Дайте определение преходящей бессонницы.

Преходящая бессонница — это период бессонницы, продолжающийся, как правило, 1 — 14 дней. Она часто развивается в ответ на конкретный стрессор (например, утрата, бо­лезнь, длительное путешествие). По истечении 3 мес. бессонница считается подострой или хронической и требует дальнейшего обследования для установления этиологического факто­ра, лежащего в ее основе.

Изучение клинического случая: женщина 34 лет обратилась спустя 7 дней после неожидан­ной смерти отца. Она жаловалась на невозможность заснуть до 2.00—2.30 часов ночи, трудно­сти подъема по утрам и чувство усталости в течение дня. Хотя она выглядела грустной, уда­лось обнаружить лишь несколько вегетативных признаков депрессии. Ей было выдано 20 таблеток золпидема с тем, чтобы она принимала их по необходимости в течение последу­ющих 3—4 нед. В дальнейшем она принимала препарат каждый вечер с хорошим эффектом, но за 3 дня до обращения он закончился. Последние 3 ночи без препарата она спала пример-

Глава 51. Седактивные/гипнотические средства 331

но по 5 ч и чувствовала, что продолжение приема будет для нее полезным. В ходе последней недели она несколько раз просыпалась рано и не могла вновь заснуть, но, в целом, ее настро­ение было хорошим. В связи с этим ей были даны два дополнительных блистера золпидема по 10 мг для использования по необходимости.

Следующий визит пациентки состоятся спустя 8 нед.; она сообщила, что ранние утренние пробуждения стали более частыми. Иногда она принимала дополнительную половину таб­летки, чтобы заснуть к 3.00. Когда таблетки закончились, ей стало гораздо сложнее засыпать и стали более выраженными нарушения концентрации на работе. Она заявила, что потеряла вес и чувствует меньший энтузиазм. Был поставлен диагноз большой депрессии и начато ле­чение 50 мг сертралина; на следующей неделе дозировка была поднята до 100 мг. Спустя 4 нед. после начала терапии сертралином ее сон вернулся к норме и она прекратила прием золпидема. С этого момента она согласилась, что еженедельные сеансы психотерапии помо­гут ей справиться с проблемами, возникшими вследствие смерти отца, и что продолжение приема сертралина в настоящее время необходимо.

3. Какая терапия рекомендуется при преходящей бессоннице?

В согласованном документе, опубликованном Национальным институтом психического здоровья в 1984 г., утверждается, что для лечения преходящей бессонницы средством перво­го выбора являются бензодиазепины (и близко родственные им соединения), вследствие их безопасности, эффективности и спектра побочных эффектов. В вышеуказанном документе рекомендуется использовать минимальные эффективные дозы в течение самого краткого пе­риода времени до купирования бессонницы; максимально допустимым является применение 20 доз в месяц в течение 3 мес.

4. Почему важно избегать долговременного использования седативных/гипнотических препаратов?

Длительного использования гипнотиков следует избегать по нескольким причинам. Во-первых, многие случаи бессонницы являются истинно преходящими и пациентов необходи­мо четко информировать о том, что может быть достаточным и короткого лечения. У неко­торых пациентов развивается привычка к регулярному использованию седативных средств; когда пациент прекращает прием, у него может развиваться кратковременная ребаунд-бес-сонница и убеждение, что прием препарата следует продолжать. К большинству седативных средств со временем развивается толерантность, которая снижает их эффективность и может приводить к наращиванию дозы. Все седативные/гипнотические средства обладают побоч­ными эффектами, включая уменьшение частоты сновидений и глубины сна, а также учаще­ние кратковременных ночных пробуждений, которые приводят к тому, что сон становится менее полноценным (см. вопрос 8). Еще более важный аспект заключается в том, что дли­тельное симптоматическое лечение бессонницы может мешать выявлению соматического или психического заболевания, лежащего в основе симптоматики, лечение которого приве­ло бы к большему эффекту.

Хотя длительное использование седативных средств может привести к улучшению при многих состояниях, эти состояния важно выявлять и адекватно лечить. Для лечения хрони­ческой бессонницы, как правило, предпочтительны средства, не вызывающие привыкания. Некоторые исследования указывают на то, что безопасным и эффективным лечением явля­ется длительное применение небензодиазепиновых гипнотиков. Открытое исследование во Франции, в котором 10—20 мг золпидема применялись при бессоннице на протяжении 180 дней подряд, продемонстрировало незначительную толерантность и практическое отсут­ствие синдрома отмены или ребаунд-бессонницы после отмены препарата.

5. Какие факторы следует учитывать при выборе наиболее подходящего гипнотика для конкрет­
ного пациента?

Оцените тип бессонницы пациента. Четыре наиболее частых типа бессонницы включают:

• нарушение засыпания или начальная бессонница;

• частые краткие пробуждения;

332 VI. Лечебные подходы в психиатрии

• одно или два длительных пробуждения;

• ранние утренние пробуждения (ранние пробуждения являются частым симптомом при
большом депрессивном расстройстве).

Оцените следующие характеристики седативных/гипнотических средств:

• скорость абсорбции;

• объем распределения в организме в целом и в ЦНС;

• средство к рецепторам ЦНС;

• период полувыведения;

• путь метаболической биотрансформации.

В целях упрощения можно выбирать препарат, руководствуясь скоростью абсорбции и периодом полувыведения.

Гипнотики — агонисты ГАМК/бензодиазепиновыхрецепторов

6. Какие препараты наиболее эффективны при нарушении засыпания или начальной бессоннице?

Если пациент испытывает трудности с засыпанием, в начале терапии лучшим выбором будет назначение золпидема, триазолама, залеплона и темазепама. Золпидем эффективен, быстро абсорбируется и быстро выводится из организма; имеются ограниченные данные о его способности вызывать снижение памяти, нарушение координации движений, толе­рантность или симптомы отмены. Залеплон (10 мг) обладает столь же быстрым началом дей­ствия и быстрым выведением. Его короткая продолжительность действия может приводить даже к меньшему риску нарушения координации или когнитивных функций.

Значительное число исследований указывает на то, что триазолам (в дозе не выше 0,25 мг) эквивалентен золпидему и залеплону по эффективности и побочным эффектам (ис­ключая, возможно, ребаунд-бессонницу). Целесообразно использовать его в качестве препа­рата третьего выбора.

Четвертым препаратом выбора является темазепам (15-30 мг). Он наименее дорогой из данных препаратов. Три вышеуказанных гипнотика короткого действия иногда сдвигают паттерны сна пациента с бессонницы в виде нарушения засыпания на ранние утренние про­буждения (после того как большая часть препарата будет выведена из организма). Большая продолжительность действия темазепама позволяет избежать подобного эффекта. В силу то­го, что темазепам всасывается медленно, для облегчения засыпания может быть необходимо принимать препарат за 1 —1,5 ч до отхода ко сну. Пожилым пациентам назначается, как пра­вило, половина взрослой суточной дозы.

7. Какие препараты наиболее эффективны при ночных и ранних утренних пробуждениях?

Препаратом выбора при ночных и ранних утренних пробуждениях является темазепам. Он медленно всасывается, пик действия развивается спустя 1 —1,5 ч после приема и продол-

Глава 51. Седактивные/гипнотические средства 333

жается 6—10 ч. Подобная продолжительность действия может быть идеальной для поддержа­ния сна до следующего утра, не вызывая появления слабости на следующее утро. В зависи­мости от конкретного пациента более подходящими могут оказаться препараты короткого (триазолам, золпидем) или длительного (эстазолам, оксазепам, лоразепам, клоназепам) дей­ствия.

При ночных и ранних утренних пробуждениях весьма эффективны длительно действую­щие средства, такие как флуразепам, квазепам или хлоразепам, но после их приема пациент может испытывать последействие, потерю памяти или нарушение координации. Данные препараты следует применять нечасто или периодически; лучше всего они подходят для па­циентов с выраженной тревогой.

Залеплон обладает уникальными преимуществами. Спустя 3-4 ч после приема у пациен­та практически не отмечается нарушений когнитивных функций или координации. Таким образом, в зависимости от времени пробуждения, пациент может принять препарат в 2—3 ч ночи и вернуться ко сну, не опасаясь последействия. Это позволяет ему принимать препарат при ночных или ранних утренних пробуждениях лишь по необходимости, а не профилакти­чески перед отходом ко сну.

8. Каковы наиболее частые побочные эффекты агонистов бензодиазепиновых рецепторов?

Наиболее частыми побочными эффектами агонистов бензодиазепиновых рецепторов яв­ляются дневная седация, нарушения координации движений, замедление времеми реакции, антероградная или ретроградная амнезия, состояния спутанности, состояния отмены, реба-унд-бессонница, угнетение дыхания, развитие толерантности к лекарственному эффекту и потенциальный риск злоупотребления.

9. Почему, имея подобные побочные эффекты, агонисты бензодиазепиновых рецепторов явля­
ются препаратами выбора?

Они легко переносятся большинством пациентов и оказываются высоко эффективными в 75—90% случаев. Побочные эффекты можно свести к минимуму посредством выбора пре­парата, регуляции дозировки и режима приема. Одним из основных преимуществ является безопасность при передозировке. Летальная доза у всех агонистов бензодиазепиновых рецеп­торов настолько велика, что наступление смерти маловероятно даже при приеме месячного запаса препарата. Пациент просто испытывает сильный седативный эффект, пока препарат не будет удален из кровотока.

10. Что такое антероградная амнезия? Расскажите о ее причинах и профилактике.

Антероградная амнезия представляет собой нарушение консолидации новых воспомина­ний о событиях, перенесенных после приема препарата. Ретроградная амнезия, напротив, представляет собой нарушение памяти на ранее консолидированные воспоминания. Антеро­градная амнезия может отмечаться при использовании высоких доз препаратов длительного или короткого действия. Для того чтобы ее предотвратить, следует использовать, по возмож­ности, низкие дозы гипнотиков и избегать сопутствующего применения других препаратов или алкоголя. Вероятность возникновения антероградной амнезии выше при приеме высо­коактивных гипнотиков.

11. Каковы рекомендации по использованию данных средств у пожилых пациентов или других
лиц, которые могут страдать нарушением печеночного метаболизма?

Для пожилых пациентов или лиц с нарушенным печеночным метаболизмом предпочти­тельны препараты с очень коротким действием, такие как триазолам, залеплон или золпидем, которые не требуют гидроксилирования печенью. Темазепам, лоразепам и оксазепам экскре-тируются почками, необходимость гидроксилирования в печени отсутствует; следовательно, их метаболизм и экскреция не замедляются в связи с возрастом или дисфункцией печени.

Неожиданные падения могут быть нежелательным последствием нарушения координа­ции движений, вызываемой гипнотиками у пожилых лиц. Слабость и хрупкая структура их

334 VI. Лечебные подходы в психиатрии

костей делают данных пациентов высоко уязвимыми к переломам бедра при падении. Веро­ятность переломов бедра у пожилых может коррелировать с периодом полураспада регуляр­но принимаемого гипнотика. В одном исследовании было показано, что флуразепам при ре­гулярном использовании у пожилых пациентов приводит к переломам бедра вдвое чаще, чем триазолам.

12. Какие эффекты оказывают седативные/гипнотические средства на качество сна?

Бензодиазепиновые гипнотики, как правило, увеличивают общую продолжительность сна, обладают тенденцией подавлять и задерживать REM-фазу сна или фазу сновидений, увеличивают продолжительность второй фазы сна и укорачивают длительность третьей и четвертой фазы (глубокого сна). Большинство пациентов чувствуют себя более отдохнув­шими и бодрыми в течение дня по сравнению с периодами бессонницы, но менее отдохнув­шими, по сравнению с нормальным немедикаментозным сном. Резкая отмена этих препара­тов после кратковременного или периодического использования может приводить к реба-унд-эффекту REM-фазы (возрастает продолжительность REM-сна) и ребаунд-бессоннице до 3-х дней. Исследования золпидема показывают, что он увеличивает общую продолжитель­ность сна и увеличивает глубину сна, не подавляя при этом REM-сон и не вызывая ребаунд-эффекта на REM-фазу при отмене. Залеплон уменьшает латентную фазу сна, увеличивает глубину сна, но при этом может уменьшать длительность REM-сна. Правильные дозы боль­шинства агонистов бензодиазепиновых рецепторов улучшают функционирование на следу­ющий день.

13. Каковы механизмы действия бензодиазепиновых и небензодиазепиновых гипнотиков?

И бензодиазепиновые, и новейшие небензодиазепиновые гипнотики оказывают ингиби-рующий эффект на центральную нервную систему. Этот эффект опосредуется через стимуля­цию бензодиазепиновых рецепторов, при этом оказывается агонистический эффект на ней-ротрансмиттер g-аминомасляную кислоту (ГАМК). ГАМКА-рецепторный комплекс мозга включает два подтипа бензодиазепиновых рецепторов: омега-1 (со_г) и омега-2 (оо₂). Стимуля­ция данных рецепторов агонистами вызывает гиперполяризацию соответствующих нейрона-льных мембран, которая снижает клеточную возбудимость или ответ на импульс. Считается, что со,-рецепторы ответственны за седативный эффект, в то время как со₂-рецепторы опосре­дуют снижение тревоги, антиконвульсивное действие и, к сожалению, потерю памяти и на­рушение координации движений. Большинство бензодиазепинов стимулируют как со,-, так и со₂-рецепторы; следовательно, их седативный эффект коррелирует с побочным воздействи­ем на координацию и память. Бензодиазепины обычно стимулируют и третий тип рецепто­ров, омега-3 (со₃), но эти рецепторы расположены, главным образом, в спинном мозге и не связаны со сном, памятью или координацией. Следовательно, в идеале пациенты должны ощущать улучшение самочувствия от приема, что может быть частью механизма действия препарата.

14. Можно ли создать препарат с минимумом побочных эффектов, стимулирующий лишь бензо­
диазепиновые о)!-рецепторы?

Теоретически, да. Как минимум, три препарата продемонстрировали фармакологическую способность связываться избирательно с coj-рецепторами. Они включают квазепам, золпи-дем и залеплон. Квазепам сам по себе является со_гселективным, но два его длительно дей­ствующих метаболита примерно в 150 раз более активны и не обладают со,-селективностью. Золпидем является со,-селективным и не образует достаточно активных метаболитов. Он об­ладает теоретическим преимуществом в виде со,-селективности, но не демонстрирует клини­чески значимого преимущества по редукции нарушения координации движений или нару­шения памяти над неселективными бензодиазепинами короткого действия (например, три-азоламом) в обычных терапевтических дозах. Данные подтверждают, что золпидем может вы­зывать физиологически более нормальный сон, менее выраженные симптомы отмены и ме­нее склонен вызывать толерантность.

Глава 51. Седактивные/гипнотические средства 335

Залеплон является другим небензодиазепиновым седативным/гипнотическим средством, обладающим со_t -селективностью. Его отличие от других седативных средств короткого дей­ствия состоит в периоде полувыведения, составляющем только 1 ч. Исследования показали очень незначительный эффект на когнитивные функции или координацию спустя 3—4 ч пос­ле приема. Это указывает на возможность применения залеплона не только для лечения за­труднений засыпания, но и для терапии ночных или ранних утренних пробуждений (разви­вающихся за 4 ч до обычного времени пробуждения).

15. При каких частых состояниях, помимо преходящей бессонницы, могут быть полезны седа-тивные/гипнотические средства?

• Хроническая бессонница вследствие:

Возраста. Способность поддерживать сон с возрастом снижается. В тяжелых случаях после улучшения физической активности и гигиены сна, клиницист может предпри­нять двухнедельную попытку лечения золпидемом (по 5 мг), триазоламом в дозе 0,125 мг или темазепамом в дозе 7,5—15 мг. Если препарат очевидно эффективен и по­бочные эффекты нетяжелые, то при развитии толерантности можно попытаться перей­ти на периодический режим дозирования.

Хроническая боль. Многие ночные пробуждения вызываются болью. Трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин 10—50 мг, доксепин 10—50 мг) являются средством выбора для пациентов, страдающих хронической болью, так как данные пре­параты снижают болевые ощущения, а также частоту или длительность пробуждений. Хроническое соматическое расстройство. Примером хронического медицинского состо­яния, вызывающего прерывистый сон, является застойная сердечная недостаточность. Темазепам в дозе 15 мг продемонстрировал способность уменьшать ночные пробужде­ния и подъемы и улучшать дневную активность, не влияя на медицинское состояние. Соматические побочные эффекты. Например, 38-летняя женщина принимает теофил-лин длительного действия (300 мг/сут.) и применяет ингалятор метапротеренола суль­фата (по две ингаляции 4 раза в сутки). Стимулирующий эффект данных препаратов может привести к тяжелой бессоннице и эпизодическим симптомам тревоги. Для купи­рования бессонницы и дневной тревоги можно использовать флуразепам (15 мг) на ночь 3—6 раз в неделю.

Фибромиалгия, синдром хронической усталости. Препаратом выбора является доксепин (10-50 мг на ночь), амитриптилин (10-50 мг на ночь), или нортриптилин (10-50 мг на ночь) (если антихолинергические эффекты доксепина или амитриптилина слишком выражены). Исследования показывают, что у некоторых пациентов улучшение сна кор­релирует с облегчением боли или усталости. Пациентам, которые не переносят трицик­лические антидепрессанты, можно назначить бензодиазепин короткого действия: тра-зодон (25—100 мг) или миртазапин (15—60 мг).

• Большая депрессия.

• Биполярное аффективное расстройство.

• Дистимия.

• Паническое расстройство.

• Генерализованное тревожное расстройство.

• Посстравматическое стрессовое расстройство.

• Психофизиологическая бессонница. Она представляет собой условный негативный от­
вет на окружающую обстановку во время сна. Часто эффективны также гигиена сна, ограни­
чение времени сна, стимул-контроль и обучение релаксации. Агонисты бензодиазепиновых
рецепторов короткого действия могут помогать психологическому вмешательству, также как
и низкие дозы седативных ТЦА или тразодона.

• Синдром беспокойных ног. Данный перемежающийся дискомфорт в ногах может ощу­
щаться как потребность вытянуть или подвигать ногами и вызывает затруднения засыпания.
Он может отмечаться при железо- или В₁₂-дефицитной анемии, болезни почек или беремен­
ности на сроке свыше 20 нед.

336 VI. Лечебные подходы в психиатрии

• Периодические движения ног во сне. Судорожные подергивания в ногах могут сопро­
вождать синдром беспокойных ног, но могут также отмечаться до 2—3 раз в минуту во время
сна у пациентов, не страдающих синдромом беспокойных ног. Данные пробуждения могут
приводить к тому, что сон является неполноценным.

Для лечения синдрома беспокойных ног и периодических подергиваний в ногах рекомен­дуется применять синемет (комбинация карбидопы [15 мг] и леводопы [100 мг]) по 1—2 табл. на ночь. (Это действует примерно в 50% случаев, но может приводить к появлению ночных кошмаров.) Если это не действует, попытайтесь применить другой агонист дофамина, напри­мер бромкриптин или перголид. Альтернативные способы включают: Темазепам, 15—30 мг на ночь. Клоназепам, 0,5—2 мг на ночь.

Перкоцегп (комбинация оксикодона HCL и ацетоминофена), 1—2 табл. на ночь. Это мо­жет быть наиболее эффективным лечением, но данный препарат вызывает привыка­ние, поэтому он назначается, когда подергивания ног носят тяжелый характер, что сле­дует подтвердить посредством ночной полисомнограммы. Исследования показывают, что перкоцет и другие опиаты действительно купируют судорожные подергивания ног, а не просто позволяют пациенту спать, невзирая на двигательные нарушения. Дозиров­ка может оставаться стабильной на протяжении многих лет без развития существенной толерантности к эффекту.

• Нарушения циркадного ритма.

Мелатонин представляет собой гормон, вырабатываемый эпифизом в период фазы отды­ха суточного ритма. Данные подтверждают, что 1—2 табл. мелатонина (по 2,5 мг), приня­тые ближе к вечеру, помогают поддержать или восстановить регуляцию циркадного ритма. Триазолам в дозе 0,125—0,25 мг или золпидем в дозе 5—10 мг также может использовать­ся для того, чтобы восстановить нормальный циркадный паттерн сна. Терапия ярким светом также используется для восстановления циркадного ритма.

16. Каким образом можно менять стратегию, используя гипнотики при хронических состояниях?

• Используйте бензодиазепины в прерывистом режиме 1-4 раза в неделю для уменьше­
ния толерантности и поддержания активности.

• Для повышения эффективности препарата используйте строгий режим дня и методи­
ки, направленные на релаксацию.

• В соответствующих группах пациентов в качестве первичного или дополнительного ле­
чения назначайте альтернативные препараты, такие как:

Антидепрессанты (см. вопрос 18). Стабилизаторы настроения (см. вопрос 19). Антигистаминные средства (см. вопрос 20). Нейролептики (см. вопрос 20).

17. Как следует оценивать пациента, который длительное время для лечения бессонницы приме­
нял бензодиазепины и/или алкоголь?

Согласно оценкам, седативные/гипнотические средства являются причиной 10—15% случаев бессонницы; это обусловлено симптомами отмены и способностью таких препаратов вызывать пробуждения и неполноценный сон. Алкоголь не применяется для длительного лечения бессон­ницы; следует рекомендовать воздержание. Если это затруднительно для пациента, может быть необходима плановая детоксикация и полноценное лечение злоупотребления психоактивными веществами. Пациенты, более склонные к комплайенсу, могут прекратить прием алкоголя и уменьшить дозу гипнотика до одного терапевтического эквивалента в неделю (например, три­азолам до дозы 0,125 мг, темазепам до дозы 15 мг или золпидем до дозы 5 мг). В течение этого пе­риода необходимо тщательно следить за возможным появлением симптомов, превосходящих ожидаемые мягкие симптомы отмены (например, панические атаки, нестабильность настрое­ния). Целью снижения дозировки и отмены препарата является обеспечение лучшей диагнос­тики этиологии бессонницы и возможности проведения более эффективного лечения.

Глава 51. Седактивные/гипнотические средства

18. Перечислите антидепрессанты, назначаемые в связи с наличием седативных эффектов.

Антидепрессанты с седативными свойствами*

ПРЕПАРАТ ДОЗЫ, МГ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ

Фибромиалгия, в качестве дополнения к СИОЗС, может подавлять тош­ноту, но часто увеличивает аппетит

Хроническая боль, периферическая нейропатия, фибромиалгия

Синдром хронической усталости, фибромиалгия, бессонница на фоне алко­гольной абстиненции, как дополнение к селективным ингибиторам обрат­ного захвата серотонина (СИОЗС), не обладающим седативным действием

В качестве дополнения к СИОЗС без седативных свойств; предупредите мужчин о риске развития приапизма и потенциальной необходимости в немедленной отмене препарата; предупредите также о возможности ортостатической гипотонии

Часто помогает при мягком или умеренном тревожном расстройстве и бессоннице

Обладает менее выраженным седативным действием, чем тразодон; от­сутствует риск ортостатической гипотонии и приапизма; не подавляет REM-фазу сна

Препарат обладает наиболее выраженным седативным действием из всех

______________________ СИОЗС___________________________________________________

* Препараты расположены в порядке убывания седативного эффекта.

19. Какие нормотимики используются в качестве гипнотиков?

Полноценный сон необходим для стабилизации течения биполярного аффективного рас­стройства. Карбамазепин может оказывать умеренный или выраженный седативный эффект; типичная доза для достижения седативного эффекта составляет 100—400 мг на ночь. Дози­ровки 100—400 мг перед сном могут использоваться в качестве дополнения к терапии други­ми нормотимиками, такими как литий или вальпроевая кислота. Вальпроаты обладают сла­бым или умеренным седативным эффектом и могут использоваться в дозе 125-1500 мг перед отходом ко сну. Оба вышеуказанных препарата могут использоваться в качестве дополни­тельного средства для достижения седации или стабилизации настроения у пациента, кото­рый получает терапию карбонатом лития или другим нормотимиком и при этом продолжает страдать от бессонницы. Кроме того, они могут быть основными препаратами при лечении тяжелой бессонницы в рамках смешанных состояний или биполярных расстройств с быст­рыми циклами. Они демонстрируют определенную эффективность при посттравматическом стрессовом расстройстве, бессоннице, ночных кошмарах и ночных ужасах и состояниях от­мены с ажитацией. Хотя ответ может варьировать, нейронтест (габапентин 100—200 мг) или ламиктал (ламотриджин 235—400 мг) могут проявлять отчетливые седативные характеристи­ки, которые позволяют улучшить сон и стабилизировать биполярное расстройство.

20. Какие еще препараты иногда применяются в качестве седативных/гипнотических средств?

Прочие препараты с седативными/'гипнотическими свойствами

ПРЕПАРАТ

ДОЗЫ, МГ

ПРИМЕНЕНИЕ

Антигистамины

Дифенгидрамин 25—100 Аллергии, мягкая бессонница, пациенты с риском злоупотреб-

ления психоактивными средствами; пациенты, у которых на фоне приема нейролептиков появляются экстрапирамидные симптомы (такие как мышечная дистония или паркинсонопо-добный тремор)

VI. Лечебные подходы в психиатрии

ПРЕПАРАТ

ДОЗЫ, МГ

ПРИМЕНЕНИЕ

Валериана

Посттравматическое стрессовое расстройство, кластерные го­ловные боли при бессоннице, ночных кошмарах

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: