Главная

Популярная публикация

Научная публикация

Случайная публикация

Обратная связь

ТОР 5 статей:

Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия

Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века

Ценовые и неценовые факторы

Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка

Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы

КАТЕГОРИИ:






ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Физическое исследование органов брюшной полости начинают с осмотра живота, после чего переходят к пальпации и перкуссии




Физическое исследование органов брюшной полости начинают с осмотра живота, после чего переходят к пальпации и перкуссии. Впрочем, последняя, как и аускультация, используется редко, преимущественно по частным показаниям.

Осмотр. При осмотре живота обращают внимание на его форму, наличие западения или, напротив, выпячивания, причем последнее может быть равномерным или местным, несимметричным.

Форма живота у отдельных конституционных типов отличается определенным своеобразием. У астеников живот обычно небольшой, почти не выступающий, тогда как у гиперстеников он значительных размеров и отчетливо выдается вперед.

Более выраженное равномерное выпячивание живота может быть обусловлено ожирением, метеоризмом и асцитом. У женщин не следует забывать о зависимости живота от беременности.

При метеоризме живот вздувается более или менее равномерно, тогда как при асците преимущественно в нижнем отделе, если больной стоит.

В горизонтальном же его положении живот при асците приобретает «лягушачью форму», раздаваясь преимущественно в стороны. Одновременно нередко отмечается выпячивание пупка.

Несимметричное выпячивание живота иногда вызывается вздутием отдельных отрезков кишечника, гораздо же чаще увеличением того или иного брюшного органа, в том числе опухолевой природы.

При длительно существующих значительных сужениях привратника иногда обнаруживается выпячивание в подложечной области, которое вместе с тем периодически перемещается слева направо и несколько вниз.

Это явление получило название видимой желудочной перистальтики, которая вызывается мощными сокращениями гипертрофированной мускулатуры расширенного желудка.

Осмотром может быть установлено также наличие на коже живота послеоперационных рубцов, следов ее растяжения во время беременности и коллатеральных венозных стволов.

Помимо того, осмотром может быть выявлено наличие грыж белой линии живота, а также бедренных, паховых, пупочных и послеоперационных.

Пальпация (ощупывание) живота является основным методом физикального исследования органов брюшной полости и брюшины. Различают поверхностную и глубокую пальпацию живота.

Поверхностная (ориентировочная) пальпация проводится с целью определения болезненности брюшной стенки и её локализации, степени напряжения мышц брюшной стенки, выявления поверхностно расположенных образований в ней (липомы), значительных увеличений органов, например, печени, селезенки. Кроме того, поверхностная пальпация подготавливает больного к глубокой пальпации.

эпигастрия
При проведении поверхностной пальпации врач кладет ладонь правой руки на живот больного и без особого надавливания на него ощупывает мякотью концевых фаланг пальцев стенку живота, передвигая их из одной области в другую. Деление живота на области (вентрометрия) проводится двумя горизонтальными линиями и двумя вертикальными (продолжение среднеключичных линий). В животе различают 9 областей (см. рис.4). а

Рис. 4. Области живота. 6 7 5

а) нижняя реберная линия

б) гребешковая линия

мезогастрия
в) наружный край прямой мышцы

живота

1 – левая подвздошная

2 – правая подвздошная 4 8 3 б

гипогастрия
3 – левая боковая 2 в 9 1

4 – правая боковая

5 – левая подреберная

6 – правая подреберная

7 – собственно эпигастрия

8 – пупочная

9 – надлобковая

 

Начинают пальпацию обычно с левой подвздошной области (при отсутствии жалоб больного на боли в этом участке живота), а затем, пальпируя симметричные участки живота слева направо, постепенно поднимаются вверх к эпигастрию. Если больной предъявляет жалобы на боли именно в левой подвздошной области, последовательность пальпации меняется – начинают её с наименее болезненного участка передней брюшной стенки (т.е. с наиболее удаленного от неё). В ряде случаев удается этим методом отличить опухоль брюшной стенки от опухоли органов живота. В условиях патологии следует различать два вида изменения (повышения) степени напряжения брюшной стенки: мышечную защиту (defense musculaire) и резистентность. При резистентности ощущается некоторое сопротивление брюшной стенки при поверхностной пальпации в отдельных областях живота (чаще всего в местах, соответствующих воспалительному процессу какого-либо органа брюшной полости). Мышечная защита – значительное напряжение брюшной стенки. Она обусловлена вовлечением в патологический процесс брюшины и может охватывать как всю переднюю поверхность живота (разлитой перитонит), так и отдельные участки (местный перитонит). Резистентность брюшной стенки выявляется только во время пальпации, она может уменьшиться (или даже исчезнуть) при отвлечении внимания больного, а мышечная защита существует постоянно. При резистентности болезненность при поверхностной пальпации обычно отсутствует, при мышечном напряжении она существует всегда и бывает подчас резко выражена. При наличии мышечной защиты резкое поднятие руки от передней брюшной стенки после предварительного легкого на нее надавливания вызывает выраженное ощущение боли, связанное с колебаниями при этом воспаленной брюшины – симптом Щеткина-Блюмберга. При наличии резистентности этот симптом отрицательный.

Наиболее важные данные для диагностики можно получить с помощью глубокой пальпации органов живота. В РФ принята отечественная школа техники пальпации живота по В. П. Образцову и Н. Д. Стражеско – методическая, глубокая скользящая. Она основана на некоторых установленных положениях, знание которых необходимо для полноценного использования этого метода.

1. При прощупывании через брюшную стенку осязательное ощущение получается только в том случае, если плотность, прощупываемого органа больше, чем плотность брюшной стенки, причем ощущение тем яснее, чем больше разность в плотности.

2. Органы в брюшной полости прощупываются легче, если они малоподвижны или неподвижны.

3. Пальпация дает более четкое осязательное ощущение, – если прощупываемый орган прижат к твердой поверхности.

4. Осязательное ощущение получается наиболее выраженным в момент изменения плотности среды под ощупывающими пальцами. Это осуществляется в момент соскальзывания с пальпируемого органа.

В соответствии с указанными положениями для проведения пальпации необходимо соблюдение ряда условий. Прежде всего, следует достигнуть максимального расслабления брюшной стенки (уменьшения ее плотности). Для этого ощупывание должно проводиться в лежачем положении больного. Всякое надавливание на брюшную стенку вызывает рефлекторное напряжение ее мышц, а, следовательно, и ее уплотнение. В связи с этим для проникновения вглубь живота и прижатия органа к задней стенки брюшной полости (твердой подкладке) должно быть использовано брюшное дыхание. При нем во время вдоха живот выпячивается (диафрагма опускается), мышцы живота несколько напрягаются, а во время. выдоха живот втягивается (диафрагма поднимается), мышцы расслабляются. Поэтому проникновение пальцев пальпируемой руки вглубь должно происходить только во время выдоха, без надавливания, при одновременном втягивании живота, а во время вдоха – достичь прижатия прощупываемого органа к задней стенке брюшной полости, не вызывая рефлекторного сокращения (уплотнения) брюшной стенки. Это первый этап глубокой пальпации. Для достижения соскальзывания органа с пальпируемых пальцев необходимо, чтобы рука исследующего и пальпируемый орган двигались в противоположных направлениях. Известно, что органы брюшной полости обладают дыхательной подвижностью, причем она тем больше, чем ближе орган расположен к диафрагме. При вдохе (выпячивание живота) органы опускаются, а при выдохе (втягивание живота) поднимаются. При пальпации более отдаленных от диафрагмы органов (сигмовидная, слепая, часть подвздошной кишки), наряду с дыхательными движениями, используется и движение руки исследующего, направленное в противоположном направлении. При этом следует помнить, что пальцы, пальпирующие орган, должны быть расположены параллельно оси исследуемого органа. Так, при пальпации поперечно-ободочной кишки линия, образованная пальцами, должна быть горизонтальной (перпендикулярной средней линии тела). Глубокая пальпация называется методической потому, что при ее проведении рекомендуется всегда определенный порядок: сначала ощупывается сигмовидная кишка (в левой подвздошной области), затем слепая и конечный отрезок подвздошной (в правой подвздошной области), после них поперечно-ободочная кишка, затем желудок, печень, селезенка и, наконец, почки. У здоровых лучше всего прощупывается сигмовидная кишка – у 91% людей, слепая – у 79%. конечный отрезок подвздошной и поперечно-ободочная кишка – у 70-75%, большая кривизна желудка – у 50%, привратник желудка – 25%, край печени – у 88%. Селезенка и почки в норме не прощупываются. Прощупываемость органов брюшной полости зависит как от строгого соблюдения правил пальпации и опыта, так и от индивидуальных особенностей каждого органа и брюшной стенки, определяющих разность плотности между ними. В патологических условиях при увеличении плотности органа (это особенно часто встречается при злокачественных новообразованиях) пальпация его значительно облегчается.

Сигмовидную кишку прощупывают в левой подвздошной области. Нормальная сигмовидная кишка воспринимается как гладкий плотноватый цилиндр толщиною с большой палец руки, безболезненный и смещаемый на 3 – 5 см вправо и влево. При воспалении она становится болезненной, более плотной и может терять из-за развития сращений свою нормальную подвижность. В случае же опухолевого поражения кишка становится очень плотной и бугристой. Следует учитывать, что сходные изменения сигмовидной кишки при пальпации могут зависеть и от скопления в ней плотного кала.

Слепая кишка в н7ормальных условиях прощупывается в правой подвздошной области. Пальпация ее проводится по тем же правилам, что и сигмовидной кишки. Слепая кишка у здоровых людей представляет собой полый мягкий цилиндр толщиной примерно в два поперечных пальца, слегка урчащий и безболезненный, смещаемый в обе стороны на 5 – 6 см. При воспалительном и опухолевом поражении слепой кишки наблюдаются изменения, идентичные тем, что были описаны по отношению сигмовидной. Следует сделать только два добавления. Первое касается того, что неравномерная плотность слепой кишки лишь крайне редко вызывается скоплением в ней отвердевшего кала («каловые камни»), а поэтому указывает на наличие в кишке органического поражения.

Конечный отрезок подвздошной кишки идет изнутри кнаружи и снизу вверх, соответственно с чем при пальпации пальцы располагают перпендикулярно его направлению. Поперечно-ободочная кишка чаще всего прощупывается на уровне пупка или несколько ниже его. В нормальных условиях она в виде цилиндра толщиною 3-4 см прощупывается у 60-70% здоровых людей. Следует помнить, что неравномерность и бугристость поперечно-ободочной кишки может зависеть не только от ее патологических изменений, но и от скопления плотных каловых масс.

При большом опыте у здоровых людей удается прощупать большую и редко малую кривизну желудка, а также привратник. Однако пальпаторное определение этих частей требует значительных навыков и в то же время не имеет столь уж существенного диагностического значения, а потому на практике не находит широкого применения.

Перкуссия. При исследовании кишечника перкуссия выявляет мало данных о его заболеваниях. При перкуссии передней брюшной стенки в местах проекции кишечника определяется тимпанический звук различных оттенков и степени притупления, что связано с рапределением в кишечнике газообразного, жидкого или плотного содержимого.

Аускультация лишь изредка используется для распознавания заболеваний брюшных органов. Она может применяться для суждения об интенсивности кишечной перистальтики, при которой в животе выслушиваются своеобразные булькающие звуки. Иногда над печенью выслушивается шум трения брюшины, что зависит от вовлечения последней в воспалительный процесс.

Контрольные вопросы:

ð Перечислить жалобы, наиболее характерные для заболеваний желудка.

ð Механизм болей при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

ð Что такое голодные, ранние и поздние боли, когда они бывают?

ð Что такое диспепсические явления?

ð Когда бывает отрыжка, изжога?

ð Виды отрыжки, диагностическое значение.

ð Виды рвоты, диагностическое значение.

ð Что такое метеоризм?

ð Что такое мелена?

ð Что такое тенезмы?

ð Характер стула при поражении тонкой кишки.

ð Характер стула при поражении толстой кишки.

ð Виды пальпации живота.

ð Цели и задачи поверхностной пальпации живота, последовательность выполнения.

ð Линии и области живота.

ð Задачи глубокой пальпации, как она называется по-другому?

ð Правила пальпации.

ð Положение врача и положение больного при пальпации.

ð Принципы пальпации.

ð Последовательность глубокой пальпации.

ð Этапы глубокой пальпации.

Табл.13.






Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных