Главная

Популярная публикация

Научная публикация

Случайная публикация

Обратная связь

ТОР 5 статей:

Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия

Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века

Ценовые и неценовые факторы

Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка

Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы

КАТЕГОРИИ:






Аускультация легких.




Аускультация – выслушивание звуковых явлений, возникающих в процессе функционирования органов. Аускультативные звуки возникают вследствие колебания различных тканей при изменении размера органа, движении жидкостей и газов.

Различают два вида аускультации: 1) непосредственная – проводимая непосредственно ухом, прикладываемым к телу больного; 2) посредственная – с применением звукопроводящего устройства – стетоскопа.

Преимущества непосредственной аускультации: а) звуки не искажаются; б) выслушиваются одномоментно звуки с большой площади тела, что бывает важно при очень тихих звуках и при необходимости ускорить процесс исследования больного. Недостатки непосредственной аускультации: а) негигиеничность; б) невозможность изолированной оценки звуковых явлений на малой площади; в) недоступность для аускультации подмышечных и надключичных ямок. В медицинской практике применяется преимущественно посредственная аускультация (при помощи стетоскопа), в случае необходимости она дополняется непосредственной.

Звукопроводящие устройства. Устройство, проводящее, но не усиливающее звуки, – стетоскоп. Прибор, снабженный мембраной, усиливающей звуки, – фонендоскоп. Применение фонендоскопа нежелательно, так как при работе с ним возникает привычка к громким звукам и теряется способность оценивать тихие звуки.

Стетоскоп. Стетоскоп состоит из воронки, прикладываемой к телу больного, звукопроводящей части и части, прикладываемой к уху врача. Проведение звуковых колебаний происходит как по плотной части стетоскопа, так и по столбу воздуха в нем. Различают жесткие стетоскопы (деревянные, пластмассовые, металлические) и мягкие, у которых звукопроводящая часть состоит из эластичных трубок. Преимущества жесткого стетоскопа: малое искажение звуков, отсутствие побочных шумов, возникающих в самом приборе. Недостаток жесткого стетоскопа: трудности в аускультации малодоступных участков тела у тяжелобольных, у детей. Преимущества мягкого стетоскопа: возможность аускультации участков тела, недоступных для жесткого стетоскопа, более удобное положение врача при аускультации. Недостатки мягкого стетоскопа: искажение аускультируемых звуков вследствие плохой передачи высокочастотных колебаний, возникновение побочных шумов от трения трубок. Любой из стетоскопов имеет свою индивидуальную звуковую характеристику, замена привычного прибора другим (в особенности переход от жесткого стетоскопа к мягкому и обратное) требует значительного периода привыкания. Будущему врачу следует приобрести тот стетоскоп, с которым он предполагает работать всю свою врачебную жизнь.

Методика аускультации легких. При проведении аускультации должны быть соблюдены следующие правила:

1. В помещении должно быть тихо и тепло.

2. Положение больного такое же, как при перкуссии. Грудная клетка обнажена, чтобы шорох одежды не давал побочных шумов. При обильной волосистости грудной клетки участки, где проводится аускультация, следует смочить водой, иначе могут возникнуть звуки от трения волос о стетоскоп.

3. Положение врача должно быть удобно, свободно – без напряжения. Если аускультация проводится в вертикальном положении больного (что желательно), врач кладет свободную от стетоскопа руку на грудную клетку со стороны, противоположной месту аускультации. Это необходимо воизбежание неплотного прилегания стетоскопа к телу больного, а также для оценки движения грудной клетки в акте дыхания. Если исследование проводится в лежачем положении больного, врач при аускультации опирается свободной рукой о край постели, чтобы не испытывать напряжения, наклоняясь над больным.

4. Положение стетоскопа: раструб стетоскопа должен плотно, но без нажима, прилегать к телу больного. Неплотное прилегание стетоскопа ухудшает проведение аускультируемых звуков и может вызвать появление побочных шумов. Сильное нажатие стетоскопа неприятно для больного и ограничивает дыхательную экскурсию грудной клетки, затрудняя аускультацию легких. При пользовании жестким стетоскопом в момент аускультации следует отнимать от него руку, так как рука гасит колебания, передающиеся по стенке стетоскопа, и может вызвать добавочные шумы от трения. При пользовании мягким стетоскопом не удается полностью избежать возникновения побочных шумов, следует стремиться уменьшить их возникновение: следить, чтобы трубки не терлись друг о друга.

5. Дыхание пациента должно быть достаточно глубоким и равномерным. Следует помнить, что излишне форсированное дыхание не только утомительно для больного, но и может привести к обмороку из-за гипервентиляции. Следует предложить больному сделать несколько глубоких дыхательных движений с последующим отдыхом в виде спокойного дыхания и вновь глубоким дыханием. О значении покашливания пациента при аускультации будет указано далее.

6. Определение фазы дыхания во время аускультации необходимо для правильной интерпретации выслушиваемых звуков. Определение фазы дыхания производится по движению грудной клетки.

Физические основы аускультации. Основные характеристики звуков: громкость, продолжительность, высота – были указаны в разделе Физические основы перкуссии. Аускультация основана на тех же акустических законах, что. и перкуссия, но большее значение, чем в перкуссии, здесь играют свойства звукопроводности тканей и резонанс. Аускультативные явления возникают, как правило, на большой глубине от поверхности тела, от проведения звуков на поверхность зависит не только возможность их восприятия, но и оценка физического состояния тканей, находящихся между источником звука и поверхностью тела. Следует помнить, что хорошо проводят звуковые колебания плотные, однородные тела. Тела мягкие, воздушные плохо проводят звуки, являются звукоизоляторами. Неоднородность тела ухудшает проведение звуков: при переходе колебаний из одной среды в другую они отражаются, гасятся. Хорошо проводятся звуки по трубкам, имеющим плотные гладкие стенки. Резонанс заключается в усилении звука определенной высоты и возникает при совпадении частоты колебаний резонируемого звука с собственной частотой резонатора. Резонаторами могут быть полости и трубки с гладкими, плотными стенками. Собственная частота резонатора зависит от его диаметра (чем больше диаметр резонатора, тем ниже резонируемый звук).

Порядок аускультации легких. Выслушивание проводится последовательно в симметричных точках на обеих половинах грудной клетки. Если имеются сведения о возможной локализации поражения, начинают аускультацию со здоровой стороны, а затем переходят на симметричный участок пораженного легкого. Порядок аускультации легких тот же, что и порядок сравнительной перкуссии: выслушивают верхушки, затем стетоскоп постепенно перемещается сверху вниз по передней поверхности грудной клетки, затем выслушиваются подмышечные ямки и боковые поверхности грудной клетки, затем задняя поверхность.

При аускультации легких следует различать основные дыхательные шумы и побочные (добавочные) шумы. К основным дыхательным шумам относятся физиологические дыхательные шумы (везикулярное и ларинго-трахеальное дыхание) и патологические варианты везикулярного и ларинго-трахеального дыхания. К побочным дыхательным шумам относятся хрипы, шум трения плевры и крепитация.

Физиологические дыхательные шумы

Ларинго-трахеальное дыхание стенотический шум, возникающий при прохождении воздуха через область физиологического сужения – голосовую щель. Гортань и трахея резонируют возникающие колебания, что придает шуму значительную громкость и своеобразный характер. Бронхи не играют роли в образовании ларинго-трахеального дыхания, поэтому термин физиологическое бронхиальное дыхание, применяемый в ряде руководств, нельзя считать удачным. Ларинго-трахеальное дыхание лучше всего выслушивается в месте его образования, т.е. на хрящах гортани и трахеи. Оно слышно на вдохе и выдохе, шум на выдохе громче и продолжительнее, чем на вдохе. Преобладание шума на выдохе объясняется сужением голосовой щели в этой фазе дыхания. По характеру звучания ларинго-трахеальный дыхательный шум напоминает произношение буквы X. На поверхности грудной клетки ларинго-трахеальный шум прослушивается плохо – только на фазе выдоха, так как легочная ткань плохо проводит звуки. Несколько отчетливее он выслушивается у VII шейного позвонка и у краев грудины – вблизи от бифуркации трахеи, а также над правой верхушкой, куда проводится по широкому и короткому верхнедолевому бронху.

Везикулярное дыхание – физиологический дыхательный шум, выслушиваемый в зоне расположения легочной ткани. Везикулярное дыхание характеризуется более громким и продолжительным звуком на вдохе и тихим и коротким выдохом. По характеру звучания вдох напоминает произношение буквы Ф. Механизм образования звука на вдохе объясняется следующим образом: объем грудной клетки на вдохе увеличивается, легкие, следуя за стенками грудной клетки, также расширяются. При этом эластическая ткань легкого, образующая основу альвеолярных перегородок, резко напрягается, вследствие этого колеблется, колебания передаются воздуху, содержащемуся в альвеолах. Таким образом, вдох везикулярного дыхания образуется в самой альвеолярной ткани. Короткий тихий звук, слышимый в первой трети выдоха, – отголосок ларинго-трахеального дыхательного шума.

При сравнении везикулярного дыхания на различных участках грудной клетки обнаруживаются следующие различия: при сохранении преобладания вдоха над выдохом выдох в верхних отделах грудной клетки слышен более отчетливо, нежели в нижних, где он иногда и вовсе не улавливается. При сравнении симметричных участков обнаруживается различие в дыхательных шумах над верхушками легких: вдох с обеих сторон одинаков, а выдох справа прослушивается значительно более отчетливо, чем слева.

У женщин везикулярное дыхание несколько более громкое и мягкое, чем у мужчин. При поверхностном дыхании дыхательные шумы ослаблены, после физической нагрузки – усилены. У детей вследствие меньшей толщины стенки грудной клетки и близости бронхов к поверхности тела дыхательные шумы более громкие: вдох и выдох громче и грубее, чем у взрослого человека, – так называемое пуэрильное дыхание.

Основные патологические варианты везикулярного дыхания

В условиях патологии везикулярное дыхание может измениться, но при этом сохраняется его основное отличительное свойство: преобладание вдоха над выдохом по громкости и продолжительности.

Ослабленное везикулярное дыхание характеризуется очень тихим вдохом, выдох не слышен. Ослабленное дыхание возникает при весьма разнообразных патологических состояниях. Все причины могут быть разделены на 2 группы: уменьшение амплитуды колебаний стенок альвеол, т.е. ослабление звука и в месте его образования, и ухудшение проведения звуков на поверхность грудной клетки. Нередко действуют оба механизма. Ослабление дыхания в месте его образования чаще всего связано с уменьшением дыхательной экскурсии легких (плеврит, пневмоторакс, болезненность при дыхании, обтурационный ателектаз), при эмфиземе, кроме уменьшения дыхательной экскурсии, играет роль уменьшение эластичности легочной ткани. Ухудшение проведения дыхания на поверхность грудной клетки может быть обусловлено утолщением ее (отек, ожирение), а также наличием в плевральной полости жидкости (плеврит) или газа (пневмоторакс), закупоркой бронха (обтурационный ателектаз).

Везикулярное дыхание с удлиненным выдохом характеризуется увеличением продолжительности выдоха: вдох остается нормальным, выдох меняется лишь по продолжительности, оставаясь таким же тихим, как в норме. Причина возникновения удлиненного выхода – увеличение продолжительности выдоха. Это может быть вызвано либо сужением воздухоносных путей (воспаление слизистой оболочки, спазм бронхов), либо замедлением опадения легкого на выдохе вследствие понижения эластичности.

Жесткое везикулярное дыхание характеризуется более грубым вдохом и более продолжительным и грубым выдохом по сравнению с нормой. При этом сохраняется преобладание вдоха над выдохом, обязательное для всех вариантов везикулярного дыхания. По характеру звучания жесткое дыхание аналогично пуэрильному. Причина возникновения жесткого дыхания может быть двоякой: улучшение проведения дыхательных шумов при сохранении условий для образования везикулярного дыхания (очаговое уплотнение легких) и присоединение добавочных звуков, которые придают дыхательному шуму жесткий характер. При очаговом уплотнении легочной ткани улучшается проведение шумов, возникающих в окружающей альвеолярной ткани, а также ларинго-трахеального дыхания. Очаговое уплотнение ткани характерно для очаговой пневмонии и туберкулеза. Жесткое дыхание выслушивается в этих случаях на ограниченных участках – в зоне поражения. Возникновение добавочных звуков в фазе вдоха и выдоха, которые придают везикулярному дыханию жесткий характер, может быть связано с сужением просвета бронхов (бронхит) и образованием вследствие этого стенотических шумов. Воспаление бронхов бывает, как правило, распространенным, жесткое дыхание в этих случаях выслушивается на всей поверхности легких или над большей их частью.

Контрольные вопросы:

ð Что такое аускультация, какие её виды Вы знаете?

ð Перечислите звукопроводящие устройства.

ð Правила аускультации легких.

ð Последовательность выслушивания легких.

ð Назовите физиологические варианты дыхательных шумов.

ð Что такое ларинго-трахеальное дыхание? Механизм его возникновения.

ð Места физиологического выслушивания ларинго-трахеального дыхания.

ð Что такое везикулярное дыхание? Механизм его возникновения.

ð Какие Вы знаете патологические варианты везикулярного дыхания?

ð Что такое ослабленное дыхание? Механизм его возникновения.

ð Что такое жесткое дыхание? Механизм его возникновения.

Патологические варианты ларинго-трахеального дыхания

К патологическим вариантам ларинго-трахеального дыхания относят виды основных дыхательных шумов, имеющих соотношение вдоха и выдоха, характерное для ларинго-трахеального дыхания: выдох преобладает над вдохом по продолжительности и громкости. Эта виды дыхания свидетельствуют о тяжелом поражении легочной ткани.

Бронхиальное дыхание звучит так же, как ларинго-трахеальное, но несколько выше по тональности и выслушивается в местах, где в норме определяется везикулярное дыхание.

Механизм возникновения бронхиального дыхания может быть двояким: либо улучшение проведения ларинго-трахеального дыхания при уплотнении легочной ткани, либо возникновение стенотического шума, резонируемого полостью. Бронхиальное дыхание при уплотнении легочной ткани возникает в том случае, если уплотнение массивное (как например, при крупозной пневмонии, когда в фазе опеченения уплотнена целая доля). Здесь нет условий для возникновения везикулярного дыхания (альвеолы заполнены плотным экссудатом), а ларинго-трахеальное дыхание проводится хорошо по бронхам и плотной ткани легкого. Более высокая тональность бронхиального дыхания по сравнению с ларинго-трахеальным объясняется возникновением условий для резонанса в бронхах, стенки которых в норме податливы и не могут отражать звуковые колебания. Окружающая плотная ткань пораженного легкого создает опору стенкам бронхов, а так как диаметр их уже, чем диаметр гортани и трахеи, то они отражают и резонируют более высокочастотные колебания. Компрессионное бронхиальное дыхание – бронхиальное дыхание, которое возникает не вследствие воспалительной инфильтрации легочной ткани, а вследствие ее уплотнения от сдавления (компрессии). Компрессионное бронхиальное дыхание встречается при массивных выпотах в плевральной полости, когда альвеолярная ткань прижата к корню легкого. Компрессионное бронхиальное дыхание, как правило, менее громкое, нежели вызванное инфильтрацией легочной ткани, доносится как бы издалека.

Второй механизм возникновения бронхиального дыхания – возникновение стенотических звуков при наличии в легочной ткани полости, соединенной с бронхом. Если диаметр этой полости близок по размеру к диаметру трахеи и гортани, то возникающие стенотические шумы приобретают тембр (вследствие резонанса полости), характерный для бронхиального дыхания.

Амфорическое дыхание – это низкое бронхиальное дыхание. Название амфорическое обусловлено схожестью этого дыхательного шума со звуком, который возникает при вдувании воздуха в узкогорлый тонкостенный сосуд (аmphorа – сосуд). Соотношение вдоха и выдоха амфорического дыхания такое же, как и ларинго-трахеального и бронхиального, т.е. преобладание выдоха над вдохом по громкости и продолжительности. Характер звучания – дующий, низкий. Механизм образования амфорического дыхания: возникновение стенотического шума при прохождении воздуха из бронха в полость, усиление низкочастотного компонента шума вследствие резонанса. Условие образования амфорического дыхания: наличие полости в легочной ткани достаточно большого размера, с гладкими плотными стенками и своеобразной конфигурацией, напоминающей колбу. Далеко не каждая полость может дать амфорическое дыхание, но его наличие является достоверным признаком полости. Такая полость может быть полостью абсцесса, туберкулезной каверной, реже – крупным бронхоэктазом.

Побочные дыхательные шумы.

Побочными или добавочными дыхательными шумами называются звуки, которые возникают в связи с дыхательными движениями грудной клетки и выслушиваются на фоне основного дыхательного шума. Иногда они столь громки, что заглушают основной дыхательный шум, поэтому сначала следует вслушаться в основной дыхательный шум и, не обращая внимания на побочный, определить его характер, а затем вслушаться в побочные шумы и оценить их. Побочные дыхательные шумы всегда свидетельствуют о патологии. Они могут образовываться в бронхах и патологических полостях в легких (хрипы), в альвеолярной ткани (крепитация), при поражении плевры (шум трения плевры).

Хрипы – побочные дыхательные шумы, возникающие в бронхах и полостях, соединенных с бронхом при наличии вязкого или жидкого содержимого. По характеру звучания и механизму образования хрипы делятся на сухие и влажные.

Сухие хрипы продолжительные звуки, возникающие в бронхах при наличии в них густого вязкого секрета. Механизм образования: вязкий секрет, располагаясь в бронхах, вызывает неравномерное сужение их просвета, что служит причиной вихревого движения воздуха в них и возникновения стенотического шума. Нити и пленки, образующиеся из вязкого секрета, вибрируют при движении воздуха, что также дает громкие звуки. Сухие хрипы выслушиваются в фазу вдоха и выдоха, меняются от кашля: появляются, исчезают, изменяют тембр. По тембру звука различают высокие – свистящие и низкие – жужжающие хрипы. Высота звука зависит от диаметра бронхов, в которых располагается вязкий секрет: в узких бронхах образуются свистящие хрипы, в более крупных – жужжащие. Сухие хрипы характерны для воспаления бронхов – бронхита, а также бронхиальной астмы, при которой бронхи спазмируются, содержат густую слизь.

Влажные хрипы – короткие звуки, возникающие в бронхах или в патологических полостях в легких при наличии в них жидкого секрета. Механизм образования: жидкий секрет, заполняющий просвет бронха, при прохождении воздуха образует пузырьки, которые, лопаясь, дают отрывистые звуки – влажные хрипы. При наличии полости в легочной ткани воздух, входя через бронх в полость ниже уровня жидкости, образует пузырьки, которые лопаются – хрипы образуются в самой полости.

Влажные хрипы могут образовываться и на вдохе и на выдохе, но на вдохе, когда движение воздуха более быстрое, их обычно больше. Кашель, вызывая перемещение секрета, изменяет влажные хрипы: после кашля они могут исчезать или появляться, изменяется их калибр, количество.

Влажные хрипы классифицируют по калибру и звучности. Крупнопузырчатые влажные хрипы образуются в крупных бронхах и полостях. Звучание их напоминает бульканье, звуки немногочисленны. Мелкопузырчатые влажные хрипы образуются в мелких бронхах. Звучание их напоминает треск, отдельных коротких звуков так много, что они не сосчитываются. Среднепузырчатые влажные хрипы образуются в бронхах среднего калибра и по звучанию занимают промежуточное место между крупно – и мелкопузырчатыми хрипами.

Влажные хрипы делят на звучные и незвучные, в зависимости от их громкости. Хрипы, как бы доносящиеся издалека, тихие – незвучные; хрипы, которые возникают как бы под стетоскопом, громкие – звучные. Звучность хрипов зависит не от удаленности их от стетоскопа, а от условий проведения звуков на поверхность грудной клетки. Незвучные хрипы свидетельствуют, что ткань легкого, окружающая пораженный бронх, не утеряла своей нормальной воздушности (бронхит). Звучные хрипы возникают в условиях повышенной звукопроводности – при уплотнении легочной ткани, окружающей пораженные бронхи (пневмония). Звучность хрипов может быть также обусловлена резонансом: влажные хрипы, образующиеся в полостях – звучные, так как полости являются резонаторами.

Крепитация – побочный дыхательный шум, образующийся в альвеолах. Звучание крепитации напоминает нежный треск, хруст, это множественные короткие звуки. Механизм образования: звуки возникают в момент разлипания альвеол. Условие образования крепитации: наличие в альвеолах воздуха и небольшого количества жидкого секрета, который вызывает слипание стенок альвеол при их спадении, т.е. на выдохе. На высоте вдоха альвеолы расправляются, заполняются воздухом, в этот момент происходит разлипание их стенок, сопровождающееся коротким звуком. Так как поражается всегда много альвеол, то одновременно возникает много звуковых элементов, сливающихся в звук, напоминающий треск разрываемой ткани или хруст снега. Крепитация выслушивается только на входе и не изменяется от кашля. Крепитация характерна для начальной и конечной фазы долевой пневмонии.

Шум трения плевры – побочный дыхательный шум, возникающий при трении шероховатых плевральных листков. Шум трения плевры может быть разнообразным по звучанию: напоминает нежный хруст, грубый треск, скрип. Механизм образования: шероховатые листки висцеральной и париетальной плевры трутся друг о друга при дыхательных движениях легких. Условием образования шума трения плевры, кроме шероховатости плевральных листков, является соприкосновение листков: при скоплении жидкости между плевральными листками (выпотной плеврит) шум трения исчезает. Не возникает он также при срастании листков между собой (адгезивный плеврит). Шум трения плевры выслушивается и на вдохе и на выдохе, но более выражен на вдохе, когда скольжение листков более быстрое. Шум трения плевры не изменяется от кашля. Он усиливается при надавливании стетоскопом на грудную клетку.

Дифференцирование побочных дыхательных шумов нередко представляет большие трудности: звучные мелкопузырчатые хрипы, крепитация и шум трения плевры могут звучать очень сходно. С целью их различения следует определить такие свойства шума:

1. Фаза дыхания, в течение которой выслушивается шум:

возникновение шума на вдохе и на выдохе исключает крепитацию (возникновение звуков только на вдохе может быть во всех трех случаях).

2. Влияние кашля: изменение шума при кашле свидетельствует о влажных хрипах. Если звуки не изменились, то это либо крепитация, либо шум трения плевры.

3. Усиление давления стетоскопа на стенку грудной клетки:

шум трения плевры усиливается, прочие шумы – не изменяются.

Бронхофония – выслушивание на поверхности грудной клетки голоса. Бронхофония аналогична голосовому дрожанию, но в отличие от последнего колебания грудной клетки воспринимаются не пальпаторно, а аускультативно. Методика определения бронхофонии: больной произносит шепотом слова, содержащие букву ч: чашка чая, сорок четыре. Стетоскоп прикладывается последовательно к симметричным точкам грудной клетки (в точках сравнительной перкуссии и аускультации). У здорового человека разговорная речь плохо проводится на поверхность: слышен гул. Изменение бронхофонии возникает при тех же условиях, что и изменение голосового дрожания: усилена при уплотнении легочной ткани вследствие ее инфильтрации и при наличии полостей, резонирующих звуки, ослаблена при скоплении в плевральной полости жидкости или воздуха, при закупорке крупного бронха.

Контрольные вопросы:

ð Какие Вы знаете патологические варианты ларинго-трахеального дыхания?

ð Что такое бронхиальное дыхание?

ð Условия возникновения бронхиального дыхания.

ð Что такое амфорическое дыхание?

ð Условия возникновения амфорического дыхания.

ð Что такое побочные дыхательные шумы?

ð Перечислите побочные дыхательные шумы.

ð Механизм возникновения шума трения плевры, характер звучания.

ð Механизм возникновения крепитации.

ð Какие Вы знаете хрипы?

ð Где и почему образуются влажные хрипы?

ð Классификация влажных хрипов.

ð Механизм образования сухих хрипов.

ð Какие сухие хрипы Вы знаете?

ð Дифференциальный диагноз побочных дыхательных шумов.

 

 






Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных