Перечислите ключевые признаки, помогающие врачу общей практики определить, что перед ним пациент, страдающий антисоциальным расстройством личности.

Подобные признаки включают физикальные, анамнестические и межличностные характе­ристики пациента и реакцию врача на пациента. Физикальные характеристики пациента вклю-

Глава 39. Антисоциальное расстройство личности 247

чают: 1) множественные татуировки, особенно «тюремные» татуировки, как правило, низкого качества, выполненные непрофессионалами или самим пациентом; 2) «байкерская» или иная нонконформистская внешность, характерная для представителей групп, известных своим одо­брением или санкционированием неуважения к правилам, установленным окружающими. Анамнестические характеристики: 1) множественные повреждения или рубцы, не объясняемые профессиональной или спортивной деятельностью; 2) беспорядочный образ жизни. Межлично­стные характеристики: 1) вкрадчивый стиль общения; 2) оправдывание установки с множест­венными требованиями; 3) поверхностный шарм при более низком уровне общего функциони­рования и жизненного успеха, что можно было бы предположить, учитывая полученное паци­ентом образование; 4) ссылки на тюремный опыт во время беседы или использование тюремно­го жаргона; 5) добровольные утверждения, типа: «Я скажу Вам правду, доктор!» и 6) утвержде­ния, указывающие на то, что чувство стыда переносится на окружающих. Примерами таких вы­сказываний являются: «Да, доктор, те врачи в тюрьме, они непохожи на вас, они не знают, что делают. Они никогда не говорили мне, что я не должен пить... курить...», или «Да, они, на самом деле, "под мухой"», или «Да, те закусочные быстрого питания, их, на самом деле, нужно судить за каждого... это они виноваты в том, что у всех нас имеются проблемы с холестерином». Реакции врача часто включают:

1. Представление, что жалобы или требования пациента являются манипулятивными,
включая неприятное ощущение, что пациент стремится получить наркотики. Данные, под­
тверждающие это, включают: необычную степень осведомленности о противоболевых лекар­
ственных средствах, требования конкретных препаратов, вызывающих привыкание, неопре­
деленные ответы В отношении предшествующего лечения тюремными врачами или субъек­
тивные жалобы, служащие показанием для назначения аддиктивных препаратов, при этом
подтверждающие отсутствие соматических признаков.

2. Подозрение, что пациент сообщил ложный соматический анамнез. Оно может быть ос­
новано на противоречиях в словах пациента, неопределенных ответах на многие вопросы или
раздражительных, защитных ответах при попытке детализировать информацию.

Ни один из данных признаков не является патогномоничным для диагноза антисоциаль­ного расстройства личности. Они могут служить основанием для пристального внимания и более детального опроса, особых предосторожностей или внешнего подтверждения анам­неза перед назначением терапии.

3. Насколько часто встречается антисоциальное расстройство личности?

Антисоциальное расстройство личности представляет собой единственное расстройство личности, которое недавно изучалось в широкомасштабных исследованиях в США: Epidemiologic Catchment Area (ECA) study и Национальное исследование коморбидности (The National Comorbidity Survey — NCS). Распространенность антисоциального расстрой­ства личности, выявленная в данных исследованиях, составила 2,4 и 3,5% соответственно. В Национальном исследовании коморбидности критериям антисоциального расстройства личности соответствовали 5,8% мужчин и 1,2% женщин.

4. Что означают термины «психопат» и «социопат»? Являются ли они синонимами антисоциаль­
ного расстройства личности? Что представляет собой диагностическая достоверность антисоци­
ального расстройства личности?

Зачастую термины «психопат», «социопат» и «антисоциальное расстройство личности» неверно используются в качестве синонимов. Такое их использование является неудачным, так как оно способствует плохому взаимопониманию врачей и плохой диагностической до­стоверности. Исторически терминами «психопат» и «социопат» обозначали пациентов, у ко­торых отмечается не только скверное поведение, но и расстройство, характеризующееся де­фицитом эмпатии и неспособностью справляться с межличностными взаимоотношениями*. Анализ факторов убеждают в том, что в психопатии присутствуют два отдельных элемента:

* Термин «психопатия» в российской психиатрии шире, раскрывает сущность понятия «расстройство личности».— Примеч. ред.

248 V. Расстройства личности

преступность и патологическое межличностное/аффективное поведение. Опросник психо­патии Hare позволяет измерить оба элемента. При учете обоих элементов лишь 10—25% пре­ступников соответствуют диагностическим критериям психопатии. Для сравнения, при ис­пользовании критериев DSM-IV примерно 2/3—3/4 популяции заключенных соответствуют критериям антисоциального расстройства личности. Иными словами, возможно, что психо­паты представляют собой более патологическую подгруппу среди более широкой группы лиц, страдающих антисоциальным расстройством личности.

Термин «психопат», согласно Cleckley и Hare, включает описание личности, основанное на характерных чертах. Признаки, характерные для психопатии: внешнее обаяние, безответ­ственность, лицемерие, отсутствие раскаяния, импульсивность, эгоцентризм, поверхност­ный аффект и неспособность учиться на основании опыта. Критерии, основанные на харак­терных чертах, обладают, как правило, меньшей диагностической достоверностью. Данный подход требует, чтобы диагност четко определял наличие или отсутствие таких качеств, как безответственность и неискренность во всех или не во всех ситуациях. В действительности такие черты отражают скорее континуум, чем дихотомию поведения. Посредством перерабо­танного опросника психопатии Hare психопатию можно оценить достоверно, хотя подобная достоверность требует дорогого обучения; кроме того, для проведения теста необходимо много времени. Критерии DSM-IV, напротив, основаны на поведении, что приводит к зна­чительно большей легкости в достижении диагностической достоверности. Хотя может быть тяжело достичь согласия в том, является ли данный пациент безответственным, сравнитель­но легко определить, соблюдает ли пациент финансовые обязательства и способен ли он обеспечить уход за ребенком. Несмотря на то, что клиницисты могут достоверно диагности­ровать наличие или отсутствие расстройства личности, они не могут достоверно разграни­чить расстройства личности между собой. Однако антисоциальное расстройство личности обладает наибольшей диагностической достоверностью среди всех расстройств личности, поскольку его диагностические критерии основаны на поведении.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: