю трудоспособности, составляют примерно 43 млрд. долларов. Депрессия свя­зана с 80% всех суицидов. При этом депрессия хорошо поддается лечению; 80% пациентов от­вечают на терапию антидепрессантами, психотерапию или комбинацию этих методов, приме­няемую квалифицированными специалистами. Стоимость диагностики и лечения невелика в сравнении с другими распространенными тяжелыми соматическими расстройствами, в то время как финансовые потери от нелеченого депрессивного расстройства значительны.

2. Что включает в себя термин «депрессивные расстройства»?

Следующие диагнозы (согласно DSM-IV):

• Большое депрессивное расстройство, единичный эпизод.

• Большое депрессивное расстройство, рекуррентное.

• Дистимия.

• Депрессивное расстройство, нигде более не классифицируемое.

• Расстройство адаптации с депрессивным настроением.

• Расстройство настроения вследствие основного соматического заболевания.

• Расстройство настроения, вызванное употреблением психоактивных веществ.
Большое депрессивное расстройство, особенно, рекуррентное, является наиболее тяже­
лым из данных подтипов.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: