Методы обследования больных с заболеваниями органов дыхания.

Основные жалобы: кашель, выделение мокроты, кровохарканье, одышка, приступы удушья, боль в грудной клетке. Могут быть также общие симптомы: лихорадка, озноб, слабость, недомогание, потливость.

Кашель – сложный рефлекторный акт, который возникает как защитная реакция на раздражение рецепторов дыхательных путей воспалительным секретом или попаданием инородного тела.

По характеру кашель может быть:

§ сухой без мокроты (при ларингите);

§ влажный с выделением мокроты.

По продолжительности кашель может быть:

§ постоянный (встречается реже) – при ларингите, раке лёгких;

§ периодический (встречается чаще).

По громкости и тембру:

§ «лающий» при ларингите, коклюше;

§ тихий (в первой стадии крупозной пневмонии);

§ сиплый при воспалении голосовых связок;

§ беззвучный при изъязвление голосовых связок.

По времени возникновения:

§ «вечерний» при бронхите, пневмонии;

§ «ночной» при раке лёгких;

§ «утренний» при хроническом бронхите, бронхоэктатической болезни.

Мокрота – патологическое отделяемое органов из дыхания при кашле.

При выделении мокроты необходимо выяснить:

§ суточное количество (от нескольких мл. до 2-х л.);

§ равномерность выделения в течение суток (равномерно, одномоментно сразу много полным ртом);

§ время отхождения;

§ с трудом или легко;

§ положение больного, в котором мокрота отделяется лучше;

§ цвет мокроты (серая или желтоватая при хроническом бронхите, ржавая при крупозной пневмонии, желтая или зелёная при абсцессе лёгкого, бронхоэктатической болезни, малиновая при распаде рака лёгких, бесцветная при бронхите).

§ консистенция (жидкая, вязкая, пенистая);

§ запах (без запаха, при гангрене с запахом).

Кровохарканье – отделение крови с мокротой во время кашля.

Выясняют:

§ количество выделенной крови;

§ с чем связывает его больной;

§ характер крови (алая, ржавая (изменённая), может быть диффузное окрашивание, кровь в виде прожилок);

§ Частота и интенсивность.

Кровохарканье может быть:

§ при раке лёгких;

§ туберкулёзе лёгких;

§ бронхоэктатической болезни;

§ вирусной пневмонии;

§ пороки сердца.

Выделение через дыхательные пути значительного количества крови называется лёгочным кровотечением. При лёгочном кровотечении кровь красная, при желудочном кровь тёмная, сопровождающаяся рвотными движениями.

Одышка – нарушение частоты, глубины и ритма дыхания, сопровождающаяся чувством нехватки воздуха.

По происхождению:

§ физиологическая (физические нагрузки, нервные возбуждения);

§ патологическая (при заболеваниях органов дыхания).

Механизм:

§ нарушение газообразования;

§ повышение в крови концентрации углекислого газа, что приводит к раздражению дыхательного центра и появлению одышки.

По проявлениям:

§ субъективная – больной испытывает затруднение дыхания;

§ объективная – проявлений нет, определяется объективными методами исследования.

По преимуществу затруднения вдоха и выдоха:

§ инспираторная – затруднённый вдох (встречается, если в дыхательных путях имеется механическое препятствие);

§ экспираторная – затруднён выдох (связана со спазмом мелких бронхов и затруднения выхождения воздуха из лёгких) При бронхиальной астме, абструктивном бронхите.

§ смешанная – затруднён и вдох, и выдох (встречается при заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся уменьшением дыхательной поверхности лёгких). При пневмонии, эмфиземе легких, экссудативном плеврите.

При возникновении одышки у больного необходимо выяснить:

§ обстоятельства возникновения (покой, физическая нагрузка, при изменении положения тела);

§ беспокоит постоянно или возникает приступообразно;

§ затруднён вдох, выдох или обе фазы дыхания;

§ в каком положении одышка уменьшается.

Удушье – резко выраженная одышка.

Удушье, возникающее в виде внезапного приступа, называется астма.

Астма может быть:

§ бронхиальная (возникает вследствие спазма мелких бронхов и сопровождается затруднённым выдохом);

§ сердечная (возникает при ослаблении левых отделов сердца и проявляется резко затруднённым вдохом).

Боль в грудной клетке.

Боли связаны с заболеванием органов дыхания. Отмечаются в первую очередь при поражении плевры, т.к. в ней расположены чувствительные нервные окончания, отсутствующие в лёгочной ткани (плевриты, метастазы опухолей в плевре, спайки в плевральной области).

Для плевральной боли характерно:

§ она колющая;

§ интенсивная;

§ усиливается при кашле, глубоком дыхание;

§ уменьшается при лежании на больной стороне.

При боли в грудной клетке необходимо выяснить:

§ локализацию;

§ иррадиацию;

§ характер (колющие, ноющие и др.);

§ продолжительность;

§ связь с кашлем, движением, дыханием.

Повышение температуры тела возникает обычно при заболевании органов дыхания. Это могут быть постоянные лихорадки (первые дни крупозной пневмонии), гектическая, субфебрильная (бронхиты, туберкулёз, рак лёгких).

Анамнез.

Необходимо уточнить начало заболевания (острое или постепенное), связь с переохлаждением.

Острое начало – при пневмонии, остром бронхите.

Постепенное развитие - при экссудативном плеврите.

Незаметное малосимптомное начало при раке лёгких, туберкулёзе.

Обратить внимание на:

§ неблагоприятный эпидемиологический анамнез (контакт с больными туберкулёзом, гриппом);

§ условия жизни;

§ условия труда (сырость, холод, сквозняки, пыль, профессиональные вредности);

§ аллергологический анамнез;

§ наличие вредных привычек;

§ перенесённые ранее заболевания органов дыхания;

§ наследственная предрасположенность к лёгочной патологии.

Осмотр.

При осмотре обращают внимание на:

§ положение;

§ цвет кожных покровов (цианоз при дыхательной недостаточности, бледность при раке легких, гиперемия при пневмонии);

§ пальцы в виде барабанных палочек, ногти в виде часовых стёкол.

Осмотр грудной клетки:

Оценивают:

1. Форму (нормальная, астеническая, гиперстеническая, нормостеническая).

Патологические формы:

1. Эмфизематозная (бочкообразная) – развивается при эмфиземе лёгких, когда в альвеолах увеличивается содержание воздуха и лёгкие находятся в фазе глубокого вдоха. Грудная клетка, короткая, широкая, переднезадний размер увеличен, рёбра расположены горизонтально, над и подключичные пространства выбухают, эпигастральный угол тупой, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура.

2. Паралитическая – узкая, плоская, длинная, ключицы чётко выражены, асимметричная, над и подключичные пространства западают, атрофия мышц, эпигастральный угол острый. Встречается при истощение и тяжёлых хронических заболеваниях.

3. Рахитическая (килевидная или куриная грудь) развивается у лиц перенесших рахит. Характеризуется значительными переднезадними размерами за счёт выступающей вперёд в виде киля грудины, утолщение межреберных хрящей в месте перехода их в кость называется рахитические чётки.

4. Воронкообразная (грудь «сапожника») характеризуется наличием в нижней трети грудины, углубление похоже на воронку. Встречается при аномалиях развития.

5. Ладьевидная – характеризуется в углубление в виде лодки в верхней и средней частях грудины называется сиритомиерия – заболевание спинного мозга.

6. Кифосклеотическая – обусловлена искривлением позвоночника.

2. Симметричность грудной клетки:

Увеличение одной половины грудной клетки может быть:

• при скоплении жидкости в плевральной полости, при этом межрёберные промежутки расширены.

Увеличение одной половины грудной клетки происходит:

• при пневмосклерозе;
• при ателектазе (спадение);
• при оперативном удалении части лёгкого.

3. Степень участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания.

4. Тип дыхания:

• грудной или рёберный характерен для женщин;
• брюшной диафрагмальный характерен для мужчин;
• смешанный характерен для спортсменов и пожилых.

5. Частоту дыхания.

6. Глубину дыхания определяют по объёму вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, Особенной глубиной отличается патологическое дыхание Куссмауля (шумное, редкое, глубокое).

7. Ритм дыхания – одинаковая продолжительность вдоха и выдоха.

Пальпация грудной клетки:

Проводится обеими руками на симметричных участках:

1. Уточнить данные осмотр (определить эпигастральный угол, ЧДД, ход рёбер, ширину межрёберных промежутков, ход позвоночника, синхронность дыхательных движений).

2. Резистентность или эластичность грудной клетки. Определяется путём сдавливания грудной клетки в переднезаднем и поперечном направлениях. В норме грудная клетка эластичная, податливая. Эластичность снижена при эмфиземе, гидротораксе и у пожилых.

3. Болезненность грудной клетки. Пальпируя рёбра, межрёберные промежутки, мышцы грудной клетки, позвоночник. В норме грудная клетка безболезненна.

4. Голосовые дрожания. Для этого ладони кладут на симметричные участки грудной клетки и предлагают больном произнести слова содержащие букву «р» (43, 44 и т.д.). В норме характерно как умеренное и ощущается с одинаковой силой на симметричных участках.

Усиление голосового дрожания наблюдается:

• при уплотнении лёгочной ткани (туберкулёзе, пневмонии, инфаркте лёгкого);
• при наличии в лёгких полости сообщающейся с бронхом (абсцесс, туберкулёз, каверна);

Ослабление голосового дрожания:

• при эмфиземе лёгких;
• скопление жидкости и воздуха в плевральной полости (при обтурационном обталектазе).

Перкуссия.

Может быть сравнительная и топографическая.

Сравнительная перкуссия проводится с целью определения характера перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки. Перкутируют сначала по передней поверхности (над ключицами, по ключицам, под ключицами до 3-его позвонка), а затем продолжают перкутировать справа до печёночной тупости. Палец плессиметр ставится горизонтально, затем проводится перкуссия боковых поверхностей. В подмышечной области палец плессиметр ставится вертикально, а ниже по межреберью горизонтально. Сзади сначала в надлопаточной области ставится горизонтально, между лопаток вертикально, под лопатками горизонтально. При сравнительной перкуссии в норме над лёгкими определяется ясный лёгочный звук. При уменьшении количества воздуха (пневмонии, опухоль) – притупление. При отсутствии воздуха в лёгком или сравнение жидкости в плевральной полости (крупозная пневмония, экссудативном плеврите) тупой звук, при повышении воздуха в лёгочной ткани (эмфизема) – коробочный звук. При наличии в лёгком полости и при пневмотораксе будет тимпанический звук.

Топографическая перкуссия применяется для определения верхних и нижних границ лёгких и подвижности нижних лёгочных краёв.

Определение верхних границ лёгких:

1. Высота стояния верхушек спереди (в норме 3-4 см.). Перкутируют в надключичной ямке от середины ключицы вверх.

2. Высота стояния верхушек сзади. В норме на уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка (палец плессиметр установлен в надостной ямке и перкутирует в направление 7-ого шейного позвонка).

3. Ширина полей Кренига (верхушек лёгких). В норме 5-6 см. перкутируется от середины трапециевидной мышцы сначала по направлению к шеи, затем по направлению к плечу до перехода ясного звука в тупой. Верхние границы увеличены при эмфиземе лёгких, а уменьшены при сморщивании верхушки лёгких.

4 лекция: 08.09.2008. (продолжение).

Определение нижних границ лёгких:

Перкуссию проводят сверху вниз по вертикальным топографическим линиям.

Сначала определяют границы правого лёгкого:

§ по окологрудинной линии 5 межреберья;

§ по среднеключичной линии 6 ребро;

§ по передней подмышечной линии 7 ребро;

§ по задней подмышечной линии 9 ребро;

§ по лопаточной линии 10 ребро;

§ по околопозвоночной линии остистого отростка 11 грудного позвонка.

Потом определяют границы левого лёгкого:

§ по передней подмышечной линии 7 ребро;

§ по задней подмышечной линии 9 ребро;

§ по лопаточной линии 10 ребро;

§ по околопозвоночной линии остистого отростка 11 грудного позвонка.

Нижние границы смещены вниз при эмфиземе лёгких, у астеников вверх, у гиперстеников при повышении давлении в брюшной полости (асцит, метеоризм, ожирение), сморщивание лёгких, скопление жидкости и воздуха в плевральной полости.

Определение подвижности нижних краёв лёгких.

Определяют нижнюю границу на высоте вдоха, затем после полного выдоха.

Справа по 3-м линиям:

§ среднеключичной – 4-6 см.;

§ среднеподмышечной линии – 6-8 см;

§ лопаточной линии – 4-6 см.

Слева определяют по 2-м линиям:

§ среднеподмышечной – 6-8 см.;

§ лопаточной линии – 4-6 см.

Уменьшение подвижности наблюдается при эмфиземе лёгких, наличии жидкости в плевральной полости, сморщивание лёгкого.

Аускультация.

Проводят сначала спереди сверху, над и под ключицами, постепенно смещая фонендоскоп вниз и в стороны. Затем проводится в боковых отделах, а затем сзади (над, между и под лопатками) в строго симметричных точках правой и левой половины грудной клетки.

При аускультации лёгких определяют:

§ характер основного дыхательного шума;

§ наличие побочных дыхательных шумов;

§ бронхофонию.

К основным дыхательным шумам относятся:

§ везикулярное дыхание;

§ бронхиальное дыхание.

Везикулярное дыхание возникает в результате колебания стенок альвеол при быстром расправлении их воздухом во время вдоха и спадение во время выдоха. Это мягкий «дующий» шум напоминающий звук «ф» если его произносить, втягивая в себя воздух. Выслушивается над всей поверхностью грудной клетки кроме области грудины и верхней части межлопаточного пространства.

Выслушивается на протяжение всего вдоха и начальной трети выдоха. Вдох длиннее, громче; выдох короче и тише.

Различают усиление и ослабление везикулярного дыхания.

Ослабление везикулярного дыхания может быть:

§ физиологическим (при ожирении и у лиц с хорошо развитой мускулатурой);

§ патологическим (при эмфиземе лёгких, пневмонии, ателектазе (спадение), при скоплении жидкости и воздуха в плевральной полости).

Усиление везикулярного дыхания может быть:

§ физиологическим (после бега, физической работе, у астеников и детей);

§ патологическим.

Разновидности везикулярного дыхания:

§ жёсткое дыхание, при котором увеличивается вдох и выдох, выдох удлиняется, дыхание приобретает грубый, жёсткий характер (бронхиты, очаговые пневмонии);

§ саккадированное или прерывистое дыхание, при котором фаза вдоха состоит из отдельных коротких, прерывистых вдохов (при аускультации в холодном помещении, при нервной дрожи и наличии инородного тела в бронхах).

Бронхиальное дыхание возникает в гортани и трахеи, при прохождении воздуха через голосовую щель. Это грубый дыхательный шум напоминающий звук «х» слышится на вдохе и особенно на выдохе. Выслушивается над гортанью, трахеей и верхней частью межлопаточного пространства – это норма. Если бронхиальное дыхание выслушивается вне мест обычного прослушивания, оно является патологическим (при уплотнении лёгочной ткани, наличии полостей в лёгком).

Разновидностью бронхиального дыхания является амфорическое дыхание. Оно выслушивается над полостью больших размеров сообщающейся с бронхом. Напоминает звук, который получается если дуть в пустую бутылку..

К побочным дыхательным шумам относятся:

§ хрипы;

§ крепитация;

§ шум трения плевры.

Хрипы делятся на сухие и влажные.

Сухие хрипы возникают в бронхах при сужении их просвета или наличии в них вязкого содержимого. Сухие хрипы могут быть свистящие (образуются в мягких бронхах при сужении их просвета), гудящие и жужжащие (образуются в крупных и средних бронхах при скоплении в них густой вязкой мокроты, располагающейся в виде нитей). Сухие хрипы выслушиваются и на вдохе и на выдохе, но лучше на выдохе. Они могут быть единичными и множественными выслушиваться над всей поверхностью лёгких или локально.

Влажные хрипы возникают при скоплении в бронхах жидкого секрета и прохождения воздуха через этот секрет с образованием воздушных пузырьков. Напоминают звук лопанья пузырьков.

Влажные хрипы могут быть мелко- средне- и крупнопузырные в зависимости от калибра бронхов в которых они возникают.

Влажные хрипы могут быть звучные и незвучные:

§ звучные (консонирующие) возникают в бронхах окружённых уплотнённой лёгочной тканью (при пневмонии)

§ незвучные (не консонирующие) возникают в бронхах окружённых не изменённой лёгочной тканью (при бронхитах).

Выслушиваются и на вдохе и на выдохе, но лучше на вдохе.

Крепитация – это трескучий звук на высоте вдоха, возникающий в альвеолах. Напоминает звук, который получается при растирании над ухом небольшого пучка волос. Основным условием возникновения крепитации, является наличие небольшого количества жидкости в альвеолах: в фазу выдоха стенки альвеол сужаются, а на высоте вдоха разлипаются с большим трудом.

В отличии от влажных хрипов крепитация слышится только на высоте вдоха и она постоянная, не изменяется после покашливания.

Выслушивается при крупозной пневмонии и отёках лёгких.

Шум трения плевры возникает при появлении шероховатостей на листках плевры (при сухом плеврите, раковом и туберкулёзном поражении плевры, спайках в плевральной полости). Напоминают хруст снега под ногами, скрип новой кожи, шелест бумаги. Выслушивается и на вдохе и на выдохе, не меняется после покашливания, усиливается при надавливании фонендоскопом, лучше выслушивается в подмышечных и нижнебоковых отделах грудной клетки, иногда определяются даже пальпаторно. Шум трения плевры выслушивается при имитации дыхания (движение живота при сомкнутом рте и зажатом носе).

Бронхофония это выслушивание голоса проводящегося на поверхность грудной клетки. При аускультации выслушивается фонендоскопом шепотной речи (больной шепотом произносит слова содержащие шипящие звуки, например, шестьдесят шесть, чашка чая). В норме речь исследования исследуемого воспринимается как глухой шум или неясное бормотание, слова неразличимы (отрицательная бронхофонии). Усиление бронхофонии слова слышны яснее возникают при уплотнении лёгочной ткани (пневмония, инфаркт лёгкого, туберкулёз). Ослабление бронхофонии при скоплении жидкости в плевральной полости.

Дополнительные методы исследования:

1. Рентгенологические методы: рентгеноскопия, рентгенография, позволяют определить степень воздушности лёгких, обнаружить очаги затемнения (воспаление, опухоль, инфаркт лёгкого, полости в лёгких, воздух и жидкость в плевральной полости).

В норме лёгочная ткань прозрачна. Тени бронхов и сосудов создают лёгочный рисунок. Повышение призрачности лёгочной ткани может быть при эмфиземе лёгких, а уменьшение прозрачности при уплотнении легочной ткани.

Рентгенологически можно определить характер жидкости в плевральной полости. Если жидкость воспалительная (экссудат) верхняя граница располагается по косой линии. Если жидкость не воспалительная (транссудат), то верхняя граница располагается горизонтально.

Томография используется для более точной диагностики опухолей, инфильтратов, полостей позволяют определить точную локализацию патологического процесса.

Бронхографию применяют для исследования бронхов, позволяет выяснить бронхоэктазы, абсцессы, опухоли, сужение бронхов.

Флюорография проводится для выявления первичных патологических процессов лёгких.

2. Эндоскопические методы исследования: бронхоскопия, тораскопия.

Бронхоскопия используется для осмотра бронхов первого, второго и третьего порядка. Применяется для диагностики опухолей, язв, бронхоэктатической болезни, удаление полипов, извлечения инородного тела, лечения абсцесса лёгкого, бронхоэктатической болезни.

Тораскопия применяется для осмотра листков плевры, разъединения спаек между ними, взятия материала для биопсии.

3. Функциональные методы исследования дают возможность выявить дыхательную недостаточность, оценить эффективность проводимого лечения.

Спирометрия определяет лёгочный объём и ЖЕЛ.

Спирография позволяет не только измерить лёгочный объём, но и получит их графическое изображение и определить ряд дополнительных показателей.

Пневмотахометрия это измерение скорости движения воздуха по бронхам при форсированном вдохе и выдохе.

Пневмотахометрия это измерение объёмной скорости и давлений возникающих в различных фазах дыхания.

Пикфлоуметрия это измерение пиковой скорости выдоха, т.е. максимальной скорости с которой больной способен выдохнуть воздух из лёгких.

Пункция плевральной полости применяется для удаления жидкости из плевральной полости с диагностической и лечебной целями, для удаления воздуха при пневмотораксе, для введения лекарственных препаратов в полость плевры и для введения газа.

Лабораторные методы исследования:

1. Общий анализ крови:

§ лейкоцитоз со сдвигом влево, увелечение СОЭ (при пневмонии, бронхитах, гнойных заболеваний лёгких;

§ леёкопения с увеличением СОЭ (при гриппозной пневмонии)

§ анемия (при раке лёгкого);

§ эритроцитоз, увеличение гемоглобина, уменьшение СОЭ (при эмфиземе лёгких).

2. Общий анализ мокроты:

Определяется:

§ количество;

§

§ запах;

§ консистенция;

§ характер;

§ примеси (спирали, Куршмана, пробки Дитриха, сгустки фибрина).

В норме в мокроте обнаруживаются единичные эритроциты, лейкоциты, плоский эпителий. При патологии эозинофилы (бронхиальная астма, аллергические состояния), лейкоциты в большом количестве (туберкулёз, рак, крупозная пневмония, бронхоэктазы), мерцательный эпителий (бронхиты, бронхиальная астма), альвеолярные макрофаги (воспалительные заболевания органов дыхания), эластичные волокна (распад, лёгочной ткани – абсцесс, рак лёгкого), спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена (бронхиальная астма), атипичные клетки (рак лёгкого), микобактерии туберкулёза (туберкулёз), грибы кандида (при длительном лечении антибиотиками).

Мокрота исследуется на микобактерии туберкулёза, атипичные клетки, бактериологическое исследовании.

3. Исследование плевры.

Жидкость плевры не воспалительного характера (транссудат), воспалительного (экссудат). Проводят исследование физических, химических свойств, микроскопическое и бактериологическое исследования.

Транссудат – бесцветный или бледно-жёлтый, прозрачный, без запаха, относительная плотность менее 1015, количество белка менее 30 г/л, проба Ривальта отрицательная, лейкоциты, эритроциты единичные.

Экссудат.

По характеру может быть:

• серозный;
• серозно-фибринозный:
• серозно-гнойный;
• геморрагический;
• гнилостный;
• илёзный.

По цвету:

• желтоватый;
• зеленоватый;
• кровянистый.

Чаще всего мутный, относительная плотность больше 1015, количество белка больше 30 г/л, проба Ривальта положительная, много лейкоцитов, эритроцитов, могут быть эозинофилы, атипичные клетки, микобактерии туберкулёза.

При необходимости делается посев плевральной жидкости, исследование промывных вод бронхов. Проводят для обнаружения в них микобактерий туберкулёза, клеток злокачественных опухолей, если у больного с кашлем не выделяется мокрота.

5 лекция: 09.09.2008.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: