ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Общее состояние больного с заболеваниями паренхимы печени может колебаться от удовлетворительного до очень тяжелого с последующей печеночной комой (цирроз

Общее состояние больного с заболеваниями паренхимы печени может колебаться от удовлетворительного до очень тяжелого с последующей печеночной комой (цирроз печени, рак, длительная механическая желтуха и др.). Нарушение сознания от резкой эйфории или угнетения вплоть до полной его утраты наблюдается при выраженной печеночной недостаточности.

Для больных с желчнокаменной болезнью характерен гиперстенический тип конституции со склонностью к ожирению. Значительное снижение массы тела вплоть до кахексии наблюдается при циррозе печени, злокачественной опухоли печени, желчных путей.

При осмотре кожи и слизистых оболочек наибольшее значение имеет желтуха (icterus), которая может быть различной интенсивности и оттенка. При незначительной её степени (субиктеричность) осмотр необходимо производить при дневном свете. Раньше всего желтуха появляется на склерах глаз, мягком небе, уздечке (нижней поверхности языка). При гемолитической желтухе кожа обычно лимонно-желтая (flavinicterus). Желтозеленый (verdinicterus) цвет кожи связан с накоплением в ней бивердина и всречается при механических желтухах; если же последняя сохраняется долго, то кожа приобретает черновато-бронзовую окраску (melasicterus). У больных с хроническими заболеваниями печени кожа приобретает темно-грязный оттенок.

При осмотре кожных покровов можно увидеть следы расчесов (кожный зуд) наблюдаемые у больных с длительным холестазом. Кроме того, на коже (паренхиматозная, механическая желтуха) можно увидеть проявления геморрагического диатеза – петехиальная сыть, кровоизлияния в кожу. При общем осмотре можно увидеть внутрикожное отложения холестерина (ксантоматоз) в виде желтых бляжек, чаще всего обнаруживаемых на веках. Это связано с нарушением холестеринового обмена у больных с холестазом, но могут быть и при атеросклерозе, сахарном диабете. Частым и важным симптомом хронических заболеваний печени являются так называемые «сосудистые звездочки» (телеангиоэктазии), наиболее часто располагающиеся на шее, лице, плечах, спине. Наряду с ними у этих больных можно увидеть гиперемию ладоней и подошв, особенно в области тенора и гипотенора. У больных с хроническими заболеваниями печени можно встретить малиновый язык с гладной поверхностью, у мужчин – увеличение грудных желез (гинекомастию).

Живот может быть увеличен в объеме за счет скопления жидкости в брюшной полости (асцит). Иногда – может быть распластан с выбухающими боковыми отделами («лягушачий живот»). Это наблюдается при небольшом количестве свободной жидкости и в горизонтальном положении больного. При асците можно увидеть выпячивание пупка (пупочная грыжа) вследствие расширения пупочного кольца.

Осмотр живота может выявить наличие расширенной венозной сети на передней брюшной стенке (признак портальной гипертензии). Это анастомозы между системами воротной и полыми венами (верхней и нижней) расширенные, набухшие и извитые венозные коллатерали, располагающиеся вокруг пупка, лучеобразно расходящиеся от него, образуют так называемую «caput medusae».

Во время осмотра живота можно увидеть его ассиметрию: неравномерное увеличение отдельных его областей. Это, как правило, связано с увеличением либо печени, либо селезенки. Выпячивать брюшную стенку может желчный пузырь при значительном его увеличении (водянка, эмпиема, рак общего желчного протока, головки поджелудочной железы).

Пальпация живота. При поверхностной пальпации можно выявить болезненность, напряжение мышц в правом подреберье, в проекции желчного пузыря. Кроме того, можно обнаружить увеличенную печень и селезенку.

Пальпация печени и селезенки проводится по методу Образцова-Стражеско. Это глубокая, скользящая, методическая пальпация.

Печень, вследствие непосредственной близости к диафрагме, обладает наибольшей дыхательной подвижностью. Следовательно, активная роль при пальпации печени принадлежит её собственной дыхательной подвижности, а не пальпирующим пальцам, как при прощупывании кишечника.

Пальпация печени производится в положении больного лежа на спине. Исследующий кладет 4 пальца левой руки под правую поясничную область и на нижние два ребра, а большим пальцем этой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу (как бы охватывая её), что затрудняет расширение грудной клетки на вдохе и способствует приближению печени к пальпируемой правой руке (ограничивает подвижность печени). Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного в правое подреберье чуть ниже реберной дуги, причем пальцы располагаются параллельно определяемому краю печени. Затем, сделав кожную складку, на выдохе проникают под реберную дугу. После этого больному предлагают сделать глубокий вдох, печень опускается вниз навстречу пальцам исследующего, а затем соскальзывает с них. Рука врача всё время остается неподвижной.

При пальпации печени оценивают её консистенцию (мягкая, плотная), поверхность (гладкая, крупно- или мелкобугристая), край (ровный, острый, округлый), болезненность.

Нормальная печень в 88% случает прощупывается (В.П. Образцов). Край нормальной печени, прощупываемый в конце вдоха, на 1-2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, безболезненный.

Если в брюшной полости большое количество жидкости, то прибегают к толчкообразной пальпации. Сущность ее сводится к тому, что четырьмя сложенными вместе полусогнутыми пальцами правой руки ударяют по брюшной стенке у правой реберной дуги и ниже, пока не возникает резистентности, обусловленной поверхностью печени. Низкое расположение края печени иногда зависит от ее опущения, но гораздо чаще – от увеличения. Последнее может быть вызвано застоем крови, воспалением, неопластическим процессом. При застое в печени крови консистенция ее остается большей частью мягкой, а край округлым. При циррозе же печень значительно уплотняется, край ее может заостряться. Еще большей плотностью отличается печень, пораженная раковой опухолью, при этом передняя поверхность органа часто становится бугристой. При застое крови или желчи печень становится болезненной. Последняя менее выражена при гепатитах, а у больных циррозом и раком печени она обычно остается безболезненной.

Нормальный желчный пузырь не прощупывается. При растяжении же его застаивающимся содержимым пузырь может определяться в виде овальной формы образования. Это особенно характерно для рака головки поджелудочной железы – симптом Курвуазье.

Пальпация является основным методом исследования и другого крупного плотного брюшного органа – селезенки. У здоровых лиц она не прощупывается, при ряде же заболеваний (инфекционных, кроветворной системы) может увеличиваться и тогда определяется пальпацией. При этом руководствуются теми же правилами, что описаны в отношении печени. Но часто селезенка лучше прощупывается не в положении больного на спине, а на правом боку.

Перкуссия для исследования органов брюшной полости находит ограниченное применение. Она может использоваться для определения асцита, границ печени и селезенки. Асцит в горизонтальном положении больного обнаруживает себя появлением тупости в боковых отделах живота, а когда больной стоит – в нижней его части. Верхняя граница абсолютной печеночной тупости у здоровых лиц располагается на VI ребре по правой срединно-ключичной линии, а относительной – на 1-2 ребра выше.

Нижняя граница печени на том же уровне совпадает с краем реберной дуги.

Селезенка у здоровых людей перкуторно определяется между IX и XI ребрами по средней подмышечной линии. При увеличении органа зона укорочения расширяется как вверх – до VIII – VII ребер, так и вниз.

Контрольные вопросы:

ð Жалобы больного с заболеваниями печени.

ð Жалобы больного с заболеваниями желчевыводящий путей.

ð Механизм болей при желчной колике.

ð Виды желтухи.

ð Дифференциальная диагностика желтухи.

ð Правила пальпации печени.

ð Размеры печени по-Курлову.

ð Правила пальпации селезенки.

ð Перкуссия печени и селезенки.

ð Перечень лабораторно-инструментальных методов исследования, применяемых для диагностики заболеваний печени и желчевыводящих путей.

Табл.15.

СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ И
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ.

Контрольные вопросы:

ð Основные функции печени.

ð Причины хронического паренхиматозного поражения печени.

ð Причины поражения желчевыводящих путей.

ð Данные, полученные при пальпации печени и селезенки при хроническом паренхиматозном поражении печени.

ð Признаки портальной гипертензии.

ð Признаки гиперспленизма.

ð Признаки холестаза, виды холестаза.

ð Жалобы больного и данные пальпации живота при хроническом паренхиматозном поражении печени.

ð Признаки печеночной недостаточности.

ð Лабораторно-инструментальные методы исследования (анализ крови, анализ мочи, биохимические показатели сыворотки крови) при хроническом паренхиматозном поражении печени.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Одним из наиболее часто применяемых методов исследования является анализ желудочного сока. Раньше для стимуляции желудочной секреции и получения сведений о деятельности слизистой оболочки желудка использовались почти исключительно хлебный (35 г черствой белой булки и 400 мл слабого чая) или жидкие (300 мл 5% раствора этилового алкоголя, мясной бульон, капустный отвар и др.) пробные завтраки. Однако подобные исследования давали ненадежные данные о функциональной способности желудочных желез.

Значительно более достоверную информацию об этом способно предоставить изучение базальной и гистаминовой секреции. Исследование проводится следующим образом.

В начале тонким зондом извлекается содержимое желудка натощак, которое не должно превышать 50 мл. Затем зонд остается в желудке, и на протяжении часа путем непрерывной аспирации шприцем или специальным аппаратом извлекают желудочный сок. Всего получают 4 пятнадцатиминутные порции так называемой базальной секреции (т.е. сока, отделяющегося без применения дополнительных раздражителей).

После этого под кожу вводится дигидрохлорид гистамина из расчета 0,008 мг/кг (следовательно, человеку весом 60 кг – 0,48 или округленно 0,5 мг) и на протяжении часа непрерывно извлекают отделяющийся так называемый гистаминовый секрет. Последний в свою очередь разделяют на 4 пятнадцатиминутные порции.

В базальном и гистаминовом секретах определяют: объем полученного за 1 час исследования сока; общую кислотность; свободную соляную кислоту; кислую продукцию.

Последний показатель является наиболее важным, и его вычисляют по формуле:

K= V₁ * C₁ + V₂ * C₂ ……….,

1000 1000

где К. – кислотная продукция в миллиэквивалентах в час;

V – часовой объем сока (в мл);

С – общая кислотность (в титрационных единицах).

Кислотная продукция отражает количество соляной кислоты, выделенное желудком в единицу времени, что, в свою очередь, зависит от интенсивности нейрогуморальной стимуляции и строения его железистого аппарата.

За норму принимается базальная кислотная продукция, равная 1,5 – 5,5 ммоль, субмаксимальная гистаминовая – 8 – 14 ммоль. Уменьшение последнего показателя может говорить об атрофии, а увеличение – о гиперплазии желудочных желез.

Диагностика Helicobacter pylori осуществляется следующими методами: 1) морфологический – «золотой стандарт», окраска бактерий в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка (по Гимзе, толуидиновым синим и др.); 2) цитологический – окраска бактерий в мазках – отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Гимзе, Граму; 3) уреазный – определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, мочевину, буфер и индикатор.

Исследование дуоденального содержимого

Для распознавания воспалений желчного пузыря и желчных путей все еще широко применяют исследование дуоденального содержимого. Однако в последнее время установлено, что получаемые при этом данные имеют весьма ограниченное значение. Они могут быть использованы лишь для суждения о концентрационной способности желчного пузыря, наличии дискинезии его и желчных путей, а также для обнаружения некоторых паразитов (лямблий, кошачей двуустки и т. д.). Для распознавания же холецистита это исследование не представляет надежных сведений.

Исследование кала

Исследование кала разделяют на макроскопическое, микроскопическое и химическое.

При макроскопическом исследовании оценивают количество, цвет, форму (цилиндрическая – нормальная, фрагментированный, овечий, пенистый, неоформленный кал), консистенцию (плотную, кашицеобразную, жидкую, водянистую) кала, отмечают присутствие в нем примесей не переваренной пищи, слизи, гноя, крови. С последней целью кусочек кала размельчают с водой до жидкого состояния, помещают в чашку Петри и рассматривают на черном фоне.

Микроскопическое исследование кала проводится путем изучения трех его препаратов: кала, разведенного с водой, кала с добавлением 2 – 3 капель уксусно-спиртового раствора краски судан III и кала с добавлением 2 – 3 капель концентрированного раствора Люголя.

В первом препарате определяют наличие продуктов воспаления (лейкоцитов, эритроцитов, эпителия и т. п.), мышечных волокон, переваренной и не переваренной клетчатки.

Во втором препарате изучают присутствие нейтрального жира, оранжевых глыбок мыл, тонких блестящих игл жирных кислот.

В третьем препарате исследуют не переваренный вне- и внутриклеточный крахмал, йодофильную флору.

Кроме того, в кале могут быть обнаружены яйца и членики различных глистов, а также простейшие (лямблий, амебы).

Химическое исследование кала в основном сводится к определению его реакции и установлению наличия в нем невидимой глазом крови. Последней задаче отвечает постановка реакции Грегерсена.

Небольшой кусочек кала размазывают на предметном стекле. На мазок накапывают 2-3 капли реактива, состоящего из 5 мл 50% уксусной кислоты, 0,08 перекиси бария и 0,02 бензидина. В присутствии крови появляется сине-зеленое окрашивание. Если оно возникает в первые 15 секунд, то реакция считается резко положительной, если позже 1 минуты – слабо положительной.

Для поражений различных отделов кишечника характерны те или иные изменения кала: присутствие в нем примесей, состоящих из ингредиентов пищи (жиров и продуктов их расщепления, мышечных волокон, крахмальных зерен) или продуктов воспаления. Первое говорит о поражении тонкой, второе – толстой кишки.

Для заболеваний тонкой кишки типичным является присутствие в кале значительного количества жирных кислот и их солей (мыл). Поэтому иногда энтерит характеризуют как мыльную кишечную диспепсию. Наряду с этим в кале обнаруживаются и остатки других ингредиентов, составляющих остатки пищи.

При поражениях толстой кишки, особенно ее дистального отдела, в кале можно найти воспалительные продукты: много слизи, лейкоциты, а при образовании в кишке язв – примесь крови и эритроциты.

Для далеко зашедших изменений поджелудочной железы характерно увеличение количества кала (макрокарпия), наличие в нем нейтрального жира (стеаторея), не переваренных мышечных волокон (креаторея).

При недостаточном или полностью отсутствующем поступлении желчи в кишечник стул обесцвечивается, в нем появляется значительное количество жирных кислот и мыл.

Важной находкой, иногда определяющей диагноз, является обнаружение в кале яиц глистов или их члеников.

Положительная реакция Грегерсена может служить указанием на наличие язвенных или опухолевых поражений пищеварительного канала. Перемежающаяся то положительная, то отрицательная реакция более характерна для язвенной болезни, а постоянное присутствие в кале скрытой крови – для рака желудка.

Эндоскопическое исследование

Под этим понимается осмотр ряда отделов пищеварительного канала с помощью специальных оптических приборов.

Сейчас относящиеся сюда методы исследования переживают период бурного развития в связи с появлением приборов, основанных на применении волоконной оптики. Такие приборы отличаются гибкостью, благодаря чему могут быть введены в различные отделы пищеварительной трубки.

Так, сконструированы фиброгастроскопы и дуоденоскопы, позволяющие соответственно осмотреть желудок и двенадцатиперстную кишку. При этом можно произвести цветное фотографирование участков поражений, с помощью специальных щипчиков взять из них кусочки слизистой оболочки для гистологического исследования.

Подобные же приборы созданы для осмотра толстой кишки. Наряду с этим на практике продолжают пользоваться эндоскопическими инструментами более старых типов.

Одним из них является ректороманоскоп, состоящий из никелированной металлической трубки, снабженной осветительной лампочкой. С помощью ректороманоскопа можно осмотреть прямую и часть сигмовидной кишки (до глубины 25-30 см).

Получаемые при эндоскопии данные имеют особенно большое значение для распознавания язвенных и опухолевых поражений желудочно-кишечного тракта.

В заключение отметим, что правильное распознавание заболеваний пищеварительного тракта предусматривает комплексную оценку результатов расспроса, данных физических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Контрольные вопросы:

ð Как обрабатывается тонкий зонд для исследования желудочного содержимого перед введением его больному?

ð Какой парентеральный раздражитель используется для исследования секреторной функции желудка?

ð Какое количество отдельных порций желудочного содержимого должно быть получено и с какими временными интервалами при исследовании секреторной функции желудка?

ð Каковы показатели макроскопического исследования полученного желудочного содержимого и их клиническая оценка?

ð В каких единицах определяется свободная соляная кислота?

ð Как производится расчет концентрации свободной соляной кислоты и общей кислотности при титровании 5 мл желудочного содержимого децинормальным раствором щелочи?

ð Как производится расчет дебита-часа базальной и стимулированной секреции?

ð Как оценить и объяснить наличие желчи в отдельных порциях желудочного содержимого

ð (+ + + +)?

ð Назовите нормативы показателей желудочной секреции и их колебания.

ð Какие показатели исследования желудочной секреции характерны для повышенной секреторной и кислотообразующей функции желудка и какие – для пониженной?

ð Как правильно собрать кал для исследования?

ð Что имеет значение при макроскопическом исследовании кала?

ð Какова реакция кала в норме (рН)?

ð Как производится реакция кала на скрытую кровь и её оценка?

ð Какие Вы знаете способы исследования кала на яйца глистов?

ð Что означают термины: стеаторея, амилорея, креаторея?

ð Какие копрологические симптомы составляют энтеральный синдром?

ð Какие копрологические симптомы составляют колитический синдром?

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: