Диагностика кровотечений

Для того чтобы выявить у больного кровотечение, нужно знать мест­ные и общие его симптомы, применять специальные методы ди­агностики.

1. Местные симптомы кровотечения

При наружном кровотечении поставить диагноз весьма просто. Почти всегда можно выявить его характер (артериальное, венозное, капиллярное) и адекватно, по количеству вытекшей крови, определить объем кровопотери.

Несколько сложнее диагностика внутренних явных кровотечений, когда кровь в том или ином виде попадает во внешнюю среду не сразу, а через оп­ределенное время. При легочном кровотечении наблюдается кровохарканье или изо рта и носа выделяется пенящаяся кровь. При пищеводном и желу­дочном кровотечении возникает рвота кровью или типа «кофейной гущи». Кровотечение из желудка, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки обычно проявляется дегтеобразным калом - melena. Малиновая, вишневая или алая кровь может появляться в кале при различных источни­ках кровотечения в толстой или прямой кишке. Кровотечение из почек про­является алой окраской мочи - haematuria. Необходимо отметить, что при внутренних явных кровотечениях выделение крови становится очевидным не сразу, а несколько позднее, что делает необходимым использование об­щих симптомов и применение специальных методов диагностики.

Наиболее сложна диагностика внутренних кровотечений. Ме­стные симптомы при них можно разделить на 2 группы:

· обнаружение излившейся крови,

· изменение функции поврежденных органов.

Обнаружить признаки излившейся крови можно по-разному в зависи­мости от локализации источника кровотечения. При кровотечении в плев­ральную полость (haemothorax) отмечается притупление перкуторного звука над соответствующей поверхностью грудной клетки, ослабление дыхания, смещение средостения, а также явления дыхательной недостаточности. При кровотечении в брюшную полость (hucmoperitoneum) — вздутие живота, ослабление перистальтики, притупление перкуторного звука в отлогих мес­тах живота, а иногда и симптомы раздражения брюшины. Кровотечение в полость сустава (huemartrosis) проявляется увеличением сустава в объеме, резкой болезненностью, нарушением функции. Кровоизлияния и гематомы обычно проявляются припухлостью и выраженным болевым симптомом.

В ряде случаев изменения функции органов, возникшие в результате кро­вотечения, а не сама кровопотеря являются причиной ухудшения состояния и даже гибели пациентов. Это касается, например, кровотечения в полость перикарда. Развивается так называемая тампонада перикарда, что приводит к резкому снижению сердечного выброса и остановке сердца, хотя объем кровопотери и невелик. Крайне тяжело для организма протекают кровоиз­лияние в головной мозг, субдуральные и внутримозговые гематомы. Крово­потеря здесь незначительна и вся симптоматика связана с неврологическими нарушениями. Так, кровоизлияние в бассейне средней мозговой артерии приводит обычно к контрлатеральному гемипарезу, нарушению речи, при­знакам повреждения черепно-мозговых нервов на стороне поражения и т. д.

Для диагностики кровотечений, особенно внутренних, большую ценность имеют специальные методы диагностики.

2. Специальные методы диагностики

Среди специальных методов исследования для диагностики кровотечений наиболее важными являются:

· диагностические пункции,

· эндоскопия,

· ангиография,

• ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеновское исследование, компьютерная томография (КТ), исследование ядерного магнитного резонанса (ЯМР).

Следует отметить, что применять их следует в тех случаях, когда ди­агноз кровотечения неясен или нужно уточнить его характер, что мо­жет повлиять на тактику лечения. Если же диагноз ясен и тактика од­нозначна - нужно скорее начинать оказание помощи больному.

Диагностические пункции применяются при ряде скрытых внутренних кровотечений. Пункция плевральной полости - при подозрении на гемото­ракс, пункция сустава - при подозрении на гемартроз, пункция брюшной полости (или лапароцентез) при подозрении на гемоперитонеум, люмбальная пункция для диагностики внутричерепных кровоизлияний и гематом, пункция заднего свода влагалища - при подозрении на разрыв кисты яич­ника или нарушенную внематочную беременность. Пункции могут исполь­зоваться и для диагностики гематом в мягких тканях.

Эндоскопические методы являются основными в диагностике внутренних кровотечений. При кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта выполняется эзофагогастродуоденоскопия или колоноскопия. При гемату­рии - цистоскопия. При гемартрозе - артроскопия. При кровотечении в брюшную или грудную полость - лапаро- или торакоскопия соответствен­но.

Ангиография является достаточно сложным исследованием и обычно применяется в случае необильной кровопотери и неясности в месте и харак­тере повреждения сосуда. Так, при забрюшинной гематоме возможно вы­полнение аортографии. Существует ряд кровотечений, диагностировать ко­торые без ангиографии очень сложно (например, синдром Дельафуа - кро­вотечение из аневризмы артерии в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в их просвет).

УЗИ, рентгеновское исследование, КТ, ЯМР. Все эти методы при опреде­ленной локализации кровотечения позволяют определить излившуюся кровь. Так, при наличии гематоракса диагноз можно поставить при обзор­ной рентгенографии легких, гемоперитонеума - при УЗИ, гематомы и кро­воизлияния в полость черепа хорошо диагностируются при эхолокации, КТ, ЯМР.

3. Общие симптомы кровотечения

Значение определения общих симптомов при кровотечении очень высоко. Во-первых, это необходимо для диагностики внутреннего кровотечения, ко­гда состояние больного страдает, а причина этого неясна. Во-вторых, выяв­ление общих симптомов необходимо для оценки степени тяжести (объема) кровопотери, что крайне важно для определения тактики лечения и характе­ра терапии.

Классические признаки кровотечения:

· Бледные влажные кожные покровы.

· Тахикардия.

· Снижение артериального давления (АД).

Безусловно, выраженность симптомов зависит от объема кровопотери. При более подробном рассмотрении клиническую картину кровотечения можно представить следующим образом.

Жалобы:

· слабость,

· головокружение, особенно при подъеме головы,

· «темно в глазах», «мушки» перед глазами,

· чувство нехватки воздуха,

· беспокойство,

· тошнота.

При объективном исследовании:

· бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз,

· гиподинамия,

· заторможенность и другие нарушения сознания,

· тахикардия, нитевидный пульс,

· снижение АД,

· одышка,

· снижение диуреза.

4. Лабораторные показатели при кровотечении

Исследование лабораторных данных при кровотечении важно в связи с необходимостью диагностики, определения объема кровопотери, а также для контроля за динамикой состояния больного (остановилось кровотечение или продолжается). Оцениваются следующие показатели:

• Количество эритроцитов в периферической крови. При кровотечении этот показатель снижается вследствие аутогемодилюции. В норме 4,0-5,0 1012/г.

• Содержание гемоглобина в периферической крови. При кровотечении этот показатель снижается вследствие аутогемодилюции. В норме 125-160 г/л.

• Гематокрит — отношение объема форменных элементов к объему цельной крови. При кровотечении снижается. В норме 44-47 %.

• Удельный вес крови. В практической медицине определяется редко.

При кровотечении наблюдается его снижение. В норме 1057-1060. Из других лабораторных показателей следует отметить важность оп­ределения количества ретикулоцитов при хронической кровопотере. Для оценки состояния свертывающей системы, особенно при массивной кро­вопотере, необходимо выполнение коагулограммы.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: