Методы обследования больных.

Все методы обследования делятся на субъективные (расспрос) и объективные, которые проводят с помощью:

а) Физических методов:

§ осмотр;

§ пальпация; основные

§ перкуссия;

§ аускультация.

б) Дополнительных методов:

§ лабораторные; дополнительные

§ инструментальные.

Расспрос.

Состоит из:

1. Общие сведения о пациенте (паспортная часть).

2. Жалобы пациента.

3. Анамнез заболевания или история настоящего заболевания.

4. Анамнез жизни или история жизни пациента.

Паспортная часть:

1. ФИО.

2. Возраст.

3. Профессия и место работы.

4. Место жительства.

Жалобы – это те проявления болезни (субъективные проявления), которые заставили пациента обратиться за медицинской помощью. Из жалоб выделяют главные и дополнительные.

Главные жалобы – это те проявления болезни, которые больше всего беспокоят пациента и более резко выражены. Для того чтобы не пропустить какие-либо симптомы и выяснить функции всех органов проводят опрос по системам: выясняют изменение общего состояния (слабость, похудание головная боль и т.д.), состояние дыхательной системы (кашель, мокрота, одышка, боль в грудной клетке), состояние с.с.с. (боль в сердце, сердцебиение), состояние ж.к.т. (отрыжка, изжога, аппетит), состояние почек и мочевыделительной системы (боли в поясницы, кровь в моче), состояние костно-мышечной системы и т.д.

Анамнез заболевания или история настоящего заболевания:

Сначала необходимо выяснить общее состояние здоровья, перед возникновением заболевания постараться установить причины, когда и как началось заболевание (первые симптомы), как оно протекало (динамику симптомов, появление новых, обострений, ремиссий, их продолжительность, лечение в стационаре), какие проводились исследования и их результаты, какое проводилось лечение и его эффективность, спросить о последнем ухудшении, которое заставило больного обратиться за медицинской помощью.

Анамнез жизни или история жизни больного:

Представляет собой медицинскую биографию больного по основным периодам его жизни (детство, юношество, зрелый возраст, пожилой возраст, старческий возраст):

1. Общие биографические данные (место рождения, как рос и развивался, не отставал ли от сверстников, условия жизни, состояние здоровья в детстве, юношестве, зрелом возрасте и т.д.).

2. Перенесённые в течение жизни заболевания (травмы, операции, вирусный гепатит, туберкулёз, венерические и психические заболевания).

3. Условия труда и производственные вредности (горячие или холодные цехи, шум, вибрация, загазованность, ночные смены, режим работы, обстановка в коллективе).

4. Жилищно-бытовые условия (квартира, общежитие, деревенский дом, санитарные условия, состав семьи, материальное положение).

5. Питание (режим питания, недостаток питания или чрезмерное питание, еда всухомятку, длительные промежутки между приёмами пищи).

6. Вредные привычки (курение, алкоголь, наркомания).

Если человек пациент курит, то надо спросить, сколько лет он курит и поскольку сигарет или пачек он выкуривает в день. Если пациент не курит его нужно спросить, а курил ли он раньше?

Алкоголь: не употребляет, употребляет редко, злоупотребляет, испытывает зависимость.

7. Семейный анамнез (состояние здоровья ближайших родственников, наследственные заболевания, предрасположенность к заболеваниям).

8. Гинекологический анамнез (у женщин) (время наступления половой зрелости, продолжительность менструального цикла, операции, осложнения, аборты, выкидыши, роды, срок наступления менопаузы).

9. Аллергологический анамнез (имелись ли у больного аллергические реакции (зуд, сыпь, анафилактический шок)).

10. Эпидемиологический анамнез (контакты с инфекционными больными, поездки за пределы населённого пункта за предыдущий месяц, контакты с больными туберкулёзом, острым вирусным гепатитом, вирусными заболеваниями, ВИЧ).

Объективное обследование.

Status praesens – состояние больного в настоящее время.

Осмотр:

Осмотр проводят при дневном освещении. При проведении осмотра помимо дневного освещения используют ещё и боковое, которое позволяет увидеть пульсацию, движение, перистальтику желудка и кишечника. Сначала проводят общий осмотр, при котором определяется тяжесть состояния больного, положение, телосложение. Затем производят осмотр участков тела по областям: голова, лицо, шея, конечности.

Различают следующие градации состояний тяжести:

1. Удовлетворительное состояние – больной активен, свободно ходит, сознание ясное, могут проявляться симптомы заболеваний, трудоспособность сохранена, показатели жизненных функций хорошие.

2. Состояние средней тяжести – больной ограничен в движении, большую часть времени проводит в постели, способен обслуживать себя, сознание ясное, симптомы болезни выражены, трудоспособность утрачена.

3. Тяжёлое – больной не ходит, лежит в постели, сознание часто затемнено, снижена способность к самообслуживанию, основные жизненные функции нарушены.

4. Очень тяжёлое – положение пациента пассивное, сознание часто нарушено или отсутствует, основные жизненные функции нарушены настолько, что создаётся угроза жизни больного.

Состояние сознания:

Сознание может быть ясным и нарушенным.

Ясное сознание – больной активно беседует, адекватно и без затруднений отвечает на вопросы, ориентируется в пространстве и во времени.

Затемнённое или помрачённое – больной заторможен, недостаточно ориентирован в месте и времени, на вопросы отвечает с запаздыванием или не впопад.

Ступор – больной как бы впадает в сон, из которого его можно на некоторое время вывести окриком или тормошением. На вопросы отвечает не осмысленно.

Сопор – больного не удаётся вывести из состояния сна, на вопросы не отвечает, реагирует рефлекторно на сильные раздражители.

Кома – бессознательное состояние, характеризующееся полным отсутствием реакции на раздражение, отсутствием рефлексов и расстройством жизненно важных функций. Кома может быть алкогольной, уремической, печёночной, апоплексической, диабетической, гипогликемической.

Обморок – кратковременная потеря сознания, вследствие недостаточного кровоснабжения головного мозга.

Бред и галлюцинации связаны с нарушением ЦНС.

Положение больного:

Может быть активным, пассивным и вынужденным.

Активное положение – лёгкие заболевания – больной легко изменяет своё положение в зависимости от обстоятельств.

Пассивное положение – бессознательное состояние или состояние крайней слабости.

Вынужденное положение – например при массивных отёках.

Телосложение:

В понятие телосложения входит конституция, рост и вес больного.

Конституция:

Астенический тип – значительное преобладание продольных размеров тела над поперечными. Конечности и шея длинные и тонкие, плечи узкие, грудная клетка длинная и узкая, эпигастральный угол острый, межрёберные промежутки широкие, подкожный слой развит слабо, диафрагма расположена низко, внутренние органы относительно малых размеров, не редко опущение внутренних органов, обмен веществ усилен, АД – снижено.

Гиперстенический тип – относительное преобладание поперечных размеров тела, диафрагма расположенная высоко, внутренние органы относительно больших размеров, эпигастральный угол тупой, обмен веществ снижен.

Нормостенический тип – промежуточное положение между астеническим и гиперстеническим, эпигастральный угол 90^о.

Определяют рост и вес, подкожно-жировой слой, оценивают осанку и походку.

Прямая осанка, твёрдая и уверенная походка, указывает на нормальное состояние организма.

Осанка нарушается у физически тяжёлых, психически подавленных больных, при патологии позвоночника.

Походка меняется при некоторых заболеваниях нервной системы, заболеваниях позвоночника, костей, суставов, нарушении кровообращения в н/к.

2 лекция: 03.09.2008. (продолжение).

При общем осмотре фиксируют внимание на открытых частях тела (голова, лицо, шея).

Осмотр головы:

Оценивают её величину и форму. Чрезмерное увеличение головы при гидроцефалии. Голова не нормально малых размеров – при микроцефалии. Квадратная голова признак перенесённого рахита. Непроизвольное движение головы при паркинсонизме. Пульсация головы симптом Нюсе при недостаточности аортального клапана.

Осмотр лица:

При заболевании почек, лицо бледное, отёчное. При перитоните – «Лицо Гиппократа» (черты лица заострены, глаза запавшие). При высоко температуре лихорадочное лицо. При гиперфункции щитовидной железы – лицо отёчное, глазные щели узкие, выражение лица безразличное. При митральном стенозе – цианоз губ, щёк. При акромегалии – увеличение носа, скул, подбородка.

Осмотр глаз и век:

При гломерулонефрите веки отёчные, мешки под глазами.

При осмотре глаз обращают внимание на состав роговицы, конъюнктивы, зрачков.

При тиреотоксикозе – экзофтальм. Односторонний экзофтальм при опухоли головного мозга. Окрашивание склер и конъюнктивы в жёлтый цвет – ранний симптом желтухи. Сужение зрачков при уремии, опухолях мозга, отравлении морфином. Расширение зрачка при отравлении атропином. Неравномерные зрачки – анизокория (при поражении ЦНС).

Осмотр ушей:

Осматривают ушные раковины, околоушные области наружный слуховой проход.

Оценивают форму, размеры, цвет, отёчность ушных раковин, наличие отделяемого из ушей.

Осмотр носа:

Оценивают размеры, форму носа.

Увеличение и утолщение носа при акромегалии. Западение стенки носа, седловидный нос – при далеко зашедшем сифилисе. Красный нос с синюшным оттенком при алкоголизме. Крылья носа участвуют в акте дыхания при выраженной одышке.

Осмотр рта:

Оценивают форму губ, симметричность углов рта, окраску губ, наличие трещин в углах рта, герпитические высыпание.

Осматривают слизистую оболочку полости рта, дёсна. Изменение дёсен может быть при остром лимфозе, сахарном диабете, интоксикации свинцом, при цинге. Осматривают зубы наличие кариозных зубов. Особое значение придают осмотра языка. Гладкая поверхность языка со сглаженными сосочками при атрофическом гастрите. Малиновый язык при скарлатине. Сухой обложенный язык при тяжёлых интоксикациях. Увеличение языка при гипофункции щитовидной железы. Покрыт налётом при заболеваниях ж.к.т.

Осмотр шеи:

Можно увидеть пульсацию сонных артерий, при недостаточности аортальных клапанов. Набухание шейных вен при правожелудочковой недостаточности. Увеличиваются лимфатические узлы при заболевании лимфогранулематозе, метастазах рака, при туберкулёзе. Обращают внимание на щитовидную железу. Увеличение щитовидной железы при раке и тиреотоксикозе.

Осмотр кожи:

Оценивают окраску, чистоту, влажность кожи. Бледность кожи связана с недостатком кровеносных сосудов кожи, при анемии, раке, коллапсе. Гиперемия кожи при лихорадке, эритроэмии. Цианоз связан с недостаточностью насыщения крови кислородом и избыточном накоплении в ней углекислого газа. Это бывает при недостаточном кровообращении, при хроническом заболевании лёгких. Желтушное окрашивание кожи связано с избыточным накоплением билирубина в крови и тканях (при гепатитах, циррозах печени, гемолитической анемии). Пигментация кожи может быть в норме (загар) и в патологии (при хронической надпочечной недостаточности). На коже могут быть высыпания: эритема, волдыри, везикулы, узелки, розеолы. Могут встречаться при инфекционных и кожных заболеваниях. На коже также можно увидеть геморрагии, «сосудистые звёздочки», рубцы после операций, ранений, травм. У тяжелобольных можно увидеть пролежни. При осмотре кожи можно увидеть отёки (местные и общие). Местные отёки – при местном воспалении, при нарушении оттока крови. Общие – при заболевании сердца, почек и других органов. Отёки распространяющиеся по всему телу называются анасарка. Жидкость скапливается в полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикардит). Небольшая отёчность называется пастозность.

Влажность кожи:

У здорового человека кожа нормально влажности. Влажная кожа – гипергидроз (при лихорадке, тиреотоксикозе, гнойных процессах, туберкулёзе). Сухая кожа – при потере большого количества жидкости (понос, рвота, сахарный диабет).

Осмотр волос:

Оценивают свойства, тип волос, степень оволосения.

Осмотр ногтей:

Оценивают форму, блеск, цвет.

Осмотр мышечной системы:

Оценивают степень её развития, пропорциональность, наличие атрофий, гипертрофий, судорог.

Осмотр костной системы:

Определяют наличие деформаций.

Осмотр суставов:

Оценивают форму, цвет, отёчность, степень подвижности.

Осмотр конечностей:

При осмотре конечностей можно увидеть расширение вен н/к, трофические язвы, рубцы, плоскостопие. При некоторых заболеваниях (ВПС, цирроз печени, гнойные заболевания лёгких) пальцы рук приобретают форму барабанных палочек, а ногти форму часовых стекал.

Пальпация:

Физиологической основой пальпации является осязание.

Можно пальпировать: кожу, подкожную клетчатку, щитовидную железу, лимфатические узлы, костно-мышечную систему, грудную клетку и органы брюшной полости.

Правила пальпации:

Положение исследующего должно быть удобным. Больной находится в положение на боку, лежа, стоя, коленно-локтевое положение.

При пальпации области брюшной стенки для расслабления мышц больной должен согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах.

Руки исследующего должны быть тёплые, чистые, сухие, с коротко остриженными ногтями.

При пальпации кожи можно определить её влажность, эластичность. Эластичность зависит от кровенаполнения кожи (для определения кожу надо взять в складку). Эластичность снижается при старении и обезвоживание.

При исследование подкожно-жировой клетчатки определяют её выраженность (взять складку 2-3 см. на животе или на груди).

Методом пальпации определяют отёки.

Пальпация лимфоузлов:

Пальпируют подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые. Пальпация производится двумя руками с обеих сторон. Скользя по поверхности лимфоузлов можно определить их величину, консистенцию, подвижность, болезненность, спаянность между собой, связь с кожей и подлежащими тканями.

Пальпация мышц:

Определяют степень их развития, атрофию, уплотнённость, болезненность.

Пальпация костей:

Определяют болезненность, искривленность, утолщение, переломы.

Пальпация суставов:

Определяют форму, болезненность, деформацию, степень подвижности, температуру кожи.

Особое значение пальпации имеет для исследования органов брюшной полости. Она может быть поверхностной и глубокой.

Поверхностная пальпация производится кончиками пальцев со слабым надавливанием на ощупываемую область. Определяют напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность, наличие грыж.

Глубокая пальпация проводится по методу Образцова-Стражеско – скользящие движения производятся, проникая вглубь брюшной стенки полости постепенно во время выдоха. С помощью глубокой пальпации определяют топографическое положение органов брюшной полости (желудок, кишечник, желчный пузырь, печень, почки, селезёнка, поджелудочная железа).

Существует бимонуальная пальпация – левой рукой приближая к правой.

Баллотирующая или толчкообразная пальпация – производится в виде толчков для определения жидкости в брюшной полости, суставах, ощупывание почек.

Перкуссия (выстукивание):

Этот метод предложен Ауэнбруггером (австрийский врач).

При перкуссии различных участков тела мы вызываем звуки, т.к. при этом органы и ткани приходят в колебательные движения, которые передаются окружающим воздухом и воспринимаются ухом как звук.

Характер звука зависит от содержания воздуха в органах, от эластичности и напряжённости органов.

Различают непосредственную и посредственную перкуссию.

Непосредственная перкуссия производится или тремя прижатыми друг к другу полусогнутыми пальцами или мякотью кончика 2-ого пальца непосредственно по перкутируемому участку. При этом интенсивность звуков не ощущается, но чётко ощущается сопротивление перкутируемых тканей.

Посредственная перкуссия – чаще всего используется перкуссия пальцем по пальцу, а именно третьим пальцем правой руки по тыльной поверхности второй фаланги третьего пальца левой руки плотно приложив к телу.

При перкуссии удары пальцем нужно производить только движением кисти, удары должны быть одинаковой силы быстрые и короткие. Производят 2-3 удара для лучшего запоминания звука.

Звуки различают по силе (громкий или ясный, тихий или тупой), по высоте (высокий и низкий), по оттенку (тимпанический звук).

Громкость звука зависит от амплитуды колебаний. Громкий звук возникает при перкуссии воздухоносных органов (лёгкие, желудок, кишечник), а тупой или тихий при перкуссии безвоздушных органов (печень, сердце). Высота звука зависит от частоты колебаний. Высокий – безвоздушный, низкий – воздушный.

При перкуссии над лёгкими определяют низкий звук, а при повышенной воздушности лёгких (эмфизема) звук будет ещё ниже и называться коробочным.

Тимпанический звук напоминает звук, возникающий при ударе по барабану. Тимпанический звук образуется в желудке, кишечнике, над полостью в лёгких при пневмотораксе.

Перкуссия делится на сравнительную и топографическую.

При сравнительной перкуссии сравнивают перкуторный звук на симметричных участках (справа и слева).

С помощью топографической перкуссии определяют границы органов, их величину и форму.

Разграничить органы методом перкуссии можно только в том случае, если они имеют разные степени воздушности.

Правила перкуссии:

1. Положение врача должно быть удобным.
2. Положение больного должно быть удобным, не напряжённым, сидя или стоя, в тяжёлых случаях больной лежит.
3. Помещение должно быть тёплым и тихим.
4. Руки врача должны быть чистыми, сухими, коротко остриженными.
5. При топографической перкуссии палец плессиметр устанавливается параллельно предполагаемой границе органа.

Перкуссию ведут от органа дающего более громкий звук, к органу, дающему более тихий звук. Границу отмечают по стороне пальца, обращенному к ясному звуку.

Аускультация.

Это выслушивание самостоятельно возникающих в организме звуковых явлений. Предложен французским врачом Фланнеком.

Аускультация осуществляется путём прикладывания к поверхности тела человека уха (непосредственная аускультация) или путём прикладывания инструмента для выслушивания (посредственная аускультация).

При непосредственной аускультации звук не искажается (+), но этот метод не применим для аускультации надключичных ямок, а также по гигиеническим соображениям (-).

При посредственной аускультации звук в какой-то степени искажается за счёт резонанса (-), но обеспечивается лучшая локализация звуков, поэтому они воспринимаются более чётко (+).

Физиологические основы аускультации:

Акт дыхания, сокращения сердца, движение желудка и кишечника вызывает колебание тканевых структур. Часть этих колебаний достигает поверхности тела и может быть выслушана.

Правила аускультации:

1. В помещение должно быть тихо и тепло.
2. Больной стоит или сидит, в тяжёлых случаях лежит.
3. На коже и поверхности выслушивания не должно быть волос, т.к. трение фонендоскопа о них создаёт дополнительный звук.
4. Фонендоскоп согреть руками.
5. Фонендоскоп плотно прикладывается к телу, но не надавливается сильно.

Выслушивают: лёгкие, сердце и кишечник.

3 лекция: 04.09.2008.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: