Нервно-психическая система

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способен долго сосредоточиваться на одном деле (мысли). Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. Реакций зрачков на свет живая.

Головных болей, головокружений, обмороков нет. Сон глубокий, ровный продолжительностью 7-8 часов. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждение хорошее.

При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается. Дермографизм красный, нестойкий.

IV. Данные лабораторных, инструментальных и других специальных методов исследования больного.

Общий анализ крови (ОАК): Hb – 135 г/л, Эр. – 4,8х10¹²/л, цветной показатель (ЦП) – 0,9, СОЭ – 10 мм/ч, лейкоциты – 8,2х10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы - 4%, сегментоядерные нейтрофилы – 52%, эозинофилы – 4%, базофилы - 1%, моноциты – 5 %, лимфоциты – 30%.

Общий анализ мочи (ОАМ): Относительная плотность – 1020, соломенно-желтого цвета, прозрачная, реакция мочи – кислая, белок отрицательный, лейкоциты – 2-3, эпителий плоский – 1-2 в поле зрения.

Биохимические исследования крови:

Общий холестерин – 7,6 ммоль/л, триглицериды – 4,0 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности – 0,9 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности – 5,2 ммоль/л.

Эхокардиография. Стенки аорты уплотнены. Сократимость левого желудочка удовлетворительное (фракция выброса ЛЖ – 63%). Гипертрофия ЛЖ. Признаки диастолической дисфункции левого желудочка.

Электрокардиограмма (ЭКГ): Ритм синусовый, регулярный, частота (ЧСС) 76 в 1 минуту. Электрическая ось сердца (ЭОС) в горизонтальном положении (˂α=+20⁰). В III отведении слабо отрицательный зубец Т, исчезающие на вздохе.

Велоэргометрическая проба: Проба проводилась в положении сидя с непрерывной регистрацией ЭКГ по непрерывно- ступенчатой схеме с начальной мощностью 25 Вт.Проба прекращена на 12 ^й минуте при мощности нагрузки 120 Вт в связи с возникновением болевого приступа и появлением горизонтальной депрессии сегмента ST на 1-2мм в V₃ – V₆ . Болевой приступ купирован сублингвальным приемом 2^х таблеток нитроглицерина через 3 минуты.

Заключение: Проба положительная. Функциональный резерв коронарного кровотока соответствует II Функциональному классу стенокардии.

Рентгенография органов грудной клетки.

Легочные поля прозрачные. Очаговых и инфильтративных изменений нет. Синусы свободны. Сердце нормальной конфигурации. Душ аорты уплотнены.

Клинический диагноз:

Основное заболевание:

Ишемическая болезнь сердца ЦБС: стенокардия напряжения, функциональный класс II, атеросклероз коронарных сосудов.

Сопутствующие заболевание: Ожирение I ст. экзогенно-конституциональное.

Обоснование диагноза

В пользу диагноза свидетельствуют:

Жалобы больного на болевые приступы, характерные для стенокардических: загрудинная локализация, боль снижающего характера, характерная иррадиация в левую руку, под левую лопатку, связь с физической нагрузкой прекращении болей после приема нитроглицерина, их стереотипность.

-анамнестические данные, указывающие на наличие целого ряда факторов риска ишемической болезни сердца: повышенная масса тела, особенности питания, гиперхолестеринемия, дислипидемия).

- данные инструментальных методов исследования, положительный результат велоэргометрической пробы.

Функциональный класс (ФК) II выставлен на основании:

- Жалоб больного (возникновение типичных приступов болей при ходьбе на расстоянии до 500 м, подъем в гору, при физической нагрузке).

- данных велоэргометрии функциональный резерв коронарного кровотока соответствует II классу стенокардии.

Атеросклероз коронарных сосудов выставлен на основании:

- результатов лабораторных исследований: гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия (дислипидемия).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: