Тема 2. Схема історії хвороби. Анамнестична частина історії хвороби.

Практичні заняття тривалістю 2,5 академічні години

Мета заняття: Медична історія хвороби: основні її розділи та правила складання. Методика розпитування хворого, його діагностичне значення, системність проведення з урахуванням індивідуальних, інтелектуальних та психологічних особливостей хворого. Основні структурні частини анамнезу (паспортна частина, скарги хворого, анамнез захворювання, розпитування по органах та системах, анамнез життя). Роль українських та російських вчених-клініцистів у розвитку професійного мистецтва опитування хворого.

Зміст

Історія хвороби - це найважливіший медичний документ, що складається на кожного хворого, який знаходиться на обстеженні чи лікуванні в стаціонарі. Її пряме призначення - фіксувати всі дані про розвиток хвороби, факторах ризику (побутових, соціальних та інших), клінічних проявах хвороби, лікуванні, перебігу захворювання, реабілітаційних заходах, підтримуючому і профілактичному лікуванні. Крім того, історія хвороби є важливим юридичним і науковим документом. Розробкою і впровадженням у вітчизняну медицину історії хвороби ми зобов'язані М.Я.Мудрову. Історія хвороби складається з наступних розділів:

I. Загальні відомості про хворого (паспортна частина).

II. Скарги.

Ш. Анамнез захворювання.

IV. Розпит по органах та системах.

V. Анамнез життя.

VI. Об'єктивне обстеження хворого.

VII. Можливий діагноз.

VIII. Дані додаткових досліджень.

IX. Клінічний діагноз.

X. Лікування.

XI. Щоденник спостережень.

ХП. Епікриз.

Загальні відомості про хворого (паспортна частина). Необхідно довідатися прізвище, ім'я, по батькові хворого; вік (існують захворювання, пов'язані з визначеним віком людини, наприклад, атеросклероз, ішемічна хвороба серця частіше зустрічається в людей похилого віку; гостра ревматична лихоманка, вади серця - в людей молодого і середнього віку). Стать не менш важлива для діагностики: чоловіки частіше страждають на виразкову хворобу, жінки захворюваннями жовчовивідної системи. Професія хворого грає відому роль у розвитку ряду професійних захворювань (силікоз, вібраційна хвороба). Вона може також впливати на характер перебігу вже існуючих захворювань.

Під час розпитування лікар з’ясовує скарги, які примусили хворого звернутися до нього. Серед скарг можна виділити головні (основні) і додаткові. Головні скарги ті, котрі змусили хворого звернутися до лікаря, і вони, як правило, є основними симптомами хвороби. Додаткові - скарги, про які хворий міг чи забути, чи не звернути уваги і вони виявляються при опитуванні по системах. При оцінці скарг можна розрізнити такі, котрі зв'язані безпосередньо з морфологічними змінами органів і тканин (пухлини, збільшення живота, набряк, деформація суглоба) чи з порушенням різних функцій організму (задишка, серцебиття, нудота, запаморочення), а також неприємними відчуттями, наприклад біль. До речі біль - скарга, яка зустрічається частіше всього. Якщо хворий скаржиться на біль, необхідно уточнити її локалізацію, характер, іррадіацію, тривалість, причини появи та засоби, які сприяють усуненню болі, якими іншими неприємними відчуттями супроводжується.

Анамнез захворювання (anamnesis morbi) повинний відбивати розвиток захворювання від його початку до теперішнього моменту. Необхідно з'ясувати час появи перших симптомів захворювання і детально їх описати. Охарактеризувати початок захворювання (гострий, поступовий). З чим пов'язує захворювання хворий. З'ясувати час першого звертання до лікаря, чи призначалося лікування (амбулаторне, стаціонарне), яке і його результати. Докладно з'ясувати перебіг захворювання: чи спостерігалося поліпшення або погіршення стану за час хвороби. Чи з'явилися нові симптоми (які, час їхньої появи). З'ясувати причину останнього погіршення стану здоров'я, яка стала причиною госпіталізації хворого.

Розпит по органах та системах. Іноді хворий може забути розповісти про деякі свої неприємні відчуття або не звернути на них уваги. Тому йому треба задати низку запитань, які стосуються функціональної діяльності різних органів і систем організму. Опитування по системах проводиться в суворій послідовності. Отже, треба додатково розпитати хворого про його неприємні відчуття, пов’язані з розладами функції системи дихання (кашель, задишка, біль у грудях, кровохаркання), кровообігу (біль у ділянці серця, за грудниною, задишка, серцебиття, аритмії), травлення (біль, порушення апетиту, відрижка, печія, нудота, блювання, розлади випорожнення), нирок і сечовивідних шляхів (біль у попереку, розлади сечовипускання, зміни кольору сечі), нервової системи (безсоння, головний біль, дратливість, запаморочення) і органів відчуттів (порушення зору, слуху, смаку, нюху, дотику).

Важливе значення надається історії життя (anamnesis vitae) хворого, оскільки вона дає можливість виявити ряд індивідуальних особливостей хворого (як придбаних, так і спадкоємних), умови побуту і його праці, перенесені захворювання і т.д. Збираючи відомості, що стосуються дитячого віку, треба звертати увагу на місце народження хворого. Це насамперед пов’язано з тим, що деякі хвороби (наприклад, ендемічний зоб, малярія) більше поширені в одних місцевостях і майже не зустрічаються в інших; крім того, клімат місцевості іноді впливає на стан здоров'я і змінює схильність до деяких хвороб. Далі з'ясовують вік батьків хворого при його народженні, якою по рахунку дитиною був у родині, як розвивався в дитинстві, чи не відставав у фізичному чи розумовому розвитку від однолітків, як учився. Ці дані дозволяють оцінити стан здоров'я хворого при народженні та в дитячому віці.

Трудовий анамнез - розпит хворого про його трудову діяльність. З'ясування наявності, навіть у минулому, професійних шкідливостей може сприяти правильному розпізнаванню захворювання. Обставини і характер роботи можуть бути прямою причиною деяких захворювань, а також впливати на сприйнятливість до найрізноманітніших хвороб.

Велике значення для стану здоров'я мають житлово-побутові умови в різні періоди життя хворого (окрема квартира чи гуртожиток, кімната в напівпідвалі та інші санітарні умови). Потрібно установити родинний стан хворого, скільки осіб мешкає разом з ним, стан їхнього здоров'я; яка матеріальна забезпеченість родини. Потрібно з'ясувати режим харчування хворого, чи збалансований його харчовий раціон по складу основних речовин - білків, жирів, вуглеводів, вітамінів.

Необхідно також установити, які захворювання раніше були у хворого. Захворювання, із приводу якого звернувся хворий до лікаря, може бути наслідком чи ускладненням раніш перенесеної хвороби. Деякі інфекційні захворювання (кір, скарлатина), супроводжуються формуванням стійкого імунітету до даної інфекції; в той же час, після інших інфекційних захворювань (бешиха) імунного захисту немає, та залишається схильність до їхнього повторення.

Виявляють також шкідливі звички: тютюнопаління (з якого віку почав курити, кількість сигарет на день); надмірне уживання спиртних напоїв (частота і кількість), наркотиків.

Спадкова схильність відіграє в ряді випадків немаловажну роль у діагностиці захворювання. Тому необхідно з'ясувати стан здоров'я батьків і найближчих родичів. Такі захворювання, як гемофілія, гемолітична анемія, цукровий діабет, психічні захворювання мають спадкову схильність. Необхідно також приймати до уваги можливість сімейних захворювань, що залежать від побутових умов, харчування, способу життя (схильність до ожиріння, подагри, туберкульозу).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: