Обезболивание в хирургии. НАРКОЗ

Наркоз—-состояние, характеризующееся временным выключением сознания, болевой чувствительности, реф­лексов и расслаблением скелетных мышц, вызванное воздействием наркотических веществ на центральную нервную систему. В зависимости от путей введения наркотических веществ в организм выделяют ингаляцион­ный и неингаляционный наркоз.

Ингаляционный наркоз

Ингаляционный наркоз достигается вдыханием парооб­разных или газообразных наркотических веществ. К парообразным наркотическим веществам относятся эфир, фторотан, метоксифлюран (пентран), трихлорэтилен, хло­роформ, к газообразным —закись азота, циклопропан. Наркотические вещества вызывают характерные изменения во всех органах и системах. В период насыщения организма наркотическим веществом отмечается опреде­ленная закономерность (стадийность) в изменении созна­ния, дыхания, кровообращения. В связи с этим выделяют определенные стадии, характеризующие глубину наркоза. Особенно отчетливо стадии проявляются при эфирном наркозе.

Выделяют 4 стадии: I — аналгезия, II —возбуждение, III — хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уров­ня, и IV — пробуждение.

Стадия аналгезии (I). Больной в сознании, но затормо­жен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсут­ствует поверхностная болевая чувствительность, тактиль­ная и тепловая чувствительность сохранена. В ЭТОТ период возможно выполнение кратковременных оперативных вме­шательств (вскрытие флегмон, i ноЙНИков, диагностиче­ские исследования). Стадия кратковременная, длится 3'—4 мин.

Стадия возбуждения (II). В згой стадии происходит торможение центров коры большого мозга, в то время как подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать с опера­ционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, артериальное давление повышено. Зрачок широ­кий, но реагирует на свет, отмечается слезотечение. Часто появляется кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Хирургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот период необходимо продолжать насыщение организма наркотиком для углуб­ления наркоза. Длительность стадии зависит от состояния больного, опыта анестезиолога. Возбуждение обычно длится 7—15 мин.

Хирургическая стадия (III). С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается, дыхание становится ров­ным, частота пульса и артериальное давление приближа­ются к исходному уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня ill стадии наркоза.

Первый уровень: больной спокоен, дыхание росное, артериальное давление и пульс достигают исходных вели­чин. Зрачок начинает сужаться, реакция на свет сохране­на. Отмечается плавное движение глазных яблок, эксцен­тричное их расположение. Сохраняются роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохра­нен, поэтому проведение полостных операций затруднено.

Второй уровень: движение глазных яблок прекращает­ся и они распола; аются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция зрачка на свет ослабевает. Роговичный и гяоточно-гортанный реф­лексы ослабевают и к концу второго уровня исчезают. Дыхание спокойное, ровное. Артериальное давление и пульс нормальные. Начинается понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-полостные операции.

Третий уровень хирур! ической стадии — это уровень глубокого наркоза. Зрачки широкие, на свет не реагиру­ют, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных мышц, включая и межреберные. Дыхание становится поверхностным, ди­афрагм ал ьным. В результате расслабления мышц нижней челюсти последняя может отвисать, в таких случаях корень языка западает и закрывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для предупреждения этого осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть вперед и поддерживать ее. Пульс на этом уровне учащей, малого наполнения. Артериальное давление снижается. Необходи­мо знать, что проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного.

Четвертый уровень: максимальное расширение зрачка без реакции его на свет, роговица тусклая, сухая. Дыха­ние поверхностное, осуществляется за счет движений диафрагмы вследствие наступившего паралича межребер­ных мышц. Пульс нитевидный, частый, артериальное давление низкое или совсем не определяется. Углублять наркоз до четвертого уровня опасно для жизни больного, так как может наступить остановка дыхания и кровообращения.

Стадия пробуждения (IV). Как только прекращается подача наркотических веществ, концентрация анестетика в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит все стадии наркоза и наступает пробуждение.

Для ингаляционного наркоза применяются следующие наркотические вещества. Эфир — бесцветная жидкость со своеобразным запахом, точка кипения 36,5° С. Хорошо растворим в жирах и спирте. Сохраняется в плотно закупоренных флаконах темного цвета, так как под действием света окисляется, образуя токсические продук­ты. Взрывоопасен, в связи с чем с осторожностью должен быть использован в современной операционной. Эфир — сильное наркотическое вещество, вызывает глубокий нар­коз. Выделяется он из организма через легкие, раздра­жает дыхательные пути, вызывая увеличение секреции бронхов. Уменьшает функциональную способность печени.

Фтор о тан (флюотан, наркотан). Бесцветная жид­кость с сладковатым запахом, температура кипения 50,2° С. Хорошо растворим в жирах. Хранится в темных флаконах, невзрывоопасен. Фторотан обладает мощным наркотическим эффектом: введение в наркоз очень бы­строе О —4 мин), стадия возбуждения отсутствует; или выражена слабо, пробуждение наступает быстро. Переход одной стадии наркоза в другую быстрый, и связи с чем возможна передозировка анестетика. Воздействуя на орга­низм, фторотан угнетает сердечно-сосудистую деятель­ность, приводит к урежению сердцебиений и снижению артериального давления. Препарат токсичен для печени. Однако он не раздражает дыхательные пути, расширяет бронхи, в связи с чем может быть использован у больных с заболеваниями органов дыхания. Фторотан обладает свойством повышать чувствительность сердечной мышцы К адреналину и норадреналину. Поэтому эти препараты на фоне наркоза фторотаном применять не следует.

Хлороформ — бесцветная жидкость со сладковатым запахом. Температура кипения 61—62° С. Анестетик раз-лагается под действием света и воздуха с образованием токсических веществ (фосгена). Невзрывоопасен. Как наркотическое вещество хлороформ во много раз сильнее ^фира. Препарат очень токсичен: оказывает угнетающее влияние на сердечно-сосудистую систему, дыхание, токси­чен для печени. В связи с этим в настоящее время для наркоза хлороформ практически не используется.

Метоксифлуран (пенгран) — прозрачная жидкость без цвета, с характерным фруктовым запахом, температу­ра кипения 104° С, невзрывоопасен. По наркотическим свойствам метоксифлуран сильнее эфира и хлороформа, под действием его наркотический сон наступает медленно, через &■—10 мин. При пентрановом наркозе выражена стадия возбуждения, пробуждение наступает медленно. Препарат, так же как и фторотан, может снижать артериальное давление, повышает чувствительность ми­окарда к катехоламинам (адреналин, норадреналин).

Закись азота — «веселящий» газ, бесцветен, не име­ет запаха, невзрывоопасен, но в сочетании с эфиром и кислородом поддерживает горение. Газ хранится в серых металлических баллонах в жидком состоянии под давлени­ем 50 атм. Закись азота— инертный газ, в ор1апизме не вступает во взаимодействие ни с какими органами и системами, выделяется легкими в неизмененном виде. Для наркоза закись азота применяется только в сочетании с кислородом, в чистом виде она токсична. Используются следующие соотношения закиси азота и кислорода: 1:1, 2:1, 3:1, 4:1. Последнее соотношение представляет собой 80% закиси азота и 20% кислорода. Уменьшение концен­трации кислорода во вдыхаемой смеси ниже 20% недопустимо, так как это приводит к тяжелой гипок­сии организма. Под воздействием закиси азота больной быстро и спокойно засыпает, минуя стадию возбуждснш.1 Пробуждение наступает срачу, как только прекращается! подача анестетика. Недостатком закиси азота является! его слабый наркотический эффект, даже в наивысшей концентрации (80%) она дает поверхностный наркоз (гтер-1 вый — второй уровни хирургической стадии). Мышечная! релаксация отсутствует На фоне наркоза закисью азота! можно проводить неболыпие оперативные вмешательства.!

Циклопропан — бесцветный газ с легким запахом] нефти. Выпускается в баллонах красного цвета в жидком! состоянии под давлением 5 ати. Используется только Л смеси с кислородом. Недостатком циклопропана является! его большая взрывоопасность. Циклопропан—сильный! анестетик, вдыхание 10— 15% смеси циклопропана с кис-1 лородом вызывает хирургическую стадию наркоза. Засы-1 панне, как и пробуждение, происходят быстро. Он не! раздражает дыхательные пути, но, действуя на блужда-| н>щий нерв, может привести к сердечной аритмии. Цик-1 лопропан повышает восприимчивость сердечной мышцы к| адреналину и норадреналину, поддерживает и стабшпш-1 рует артериальное давление, поэтому его рекомендуют! применять у больных с кровопотерей и шоком. Нетокси-1 чен для печени и почек.

Подготовка больного к наркозу. Анестезиолог принима­ет непосредственное участие в подготовке больного til наркозу и операции. Больного осматривают перед опера-1 цией, при этом обращают внимание не только на основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, нон' подробно выясняют наличие сопутствующих заболеваний, Если больной оперируется в плановой порядке, то, если! это необходимо, проводят лечение сопутствующих заболе-1 ваний, санацию полости рта. Врач выясняет и оценивает! психическое состояние больного, выясняет алл ер гол огиче-1 ский анамнез, перенесенные в прошлом операции и нарко-1 зы. Обращают внимание на форму лица, грудной клетки! строение шеи, выраженность подкожной клетчатки. Все: это необходимо, чтобы правильно выбрать метод обезбо-1 ливаиия и наркотический препарат.

Важным правилом подготовки больного к наркочу! является очищение желудочно-кишечного тракта (промы-1 вание желудка, очистительные клизмы).

Для подавления психоэмоциальной реакции больного и| угнетения функции блуждающего нерва перед операцией больному проводят специальную медикаментозную подго­товку—-премедикацию. На ночь больному дают снот­ворное, больным с лабильной нервной системой за сутки до операции назначают транквилизаторы (седуксен, рела-ниум). Накануне операции за 40 мин внутримышечно или подкожно вводят наркотические анальгетики: 1 ли — 2% раствора промедола или ] мл лексира, 2 мл фентанила. Для подавления функции блуждающего нерва и уменьшения саливации вводят 0,5 мл 0,1% раствора атро­пина. У больных с аллергологическим анамнезом в премедикацию включают антигистаминные ■ препараты. Непос­редственно перед операцией осматривают полость рта, удаляют съемные зубы и протезы.

Внутривенный наркоз

Преимуществами внутривенной анестезии являются быстрое введение в наркоз, отсутствие стадии возбужде­ния, приятное для больного засыпание. Однако наркотиче­ские препараты для внутривенного введения создают кратковременную анестезию, что не дает возможности использовать их в чистом виде для длительных оператив­ных вмешательств.

Производные барбитуровой кислоты — тиопен тал-натрий и гексенал — вызывают быстрое наступление наркотического сна; стадия возбуждения отсутствует. Длительность наркоза —20 мин, пробуждение быстрое. Клиническая картина наркоза тиопентал-натрием и гексе-валом идентична. Гексенал оказывает меньшее угнетение дыхания.

Используются свежеприготовленные растворы барби­туратов. Для этого содержимое флакона (1 г препарата) перед началом наркоза растворяют в 100 мл изотоническо­го раствора хлорида натрия (1% раствор). Пунктируют вену и раствор медленно вводят со скоростью 1 мл за 10—15 с. После введения 3—5 мл раствора в течение 30 с определяют чувствительность больного к барбитуратам, затем введение препарата продолжают до хирургической стадии наркоза. Общая доза препарата не должна превы­шать 1000 мг. В процессе введения препарата медицинская сестра следит за пульсом, артериальным давлением и дьгханием. Анестезиолог осуществляет контроль за состо­янием зрачка, движением глазных яблок, наличием рого-вичного рефлекса для определения уровня анестезии.

Для наркоза барбитуратами, особенно тиопентал-натрием, свойственно угнетение дыхания, в связи с чем необходимо наличие дыхательного аппарата. При появле­нии апноэ нужно с помощью маски дыхательного аппарата начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Быстрое введение тиопентал-натрия может привести к снижению артериального давления, угнетению сердечной деятельно­сти. В этом случае необходимо прекратить введение препарата. В хирургической практике наркоз барбитурата­ми используется для кратковременных операций длитель­ностью 10—20 мин (вскрытие абсцессов, флегмон, Вправление вывихов, репозиция костных отломков). Барбитура­ты используются также для вводного наркоза.

Виадрил применяют в дозе 15 мг/кг, в среднем J000 мг. Виадрил относится к трудноуправляемым анесте­тикам, поэтому чаще используется в небольших дозах вместе с закисью азота. В больших дозировках препарат может привести к гипотензии. Применение препарата осложняется развитием флебитов и тромбофлебитов. Для их предупреждения препарат рекомендуется вводить мед­ленно в центральную вену в виде 2,5% раствора. Виадрил используется для вводного наркоза, для проведения эндо­скопических исследований.

Пропанидид (эпонтол, сомбревнв) выпускается в ампулах по 10 мл 5% раствора. Доза препарата — 7— 10 мг/кг, вводится внутривенно, быстро (вся доза 500 мг за 30 с). Сон наступает сразу—«на конце иглы». Продол­жительность наркозного сна — 5—6 мин. Пробуждение быстрое, спокойное. Применение пропанидида вызывает гипервентиляцию, которая появляется сразу после потери сознания. Иногда может возникнуть апноэ. В этом случае необходимо проводить ИВ Л с помощью дыхательного аппарата. Недостатком является возможность развития гипотензии на фоне введения препарата. Обязателен контроль артериального давления и пульса. Препарат используется для вводного наркоза, в амбулаторной хи­рургической практике для проведения малых операций.

Эта смесь сжигает весь подкожный жир за неделю Как сделать огромную прибыль из дома 1. /obsh_hir_3.doc Лекция тема: «Обезболивание в хирургии» МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ И НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ Местное обезболивание В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения тот факт, что большинство хирургических вмешательств, особенно опера­ции на сердце и магистральных сосудах, легких и пищеводе, а также сложные операции на органах брюшной полости, выполня­ются лишь в условиях общего обезболивания при искусственном дыхании и активном управлении жизненно важными функциями организма больного. В то же время клинические наблюдения показывают, что даже самые совершенные методы общего обезболивания, применяемые в хирургической практике, могут сопровождаться развитием ряда достаточно серьезных осложнений. К тому же общее обезболива­ние не всегда может быть использовано, а нередко его применение оказывается просто бессмысленным из-за небольшого объема предполагаемого хирургического вмешательства. Все это заставляет хирургов не забывать о таком разделе ане­стезиологии, к которому относиться местное обезболивание. Хо­рошее владение техникой местной анестезии позволяет хирургу выполнять и достаточно сложные оперативные вмешательства. Безопасность и достаточная эффективность местного обезболива­ния, отсутствие необходимости в помощи специалиста анестезио­лога, возможность применения местной анестезии без специаль­ной аппаратуры позволяют местному обезболиванию в значитель­ной степени конкурировать с общим обезболиванием, конечно в разумных пределах. А это означает, что хирург должен знать раз­личные методы проведения местного обезболивания, механизм возникновения анестезии, лекарственные препараты, которые применяются для местной анестезии. Этим вопросам и посвящена настоящая лекция. Историю развития метода местного обезболивания следует на­чинать с 1853 г., когда Wood предлагал вводить лекарственные вещества в ткани организма с помощью полых игл. Таким лекар­ственным препаратом на первых порах был раствор морфина, вво­димый в непосредственной близости от нервных стволов. Хирурги тотчас же воспользовались этим предложением и ста­ли выполнять мелкие хирургические вмешательства, впрыскивая больным под кожу в месте предполагаемого разреза различные другие лекарственные препараты: Hunter вводил хлороформ, Pelikani, Koller - глюкозид сапони. Естественно, это было тут же оставлено, так как инъекции этих препаратов вызывали сильную боль,и значительное раздражение тканей в месте инъекции. И только после открытия русским ученым профессором Медико-хирургической академии В.К.Анрепом в 1880 г. кокаина и досто­верного доказательства его действия на все чувствительные нерв­ные окончания местное обезболивание нашло широкое примене­ние. 12345Следующая ⇒ Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: