ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ

Для оценки функционального состояния сердечно-сосуди­стой системы, определения резервных возможностей организма ис­пользуются многочисленные пробы, которые являются ориентиро­вочными, поскольку их результаты зависят от ряда факторов (состо­яние вегетативной нервной системы, степень тренированности, переутомление и другие), снижающих информативность получен­ных данных. Наиболее доступными, простыми и физиологичными являются проба на клиноортостаз, клиноортостатическая проба (КОП) и проба с дозированной физической нагрузкой. Первые две пробы, в основном, дают информацию о характере вегетативной ре­гуляции сердечно-сосудистой деятельности. Проба с дозированной физической нагрузкой информативна в выявлении скрытой сер­дечной недостаточности.

1. Проба на клиноортостаз заключается в определении «условно базальных» показателей артериального давления и пульса (в положе­нии лежа, после не менее чем пятнадцатиминутного покоя). Затем ребенок встает, показатели определяют повторно. При этом пульс целесообразно подсчитывать за 10 с чтобы избежать нивелирова­ния динамики частоты сердечных сокращений за 1 мин. Обычно при переходе в вертикальное положение частота пульса возрастает не менее чем на 10 % и не более чем на 20 %, систолическое артери­альное давление повышается на 5-15 мм рт ст, а диастолическое артериальное давление практически не изменяется. Отсутствие ди­намики показателей говорит о дисбалансе вегетативной регуляции (повышение вагусной или снижение симпатической активности). Чрезмерное изменение показателей, как правило, свидетельствует о повышении симпатической активности. Данная проба характе­ризует вегетативную реактивность организма.

2. Клиноортостатическая проба, основанная на гемодинамической пробе Шеллонга (Schellong), определяет не только вегегетативную реактивность, но и обеспеченность вегетативной регуляции сердечно-сосудистой деятельности.

После пятнадцатиминутного отдыха в положении лежа опреде­ляют «условно базальные» показатели частоты пульса и артериаль­ного давления. После этого ребенок встает и находится в вертикаль­ном положении 10 мин. Сразу после перехода в вертикальное поло­жение и ежеминутно проводится подсчет частоты пульса и измерение артериального давления. Затем ребенок ложится, про­должается ежеминутный подсчет показателей до возвращения к ис­ходным величинам (не менее 5 мин). По полученным данным стро­ят график: на оси абсцисс откладывают время проведения пробы, на оси ординат — частоту пульса, показатели систолического и диастолического артериального давления (лучше разными цветами). Стрелками отмечают изменение положения.

Нормальной реакцией считается отсутствие жалоб при перемене положения тела, а динамика показателей укладывается в приведенные в табл.1 значения. Возвращение показателей к исходным величи­нам обычно происходит до четвертой минуты в положении лежа.

Таблица 1 Показатели частоты пульса и артериального давления, соответствующие нормальной клиноортостатической пробе

Основные варианты патологической реакции гемодинамики оп­ределяются избыточным (недостаточным) включением симпатико-адреналовой системы, или смешанными нарушениями вегетативной регуляции. Пробы с физической нагрузкой позволяют судить об адаптив­ности сердечно-сосудистой системы, «работоспособности» сердца, а также выявить доклинические признаки недостаточности сердеч­ной деятельности у детей с поражением сердечно-сосудистой сис­темы. Более точными и информативными являются пробы с дози­рованными физическими нагрузками, однако для их проведения необходимы определенные условия, наличие велоэргометра или тред-мила. Расчет мощности нагрузки должен учитывать антропометри­ческие показатели и степень тренированности ребенка.

3. В повседневной практике чаще всего используют простую, не требующую дополнительной аппаратуры, пробу с физической нагрузкой, предложенную Н.А. Шалковым.

При проведении пробы определяют «условно базальные» пока­затели частоты пульса, дыхания, артериального давления. К выбору нагрузки подходят дифференцированно в зависимости от состоя­ния ребенка (табл. 2).

В практической работе при отсутствии явных признаков пора­жения сердечно-сосудистой системы проводят пробу № 6. Пробы № 7 и 8 используют в спортивной медицине.

Таблица 2 Величина нагрузки в зависимости от состояния ребенка

Исследование частоты пульса, дыхания, артериального давления повторяют в положении лежа, сразу, а также через 3, 5, 8 и 10 мин после нагрузки. Оценивают динамику полученных данных, анали­зируют изменения величин ударного объема (УО) и минутного объе­ма кровообращения (МОК) на нагрузку, а также время восстановле­ния показателей до исходного уровня. Ударный объем косвенно оце­нивают по пульсовому давлению (разница между систолическим и диастолическим артериальным давлением). Величину минутного объема вычисляют по формуле Эрлантера—Гукера (произведение частоты пульса и пульсового давления). Обычно все показатели за­носят в таблицу (табл. 3).

Практическое отсутствие изменений минутного объема кровообращения говорит о выборе неадекватно низкой нагрузки для ребенка.

Таблица 3 Проба с дозированной физической нагрузкой №___

Адекватной реакцией на нагрузку считается такая, при которой отсутствуют одышка, утомляемость и слабость, учащение пульса не превышает 20-25 %, максимальное артериальное давление повы­шается на 5-10 мм, минимальное не изменяется или снижается на 5 мм рт ст. Величина минутного объема увеличивается на 30-50 %, возвращение всех показателей к исходным наблюдается в те­чение 3-5 мин.

При неадекватной реакции на нагрузку отмечается учащение пульса (более 30-50 % от исходного), дыхания. Систолическое давление может снижаться, а диастолическое — не изменяться или даже повышаться. В результате этого ударный объем снижается. Минутный объем кровообращения увеличивается незначительно, причем не за счет пульсового давления, а за счет нарастания частоты пульса. Восстановительный период для анализируемых признаков может превышать 10 мин.

Таким образом, определение минутного объема кровообращения и выявление механизмов его изменения при нагрузке, равно как и степени этого изменения, дает возможность судить о функциональ­ном состоянии сердечной мышцы.

3. ״ Двойное произведение ״ в покое = ЧСС х АД сист

100

4. Пробы Штанге и Генчи – определение времени максимальной задержки дыхания после 3 глубоких вдохов (на высоте максимального вдоха – Штанге, на выдохе – Генчи), Результат в секундах. (Табл. 4)

Таблица 4 Длительность задержки дыхания, секунды

Таблица 5 Проба Штанге

(из учебника)

Вначале незаметно подсчитывают число дыхательных движений в минуту, затем предлагают сделать 3 глубоких вдоха и на высоте глубокого вдоха задержать дыхание. У здоровых взрослых после максимального вдоха задержка составляет 30-40 секунд, после максимального выдоха – 20 секунд. Число дыхательных движений после задержки дыхания в норме не увеличивается, а кислородная задолженность покрывается за счет углубления дыхания.

При сердечной недостаточности время задержки дыхания значительно уменьшается и после вдоха, и после выдоха, а также возрастает частота дыхания.

Глава YII

Методика исследования органов пищеварения

РАССПРОС

При расспросе необходимо обратить особое внимание на жалобы.

Боли в животе

У детей раннего возраста боли в животе проявляются общим беспокойством, плачем, дети «сучат ножками». У детей более старшего возраста эквивалентом ранних болей может быть чувство быстрого насыщения во время еды
и переполнения желудка. При наличии болей в животе следует уточнить их характеристику.

Ø Локализация (дети дошкольного возраста при наличии у них болей в животе, как правило, указывают на область пупка).

Ø Иррадиация (проведение за пределы проекции поражённого органа).

Ø Характер (схваткообразные, тупые, ноющие, тянущие, резкие — «кинжальные» и др.).

Ø Периодичность (чередование периодов болевых ощущений и хорошего самочувствия).

Ø Сезонность (возникновение или усиление болей в весенне-осенний период).

Ø Связь с качеством и количеством употребляемой пищи.

Ø Время возникновения (во время приёма пищи, ранние — спустя 30—60 мин после еды, поздние — через 1,5—3 ч после еды, голодные — через 6-7 ч после приёма пищи и исчезающие после еды; ночные, возникающие в интервале между 23 ч и 3 ч утра и исчезающие после приёма пищи)

Ø Лекарственные препараты, приём которых способствует уменьшению болевых ощущений.

Тошнота и рвота

Тошнота — неприятное ощущение в надчревной области, сопровождающееся слабостью, иногда головокружением вплоть до полуобморочного состояния, бледностью кожных покровов, слюнотечением.

Рвота — извержение содержимого желудка наружу. Разновидность рвоты у маленьких детей — срыгивание, которое происходит без напряжения брюшного пресса. При сборе анамнеза следует уточнить характер рвоты, время её
возникновения (натощак утром, сразу после еды, спустя 1,5—2 ч после еды, на высоте болей), частоту; выяснить, приносит ли она облегчение. Выясняют объём рвотных масс, их запах, цвет, консистенцию, наличие остатков пищи и различных примесей.

Отрыжка и изжога

Отрыжка — выход газа из желудка в полость рта, иногда вместе с пищевой кашицей. Необходимо выявить провоцирующие её факторы (переедание, физические упражнения, употребление определённых пищевых продуктов), частоту.

Изжога — ощущение жжения за грудиной и в эпигастральной области. Следует учитывать частоту её появления (эпизодически, несколько раз в день),
связь с приёмом определённой пищи (острой, кислой, жирной, грубой), лекарственных препаратов, положением тела.

Изменения аппетита

Изменения аппетита (ощущение необходимости приёма пищи)—его снижение, отсутствие, усиление, извращение (употребление в пищу несъедобных веществ — мела, извести, золы и т.д.), чувство быстрого насыщения. Об аппетите детей грудного возраста судят по продолжительности сосания и тому, как ребёнок берёт грудь матери.

Запор и диарея

Запор — отсутствие дефекации более 36 ч. Диарея — учащённое опорожнение кишечника с изменением характера стула(от кашицеобразного до водянистого).

Нарушение глотания

Нарушение глотания (дисфагия) может проявляться затруднениями при глотании, боязнью проглотить пищу, болями или неприятными ощущениями при прохождении пищи по пищеводу,регургитацией (срыгиваниями),аспирацией пищи.

Другие жалобы

Жажда — субъективное ощущение потребности пить воду. Необходимо обратить внимание на наличие сухости во рту, изменение вкуса во рту, распира-
ние и тяжесть в животе, ощущение переливания и урчания в животе.

Возможны также жалобы, связанные с хронической интоксикацией,—повышенная утомляемость, сниженная работоспособность, мышечная слабость, различные невротические расстройства (раздражительность, нарушение сна,
плаксивость и др.).

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

В анамнезе болезни выясняют начальные признаки заболевания, его длительность, частоту периодов обострений, продолжительность ремиссий, зависимость от смены условий питания и быта, предшествующих заболева-
ний и лечения и т.п. Учитываются данные предыдущих клинико-лабораторных и инструментальных исследований и эффект от применявшегося ранее лечения.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

История жизни больного позволяет выявить факторы риска и возможные причины его желудочно-кишечного заболевания. Обращают внимание на течение беременности и родов у матери, перенесённые заболевания, особенно ОКИ, наличие диспептических расстройств с рождения, вскармливание и
питание в последующем, аллергический анамнез, непереносимость определённых продуктов. Семейный анамнез позволяет выявить возможную наследственную предрасположенность к заболеваниям ЖКТ.

ОСМОТР

Общий осмотр

Оценивают общее состояние ребёнка, его положение (при болях в животе больные обычно лежат на боку или спине, прижимая руки к болезненной области, согнув ноги в коленях), степень физического развития. Отмечают окраску кожных покровов и слизистых оболочек (бледность, желтушность,
субиктеричность), наличие высыпаний, геморрагии, расчёсов, шелушений, телеангиэктазий, стрий, рубцов, расширение венозной сети на передней брюшной стенке («голова Медузы») и боковых поверхностях живота.

Осмотр полости рта

Осмотр полости рта следует произвести в конце исследования, поскольку он может вызвать негативную реакцию у ребенка. Он включает осмотр губ, языка, слизистой оболочки полости рта, зубов, зева глотки, а также определение запаха изо рта. Сначала обращают внимание на цвет губ, их влажность,
наличие трещин, высыпаний (герпес), изъязвлений! в углах рта (ангулярный хейлит). Затем исследуют ротовую полость и зев. У здорового ребёнка слизистая оболочка ротовой полости и зева бывает равномерно розовой, зубы—белыми, язык влажным, розовым и чистым. Миндалины в норме не выходят
из-за нёбных дужек, запах изо рта отсутствует.

Обращают внимание на наличие высыпаний, афт (округлой формы эрозий желтоватого или белесоватого цвета), лейкоплакий (участков ороговения эпителия слизистой оболочки щёк), пятен Бельского—Филатова—Коплика (при кори), изменений дёсен (гингивит), поражение языка (глоссит), инфильтра-
ты или язвочки в углах рта («заеды»).

Осмотр живота

Осмотр живота проводят как в горизонтальном, так и в вертикальном положении больного, обращая внимание на форму, симметричность и размеры. В норме живот имеет округлую симметричную форму. В положении
лёжа живот располагается чуть ниже уровня грудной клетки у детей старшего возраста, а у детей грудного и раннего возраста несколько возвышается над уровнем грудной клетки. Форма и размеры живота зависят от типа
телосложения пациента (при астеническом типе живот обычно небольшой, при гиперстеническом размеры иногда бывают весьма значительными). Оце-
нивают также степень активного участия мышц брюшной полости в акте дыхания. С этой целью больного просят «надуть живот», а потом втянуть его в себя. При раздражении брюшины больной щадит при дыхании соответствующую область. В положении лежа оцениваем расширение вен на передней брюшной стенке (голова медузы), расхождение белой линии живота.

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпацию живота производят в двух положениях пациента: горизонтальном и вертикальном (позволяет обнаружить грыжи, опухоли, опущение и другие изменения внутренних органов, которые не прощупываются в положении лёжа). Расслабление мышц брюшной стенки обеспечивают диафрагмальным
дыханием при пальпации, низким изголовьем и сгибанием ног в коленных суставах или отвлечением внимания ребёнка от действий врача.

У детей раннего возраста проводится поверхностная пальпация органов брюшной полости и глубокая пальпация печени с определением ее размеров по передне-подмышечной, срединоключичной и средней линиям.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: