Заболевания пищевода

Предисловие переводчика

Данный перевод выполнен с книги USMLE Step 2 CK Lecture Notes on Internal Medicine, являющейся частью полного курса самостоятельной подготовки к американскому экзамену USMLE Step 2. В этой книге обобщаются теоретические знания, которыми должен владеть врач, претендующий на сдачу экзамена на право работать под присмотром другого врача в больницах США. Спецификой книги является упор на мелкие детали, которые часто служат основой тестовых экзаменационных вопросов: порядок назначения исследований, выбор самого информативного из них, статистические данные, диагностические и лечебные алгоритмы, современные препараты и их побочные эффекты.

Книга призвана освежать, систематизировать и уточнять уже приобретенные знания, поэтому естественно требуется наличие определенного уровня теоретической подготовки, чтобы извлечь максимальную пользу из этого пособия.

При переводе я придерживался русской стандартной медицинской лексики (названия нозологий, методов исследования и лечения), однако некоторые термины даны в более американизированном варианте (холестерин – холестерол, гипертония – гипертензия). Большая часть акронимов также приведена на английском, наряду с названиями некоторых новых препаратов.

Надеюсь, эта книга поможет вам в сдаче экзамена.

Планируется также выход в свет других книг этого курса:

· Акушерство и гинекология

· Хирургия

· Педиатрия

· Сборник тестов по всем разделам медицины с объяснениями ответов

Контактный телефон: 054-73-72-329

Предисловие автора

В этом пособии вы найдете весь теоретический материал, который понадобится, чтобы преуспеть при сдаче экзамена USMLE Step 2.

Однако успех потребует от вас упорства и усилий, иногда даже приносящих страдания. Аристотель сказал: «Большую часть отваги составляет выносливость». Как же мы сможем облегчить вашу задачу?

Если вашей конечной целью является лишь сдача экзамена, то вы, возможно, преуспеете, но путь ваш будет болезненным. Однако, если помнить, что однажды вы сможете облегчить страдания или спасти жизнь другого человека, благодаря тому, что вы выучили, готовясь к этому экзамену, возможно тогда ваши усилия обретут иной смысл и значение. Сделайте своей целью эту вечную борьбу за совершенствование медицинского искусства во имя человечества.

Держитесь этого предназначения, и произойдут несколько удивительных вещей:

1. Вы начнете помогать людям.
2. Взамен ваших трудов вы получите удовлетворение, умиротворение и чувство радости.
3. Вы добьетесь еще больших успехов.

Спустя многие годы, когда вы достигнете профессионального успеха, большая часть информации, которой вы овладеете сейчас, выветрится из вашей памяти. Однако если вы служите идеалам добра и красоты посредством медицинской деятельности, эта простая, но важная идея не потеряется вместе с остальным. Медицина – больше, чем применение медицинских знаний для лечения людей. Научитесь любить то, что вы делаете, и это не только спасет жизни вашим пациентам, но и обогатит вашу. Как сказал поэт 13 века Руми:

«Пусть красота, которую мы любим, будет тем, что мы делаем, и найдутся сотни способов преклонить колени и поцеловать землю».

Конрад Фишер

Оглавление

Гастроэнтерология 1

Заболевания пищевода

Основы

Большинство заболеваний пищевода проявляются дисфагией. Дисфагия означает затруднения при глотании. Лишь некоторые заболевания пищевода проявляются болью при глотании, называемой одинофагией. Как одинофагия, так и дисфагия приведут к потере веса, если будут длиться более нескольких дней. Просто наличие дисфагии или одинофагии не поможет установить точный диагноз. Главным вопросом будет «Какие еще данные нужно собрать», чтобы ответить на вопрос «Каков наиболее вероятный диагноз».

В большинстве случаев исследование с барием будет хорошим ответом на вопрос, требующий лучшего начального теста. Однако это не абсолютный ответ, и если есть четкие признаки обструкции, тогда ответом также может быть верхняя эндоскопия.

Ахалазия

32-х летняя женщина без отягощенного анамнеза приходит к вам в кабинет с жалобами на «трудности при проглатывании» пищи. Это беспокоит ее уже около года и наибольшие затруднения вызывает проглатывание твердой пищи. На протяжении этого времени симптоматика не ухудшилась, и она не отметила потери веса. Физикальное обследование без особенностей. Каков ваш следующий шаг?

Патогенез. Ахалазия – это идиопатическая потеря нормальной нейронной структуры нижнего пищеводного сфинктера (НПС - LES). НПС обычно находится в сокращенном состоянии, чтобы предотвратить заброс кислого желудочного содержимого в пищевод. При глотании НПС в норме расслабляется, чтобы позволить прохождение пищевого комка в желудок. Тормозные нейроны возбуждаются, блокируя импульсы, вызывающие сокращение. При ахалазии эти тормозные нейроны утрачены, вместе со способностью НПС к расслаблению. Большинство случаев имеют неясную этиологию. Небольшое число вызвано болезнью Чагаса, карциномой желудка или местно-инфильтрирующими заболеваниями, такими как лимфома.

Клинические проявления. Ахалазия проявляется прогрессирующей дисфагией одновременно жидкостей и твердой пищи. Ахалазия не имеет связи с употреблением алкоголя или табакокурением. Это отличает ее от рака пищевода, который не только проявляется дисфагией твердой пищи, прогрессирующей до трудности проглатывания жидкостей, но и более распространен среди пожилых с давней историей употребления табака и алкоголя.

Диагностика. Хотя рентгенограмма груди и может показать воздух с уровнем жидкости в расширенном пищеводе, обычная рентгенография все же недостаточна информативна, чтобы быть полезной. Очень точна эзофагография с барием, выявляющая расширение пищевода, сужающегося в «птичий клюв» на дистальном конце. Наиболее же информативным тестом является пищеводная манометрия.

Лечение. Наилучшая начальная терапия – пневмобужирование. Оно будет эффективно у 80 – 85 % пациентов. Инъекции ботулотоксина в НПС используются у пациентов, отказавшихся от бужирования или у которых оно не дало результатов. Хотя это и эффективный метод, основным лимитирующим фактором является то, что инъекции надо повторять каждые несколько месяцев. У 50 % рецидив произойдет через 6 – 9 месяцев и всем пациентам потребуется реинъекция через 2 года. Если пневмобужирование и ботулотоксин оказываются неэффективными, применяют хирургическую миотомию. Ее выполняют лапароскопически, и у 20 % она приводит к осложнениям в виде рефлюкса.

Рак Пищевода

62-х летний мужчина обращается с жалобами на прогрессирующее затруднение при глотании жидкостей, а в последнее время и просто разжиженной пищи на протяжении четырех месяцев. Он потерял около 9 кгмассы тела. В анамнезе рефлюкс-эзофагит на протяжении 15 лет и курение 40 пачек в год. При физикальном обследовании обнаружен увеличенный до 1,5 см надключичный лимфоузел слева. В остальном без особенностей.

Патогенез. Выявлена связь сквамозно-клеточного рака пищевода проксимальных двух третей пищевода с синергестическим канцерогенным воздействием алкоголя и табака. Аденокарцинома обнаруживается в дистальной трети пищевода и связана с длительно существующим рефлюкс-эзофагитом и пищеводом Баррета, который трансформируется в рак с частотой от 0,4 до 0,8 % в год.

Клинические проявления. Рак пищевода проявляется прогрессирующей дисфагией сначала твердой пищи, затем жидкостей. Потеря веса значительная. Реже возникают дурной запах изо рта, регургитация и охриплость голоса. Может быть гиперкальцемия, как при большинстве опухолей.

Диагностика. Хотя сначала можно выполнить исследование с барием, эндоскопия обязательна, потому что этот диагноз требует биопсии. КТ определяет степень локального распространения, а бронхоскопия выявляет бессимптомное прорастание в бронхи.

Лечение. Единственным эффективным лечением рака пищевода является хирургическая резекция, возможная при ограниченном распространении. Однако только 25 % операбельны. От 10 до 20 % умрут вследствие операции. Пятилетняя выживаемость

5 – 20 %. Химиотерапия 5-фторурацилом в сочетании с радиотерапией применяется при локально метастазирующих формах.

Склеродермия (Прогрессирующий системный склероз)

Патогенез. От 80 до 90 процентов больных со склеродермией имеют ослабленную перистальтику пищевода в результате атрофии и фиброза гладких мышц.

Клинические проявления. Несмотря на наличие дисфагии, ключом к диагнозу является присутствие симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса у больного со склеродермией в анамнезе. НПС теряет способность как сокращаться, так и расслабляться и играет роль неподвижной полой трубки.

Диагностика. Исследование с барием не нужно. Наиболее точным диагностическим тестом является исследование перистальтики пищевода.

Лечение. Применяют ингибиторы протонного насоса, такие как омепразол. Метоклопрамид в некоторой степени улучшает моторику.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: