Патогенез отравления алкоголем.

Наибольшее практическое значение имеет знание следующих положений:

1. Этанол оказывает психотропное и наркотическое воздействие на ЦНС, а продукты его полураспада (ацетальдегид и уксусная кислота), образующиеся под влиянием фермента алкогольдегидрогеназы (АДГ), оказывают токсическое воздействие на весь организм (Е. А. Лужников, Л. Г. Костомарова, 1989).

2. Скорость окисления этанола в печени 6—7 г в 1 час.

3. Если принять за 100% весь принятый этанол 90% окисляется в печени, а 10% выделяется виде с мочой и через легкие.

4. Около 1—2 % окисляется в мышцах до ацетальдегида ферментом каталазой.

Знание вышеизложенной информации позволяет сделать важный практический вывод о первостепенном значении функционального состояния печени при отравлении этанолом.

Клиника отравления алкоголем. Госпитализации при интоксикации этанолом в лечебные учреждения подлежат только лица, находящиеся в состоянии тяжелого отравления или смертельного опьянения (см. табл. 31), что соответствует клиническим проявлениям прекоматозного или коматозного состояния различной степени тяжести (см. тему ОБМОРОК, КОЛЛАПС, КОМА), поэтому вопросы диагностики алкогольного опьянения различной степени тяжести в данном разделе не рассматриваются.

Коматозное состояние при алкогольной коме полностью соответствует метаболической коме, описанной в теме ОБМОРОК, КОЛЛАПС, КОМА, но имеет несколько специфических признаков, существенно помогающих в вопросах диагностики.

1. При осмотре обращает на себя внимание наличие характерного запаха, кожные покровы часто покрыты холодным, липким потом.

2. Лицо, как правило, гиперемировано, но возможна и его бледность в сочетании с цианозом, отмечается гиперсаливация.

3. Если имеются нарушения дыхания, они чаще связаны с нарушением проходимости верхних дыхательных путей (аспирация рвотных масс, западение языка).

4. Кома III степени встречается реже комы I—II степени.

5. В крови обязательно наличие высокого уровня этанола (см. табл. 31).

Осложнения, возникающие при алкогольной коме, носят неспецифический характер и затрагивают в первую очередь функции дыхания и кровообращения.

1. При угнетении дыхания центрального генеза и наличии показаний (см. тему ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ) производится перевод больного на ИВЛ. Наиболее грозный вариант представляет нарушение дыхания центрального генеза в сочетании с обструкцией верхних дыхательных путей, что требует немедленных действий со стороны медперсонала, направленных на аспирацию рвотных масс, в противном случае неизбежна гибель больного в течение нескольких минут.

2. Осложнения со стороны ССС: неспецифическая тахикардия, падение или умеренное повышение АД. Основные причины этих явлений — гипоксия, интоксикация. Лечение симптоматическое.

3. Нарушения КЩС возникают, как правило, по типу суб- или декомпенсированного ацидоза и требуют для своей коррекции введение растворов соды (см. тему КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ).

Неотложная помощь при отравлении алкоголем. Первая помощь при отравлениях алкоголем. Отравления суррогатами алкоголя.

Неотложная помощь (первая помощь) при отравлении алкоголем складывается из следующих неспецифических мероприятий:

1. Промывание желудка до чистых промывных вод.

2. Водная нагрузка в сочетании с форсированным диурезом.

3. При нарушении дыхания центрального генеза — переход на ИВЛ. Использование дыхательных аналептиков не показано.

4. Ощелачиваюшая терапия.

5. Симптоматическая терапия.

Проведение форсированного диуреза и перевод на ИВЛ осуществляются по общепринятым методикам. Следует подчеркнуть, что алкогольная кома из всех видов коматозных состояний, вызванных отравлениями, самая, если так можно сказать, «благодарная» — при правильно проведенном лечении и отсутствии сопутствующей патологии положительный клинический эффект начинает проявляться уже через 3—4 часа; еще через 2—3 часа у больного частично или полностью восстанавливается сознание. Из этого необходимо сделать практический важный вывод — если в течение 3—4 часов у больного с предварительным диагнозом «алкогольная кома» нет улучшения, нужно искать сопутствующую патологию. Алкогольную кому следует дифференцировать прежде всего с ЧМТ (см. тему ОБМОРОК, КОЛЛАПС, КОМА), отравлением ложными суррогатами алкоголя (хлорированные углеводороды, метанол, этиленгликоль), снотворными и транквилизаторами, диабетической комой (см. тему НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ) и др.

Нередко алкогольная кома сочетается с рядом вышеперечисленных заболеваний, что представляет большие трудности для диагностики. Чтобы избежать диагностических ошибок, целесообразно соблюдать следующие принципы:

1. При поступлении больного в коматозном состоянии, помимо общепринятых лабораторных анализов, нужно проводить исследование крови на содержание в ней глюкозы, алкоголя, барбитуратов и других снотворных препаратов.

2. При низком содержании алкоголя в крови, не сочетающегося с тяжестью состояния, необходимо искать другую патологию. Для исключения ЧМТ следует проводить рентгенографию черепа в 2-х проекциях. Отравления суррогатами алкоголя Все суррогаты алкоголя подразделяются на две группы: содержащие в своей основе этиловый спирт и не содержащие его. К первой группе относятся денатурат, гидролизный и сульфитный спирты, клей БФ, одеколоны и лосьоны, политура и др. Основой данных веществ является технический спирт с содержанием большого количества сивушных масел и добавлением различных специфических компонентов типа эфирных масел, ацетона, красящих веществ и др. Клиника комы при отравлении данными препаратами каких-либо специфических признаков, по сравнению с комой на фоне приема этанола, не имеет. Наличие различных примесей делает более тяжелым выход из комы и посткоматозный период.

Неотложная помощь при отравлениях суррогатами алкоголя аналогична лечению отравлений этиловым алкоголем.

Ко второй группе суррогатов относятся препараты, не содержащие в своем составе этилового спирта, — это метиловый (древесный) спирт и этиленгликоль. Отравления данными веществами несут большую опасность для жизни пострадавшего.

Отравление метиловым спиртом. Патогенез, признаки (клиника) отравления метанолом. Неотложная помощь (первая помощь) при отравлении метиловым спиртом. Отравления метанолом носят, как правило, характер бытовых, случайных, с целью опьянения. Следует подчеркнуть, что данное вещество используется только в производственных целях и в свободную продажу не поступает. Патогенез отравления метанолом. Метанол, также как и этанол, окисляется в печени под влиянием фермента АДГ (приблизительно 90%), остальные 10% выделяются в неизмененном виде через почки и легкие. Сам по себе метанол обладает умеренной токсичностью, в основном связанной с угнетением ЦНС, но в результате его окисления в печени образуются промежуточные продукты полураспада: формальдегид и муравьиная кислота, обладающие высокой токсичностью. Наиболее опасное осложнение при отравлении метанолом — слепота наступает в результате нарушения формальдегидом и муравьиной кислотой окислительного фосфорилирования в ткани сетчатки глаза и зрительного нерва. Продукты полураспада метанола также оказывают токсическое воздействие на ЦНС и другие органы и системы. Окисление метанола идет гораздо медленнее, чем этанола. Важно знать, что этанол обладает большим сродством к АДГ, т. е. конкурирует с метанолом и, таким образом, задерживает его окисление. Поэтому, если при отравлении метанолом вводить этанол, последний, в силу своего большего сродства, захватывается АДГ в первую очередь, в результате чего метанол будет выделяться через легкие и почки, минуя расщепление в печени. Исходя из этого, зная дозу выпитого метанола, нетрудно рассчитать, сколько времени нужно больному вводить этанол в качестве антидота. Клиника отравления метиловым спиртом. Отравление характеризуется тошнотой, рвотой, расстройством зрения (обычно на 2—5 сутки), атаксией, болью в ногах, цианозом, учащением пульса, потерей сознания, падением температуры тела, расширением зрачков, возбуждением, судорогами. Каких-либо патогномоничных симптомов, за исключением расстройства зрения, нет, однако данный симптом можно установить только при сохраненном сознании. В диагностике помогает тщательно собранный анамнез у пострадавшего или родственников, а также качественные и количественные реакции на метанол в крови. Как правило, если сознание сохранено, больные сами сообщают врачу, что ошибочно выпили «древесный спирт». При исследовании КЩС характерным признаком для данного отравления является наличие декомпенсированного метаболического ацидоза (см. тему КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ). Неотложная помощь при отравлении метиловым спиртом. Антидотом метанола является этанол. Его назначают из расчета 1—2 г 96° алкоголя на 1 кг веса/24 часа в течение 3—4 суток и более. Пути введения этанола не имеют принципиального значения (внутрь или в/в), важно чтобы вводимая доза равномерно распределялась в течение суток и всего курса лечения. При в/в введении можно пользоваться 5% раствором спирта на глюкозе; при даче внутрь назначают по 40—50 мл 30—40° спирта или водки через каждые 3 часа. Кроме этого, больным вводят соли кальция, цель назначения которых состоит в компенсации потерь кальция при внутриклеточном образовании оксалатов под влиянием метанола. Неспецифическая детоксикация и симптоматическая терапия проводятся по общепринятым показаниям и включают форсированный диурез, коррекцию водного и электролитного обменов, а также КЩС. При признаках нарушения зрения осуществляется супраорбитальное введение атропина, гидрокортизона (Е. А. Лужников, 1994).

Отравление этиленгликолем. Патогенез, признаки (клиника) отравления этиленгликолем. Неотложная помощь (первая помощь) при отравлении этиленгликолем. Этиленгликоль относится ко второй группе суррогатов и входит в состав антифриза и «тормозной жидкости». На вид это сиропообразная жидкость с характерным сладковатым вкусом. Отравления этиленгликолем носят, как правило, характер бытовых, случайных, с целью опьянения, хотя иногда бывают и истинные суицидальные попытки. Патогенез отравления этиленгликолем В печени, преимущественно под влиянием АДГ, этиленгликоль метаболизируется в гликоаксаль, щавелевую кислоту и др. Данные вещества нарушают метаболизм в ЦНС, сетчатке глаз и внутренних органах, преимущественно печени и почках. В течение заболевания выделяют три периода интоксикации: — начальный (около 10—12 часов), с преимущественными симптомами поражения ЦНС по типу алкогольного опьянения; — нейротоксический, характеризующийся нарастанием симптомов поражения ЦНС и присоединением нарушений функций дыхания и ССС; — нефротоксический. Клиника отравления этиленгликолем При отравлении этиленгликолем тяжелой степени картина алкогольного опьянения, характерная для первоначальных 20—30 мин., сменяется потерей сознания, появлением клоникотонических судорог. Дыхание глубокое и шумное (признак компенсаторного дыхательного алкалоза на фоне быстро развивающегося метаболического ацидоза). Быстро нарастают признаки ОССН. Специфическими симптомами отравления будут наличие специфического запаха от больного, остро развившееся нарушение зрения, однако данный симптом можно установить только при сохраненном сознании. В диагностике помогает тщательно собранный анамнез у пострадавшего или родственников, а также качественные и количественные реакции на этиленгли-коль в крови и наличие декомпенсированного метаболического ацидоза. Как правило, больные сами сообщают врачу, что ошибочно или преднамеренно выпили антифриз или «тормозную жидкость». Неотложная помощь (первая помощь) при отравлении этиленгликолем Лечение аналогично оказанию помощи при отравлении метанолом.

Синдром кровотечения. Виды кровотечения. Кровотечения разделаются на наружные и внутренние.

Наружные кровотечения характеризуются поступлением (излиянием) крови наружу - через рану кожи, слизистой. Наружными скрытыми («невидимыми») кровотечениями называют кровотечения в просвет полого органа (желудок, кишечник, мочевой пузырь, трахея), сообщающегося с внешней средой.

Внутренние кровотечения характеризуются поступлением (излиянием) крови в замкнутые полости (брюшную, плевральную полость, полость перикарда, черепа), протекают, как правило, скрыто и поэтому диагностика их весьма трудна. В данном разделе не рассматриваются кровотечения, обусловленные травматическими повреждениями. Предметом обсуждения являются кровотечения, возникающие как осложнения при различных заболеваниях и патологических состояниях организма. Врач в своей практике может встретиться с любыми видами кровотечений: наиболее частыми в клинике являются кровохарканье и легочное кровотечение, желудочное, кишечное, носовое, маточное кровотечение, гематурия.

Клиника острой кровопотери складывается прежде всего из:

- симптоматологии остро развившегося малокровия;

- признаков острой сосудистой недостаточности;

- проявлений со стороны кровоточащего органа (системы);

- гематологического синдрома.

Небольшие кровотечения обычно мало отражаются на общем состоянии больного, проходят незаметно или проявляются преходящей умеренной общей слабостью и головокружением, учащением пульса и незначительным падением артериального давления. Значительная потеря крови (300-350 мл и более) заметно отражается на состоянии пострадавшего, в дальнейшем, при продолжении кровотечения, может возникнуть угроза для жизни больного. Иногда кровотечение бывает настолько сильным и обильным, что в течение короткого времени приводит к смертельному исходу. Остро развившееся малокровие в результате кровотечения характеризуется беспокойством больного, жалобами на резкую слабость, жажду, шум в ушах, потемнение в глазах, головокружение, тошноту и рвоту, зевоту. При осмотре обращает внимание бледность кожных покровов и слизистых оболочек; лицо больного осунувшееся с заостренными чертами и запавшими глазами; может наступить утрата сознания, судороги.

Клиника острого кровотечения, помимо признаков малокровия и той или иной степени сосудистой недостаточности, в ряде случаев сопровождается и проявлениями со стороны кровоточащего органа (системы) - например, одышка, кашель, нередко приступообразный при кровохарканье и легочном кровотечении; тошнота и кровавая рвота при желудочном кровотечении; выделение крови из половых путей при маточном кровотечении; изменение размеров (формы) брюшной полости при кровотечении в брюшную полость и т.д. Внутреннее кровотечение может привести к сдавлению близлежащих органов и нарушению их функции. Так, кровоизлияние в полость перикарда может привести к сдавлению сердца (тампонада), а в полость черепа - к сдавлению мозга, гематоракс может вызвать острую дыхательную и сердечную недостаточность и т.п. Гематологический синдром острой кровопотери характеризуется прогрессирующим снижением гемоглобина, количества эритроцитов, показателя гематокрита. Однако надо помнить, что падение содержания гемоглобина и количества эритроцитов в крови может продолжаться и после остановки кровотечения вследствие компенсаторной гидремии.

Больных с кровотечениями условно можно разделить на две групп:

I группа кровотечений - явное («видимое») кровотечение, где диагноз не труден (кровавая рвота, легочное кровотечение и т.п.) - здесь требуется госпитализация и уточнение локализации кровотечения, определение тяжести кровотечения, анемии. При продолжающемся кровотечении, повторяющихся кровотечениях с установленной локализацией поражения может возникнуть вопрос о хирургическом вмешательстве. Оказание неотложной помощи хирургического или медикаментозного характера в каждом отдельном случае решается индивидуально, исходя из конкретных ситуаций. Например, при тромбоцитопенической пурпуре в случаях резкого обострения с профузным кровотечением, когда все медикаментозные методы оказываются неэффективными, возникает необходимость в спленэктомии. Или другой пример: если носовое кровотечение обусловлено повреждением слизистой носа, травмой, то неотложная помощь будет заключаться в применении хирургического пособия (компетенция ЛОР-врача); если же носовое кровотечение возникает при гипертонической болезни - усиление гипотензивной терапии.

II группа кровотечений - больные с подозрением на кровотечение. Диагноз скрытого внутреннего кровотечения предполагается на основании синдрома сосудистой недостаточности и признаков малокровия, уточняется (подтверждается) диагностическими исследованиями -эндоскопические, пункционные методы и т.д.; консультациями специалистов: хирурга, гинеколога, уролога и др. В этих случаях особенностью работы врача является и то, что специалистов нужно приглашать «на себя», а не возить (водить) больного по специалистам. Вопрос о количестве кровопотери, интенсивности кровотечения приходится решать также на основании анамнеза, общей клинической картины, выраженности коллапса, уровня гемоглобина и количества эритроцитов в периферической крови, показателя ге-матокрита.

Неотложная помощь при кровотечении. Общие принципы лечебно-диагностической тактики при кровотечениях и при подозрении на них:

- обязательная госпитализация больного с кровотечением;

- определение (или исключение) связи кровотечения с общим заболеванием;

- применение для утверждения диагноза скрытого внутреннего кровотечения доступных и необходимых методов исследования (эндоскопические

- гастродуоденоскопия, лапароскопия и т.д.;

пункционные - пункция плевры, заднего свода матки, перикарда, брюшной полости и т.д.);

- готовность к своевременному применению хирургических методов лечения. Кровотечение может возникнуть внезапно, остро в любых условиях: в поле, дома, на работе и т.п. После оказания неотложной помощи на улице, в поле, предприятии больные перевозятся в ближайшее лечебное учреждение независимо от состояния. Транспортировка больных с кровотечением осуществляется на носилках в сопровождении медицинского работника после оказания необходимой помощи - введения гемостатических средств; положение больных на носилках и лежа на спине, с несколько опущенным головным концом (исключение - при кровохарканье и легочном кровотечении, где головной конец поднимают). Транспортируемый постоянно должен находиться под неослабным наблюдением сопровождающего его медицинского работника (медсестры, фельдшера, врача), обеспечивающего больному в пути (во время перевозки) максимум медицинской помощи. Во время транспортировки постоянно контролируют общее состояние больного, пульс, артериальное давление. Транспортировка производится в ближайшее лечебное учреждение. Перевозку желательно осуществить быстро, кратчайшим путем, избегая тряски. Тряска, толчки («транспортировка заканчивает дело, начатое войной» - Н. И. Пирогов) могут привести к ухудшению состояния больного, усугублению шока, повторению кровотечения. Общие лечебные мероприятия, проводимые при всех видах кровотечений Применение медикаментозных средств может оказаться эффективным при общих заболеваниях, где геморрагический синдром нередко является одним из существенных признаков данного заболевания (например, кровоточивость при тромбоцитопениче-ской пурпуре, гемофилии, лейкозах и т.д.). При кровотечениях «хирургического» генеза (например, кровоточащая язва желудка или двенадцатиперстной кишки и т.д.) возлагать на эти средства большие надежды и дожидаться их гемостатического эффекта более чем сомнительно и рискованно: надеясь на остановку кровотечения можно упустить время для оперативного вмешательства и потерять больного. При общих заболеваниях с геморрагическим синдромом наряду с гемостатическими мероприятиями проводится терапия (этиологическая, патогенетическая) основного заболевания.

Критериями остановки кровотечения являются (могут служить):

- стабилизация общего состояния больного; - стабилизация уровня артериального давления;

- стабилизация пульса (частота, наполнение и напряжение);

- отсутствие резких перепадов в показателях анализов периферической крови (уровня гемоглобина, количества эритроцитов, гематокрита);

- прекращение (в ряде случаев) «внешних», «явных» признаков кровотечения - кровохарканья, носового кровотечения и т.п.

Ошибки при диагностике и лечении кровотечений:

- неполное (поверхностное) обследование больного;

- неправильная оценка симптомов, неверная трактовка общего состояния («хорошее» самочувствие больного принимается за хорошее состояние);

- неправильная (ошибочная) трактовка показателей свертывающей системы крови, других анализов;

- неиспользование при диагностике всех доступных диагностических возможностей;

- запоздалое привлечение к диагностике специалистов - хирурга, гинеколога; - запоздалое применение хирургических методов лечения. Мы не будем подробно останавливаться на отдельных видах кровотечения, их рассмотрение предлагается преимущественно в виде задач для самостоятельной работы.

Кровотечением (геморрагия) называют излияние крови из русла крово­обращения в ткани, полости или в окружающую среду. Кровопотеря являет­ся одной из главных причин наступления смерти при травмах.

Каждая кровопотеря вызывает в организме изменения, которые ярче вы­ражены при массивных кровопотерях. Опасным для жизни является сниже­ние систолического артериального давления ниже 70 мм рт. ст. (9,3 кПа).

У взрослого человека в зависимости от массы и поверхности тела имеется около 4-5 л крови. Около 60% ее массы циркулирует по кровеносным со­судам, а 40%о находится в депо крови (печень, селезенка, костный мозг и др.). Если потеряна 1/3 крови, появляется серьезная угроза для жизни боль­ного в связи с гипоксическими изменениями во всех органах и тканях. Больные нередко погибают из-за острого малокровия (геморрагического шока), при этом имеет значение скорость кровотечения.

Иногда при бурном кровотечении смерть наступает и при относительно небольших кровопотерях (400—600 мл) в связи с острыми нарушениями ге­модинамики. В свою очередь это вызывает внезапный дефицит крови в сердце, объем циркулирующей крови перестает соответствовать объему по­лости сердца и наступает его остановка.

Фатальным может быть также даже небольшое кровотечение, если оно вызывает нарушение функций жизненно важных органов. Например, крово­излияние в головной мозг вызывает сдавление мозга, кровотечение в по­лость перикарда тампонаду сердца.

Объем кровотечения и его последствия зависят от многих обстоятельств. Большое значение имеет вид и калибр поврежденного кровеносного сосуда, которые определяют скорость и объем кровопотери. Не меньшее значение имеет вид ранения — рубленые и резаные раны кровоточат сильнее ушиб­ленных. Интенсивность кровотечения зависит также от ширины и глубины ран, их направления и локализации.

Мужчины переносят кровотечение хуже, чем женщины, организм кото­рых адаптирован к кровопотерям. Особенно чувствительны к кровопотерям малолетние дети и старики. Большое значение имеют фоновые нарушения общего состояния организма, повышенное артериальное давление, а также болезни и синдромы, которые влияют на проницаемость кровеносных сосу­дов, (сепсис, скарлатина, гиповитаминозы, лучевая болезнь, холемия и др.).

Тяжелые кровотечения из ран наблюдаются при различных болезнях кро­ви (гемофилия, лейкемия, тромбоцитопения). Некоторые медикаменты мо­гут усилить кровотечение (антикоагулянты) или уменьшить его (витамин К, препараты кальция и др.).

Некоторые неблагоприятные факторы внешней среды также усиливают кровотечение, например высокая температура окружающего воздуха или пониженное атмосферное давление.

Для обозначения кровотечения и кровоизлияния употребляют различные специальные термины. Небольшие ограниченные кровоизлияния в кожу на­зывают петехиями (petechia), а в слизистые оболочки - purpura. Ecchymosis - обширное кровоизлияние в кожу или слизистую оболочку. Sugillatio и suffusio обозначают плоские ограниченные кровоизлияния в подкожной клетчатке, которые могут появиться после травм или при геморрагическом диатезе. Vibices обозначают полосовые кровоизлияния в коже. Haematoma - большое, но ограниченное скопление крови в тканях с образованием в них полости, которая содержит жидкую или свернувшуюся кровь.

Epistaxis кровотечение из носа, gastrorrhagia - кровотечение из желудка, enterorrhagia - кровотечение из кишечника, haemoptoe, haemoptysis - отхаркивание и откашливание крови, haematemesis - рвота кровью, haematuria - выделение крови с мочой, menorrhagia, hypermenorrhoea - чрезмерное менструальное кровотечение при сохранен­ном менструальном цикле, metrorrhagia - кровотечение из матки, encephalorrhagia — кровоизлияние в мозг.

Кровоизлияния в различные полости также имеют свои обозначения: haemopericardium - кровоизлияние в полость перикарда, haemothorax - в плевральную полость, haemoperitoneum - в брюшную полость, haematometra - в матку, haematocele - преимущественно во влагалищную оболочку яичка, haemophthalmia - в глазное яблоко. Черный кал, напоми­нающий деготь, наблюдают при кровотечении из желудочно-кишечного тракта и обозначают melaena.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: