Микрокристаллические артропатии

Определение. Кристаллические артропатии вызывает отложение в суставах кристаллов мононатриевого урата, пирофосфата кальция и гидроксиапатита кальция. Несмотря на отличия в строении кристаллов, клинические проявления идентичны и различить их можно только на основании анализа синовиальной жидкости.

Подагра

Подагра – это заболевание, которое поражает мужчин среднего возраста и проявляется обычно острым моноартритом (женщины составляют лишь 5 – 15 % всех больных подагрой, из них 17 % - женщины в пременопаузе). По мере хронизации процесса вовлекаются другие суставы, может происходить отложение кристаллов мочевой кислоты в соединительной ткани (тофусы) и в почках.

Чаще всего поражается первый сустав большого пальца ноги, но возможно вовлечение и других суставов, например колена, локтя, мелких суставов руки. Первая атака обычно происходи среди ночи, пациент пробуждается от сильной боли в суставе, который быстро становится горячим, красным и болезненным (выглядит в точности как целлюлит). Без лечения боль проходит спонтанно через 3 – 14 дней.

Отмечено несколько провоцирующих приступ факторов: неумеренный прием алкоголя, травма, операция, инфекция, отмена стероидов, лекарства (диуретики, гидрохлортиазид и фуросемид, противотуберкулезные препараты: пиразинамид и этамбутол) и сопутствующие заболевания.

Кристаллы мочевой кислоты вызывают интенсивное воспаление – сустав красный, горячий. Таким образом, на рентгенограмме сустава, перенесшего несколько приступов подагры, вы увидите _______________.

Диагностика. Уровень мочевой кислоты в плазме во время приступа может быть нормальным или низким. С другой стороны у многих людей уровень мочевой кислоты повышен, но подагры нет. Поэтому определение уровня мочевой кислоты не представляет ценности при диагностике острой мочекислой артропатии. По этой причине диагноз ставят на основании анализа синовиальной жидкости.

При исследовании кристаллы мочевой кислоты _________________ двоякопреломляющие

и имеют форму ________________________. Число лейкоцитов будет _________________.

Лечение. Острый подагрический артрит: целью будет уменьшение воспаления и предотвращение тем самым эрозирования и разрушения сустава, также в этот период важно избегать любых колебаний уровня мочевой кислоты в крови.

• НПВС, например индометацин 50 мг 3 раза в день.
• Колхицин, 0,6 мг ежечасно до стихания симптомов или появления реакции со стороны ЖКТ.
• Стероиды, внутрисуставно или перорально у пожилых с непереносимостью НПВС или колхицина.

Хроническая гипоурикемическая терапия: целью является снижение уровня мочевой кислоты, обычно длится пожизненно и проводится у пациентов с повторяющимися приступами подагры, предотвратить которые не удается низкопуриновой диетой, прекращением приема алкоголя, диуретиков. В отличие от приступов подагры, в этой ситуации наблюдение за уровнем мочевой кислоты может быть полезно для оценки эффективности лечения.

• Пробенецид используют у больных со снижением выделения (более 80 % взрослых).
• Аллопуринол используют при повышенной продукции или у пациентов с почечной недостаточностью или камеями в почках.

32-х летний мужчина обращается с жалобами на опухание правой лодыжки, начавшееся прошлой ночью. Он заметил, что сустав стал горячим, красным и очень болезненным. Ранее он ничем не болел и не принимает никаких медикаментов. Он отрицает травму этого сустава. Иногда употребляет алкоголь. При обследовании вы находите красный, опухший голеностопный сустав с признаками выпота. Объем движений снижен.

Каков ваш первый шаг?

Что мы делаем дальше для подтверждения диагноза?

Через 6 месяцев он повторно обращается к вам с опухшим левым коленом. При осмотре оно красное и горячее.

Каков теперь ваш первый шаг?

Что вы делаете после подтверждения диагноза?

На момент следующего осмотра у пациента имеются четыре задокументированных приступа подагры, несмотря на отказ от алкоголя и соблюдение диеты.

Каким будет ваш следующий шаг в этом случае?

Из-за условий его работы вы назначаете аллопуринол 300 мг в день. На протяжении 2-х лет у него не было приступов, затем он отметил очередной эпизод опухания левой лодыжки.

Что вы будете делать теперь?

Псевдоподагра

Определение и патогенез. Отложение кристаллов пирофосфата кальция более характерно для пожилых и перенесших травму сустава.

У небольшого процента пациентов за отложением пирофосфата кальция (вторичным) стоит нарушение метаболизма. Это может быть гиперпаратиреоидизм, гемохроматоз, гипофосфатазия и гипомагнеземия. Обнаружение псевдоподагры у пациента моложе 50 лет должно наводить на мысль о наличии одного их этих расстройств.

Клинические проявления. Псевдоподагра может манифестировать остро, как подагра. Также она может иметь асимптоматическое и хроническое течение. Чаще всего поражается коленный сустав, также это может быть запястье, плечо или лодыжка.

Диагностика. Подтверждением диагноза служит обнаружение прямоугольных, ромбовидных двоякопреломляющих свет кристаллов при анализе синовиальной жидкости. На рентгенснимках можно будет увидеть линейные контрастные отложения в менисках или суставном хряще (хондрокальциноз). (Не забудьте взглянуть на снимок хондрокальциноза, отправляясь на экзамен).

Лечение аналогично таковому при подагре. Снизить частоту приступов помогают низкие дозы колхицина.

Септический артрит

67-и летняя женщина с давней историей ревматоидного артрита обращается с жалобами на боль и опухлость в правом плечевом суставе на протяжении 2 дней. Имеется небольшая лихорадка. Обследование вывило снижение объема пассивных и активных движений в правом плечевом суставе и его покраснение. Она спрашивает, является ли это обострением РА и следует ли ей начать прием стероидов для облегчения боли. Ваш следующий шаг?

Самой частой причиной инфекционного артрита является гонорея, и у пациентов возрастом до 40 лет она вызывает 70 % случаев. Риск заболеть повышается у женщин во время месячных и беременности, и у них в 2 – 3 раза чаще развивается диссеминированное заболевание.

У пожилых пациентов более частой причиной является стафилококк, поражающий уже патологически измененные другими ревматическими заболеваниями суставы. Наиболее высок риск у больных РА вследствие наличия хронически воспаленных или разрушенных суставов, терапии стероидами и микротравм кожи над деформированными суставами.

Острое бактериальное воспаление может быстро привести к деструкции хряща, поэтому важна адекватная диагностика моносуставного артрита.

Как же это сделать?

Запомните, что в большинстве случаев при инфицировании сустава не удастся получить культуры или обнаружить возбудителя при окраске по Грамму.

Лечение должно основываться на предполагаемой этиологии.

Например, 30-и летняя женщина, обратившаяся с моноартикулярным артритом, у которой в синовиальной жидкости не обнаружено кристаллов, а число лейкоцитов более 50000, должна получать цефтриаксон. 72-х летний мужчина с РА и теми же результатами анализов должен получать нафциллин или ванкомицин.

Подробно заболевание описано в разделе инфекционных болезней.

Васкулиты

Определение. Васкулит – это воспаление кровеносных сосудов, приводящее к уменьшению их диаметра и ишемии питаемых ими тканей.

Классифицируют васкулиты, исходя из размера пораженных сосудов.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: