Расстройства, связанные с задней долей гипофиза

Вазопрессин или АДГ (ADH) и окситоцин синтезируются нейронами супраоптического и паравентрикулярного ядер в гипоталамусе, а затем переносятся в заднюю долю гипофиза для последующего высвобождения в кровоток. Синдром, связанный с избыточной секрецией АДГ называется СНСАДГ - синдром неадекватной секреции АДГ), при недостатке АДГ развивается несахарный диабет.

Несахарный диабет

Определение. Несахарный диабет – это расстройство нейрогипофизальной системы, вызванное недостатком вазопрессина (АДГ) и проявляющееся выделением большого количества разведенной мочи и жаждой из-за сопутствующей гипернатремии.

Этиология. Несахарный диабет обычно начинается в детстве или юности и чаще отмечается у мужчин, чем у женщин. Несахарный диабет, вызванный недостатком АДГ называется центральным, а вызванный потерей почками чувствительности к АДГ называется вторичным несахарным диабетом.

Причины центрального несахарного диабета включают неопластические или инфильтративные поражения гипоталамуса или гипофиза (у 60 % наблюдается также полная или частичная потеря функции аденогипофиза). В гипоталамусе эти повреждения могут вызваны аденомами или краниофарингеомами, в гипофизе – аденомами, лейкемией или саркоидным гистиоцитозом. Другие причины центрального несахарного диабета – это операции на гипоталамусе или гипофизе, радиотерапия, тяжелые травмы головы и менингит. Идиопатический несахарный диабет начинается в детстве.

Нефрогенный несахарный диабет вызывается резистентностью почек к действию вазопрессина. Он может быть идиопатическим или вторичным по отношению к гиперкальцемии, гипокалемии, серповидно-клеточной болезни, пиелонефриту, саркоидозу или медицинским препаратам (литий, демеклоциклин, колхицин).

Клинические проявления. Несахарный диабет проявляется полиурией, жаждой, полидипсией (до 16 – 20 литров в день), гипернатремией с высокой осмолярностью плазмы, снижением удельного веса мочи менее 1,010 и неадекватным возмещением воды (тяжелое обезвоживание, слабость, лихорадка, изменение уровня сознания, прострация и смерть).

Диагностика. Диагноз несахарного диабета ставят на основании сравнения отношения осмолярности плазмы к осмолярности мочи. Для этого необходимо несколько измерений. Если результаты попадают в правую часть заштрихованной зоны на приведенном графике, то у пациента имеется нефрогенный или центральный несахарный диабет. В случае нормального ответа на введение вазопрессина можно поставить диагноз центрального несахарного диабета.

При проведении теста с отменой воды сравнивают осмолярность мочи после ограничения поступления воды с осмолярностью мочи после введения вазопрессина.

Дифференциальная диагностика. Несахарный диабет следует отличать от первичных расстройств потребления воды (психогенная полидипсия, индуцированная препаратами полидипсия, например после приема хлорпромазина, антихолинергических препаратов или тиоридазина) и заболеваний гипоталамуса.

Лечение. Лечение центрального несахарного диабета состоит во введении вазопрессина подкожно или десмопрессина подкожно, перорально или интраназально. Некоторые препараты увеличивают секрецию вазопрессина (хлорпропамид, клофибрат или карбамазепин).

При нефрогенном несахарном диабете используют гидрохлортиазид или амилорид, которые улучшают реабсорбцию жидкости в проксимальных канальцах. Также эффективен хлорталидон.

Синдромы, связанные с избытком вазопрессина (АДГ)

В основе развития синдромов, связанных с избытком АДГ, лежат защитные механизмы, направленные против гиповолемии или гипотензии. Имеется в виду надпочечниковая недостаточность, потеря жидкостей, водная депривация и возможно ИВЛ с положительным давлением на выдохе.

Избыточное выделение АДГ нейрогипофизом связано с лекарственными препаратами или заболеваниями (СНСАДГ).

Синдром неадекватной секреции АДГ (СНСАДГ – SIADH)

Этиология. Причинами СНСАДГ могут быть злокачественные заболевания, такие как овсяноклеточные карциномы, карцинома поджелудочной железы, и эктопическая секреция АДГ. Также к СНСАДГ могут приводить доброкачественные заболевания легких, например туберкулез, пневмония, абсцесс легких. Расстройства ЦНС, включая травмы, цереброваскулярные катастрофы и энцефалиты тоже могут вызывать СНСАДГ. К развитию СНСАДГ иногда приводит прием хлорпропамида, клофибрата, винкристина, винбластина, циклофосфамида и карбамазепина.

Клинические проявления. В общих чертах, благодаря натрийурезу избыток АДГ приводит к задержке воды и увеличению экстрацеллюлярного объема жидкости без развития отеков или гипертензии. Задержка воды и потеря натрия вызывают гипонатремию – главный признак СНСАДГ. Обнаруживают гипонатремию и повышение осмолярности мочи (более 300 мОсм), вместе с тем нет отеков или обезвоживания. При тяжелой гипонатремии (натрий менее 120 мОсм) или стремительном течении появляются симптомы отека мозга (раздражительность, спутанность сознания, судороги и кома).

Диагностика. Лабораторные данные при СНСАДГ включают гипонатремию менее

130 мЭкв/л и осмолярность плазмы менее 270 мОсм/кг. Также отмечают повышение концентрации натрия в моче более 20 мЭкв/л (неадекватный натрийурез), сохраняющуюся гиперволемию, подавление ренин-ангиотензиновой системы и несоответствующую концентрацию предсердного натрийуретического пептида. Имеется снижение концентрации мочевины, креатинина, мочевой кислоты и альбумина в крови за счет гемодилюции.

Лечение. При возможности необходимо лечить причины, приведшие к СНСАДГ. Для повышения концентрации натрия в плазме необходимо ограничить прием жидкости до 800 – 1000 мл в день. В хронических случаях, когда трудно долго ограничивать потребление жидкости, применяют демеклоциклин, самый мощный ингибитор действия вазопрессина. У очень тяжелых больных (спутанное сознание, судороги, кома) необходимо вливание гипертонического раствора (200 – 300 мл 5 % раствора за 3 – 4 часа)

Щитовидная железа

Общие сведения. Нормальная функция щитовидной железы заключается в секреции тироксина (Т₄) и трийодтиронина (Т₃), влияющих на множество метаболических процессов. Механизмы синтеза и секреции тиреоидных гормонов и пути регуляции приведены на рисунке.

К заболеваниям щитовидной железы относятся качественные и количественные нарушения секреции гормонов, увеличение железы (зоб) или их сочетания. Недостаточная продукция гормонов вызывает гипотироидизм, избыточная – гипертироидизм. Локальные разрастания в железе могут быть опухолями (злокачественными или доброкачественными). Увеличение всей щитовидной железы бывает связано с усиленной, нормальной или сниженной функцией в зависимости от причины заболевания.

Лабораторные исследования при заболеваниях щитовидной железы. Наиболее чувствительным будет определение ТТГ. Если ТТГ в норме, то пациент эутиреоидный.

Уровни Т₄ и Т₃ не всегда адекватно отражают фукнцию железы. Например, при беременности и использовании оральных контрацептивов увеличивается содержание тироксинсвязывающего глобулина. Из-за этого уровень общего Т₄ увеличится, при нормальном уровне свободного или активного Т₄. Снижение концентрации тироксинсвязывающего глобулина наблюдается при нефротическом синдроме и использовании андрогенов. Это приводит к снижению общего Т₄, но свободный Т₄ остается в норме и пациент эутиреоиден.

Захват йода щитовидной железой зависит от функционального состояния железы. Нормальным считается захват 5 – 30 % введенной дозы за 24 часа. Захват йода повышается при болезни Грейвса и токсических узлах и понижается при тиреоидитах и приеме препаратов тиреоидных гормонов

Другие тесты включают обнаружение антимикросомальных и антитиреоглобулиновых антител при тиреоидите Хашимото. При болезни Грейвса определяют тиреоидстимулирующий глобулин. Измерение ТТГ сыворотки помогает в оценке эффективности лечения.

Гипертиреоидизм (Тиреотоксикоз)

Этиология. Причиной гипертиреоидизма служит избыточная продукция ТТГ (редко) или патологическая стимуляция щитовидной железы.

Болезнь Грейвса или диффузный токсический зоб = гипертиреоидизм + диффузный зоб + экзофтальм + дермопатия. Это самая частая причина гипертиреоидизма. Чаще его находят у женщин на четвертом десятке жизни. В основе болезни Грейвса лежит диффузное увеличение железы и формирование антител, которые связываются с рецепторами к ТТГ на мембране тироцитов, что приводит к гиперстимуляции железы.

Болезнь Грейвса также сопровождается офтальмопатией (экзофтальмом) и претибиальной микседемой, обычно возникающей на дорсальной поверхности ног и стопах (это не является проявлением гипотиреоидизма, а возникает по аутоиммунному механизму). Пораженные участки хорошо отграничены, приподняты и утолщены, могут быть зудящими и гиперпигментированными. Болезнь Грейвса может сочетаться с другими системными аутоиммунными заболеваниями, такими как пернициозная анемия, миастения гравис и сахарный диабет.

Возможно развитие автономной гиперфункционирующей (токсической) аденомы. Также наблюдается токсический многоузловой зоб (болезнь Пламмера), который является неаутоиммунным заболеванием пожилых людей, приводящим обычно к аритмии и хронической сердечной недостаточности. Может развиться на почве простого зоба. При многоузловом зобе никогда не бывает офтальмопатии.

Транзиторный гипертиреоидизм возникает на почве подострого тиреоидита (болезненный) и лимфоцитарного тиреоидита (безболезненный, послеродовой).

Экстратиреоидными источниками тиреоидных гормонов могут быть эктопированные ткани щитовидной железы (строма яичника, функционирующая фолликулярная карцинома).

Клинические проявления. В общем, симптомы со стороны нервной системы преобладают у молодых пациентов, а кардиоваскулярные и миопатические у пожилых. Помимо этого выявляют эмоциональную лабильность, бессонницу, тремор, учащение стула, потливость и непереносимость жары. Также наблюдается потеря веса (несмотря на увеличенный аппетит) и снижение мышечной силы. У старших пациентов могут развиться одышка, сердцебиения, стенокардия или сердечная недостаточность. При гипертиреоидизме кожа теплая и влажная, имеется пальмарная эритема, а волосы становятся тонкими и шелковистыми. Офтальмологические симптомы включают урежение мигательных движений, выпячивание глазных яблок и нарушения их движений.

Диагностика. Диагноз гипертиреоидизма ставят на основании сбора анамнеза и физикального обследования. Лабораторные исследования выявляют снижение ТТГ при первичном и повышение ТТГ при вторичном гипертиреоидизме. Уровни Т₄ и Т₃ повышены. Захват йода увеличен.

Дифференциальная диагностика. Гипертиреоидизм следует отличать от тревожных расстройств, неврозов и маний, феохромоцитомы, акромегалии и болезней сердца. Причинами офтальмоплегии и экзофтальма могут быть миастения гравис и опухоли глазницы. Очень важно отличать первичный гипертиреоидизм от тиреоидита!

Лечение. Первыми шагами при лечении гипертиреоидизма будет назначение пропранолола (для устранения адренергических симптомов) и антитиреоидных препаратов, таких как пропилтиоурацил (безопасен при беременности) и метимазол. Можно выполнить разрушение железы (аблацию) с помощью радиоактивного йода. Субтотальная тиреоидэктомия показана только при беременности (во втором триместре) и у детей. После аблации наступает гипотиреоидное состояние и требуется гормон-замещающая терапия.

Тиреоидный шторм

Тиреоидный шторм – это наиболее тяжелое проявление тиреотоксикоза. Вызывает его стресс, хирургическое вмешательство или травма. Проявляется он крайней раздражительностью, делирием, комой, тахикардией, беспокойством, рвотой, диареей, гипотензией, обезвоживанием и высокой температурой.

Лечение. При развитии тиреоидного шторма проводят поддерживающую терапию с помощью вливаний физраствора и глюкозы, глюкокортикоидов и специальных охлаждающих одеял. Также проводят терапию направленную на ликвидацию гипертиреоидизма. Сначала дают антитиреоидные препараты (пропилтиоурацил 100 мг каждые 2 часа). Затем вводят йод, чтобы уменьшить продукцию гормонов. За этим следует назначение антиадренергических препаратов (бета-блокаторов). В заключение дают дексаметазон для уменьшения выброса гормонов, уменьшения перехода Т₃ в Т₄ на периферии и обеспечения поддержки функции надпочечников.

Гипотиреоидизм

Этиология. В 95 % случаев гипотиреоидизм обусловлен первичным поражением самой щитовидной железы. Первичный гипотиреоидизм может быть вызван хроническим тиреоидитом (болезнь Хашимото). Это самая частая причина развития гипотиреоидизма в сочетании с зобом и сопровождается выработкой антимикросомальных антител. Также к гипотиреоидизму приводят хирургическое вмешательство или применение радиоактивного йода, наследственные дефекты биосинтеза гормонов и недостаток йода. Такие препараты как литий и ацетилсалициловая кислота способствуют обострению первичного гипотиреоидизма.

К супратиреоидным причинам гипотиреоидизма относятся гипофизарные (вторичный гипотиреоидизм) и гипоталамические (третичный гипотиреоидизм).

Клинические проявления. У новорожденных гипотиреоидизм проявляется кретинизмом (1 случай на 5000 новорожденных), персистирующей физиологической желтухой, хриплым плачем, запором, сонливостью и проблемами с кормлением. Позднее наблюдается задержка развития, карликовость, огрубление черт лица, выступающий язык, широкий, плоский нос, широко расставленные глаза, редкие волосы, сухая кожа, большой живот с пупочной грыжей, нарушение умственного развития, задержка роста костей и позднее прорезывание зубов.

Гипотиреоидизм у взрослых на первых порах проявляется сонливостью, запором, непереносимостью холода, ригидностью и спазмами мышц, синдромом запястного канала и меноррагиями. Позднее присоединяются снижение умственной и моторной активности, понижается аппетит и вес, волосы и кожа становятся сухими, голос ниже и грубее, может развиться глухота. При обследовании обнаруживают замедление глубоких сухожильных рефлексов и удлинение фазы расслабления. В конце-концов развивается микседема с характерным бесстрастным лицом, поредением волос, периорбитальными отеками, увеличением языка и бледной холодной кожей, грубой и тестоватой на ощупь.

Диагностика. Диагноз гипотиреоидизма ставят на основании симптомов и физикального обследования. Также для подтверждения диагноза используют данные лабораторных методов исследования.

Лечение. Целью лечения при гипотиреоидизме является постепенное восстановление нормального метаболизма у пожилых пациентов и страдающих коронарной болезнью. Левотироксин (Т₄) следует назначать под контролем уровней ТТГ/Т₃ (от изменения дозировки до достижения гормонального баланса может пройти до 6 недель). При наличии подозрения на супратиреоидную этиологию гипотиреоидизма необходимо сначала назначить гидрокортизон, а затем проводить гормонзамещающую терапию.

Микседемная кома развивается у пациентов с длительно текущим нелеченным гипотиреоидизмом. У них наступает ступорозное, гипотермическое состояние, часто заканчивающееся смертью. Состояние сопровождается угнетением дыхания (задержкой углекислого газа). Вызывает микседемную кому переохлаждение, травма, инфекции и препараты, угнетающие ЦНС. Лечение состоит во введении больших доз Т₃ и Т₄.

Тиреоидит

Понятие тиреоидит включает расстройства различной этиологии, проявляющиеся воспалением щитовидной железы. Течение их различно и каждое из них может вызывать эутиреоидное, тиреотоксическое и гипотиреоидное состояния.

Подострый тиреоидит. Подострый тиреоидит включает гранулематозный, гигантоклеточный или тиреоидит де Кервена. Начаться заболевание может в любом возрасте, но обычно это случается на четвертом – пятом десятке жизни. Возможно подострый тиреоидит имеет вирусную этиологию и может проявляться после ОРВИ слабостью, лихорадкой, болью в области железы, иррадиирующей в нижнюю челюсть, уши, шею или руки. На этой стадии щитовидная железа увеличенная и твердая на ощупь. Лабораторные находки включают ускорение СОЭ, уменьшение захвата йода железой, первоначальный подъем Т₃ и Т₄ (вызывается утечкой гормонов из разрушенных клеток), сменяющийся гипотиреоидизмом по мере истощения запаса гормонов.

Обычно подострый тиреоидит следует дифференцировать от болезни Грейвса. Лечение симптоматическое с помощью аспирина, преднизона и пропранолола. Заболевание может длиться месяцами, но в конце-концов разрешается с нормализацией функции железы.

Тиреоидит Хашимото. Тиреоидит Хашимото – это хроническое воспаление щитовидной железы сопровождающееся ее лимфоцитарной инфильтрацией. Считается, что причиной служат аутоиммунные факторы.

Этиология. Тиреоидит Хашимото – распространенное заболевание, чаще поражающее женщин среднего возраста, также он является самой частой причиной спорадического зоба у детей. О вовлечении аутоиммунных факторов свидетельствует лимфоцитарная инфильрация, увеличение уровня иммуноглобулинов и антител к элементам ткани щитовидной железы (антитиреоглобулиновые антитела).

Клинические проявления. Основным проявлением заболевания является безболезненный зоб. Зоб имеет упругую консистенцию и не всегда симметричен. Развивается гипотиреоидизм.

Диагностика. Предположить тиреоидит Хашимото можно после обнаружения твердого, не тиреотоксического зоба при обследовании. На начальных стадиях лабораторные данные в норме, затем ТТГ возрастает, а Т₃ и Т₄ снижаются. Выявляют высокие титры антитиреоидных антител, называемых антимикросомальными. Гистологическое подтверждение получают с помощью биопсии иглой, но обычно этого не требуется.

Лечение. Назначают гормон-замещающую терапию L-тироксином.

Лимфоцитарный (немой, безболезненный или послеродовой) тиреоидит. Лимфоцитарный тиреоидит – это самоограничивающийся эпизод тиреотоксикоза на почве хронического лимфоцитарного тиреоидита. Чаще встречается у женщин независимо от возраста. Щитовидная железа безболезненная, плотная, симметричная и слегка увеличенная. Т₃ и Т₄ повышены, захват йода снижен, СОЭ в норме. Если и имеются антитиреоидные антитела, то в низком титре. Этиология и патогенез лимфоцитарного тиреоидита неясны. Заболевание длится 2 – 5 месяцев и может рецидивировать (в случае послеродового тиреоидита).

Лечение симптоматическое с помощью пропранолола.

Тиреоидит Риделя заключается в интенсивном фиброзировании щитовидной железы и окружающих структур (включая медиастинальный и ретроперитонеальный фиброз).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: