Перечислите соматические симптомы генерализованного тревожного расстройства.

• Соматическое беспокойство • Раздражительность,
(ощущение «словно на ноже»). • Мышечное напряжение.

• Утомляемость. • Нарушения сна.

• Трудности концентрации или ощущение «пустоты в голове».

Диагноз ГТР ставится при наличии, как минимум, трех вышеуказанных симптомов.

3. Какова распространенность ГТР?

Эпидемиологические наблюдения показывают, что риск заболеть ГТР в течение жизни имеют 5,1% от общей популяции, причем женщины значительно превалируют (6,6% против 3,6% мужчин). ГТР — это хроническое заболевание, при котором по ходу течения могут отме­чаться периодические эпизоды острого ухудшения. ГТР часто начинается в детстве и сохраня­ется на протяжении всей жизни. У некоторых индивидов при данном заболевании отмечаются хронические, но мягкие симптомы; у других оно может вызывать существенные нарушения со­циальных установок, межличностных взаимоотношений и профессиональной деятельности.

Представляется, что ГТР намного чаще встречается в системе первичной медицинской помощи, чем в психиатрических учреждениях. Это может быть связано, в частности, с мно­жеством соматических симптомов, которые обычно отмечаются у пациентов с ГТР. Хрониче­ские соматические нарушения, такие как синдром раздраженного кишечника и головные бо­ли, часто отмечаются вместе с ГТР.

4. Какие прочие психиатрические состояния чаще всего сопутствуют ГТР?

Согласно оценкам, примерно 50—90% пациентов с ГТР страдают, как минимум, еще одним психическим заболеванием. Данная высокая степень коморбидности привела к тому, что некото­рые исследователи ставят вопрос о валидности диагноза ГТР как отдельной нозологической фор­мы. Вполне возможно то, что мы называем ГТР, является предиспозиционным состоянием, приво­дящим к прочим тревожным расстройствам и расстройствам настроения. У пацентов, страдающих ГТР, часто наблюдается большая депрессия и дистимия. Некоторые клиницисты убеждены, что данный кластер симптомов отражает смешанное тревожно-депрессивное состояние. У лиц с ГТР также могут развиваться другие тревожные расстройства, например, паническое расстройство, простые фобии, социальная фобия и обсессивно-компульсивное расстройство. Возможно злоупо­требление психоактивными веществами (так же, как и при всех других тревожных расстройствах). У некоторых индивидов могут отмечаться расстройства личности, и в таких случаях бывает тяжело отделить последствия хронического воздействия тревоги от дезадаптирующих личностных черт.

5. Какие психические нарушения можно спутать с ГТР?

Дифференциальный диагноз ГТР широк вследствие того, что беспокойство и тревога на­блюдаются при многих состояниях. На ГТР может быть похожа депрессия, особенно при преобладании чувства вины. С ГТР можно спутать состояния, проявляющиеся тревогой, запускаемой конкретными ситуациями (такие, как специфические фобии, социальные ситу­ации при социальной фобии или пребывание в ситуациях, связанных с травмой при пост­травматическом стрессовом расстройстве). Паническое расстройство, особенно когда при­сутствует выраженное тревожное предчувствие, можно принять за ГРТ так же, как и чрезмер­ное беспокойство по поводу веса или облика тела, отмечающиеся при нервной анорексии и булимии. Вследствие тенденции пациентов с ГТР фокусироваться на соматических симп­томах и озабоченности относительно собственного здоровья им могут ошибочно ставить ди­агноз соматизированного расстройства. Расстройства личности (особенно избегающее рас­стройство) могут протекать подобно ГТР. Наконец, расстройства, связанные со злоупотреб­лением психоактивными веществами (включая никотин и кофеин), и синдром отмены пси­хоактивных веществ также могут вызывать появление чрезмерной тревоги.

Глава 16. Генерализованное тревожное расстройство 111

6. Перечислите соматические состояния, которые могут вызвать тревогу.

• Гипер- или гипотиреоз. • Судорожные расстройства.

• Гипогликемия. • Опухоли ЦНС.

• Сахарный диабет. • Инсульты.

• Феохромоцитома. • Травматические повреждения мозга.

• Хронические обструктивные болезни • Сердечные аритмии,
легких. • Пролапс митрального клапана.

• Бронхиальная астма. • Интоксикация психоактивными вещест-

• Легочная эмболия. вами и/или синдром отмены.

7. Могут ли лекарственные препараты вызывать появление тревоги?

Да. Тревогу могут вызывать многие классы лекарственных средств, применяемых как при соматических, так и при психических нарушениях. Тревога является частым побочным эф­фектом некоторых препаратов (таких, как бронходилататоры, психостимуляторы и кортико-стероиды); при приеме других лекарственных средств (например, меперидин, антигистамин­ные средства и бензодиазепины) тревога может отражать идиосинкразическую реакцию на прием препарата. Быстрая отмена средства также может вызывать тревогу (подобные случаи описаны при приеме кортикостероидов, бензодиазепинов, некоторых СИОЗС и венлафакси-на). К появлению тревоги может привести токсичность (отмечается при приеме теофиллина). Почти все классы антидепрессантов могут вызывать тревогу у некоторых пациентов, особен­но в начале лечения. Антипсихотики часто вызывают появление акатизии — внутреннего воз­буждения, вызывающего сильный дистресс. При оценке пациента с тревогой следует тщатель­но просмотреть типы и дозы всех принимаемых или недавно отмененных препаратов.

8. Какое медикаментозное лечение применяется при ГТР?

Длительное время основным препаратом для лечения ГТР являлись бензодиазепины, ко­торые уменьшают выраженность тревоги. Однако при лечении хронического заболевания препаратами, которые лишь подавляют симптомы, применение этих препаратов тоже стано­вится хроническим. Хотя бензодиазепины являются удобными для быстрого облегчения симптомов, длительное их использование приводит к развитию толерантности (необходи­мость увеличивать дозу для удержания эффективности) и зависимости.

Буспирон, агонист 5НТ,_А-рецепторов, также эффективен для лечения ГТР. Его основное преимущество перед бензодиазепинами состоит в том, что он не вызывает зависимости при длительном использовании. Более того, при применении буспирона не существует риска зло­употребления, что делает его хорошим выбором для лиц, страдающих коморбидным ГТР и расстройством, связанным со злоупотреблением психоактивными веществами. Сущест­венный недостаток, ограничивающий использование буспирона, состоит в том, что ослабле­ние симптомов может быть отсрочено на несколько недель от момента начала терапии. Дан­ная задержка может оказать негативное влияние на комплайенс* у тревожных пациентов, ко­торые могут быстро приходить к выводу о том, что препарат не действует.

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) эффективны в некоторых случаях ГТР. Однако спектр побочных действий и летальность при передозировке ограничивают их использова­ние. Прогрессивно возрастает применение при ГТР селективных ингибиторов обратного за­хвата серотонина (СИОЗС). СИОЗС имеют более приемлемый спектр побочных эффектов для большинства пациентов. И СИОЗС, и ТЦА обладают дополнительным преимуществом в виде лечения коморбидной депрессии при ее наличии.

9. Какие прочие виды терапии применяются для лечения ГТР?

Важными аспектами терапии являются: обучение релаксации, программы физических упражнений и уменьшение стресса. Данные вмешательства помогают пациентам чувствовать

* Сотрудничество с врачем.

112 III. Основные клинические расстройства и проблемы

больший контроль над своей тревогой и беспокойством. Когнитивно-поведенческая терапия продемонстрировала свою способность уменьшать физиологические проявления ГТР и вли­ять на когнитивные нарушения, поддерживающие тревогу. В силу того, что ГТР обладает тен­денцией к хронизации, терапия, помогающая пациенту понять пусковые факторы тревоги, связь между соматическими симптомами и психологическим «беспокойством», когнитивные процессы, которые поддерживают беспокойство, а также способствующая изменению стиля жизни, приводит к более длительному улучшению.

ЛИТЕРАТУРА

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, 4th ed. Washington, DC,

American Psychiatric Association, 1994.

2. Beck AT, Emery G, Greenberg RL: Anxiety Disorders and Phobias: A Cognitive Perspective. New York, Basic Books,

Inc., 1985.

3. Brauman-Mintzer O, et al: Psychiatric comorbidity in patients with generalized anxiety disorder. Am J Psychiatry

150:1216-1218, 1993.

4. Elliston JM: Integrative Treatment of Anxiety Disorders. Washington, DC, American Psychiatric Press, inc, 1996.

5. Lader MH: The nature and duration of treatment for CAD. Acta Psychiatr Scand 98 (Suppl 393):109—117,

1998.

6. Harvey AG, Rapee RM: Cognitive-behavior therapy for generalized anxiety disorder. Psychiatr Clin North Am 18(4):

859-870, 1995.

7. Kendler KS: Major depression and generalized anxiety disorder: Same genes, (partly) different environments - revis-

ited. Brit J Psychiatry 168(Suppl 30):68-75, 1996.

8. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, et al: Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R Psychiatric disorders in

the United States: Results from the national comorbidity study. Arch Gen Psychiatry 58:8-19, 1994.

9. Maser JD: Generalized anxiety disorder and its comorbidities: Disputes at the boundaries. Acta Psychiatr Scand

98(Suppl 393): 12-22, 1998.

10. Rickels K, Schweizer E: The treatment of generalized anxiety disorder in patients with depressive symptomatology. J Clin Psychiatry 54(Suppl):20-23, 1993.

Глава 17. ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО

Richard L. O'Sullivan, M.D., and Michael A. Jenike, M.D.

1. Дайте определение обсессивно-компульсивного расстройства.

В DSM-IV обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) классифицируется как тре­вожное расстройство, проявляющееся обсессиями (навязчивыми мыслями) и/или компуль-сиями (навязчивыми действиями), которые вызывают значительный дистресс или наруше­ния в социальной или личностной сфере. Обсессии представляют собой мысли, определяе­мые как «рекуррентные, стойкие идеи, образы или импульсы, являющиеся источником вы­раженного дистресса или нарушения социальной или ролевой деятельности». Компульсии представляют собой формы поведения или психические акты, которые являются «повторяю­щимися, целенаправленными и преднамеренными, производимыми в ответ на обсессии или согласно определенным правилам, или согласно стереотипу». Данные мысли или действия вызывают дистресс, противодействие (по крайней мере, на начальной стадии), возникают вне рамок психоза и считаются пациентом бессмысленными. Тревога является ключевой чер­той ОКР, а повторяющиеся действия или психические акты — часто средством борьбы с дис­трессом, связанным с обсессиями.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: