ТОР 5 статей: Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы КАТЕГОРИИ:
|
Перечислите критерии диагностики большого депрессивного эпизода.• Как минимум, пять из числа следующих симптомов присутствуют на протяжении 2-не- снижение настроения; ажитация или заторможенность; утрата чувства удовольствия усталость, утрата энергии; или интереса (ангедония); усиление чувства никчемности или вины; значительная потеря или увели- сниженная концентрация; чение веса (аппетита); рекуррентные меланхолические или бессонница или гиперсомния; суицидальные мысли. • Данная симптоматика развилась не вследствие злоупотребления психоактивными ве 98 III. Основные клинические расстройства и проблемы • Значительный дистресс или нарушение жизнедеятельности. • Симптоматика развилась не вследствие приема препаратов или основного соматичес Руководство по применению данных критериев практично и легко доступно в «Структурированном клиническом опроснике» для DSM-1V (14) и в справочнике карманного формата «Диагностика психических расстройств в первичной врачебной сети» согласно DSM-IV (17). Они содержат вопросы, которые лучше всего позволяют оценить, имеется ли у пациента данный критерий, и включают указания, каким образом подсчитывать баллы ответов пациента, если информация неоднозначная или ее недостаточно. Подробности определяют тяжесть, текущую фазу заболевания (ремиссия, обострение) и некоторые отличительные особенности, такие как сезонные колебания или быстрые циклы. 4. В чем заключается различие между большой депрессией и дистимией? Диагноз дистимии требует наличия лишь трех из девяти симптомов, перечисленных в третьем вопросе, но они должны присутствовать на протяжении 2 лет. Дистимия может быть первичным расстройством, но зачастую она является вторичной по отношению к хроническим соматическим состояниям (например, хроническая боль, рак) или психическим болезням (рекуррентная большая депрессия, шизофрения). Депрессивное расстройство, нигде более не классифицируемое, включает малую депрессию (несколько симптомов, отмечающихся менее 2 лет) и рекуррентную кратковременную депрессию (тяжелые эпизоды, продолжающиеся менее 2 нед.). 5. Правда или ложь: дистимия — это мягкое, редкое расстройство и ее лечение необязательно? Ложь. Вследствие того, что дистимия часто сопровождает соматические поражения; она часто встречается у пациентов, которые регулярно обращаются в систему первичной медицинской помощи. Дистимия встречается чаще, чем большое депрессивное расстройство. В то время как внешне она кажется менее тяжелой, чем некоторые другие подтипы, хроническое течение может снижать качество жизни и нарушает профессиональную и социальную деятельность. Дистимия легко просматривается и ее симптомы относят на счет «нормальных» эффектов болезни. При данном расстройстве может быть показано лечение посредством психотерапии и/или медикаментозной терапии. 6. Насколько часто встречается большая депрессия? Распространенность данного заболевания в западных индустриально развитых странах составляет 2,3—3,2% у мужчин и 4,5—9,3% у женщин. Риск заболеть им в течение жизни составляет 7—12% у мужчин и 20—25% у женщин. В системе первичной медицинской помощи 6—10% больных страдают текущей большой депрессией. Данные цифры указывают на то, что большая депрессия встречается в практике первичной медицинской помощи столь же часто, как инфекции верхних дыхательных путей и гипертензия. 7. Насколько опасной болезнью является большая депрессия? Большая депрессия столь же опасна как диабет или болезнь сердца. В 1989 г. исследование 11 242 амбулаторных пациентов системы первичной медицинской помощи показало, что «плохое функционирование, связанное исключительно с депрессивными симптомами, при наличии или отсутствии депрессивного расстройства было сравнимым или даже хуже такового, связанного с восемью основными хроническими соматическими состояниями (такими, как далеко зашедшие болезни сердца, диабет, гастроэнтерологические расстройства, проблемы, связанные с позвоночником, артрит)» (15). В 1990 г. исследование Общего бремени болезни показало, что ведущей причиной нетрудоспособности в мире является униполярная большая депрессия; причем данные показатели более чем в 2 раза превышали таковые при втором по частоте нетрудоспособности расстройстве (железодефицитная анемия) (9). Эти данные подтверждают, что депрессивные расстройства (не только большая депрессия, но и дистимия и депрессивные симптомы) связаны с плохим физическим и социальным Глава 13. Депрессивные расстройства 99 функционированием. Депрессия значительно увеличивает смертность вследствие суицидов, несчастных случаев и ухудшения течения соматического заболевания. 8. Какой процент соматически больных пациентов страдает депрессивными расстройствами? Эти цифры существенно зависят от методик, используемых для оценки депрессии в исследуемой популяции. Частота возрастает с тяжестью соматического заболевания, так что среди госпитализированных пациентов отмечаются более высокие цифры депрессии (20—33%), чем среди пациентов клиник первичной медицинской помощи (5—20%). Депрессивный пациент часто предъявляет сначала соматические жалобы (на боль, бессонницу или усталость), вследствие чего диагноз депрессии зачастую пропускается как пациентом, так и клиницистом. В недавних исследованиях было установлено, что лишь половина пациентов с диагностированной депрессией получают какую-либо терапию. Хотя единственного средства, улучшающего распознавание и лечение депрессии не существует, комбинация таких попыток приводит к хорошим лечебным результатам: подготовка врачей, обучение пациентов, удобные механизмы для скрининга пациентов из группы риска, удобные методы для установления диагноза депрессии, хорошо переносимые и эффективные антидепрессанты, кратковременная психотерапия, сфокусированная на восстановлении от депрессии и профилактике заболевания, удобные методы контроля ответа на терапию и возможность консультации в сложных случаях. 15 лет назад эти возможности не были доступны большинству врачей, но сегодня многие специалисты первичной медицинской сети могут получить к ним доступ за минимальную стоимость. 9. Какие существуют простые методы для оценки депрессии? Опросник депрессии Бека является опросником самоотчета. Он содержит 21 вопрос; пациенты обычно находят его понятным и заполняют за 5 мин. Подсчет баллов и интерпретация просты, обеспечивая инструмент для скрининга и контроля прогресса терапии. Другим опросником самоотчета, часто используемым в практике первичной медицинской помощи, является «Опросник общего состояния здоровья». Клиницисты применяют шкалы, такие как Шкала депрессии Гамильтона, требующие специального обучения для использования и подсчета баллов, но, при наличии структурированной инструкции по применению, врач может легко освоить ее самостоятельно. 10. Каким образом вы диагностируете депрессию? После возникновения подозрения в отношении депрессивных расстройств, возникших по результатам анамнеза, физикального обследования, исследования психического статуса или ответа на скрининговые методы, клиницист должен продолжать тщательный опрос пациента для установления, какие из имеющихся симптомов встречаются при депрессивных расстройствах. Клиницист спрашивает о длительности, стойкости и тяжести каждого симптома. Вспомогательные источники информации, такие как родственники и предшествующие записи, помогут в тех случаях, когда ответы пациента неоднозначны, недостаточны или искажены депрессией. Включаются и ваши собственные наблюдения при оценке ажитации, энергетического уровня, концентрации и чувства безнадежности у пациента. Вследствие того, что вегетативные признаки депрессии могут быть результатом соматических заболеваний и эффектов лекарственных средств, диагноз депрессии при соматическом заболевании не следует ставить лишь на основании наличия таких симптомов, как усталость, бессонница и анорексия. Необходимо искать также когнитивные и аффективные критерии депрессии, такие как плохая концентрация, чувство безнадежности и никчемности, сниженное настроение и ангедония. Могут возникнуть сомнения в том, является ли анергия и заторможенность следствием рака и болезненных процедур, или они развились вследствие депрессии. В этой ситуации следует начать лечение подозреваемой депрессии у соматически больного пациента с целью облегчить страдание от депрессии и уменьшить негативное влияние депрессии на течение соматического заболевания. 100 III. Основные клинические расстройства и проблемы 11. Что представляет собой влияние депрессии на соматическое заболевание? Депрессивные расстройства осложняют течение соматического заболевания посредством ряда возможных механизмов: усиление (преувеличение) боли, нарушение строгого соблюдения рекомендаций, снижение социальной поддержки и дисрегуляция гуморальной и иммунной систем. При нелеченной депрессии отмечается резкий рост смертей среди пациентов, уход за которыми осуществляется в домашних условиях, и пациентов, страдающих инфарктом миокарда. У депрессивных пациентов, страдающих хроническими соматическими состояниями, отмечается более выраженная нетрудоспособность, чем у пациентов без депрессивных расстройств. Отметим, что первые несут на себе груз двух независимых заболеваний. 12. Какой процент депрессивных пациентов совершает суицид и суицидальные попытки? Примерно 15% стационированных депрессивных пациентов в конце концов совершают суицид. Примерно в 10 раз больше пациентов совершают суицидальные действия. Депрессивные расстройства отмечаются примерно в 80% случаев суицидальных попыток. Другие факторы, увеличивающие риск суицида у депрессивных пациентов включают: злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами, паническое расстройство и другие состояния, сопровождающиеся повышенной тревогой, наличие суицида в семейном анамнезе, соматическое заболевание, безнадежность, слабая социальная поддержка, недавняя личная утрата и безработица. Лечение данных факторов, способствующих суициду, значительно снижает как ближайший, так и отдаленный риск. 13. Насколько высока вероятность возникновения второго большого депрессивного эпизода у па Рецидив возникает более чем у 50% пациентов, перенесших большой депрессивный эпизод. Нелеченые эпизоды длятся обычно 6—24 мес, причем у 2/3 пациентов наступает спонтанная полная ремиссия. Факторы риска рецидива включают неполную ремиссию, предшествующие рецидивы, четкий семейный анамнез в отношении рекуррентных аффективных расстройств и наличие в анамнезе «двойной депрессии», т.е. большой депрессии на фоне ди-стимии. 14. Каковы основные подтипы большой депрессии? • Психотические черты. Требуют лечения антипсихотическими средствами наряду с ан • Сезонные колебания. Требуют, как минимум, двух эпизодов большой депрессии в данном • Меланхолия. Тяжелые вегетативные симптомы в виде анергии, бессонницы и анорек- • Атипичные черты. В противоположность меланхолии, при данном подтипе отмечают • Послеродовый приступ. Развивается примерно у 10—15% женщин в течение 6 мес. после Данные подтипы часто описываются как уточнения при установлении формального диагноза (2). В некоторых случаях они важны вследствие своего влияния на лечение (например, психотические черты); в других случаях — просто в исследовательских целях и в некоторых ситуациях - для превенции (например, сезонный тип течения, послеродовый приступ). Глава 13. Депрессивные расстройства 101 15. Что является лучшим биологическим маркером большой депрессии? Ни для одного из депрессивных расстройств не существует «хороших» (дешевых, легких в применении, точных) биологических маркеров. Наиболее точным диагностическим маркером большой депрессии является следующая электроэнцефалографическая картина: уменьшено общее время сна, увеличена латентная фаза сна, уменьшена латентная фаза быстрых движений глаз, повышена частота быстрых движений глаз и уменьшена 4-я фаза сна. Однако ЭЭГ во время сна еще не является практическим инструментом для диагностики депрессии в системе первичной медицинской помощи. Ключом к постановке диагноза служат тщательный сбор истории развития депрессии и исследование психического статуса. 16. С какими состояниями следует проводить дифференциальный диагноз большого депрессивно • Расстройство настроения вследствие соматического поражения. • Расстройство настроения, вызванное употреблением психоактивных веществ. • Деменция. • Биполярное расстройство. • Расстройство дефицита внимания с гиперактивностью. • Сопутствующее расстройство со сниженным настроением. • Утрата. • Грустное настроение. Отнесение депрессии на счет соматического расстройства зависит от совпадения двух расстройств по времени, тяжести соматического расстройства и, иногда, от возможного ответа пациента на лечение соматического расстройства, лежащего в основе симптоматики. Сходный подход применяется и к расстройствам настроения, связанным с употреблением психоактивных веществ. Обширное взаимное перекрывание симптомов деменции и депрессии привело к появлению термина псевдодеменция при депрессии у пожилых лиц, которые кажутся дементными, но отвечают на терапию антидепрессантами. Депрессия начинается обычно быстрее, чем деменция, и сопровождается большим когнитивным и аффективным дистрессом (чувство вины, безнадежности и плохая концентрация, которую можно временно улучшить путем крайнего напряжения). Диагноз депрессивной фазы биполярного расстройства базируется на наличии в анамнезе мании или гипомании или, иногда, на выявлении смешанного состояния, включающего как депрессивные, так и маниакальные симптомы. Расстройство дефицита внимания с гиперактивностью может осложняться вторичной депрессией или включать некоторые симптомы депрессии (плохая концентрация, беспокойство, бессонница или ощущение никчемности). Анамнез школьного периода, течение болезни и ответ на лечение проясняют данный дифференциальный диагноз. Расстройство приспособительных реакций и утрата связаны с конкретными событиями и имеют определенную продолжительность, при превышении которой данные диагнозы могут развиваться в большую депрессию. Часто встречающееся грустное настроение само по себе недостаточно для постановки какого-либо диагноза, даже если оно длится несколько дней. Однако кластеры депрессивных симптомов, которые присутствуют на протяжении 10—13 дней и иногда бывают тяжелыми, должны диагностироваться как депрессивное расстройство, иначе не классифицируемое. В большинстве случаев их следует лечить как большое депрессивное расстройство, хотя они не подходят под определение данной нозологической формы. 17. Каковы принципы терапии большого депрессивного эпизода? Каждый пациент, у которого установлен диагноз большого депрессивного расстройства, должен выучить принципы лечения. Они включают антидепрессанты, психотерапию, электросудорожную терапию или комбинацию данных методов. Эффективность каждого из данных методов терапии подтверждена множеством исследований. Более того, в систематизиро- 102 III. Основные клинические расстройства и проблемы ванных исследованиях терапии, проведенных квалифицированными специалистами, восстанавливаются 80-90% пациентов с большой депрессией. Установленных рекомендаций по адекватной попытке психотерапии не существует, но достаточной попыткой является I ч в неделю на протяжении 20 нед., если терапия сфокусирована на помощь при депрессии (например, когнитивная или интерперсональная терапия). Значительное облегчение симптомов наступает обычно спустя 4-6 нед. Адекватная попытка лечения антидепрессантами представляет собой поддержание терапевтического уровня препарата на протяжении 4—6 нед. Антидепрессанты, для которых хорошо изучено соотношение уровень/ответ, включают: имипрамин, дезипрамин, амитрипти-лин и нортриптилин. Для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксе-тин, циталопрам, пароксетин) адекватная попытка представляет прием 20 мг/сут. на протяжении 4—6 нед.; для сертралина — 50 мг/сут. 18. Когда пациент считается «рефрактерным» к приему антидепрессантов? Неудача при двух или более полных попытках (прием максимальной переносимой дозы в течение 6 нед.) может указывать на рефрактерность к данным препаратам. Однако при пристальном изучении неудач большинства препаратов выявляются неадекватные попытки, непереносимость побочных эффектов или осложняющие соматические/психосоциальные факторы. Дополнительная, тщательно подобранная попытка лечения обычно приводит к выздоровлению (см. гл. 47 и 54). 19. В каких ситуациях депрессивного пациента следует направить к психиатру? В следующих ситуациях: • Суицидальный риск. • Психоз. • Необходимость госпитализации. • Неудачная адекватная попытка лечения антидепрессантами. • Осложняющие соматические или психиатрические коморбидные состояния. • Подозрение на необходимость комбинированной медикаментозной терапии или пси • Оценка для назначения фармакотерапии. Психиатр может оказать помощь при остром эпизоде и направить пациента обратно в систему первичной медицинской помощи для проведения поддерживающей терапии. В качестве альтернативы, два клинициста могут избрать совместную работу с пациентом, страдающим коморбидными соматическим и психиатрическим расстройствами. ЛИТЕРАТУРА 1. Agency for Health Care Policy and Research: Depression in Primary Care. Rockvill, Maryland, U.S. Department of Health and Human Services, 1993. 2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual IV. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994. 3. Beck AT: Depression Inventory. Philadelphia, Center for Cognitive Therapy, 1978. 4. Eisenberg L: Treating depression and anxiety in primary care. N Engl J Med 326:1080-1084, 1992. 5. Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M: Depression following myocardial infarction: Impact on 6-month survival, JAMA 270:1819-1825, 1993. 6. Goldberg DP, Hillier VF: A scaled version of the General Health Questionnaire. Psychol Med 9:139-145, 1979. 7. Kaplan HI, Sadock BS (eds): Comprehensive Textbook of Psychiatry, 6th ed. Baltimore, Williams&Wilkins, 1995. 8. Katon W: Depression: Relationship to somatization and chronic medical illness. J Clin Psychiatry 45:4-11, 1984. 9. Murray CJL, Lopez АО: The Global Burden of Disease, Summary. Geneva, World Health Organization, 1996. 10. Regier DA, Hirschfield RMA, Goodwin FK, et al: The NIMH depression awareness, recognition and treatment pro- gram: Structure, aims and scientific basis. Am J Psychiatry 145:1351—1357, 1988. 11.Rovner BW, German PS, Clark R, et al: Depression and mortality in nursing homes. JAMA 265:993-996, 1991. 12.Schulberg HC, Burns BJ: Mental Disorders in primary care: Epidemiologic, diagnostic and treatment research direc- tions. Gen Hosp Psychiatry 10:79-87, 1988. 13. Spitzer RL, Williams JBW, Kroenke K, et al: Utility of a new procedure for diagnosing mental disorders in primary care. The PRIME-MD 1000 Study. JAMA 272:1749-1756, 1994. 14. Spitzer RL, Williams JBW, Gibbon M, First M: Structured Clinical Interview for DSM-IIIR — Nonpatient version (SCID-NP, version 1.0). Washington, DC, American Psychiatric Press, 1990. Глава 14. Панические атаки и паническое расстройство 103 15. Wfells KB, Stewart A, Hays RD, et al: the functioning and well-being of depressed patients: Results from the Medical Outcomes Study. JAMA 262:914-919, 1989. 16. Williams J: A structured interview guide for the Hamilton Depression Rating Scale. Arch Gen Psychiatry 45:742-747, 1988. 17. Zimmerman M: Diagnosing DSM-IV Psychiatric Disorders in the Primary Care Setting. Philadelphia, Psychiatric Press Products, 1994. Глава 14. ПАНИЧЕСКИЕ АТАКИ И ПАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО Robert D. Davies, M.D. 1. Перечислите наиболее частые симптомы панических атак. Паническая атака — это отдельный эпизод выраженного дискомфорта или страха, в ходе которого внезапно появляются, как минимум, четыре из нижеперечисленных симптомов: • выраженное сердцебиение; • головокружение; • потливость; • парестезии; • дрожь; • озноб или прилив крови к лицу; • ощущение духоты или нехватки дыха- • ощущение нереальности (дереализа- • ощущение удушья; себя самого (деперсонализация); • боль в груди; • страх утерять контроль или сойти с ума; • тошнота или другие гастроинтести- • страх смерти, Данные симптомы должны достигать пика в течение 10 мин. 2. Чем паническая атака отличается от панического расстройства? Паническая атака не рассматривается как психическое расстройство или в рамках такового. Панические атаки у некоторых людей могут отмечаться нечасто, вне рамок какого-либо клинического синдрома — 15% людей в общей популяции в течение жизни испытывают, как минимум, одну паническую атаку. Панические атаки зачастую встречаются при многих психических расстройствах, отличных от панического расстройства. Паническое расстройство заключается в появлении рекуррентных, необъяснимых панических атак. Пациенты, страдающие паническим расстройством, как минимум в течение месяца, испытывают беспокойство в отношении другой атаки или в отношении возможных последствий таковой (например, смерть, автомобильная авария, неспособность выполнять свои обязанности). Тревога и беспокойство в промежутках между паническими атаками (называемые тревога предчувствия) часто становятся наиболее декомпенсирующей чертой данного расстройства. Лица, страдающие паническим расстройством, часто связывают свои атаки с определенными ситуациями (такими, как пребывание в дорожной пробке или в толпе) и могут наполнять будущие панические атаки ожиданием попадания в такую ситуацию. Они могут начать избегать тех ситуаций, которые, по их мнению, способны вызывать появление панических атак. Во многих случаях панического расстройства атаки появляются внезапно, без какого-либо провоцирующего фактора; в некоторых случаях атаки развиваются во время сна («ночные» панические атаки). 3. Перечислите прочие психические расстройства, при которых могут отмечаться панические • Специфические фобии. • Обсессивно-компульсивное расстройство. • Социальная фобия. • Интоксикация стимуляторами. • Большая депрессия. • Синдромы отмены психоактивных веществ. • Посттравматическое стрессовое расстройство. 104 III. Основные клинические расстройства и проблемы 4. Существуют ли соматические состояния, способные вызвать появление симптомов, подоб Безусловно. Например, возьмите в руку чашку с кофе. Прием кофеина, равно как и других психостимуляторов (например, амфетамина, кокаина) может вызывать панические симптомы. Бронхиальная астма (и другие болезни легких), стенокардия, аритмии сердца, ги-пертиреоз, гиперпаратиреоз, дисфункция вестибулярного аппарата, транзиторные ишемиче-ские атаки и судорожные расстройства могут послужить причиной появления симптомов, подобных паническим. Это может объяснить, почему лишь 35% пациентов, желающих избавиться от панических атак, в первую очередь обращаются в службу психического здоровья. В действительности, многие пациенты с паническим расстройством подвергаются множественным медицинским исследованиям (включая повторные обращения в службу экстренной помощи), прежде чем начинают искать психиатрическую помощь. Очевидно, что при оценке панических атак важны тщательный медицинский анамнез и целенаправленный медицинский поиск. 5. Насколько часто встречается паническое расстройство? Оценки из эпидемиологических исследований указывают на распространенность 3,5% в общей популяции, причем женщины страдают паническим расстройством в 2 раза чаще, чем мужчины (5 и 2% соответственно). Заболевание начинается, как правило, до 30 лет (зачастую в подростковом возрасте), хотя у некоторых пациентов оно может развиваться и в более поздние годы жизни. В подобных поздно начинающихся случаях особенно важным является поиск соматических причин. Течение панического расстройства варьирует: примерно у 1/3 пациентов развивается стабильная ремиссия; 45% имеют более стойкое, хроническое течение заболевания; у оставшихся 24% отмечается интермиттирующий тип течения, с периодами ремиссий и рецидивов в течение жизни. 6. Всегда ли у пациентов, страдающих паническим расстройством, имеются также и другие пси Коморбидность при психических болезнях встречается чрезвычайно часто - предполагается, что 48% лиц с психическим расстройством в действительности страдают более чем одним заболеванием. Паническое расстройство, конечно, не является исключением. Оценка коморбидности при паническом расстройстве варьирует от 24 до 91 %. Несомненно, наиболее частым коморбидным заболеванием является депрессия; 50% пациентов с паническим расстройством в какой-то момент времени страдают депрессией. При более длительном наличии у пациента панического расстройства, вероятность развития депрессии выше. Верный диагноз и лечение панического расстройства часто запаздывают в силу того, что пациенты имеют тенденцию искать соматические объяснения имеющимся симптомам. К моменту установления соответствующего диагноза и начала терапии депрессия уже может присутствовать. Наличие тревоги или паники у депрессивных индивидов повышает риск суицида. По этой причине, помимо прочего, требуются раннее распознавание и лечение панического расстройства. Злоупотребление психоактивными веществами также встречается часто, так как пациенты с паническими атаками (как и с тревожными расстройствами) пытаются заниматься самолечением. Толерантность к кратковременному анксиолитическому действию алкоголя приводит их к постепенному увеличению дозы, принимаемой ими в попытке вернуть начальный эффект. Примерно 15% пациентов, желающих излечиться от алкоголизма, страдают тревожным расстройством. Другие тревожные расстройства, такие как простые фобии, социальная фобия или генерализованное тревожное расстройство, также могут существовать совместно с паническим расстройством*. * По МКБ-10 паническое расстройство должно рассматриваться как основной диагноз только при отсутствии любой из фобий (агорафобии, социальной фобии и др.). — Примеч. ред. Глава 14. Панические атаки и паническое расстройство 105 7. Что такое агорафобия? Агорафобия представляет собой страх очутиться в месте или ситуации, из которой тяжело убежать, неловкой ситуации или ситуации, в которой может быть тяжело получить помощь; при этом должны возникать панические симптомы. Тревога, вызывающая данный страх, настолько выражена, что пациент стремится избегать подобных ситуаций или переносит их лишь с крайним дистрессом. Агорафобия может отмечаться как при паническом расстройстве, так и в отсутствие паники. Лица, страдающие агорафобией, имеют тенденцию ограничивать свою активность (например, не ходить в магазины или, в крайних случаях, не покидать свои дома). Они могут также выполнять такие действия, но лишь в сопровождении кого-либо, с кем они чувствуют себя в безопасности (например, супруга). 8. Каковы причины панического расстройства? В семьях пациентов с паническим расстройством оно встречается в 3—6 раз чаще, чем в общей популяции. Исследования показали, что у детей, выращенных матерями, страдающими паническим расстройством, частота развития панических расстройств выше, по сравнению с пациентами, матери которых не имели панического расстройства. Неясно, отражает ли данный факт влияние генетического фактора, приобретенного тревожного ответа или сочетание данных факторов. Биологическая основа панического расстройства до конца непонятна. Широко распространено мнение, что в патогенез паники вовлечен серотонин. Однако выдвигались теории, указывающие как на дефицит, так и на избыток серотонина. Известно, что некоторые участки мозга принимают участие в образовании панических симптомов. Выброс серотонина в область серого вещества, расположенного вокруг водопровода мозга, может опосредовать ответ в виде необоснованного страха. Представляется, что к появлению панических симптомов приводит недостаток серото-нинового «приглушения» этого опосредования. Считается, что миндалевидное тело принимает участие в развитии ответа, обусловленного страхом, который можно приравнять к тревожному предчувствию и фобическому избеганию. Возрастание уровня серотонина в данной области может вызвать тревогу. Эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) не помогает установить точную роль серотонина в развитии паники, так как вначале они могут повышать уровень серотонина, посредством ингибиции обратного захвата, а затем — снижать уровень серотонина посредством обратной регуляции постсинаптических рецепторов. 9. Какие препараты эффективны для лечения панического расстройства? Несколько классов препаратов показали свою эффективность при лечении панического расстройства. Бензодиазепины длительное время были основным средством терапии, хотя некоторые клиницисты призывали к осторожному их использованию вследствие развития толерантности и зависимости. Бензодиазепины с быстрым началом действия (такие, как альп-разолам) подходят для быстрого снижения интенсивности панических симптомов. Препараты с более медленным началом действия и более длительным периодом полураспада (такие, как клоназепам) могут быть предпочтительны для профилактики панических атак в будущем — особенно, когда они принимаются регулярно, согласно установленному режиму. Ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО) (особенно, фенелзин) и трицикличесше антидепрессанты (имипрамин, кломипрамин) снижают частоту и интенсивность панических атак. СИОЗС (флуоксетин, сертралин, пароксетин) также эффективны. СИОЗС для многих клиницистов являются средствами первого ряда вследствие предпочтительного спектра побочных эффектов по сравнению с ИМАО или ТЦА- Однако следует соблюдать осторожность и начинать лечение с очень малых доз для того, чтобы не вызвать у пациентов отказа от препарата. Дело в том, что в начале терапии СИОЗС могут вызывать ажитацию или тревогу, которые способны запускать панические симптомы. Начальная ажитация и задержка положительного эффекта анти депрессантов являются показанием к назначению коротко действующих бензодиазепинов для обеспечения немедленного облегчения симптомов. Быстрое облегчение симптомов может уменьшить возможность формирования избегающих форм поведения. 106 III. Основные клинические расстройства и проблемы 10. Применяются ли при панических расстройствах другие виды лечения? Иногда для лечения панического расстройства применяется лишь медикаментозная терапия. Частота рецидивов вследствие отмены препарата превышает 50%. Хотя препараты отчетливо эффективны для снижения частоты атак и тяжести симптомов, они не особенно эффективны для уменьшения вероятности развития тревожного предчувствия или фобическо-го избегания. Для купирования подобных (зачастую наиболее декомпенсирующих) аспектов панического расстройства особенно подходит когнитивно-бихевиоралъная терапия (КБТ), применяемая изолированно или в комбинации с медикаментозной терапией. КБТ представляет собой обычно краткосрочную (12—20 сеансов) терапию, которая включает в себя упражнения на релаксацию (диафрагмальное дыхание и прогрессирующая мышечная релаксация) с изучением катастрофических и нарушенных мыслительных процессов. Пациенты обучаются изменять данные процессы, что помогает уменьшить тревожное предчувствие. Затем они постепенно подвергаются воздействию ситуаций, связанных с появлением панических атак, с целью погасить их тревожный ответ и уменьшить фобическое избегание. КБТ помогает людям успешно снижать дозу таких препаратов, как бензодиазепины, без незамедлительного рецидива симптомов, таким образом, улучшая результат лечения в целом. Если у пациента возникает рецидив симптомов, то для ограничения тяжести и продолжительности рецидива часто подходит краткое напоминание техник КБТ. ЛИТЕРАТУРА 1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994. 2. Ballenger JC: Panic Disorder in the medical Setting. J Clin Psychiatry 58(Suppl 2):13—17, 1997. 3. Davidson JR: The long-term treatment of panic disorder. J Clin Psychiatry 59(Suppl 8):17— 21, 1998. 4. den Boer JA, Slaap BR: Review of current treatment in panic disorder. Int Clin Psychopharmacol 13(Suppl 4): S25-S30, 1998. 5. Eaton WW, Kesser RC, Wittchen HU, Magee WJ: Panic and panic disorder in the United States. Am J Psychiatry 151(3):413-420, MARCH 1994. 6. Gelder MG: Combined pharmacotherapy and cognitive behavior therapy in the treatment of panic disorder. J Clin Psychopharm 18(6 Suppl 2):2S-5S, 1998. 7. Goddard AW, Charney DS: SSRIs in the treatment of panic disorder. Depress Anxiety 8(Suppl 1):114-120, 1998. 8. Katshnig H, Amering M: The long-term course of panic disorder and its predictors. J Clin Psychopharm 18(6 Suppl 2): 6S-11S, 1998. 9. Otto MW, Whittal ML: Cognitive-behavior therapy and the longitudinal course of panic disorder. Psychiatr Clin North Am 18(4):785—801, 1995. 10. Nutt DJ: Antidepressant in panic disorder: Clinical and preclinical mechanisms. J Clin Psychiatry 59(Suppl 8):24—28, 1998. 11. Spiegel DA, Bruce TJ: Benzodiazepines and exposure-based cognitive behavior therapies for panic disorder: Conclusions from combined treatment trials. Am J Psychiatry 154(6):773—781, 1997. Глава 15. СОЦИАЛЬНАЯ ФОБИЯ И СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФОБИИ Robert D. Davies, M.D. 1. В чем состоит различие между страхом и фобией? Страх представляет собой нормальную психологическую и физиологическую реакцию на действительную угрозу или опасность или предчувствие действительной угрозы или опасности. Фобия — это чрезмерная и беспричинная степень страха, запускаемого воздействием или ожиданием особого объекта или обстоятельства. Пациенты со специфическими фобиями осознают, что их страх чрезмерен, но продолжают избегать любых контактов с пугающим объектом или обстоятельством. Данные попытки избегания и тревога могут вызвать значительные нарушения нормальной жизнедеятельности в ситуациях, когда избежать контакта невозможно. Глава 15. Социальная фобия и специфические фобии 107 Частые фобии Фобия животных (зоофобия) Насекомые Фобия крови/повреждений Инъекция/взятие крови Змеи Созерцание крови Собаки Созерцание травмированно- го человека Фобия природных явлений Шторм Ситуационные фобии Вождение Высота Туннели Вода Мосты Полеты Эскалаторы 2. Как у человека развивается фобия? Неясно, почему у человека развиваются специфические фобии. Многие фобии начинаются в детстве — особенно те, которые касаются животных и природных явлений. Зачастую человек никогда не подвергался воздействию пугающего объекта или ситуации. На самом деле, если имело место травматическое переживание (например, нападение собаки), то будущее избегание отражает скорее тип избегания, свойственный посттравматическому стрессовому синдрому. Лица, страдающие фобиями, склонны переоценивать степень опасности, представляемой объектом или ситуацией. Опять же, если уровень страха — обоснованный и соответствует ситуации, то такой человек не считается страдающим фобией. 3. Как лечат специфические фобии? Наиболее эффективным лечением специфических фобий является, вероятно, когнитив-но-бихевиоральная терапия. Посредством процесса постепенной экспозиции, называемого систематической десенситизацией, пациент, страдающий фобией, способен подавлять или контролировать свой ответ. Во-первых, пациент обучается техникам, направленным на уменьшение тревоги, таким как диафрагмальное дыхание и прогрессирующая мышечная релаксация. Далее он подвергается воздействию ряда пугающих ситуаций и объектов, расположенных в иерархической последовательности, которая, в свою очередь, определяется интенсивностью тревоги, которой пациенты оценивают каждую ступень данной иерархической лестницы. Например, кто-либо, страдающий фобией венопункции, может поставить «разговор о взятии крови» на низшую ступень иерархии, вызывающий тревожный ответ в 1 балл. Созерцание набора для взятия крови может вызвать тревожный ответ в 5 баллов, в то время как действительный забор крови должен быть 10 баллов. Терапевт подвергает пациента воздействию данных ситуаций, начиная с той, которая вызывает наименьшую тревогу и доходя до действительно страшной ситуации. На последней стадии пациент учится оставаться спокойным и толерантным к воздействию фобического фактора до тех пор, пока он не сможет переносить фобическую ситуацию или объект без развития чрезмерной тревоги. Когда фобия вызывается определенной ситуацией, которую можно предвидеть (например, страх полета), эффективным может быть также назначение низкой дозы бензодиазепинов перед воздействием ситуации. Препарат позволяет пациентам быть толерантными к воздействию, но, как правило, не влияет на восприятие фобической ситуации в будущем. 4. Что такое социальная фобия? Социальная фобия представляет собой форму фобии (отличающуюся от специфических фобий), при которой индивид испытывает чрезмерный или постоянный страх оказаться в ситуации, в которой он может подвергнуться пристальному вниманию со стороны окружающих. Воздействие или ожидание фобической ситуации приводит к выраженному тревожному ответу, и индивид либо избегает подобных ситуаций, либо переносит их, испытывая значительный дискомфорт. Пациент обычно осознает, что данный страх чрезмерен. Попытки избегания и/или тревога нарушают социальную или профессиональную деятельность. Когда страх вызывается лишь одной ситуацией, считается, что пациент страдает специфической социальной фобией. Наиболее хорошо известной специфической социальной фобией 108 III. Основные клинические расстройства и проблемы является страх публичных выступлений. Когда страх вызывается более чем одной фобичес-кой ситуацией, это называется генерализованной социальной фобией. Пациенты, страдающие генерализованной социальной фобией, имеют тенденцию к большей декомпенсации, поскольку почти все социальные ситуации и межличностные контакты вызывают тревогу и избегание. Лица, страдающие специфической социальной фобией, могут строить свою жизнь таким образом, чтобы избегать или ограничивать воздействие конкретной ситуации, вызывающей тревогу. Наиболее частые страхи при социальной фобии включают: выступление перед группой людей или пребывание в центре внимания, питание в общественных местах, пользование общественными туалетами и т.п. У многих пациентов страх пристального внимания со стороны окружающих и тревога являются результатом соматических нарушений, таких как тремор, синдром де ля Туретта, наличие рубцов, ожирение или физические дефекты. Однако в подобных ситуациях пациент не считается больным социальной фобией (в силу того, что его оценка негативного внимания со стороны окружающих может быть точной). 5. Насколько часто встречается социальная фобия? Социальная фобия сегодня считается одним из наиболее частых психических расстройств в общей популяции. Эпидемиологические исследования показали, что риск развития социальной фобии в течение жизни составляет 13,3%, с более высокой встречаемостью среди женщин 15,5%, чем среди мужчин (11,1%). К сожалению, лишь 2% лиц с социальной фобией действительно ищут лечения от нее. Многие пациенты изменяют свою жизнь с целью избежать любых ситуаций, вызывающих тревогу. Данный подход может помогать некоторым пациентам, страдающим специфическими социальными фобиями, но тем из них, кто страдает генерализованной социальной фобией, данная способность изменять свою жизнь зачастую приносит значительный ущерб. Алкоголь часто используется в попытке уменьшить тревогу и также позволяет переносить фо-бические социальные ситуации. Примерно у 85% пациентов, страдающих и социальной фобией, и алкогольной зависимостью, социальная фобия предшествовала алкогольной зависимости. 6. Какие когнитивные процессы вовлечены в социальную фобию? Пациенты с социальной фобией имеют тенденцию переоценивать собственные симптомы тревоги — например, если они тревожатся и краснеют, то могут предполагать, что они пунцово-красного цвета. Они также неверно интерпретируют ответы окружающих как негативные. Они переоценивают степень внимания окружающих к себе и вероятность того, что они будут введены в замешательство или отвергнуты. Наконец, они склонны преувеличивать любые действительные и мнимые неудачи, в то же время уменьшая свои достижения и позитивные стороны. 7. Какие состояния можно спутать с социальной фобией? Дифференциальный диагноз при социальной фобии включает: агорафобию, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, депрессию, дисморфофобию, избегающее или шизоидное расстройство личности и непатологическую застенчивость. 8. Могут ли какие-либо препараты помочь при социальной фобии? Безусловно. fi-блокаторы (например, пропранолол) могут оказывать положительное воздействие при социальной фобии, а также при тревожном предчувствии. Данные препараты воздействуют скорее на соматические симптомы тревоги (например, возрастание частоты сердечного ритма), чем на эмоциональные переживания. В конечном счете они оказывают непрямое воздействие на когнитивный компонент тревоги, так как блокируют физиологическую «обратную связь» когнитивного компонента тревоги. Бензодиазепины (например, альп-разолам, лоразепам, клоназепам) также эффективны у данных индивидов и могут использоваться по необходимости. У пациентов, страдающих генерализованной социальной фобией, могут быть эффективны как ингибиторы моноаминооксидазы (например, фенелзин, транил-ципрамин), так и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (например, паро- Глава 16. Генерализованное тревожное расстройство 109 ксетин, сертралин, флуоксетин). Применение данных препаратов имеет преимущество, состоящее в лечении коморбидной депрессии, если она имеет место. Другие препараты, например венлафаксин (ингибирующий обратный захват и серотони-на, и норадреналина) и габапентин (действующий на комлекс ГАМК-рецепторов), являются перспективными в отношении лечения социальной фобии. Трициклические антидепрессанты подобной эффективности не проявляют. 9. Существуют ли другие методы лечения социальной фобии? Важной формой лечения социальной фобии является когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ). Она заключается в когнитивной перестройке, помогающей пациенту с социальной фобией выявить свои когнитивные нарушения и подвергнуть сомнению правильность своих представлений. Пациенты также научаются тому, как уменьшить свои физиологические проявления тревоги, используя различные техники, включая глубокое дыхание и прогрессирующую мышечную релаксацию. Применяется также ступенчатая экспозиция в фобической ситуации: пациент учится переносить фобическую ситуацию по возрастающей. Тревожный ответ постепенно угасает. Групповая КБТ также полезна при лечении социальной фобии. Данная форма терапии включает тренинг социальных навыков и ролевое планирование и позволяет пациентам получать прямую, немедленную обратную связь на свои представления о том, какими их видят окружающие. ЛИТЕРАТУРА 1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994. 2. Goisman RM, Allsworth J, Rogers MP, et al: Simple phobia as a comorbid anxiety disorder. Depress Anxiety 7(3):105—112, 1998. 3. Heimberg RG, Juster HR: Treatment of social phobia in cognitive-behavioral groups. J Clin Psychiatry 55(Suppl):38-46, 1994. 4.Jefferson JW: Social phobia: A pharmacologic treatment overview. J Clin Psychiatry 56(Suppl 5): 18—24, 1995. 5.Keck PE, McElroy SL: New uses for antidepressants: Social phobia. J Clin Psychiatry 58(Suppl 14):32—38, 1997. 6.Kessler RC, McGonagle KA, Zhoa S, et al: Lifetime and 12-month prevalence of DSM-IM-R psychiatric disorders in the United States: Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 51:8-19, 1994. 7. Schneier FR, Johnson J, Hornig CD, et al: Social phobia: Comorbidity and morbidity in an epidemiologic sample. Arch Gen Psychiatry 49:282-288, 1992. Глава 16. ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО Robert D. Davies, M.D., and Leslie Winter, M.D. 1. Что такое генерализованное тревожное расстройство? Тревога и беспокойство являются часто испытываемыми переживаниями, развивающимися в ответ на действие повседневных стрессов. Все мы временами испытываем беспокойство в отношении различных аспектов нашей жизни, особенно неизвестных или ранее не существовавших. Это абсолютно нормально. Однако, когда тревога и беспокойство становятся доминирующим жизненным подходом, это не является нормальным. Лица, страдающие генерализованным тревожным расстройством (ГТР), испытывают чрезмерную тревогу и беспокойство большую часть времени, при этом им очень трудно контролировать свое беспокойство. Чрезмерный уровень тревоги, которую они испытывают, является следствием значительного дистресса и часто нарушает их способность к деятельности в различных областях жизни (таких, как социальная и профессиональная сферы). Внимание многих пациентов, страдающих ГТР, поглощено соматическими симптомами, связанными с тревогой (такими, как гастроинтестинальный дистресс и утомляемость) и беспокойством в отношении собственного здоровья. Данное беспокойство может приводить их к повторным медицинским 1 tO III. Основные клинические расстройства и проблемы обследованиям и перепроверкам. Вследствие этого ГТР, как правило, обнаруживается скорее службой первичной медицинской помощи, чем службой психиатрической помощи. Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:
|