Лечение острой почечной недостаточности

(любой вариант)

Общие принципы наблюдения – мониторинг массы тела, диуреза, ОЦК, АД, уровня Нв, ЦВД, степени гидратации и венозного полнокровия легочной ткани, уровня мочевины, креатинина, калия, натрия крови, КОС.

В первую очередь корригируются:

– баланс поступления воды (суточное количество жидкости, потребляемой внутрь и парентерально, должно превышать потери с мочой, рвотой, диареей на 400 мл);

– диета (назначается низкобелковая (20-25 г/сут, низкокалиевая (<40 ммоль/л) и высоко-калорийная (не ниже 2000 ккал/сут);

– состояние гиперкалиемии, метаболического ацидоза, гиперкальциемии.

1. Тактика ведения больных в состоянии гиперкалиемии. Гиперкалиемия является частым и тяжелым осложнением олигурической ОПН. Чаще протекает бессимптомно (необходим динамический контроль уровня калия в крови и ЭКГ-контроль). Проявляется брадикардией, реже тахикардией и нарушениями ритма. Критическое превышение калия крови без коррекции приводит к остановке сердца. Типично для данного состояния появление на ЭКГ остроконечных и высоких зубцов Т. При уровне К⁺ выше 7 ммоль/л расширяются зубец Р и QRS, при дальнейшем росте концентрации калия зубцы Р не дифференцируются, QRS и зубец Т ещё больше расширяются, превращаясь в волнообразную кривую с переходом в асистолию. Типичны нейромышечные расстройства, которые проявляются ощущениями «ватных» ног и рук, парестезиями, мышечной слабостью, транзиторными параличами. Угрожающим является повышение К⁺ свыше 7 ммоль/л.

1.1. Неотложная помощь включает в себя:

– уменьшение поступления К⁺ в кровь (показана своевременная хирургическая обработка ран с удалением гематом, некротизированных тканей, дренирование полостей);

– использование жгута при синдроме длительного раздавливания;

– промывание желудка при скоплении крови в желудке и кишечнике, устранение причин гемолиза и рабдомиолиза;

– отмена лекарственных средств, вызывающих гиперкалиемию (НПВС, иАПФ, спиронолактона, бета-адреноблокаторов, миорелаксантов).

1.2. Лекарственная терапия гиперкалиемии. Вводятся следующие лекарственные средства.

Антагонисты К ⁺:

Rp. Sol. Calcii gluconati 10% - 10,0

D.S. Вводится в/в 20,0 медленно не менее трех мин под контролем нормализации ЭКГ, возможно повторное введение препарата в той же дозе.

Препараты, ускоряющие выведения К ⁺ из плазмы:

Rp. Sol. Dextrosae 20% - 500,0

Humulini Regulari - 20 Ед

D.S. Вводить в/в капельно медленно не менее 1 ч. Инсулин вводится в трубку системы в конце капельного введения, либо п/к.

или

Rp. Sol. Dextrosae 20% - 500,0

D.S. Вводить в/в капельно медленно 1 р./сут под контролем ЦВД

+

Rp. Sol. Insulini (Actrapidi- HM) 300 Ед – 3,0

D.S. Вводить в/в капельно по 15-30 Ед (инсулиновым шприцем) каждые 3 ч в сочетании с декстрозой (20% либо 5% р-ром) под контролем уровня К⁺в крови (инсулин, стимулируя работу калийнатриевого насоса, стимулирует поступление К⁺в клетку).

Препараты, стимулирующие вход калия в клетку (бета-2 адреномиметики);

Rp. Sol. Dopamini 4% - 5,0

D.S. Раствор готовится из расчета 400-800 мг препарата на 250 мл 0,9% изотонического р-ра хлорида натрия). Скорость инфузии – 1,5-3,5 мкг/кг/мин с повышением до 10 мкг/кг/мин и до 21,5 мкг/кг/мин при септическом шоке. Начало эффекта – через 30 мин и продолжительность – 2-4 ч. Концентрация К снижается на 1,5 ммоль/л.

Энтеросорбенты, связывающие калий в желудочно-кишечном тракте

Rp. Pulv. Polysorbi MP (Siliciumi dioxidi) - 50,0

D.S. Внутрь по 1 столовой ложке (3 г) 4 р./сут натощак (разводя в 1/2 стакана воды – взвесь). Максимальная суточная доза – 20 г.

Диуретики, усилиающие калийурез

Rp. Sol. Furosemidi 1% - 2,0

D.S. В/в медленно, струйно либо капельно по 200 мг каждые 6 ч (в среднем – 800 мг/сут).

При отсутствии эффекта ставится вопрос о проведении экстренного гемодиализа.

2. Коррекция метаболического ацидоза:

ощелачивающие растворы

Rp. Sol. Natrii hydrocarbonati 4% - 200,0

D.S. Внутрь по 200 мл 1 р./сут до коррекции состояния.

или

Rp. Sol. Natrii hydrocarbonati 4% - 200,0

D.S. В/в капельно 1-2 р./сут (оптимальный уровень бикарбонатов крови – 15 моль/л, под контролем ЦВД).

Количество в мл гидрокарбоната натрия (для изотонического р-ра 4%-5%) рассчитывают по формуле:

X = BE ∙ Вес(кг)/2,

где X – количество 4-5% р-ра гидрокарбоната натрия; ВЕ – дефицит буферных оснований.

Rp. Sol. Trometamoli 3,66% - 50,0

D.S. В/в капельно 1 р./сут (до 1,5 мг/кг, повторное введение препарата через 48-72 ч в той же дозе). Концентрацию HCO₃^- в плазме повышают медленно и поддерживают на уровне 20-22 ммоль/л.При тяжелом ацидозе скорость в/в введения ощелачивающих растворов составляет 50-75 кап./мин (200-300 мл\ч). При коррекции остро возникшего ацидоза начинают в/в с введения гидрокарбоната.

3. Лечение гиперкальциемического состояния. Вводятся препараты, угнетающие резорбции костной ткани и уменьшающие всасывание кальция:

гормон полипептидной структуры, угнетающий резорбцию кальция из костной ткани:

Rp. Sol. Calcitonini 100МЕ - 1,0

D.S. Вводить п/к, в/м либо в/в капельно по 50-100 Ед/сут. из расчета 4-8 МЕ/кг массы в 2 приёма каждые 12 ч под контролем кальция в крови. Повторное введение препарата через 24 ч в той же дозе до коррекции состояния.

и/или

глюкокортикостероид, уменьшающий всасывание кальция в желудочно-кишечном тракте

Rp. Pulv. Methylprednisoloni 0,25

D.S. В/в капельно в течение 30 мин по 250-300 мг в 150 мл физиологического р-ра 1 р./сут. Повторное введение через 24 ч в той же дозе (контроль уровня кальция крови).

диуретик, усиливающий экскрецию кальция с мочой

Rp. Sol.Furosemidi 2% - 1,0

D. S. Вводить в/в медленно, струйно либо капельно по 200 мг каждые 3 ч до нормализации уровня кальция крови).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: