Дополнительные (побочные) дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры. Механизм образования. Диагностическое значение.

Хрипы, крепитация и шум трения плевры относятся к побочным дыхательным шумам, они никогда не выслушиваются у здорового человека. Механизм возникновения хрипов складывается из двух компонентов: (Наличие в просвете бронхов более или менее плотных масс, приводимых в движение воздушной струёй; Изменения состояния стенки бронхов, а следовательно, и их просвета, например сужение бронхиального просвета, которое может быть следствием воспалительного процесса и спазма.) Если на пути воздуха встречается сужение бронха, воздух, проходя через сужение, вызывает появление звука, напоминающего свист. Это сухие хрипы. Наличие сухих хрипов обычно отражает генерализованный процесс в бронхах (бронхит, бронхиальная астма), поэтому их обычно выслушивают над обоими лёгкими.

Если в бронхах накапливается жидкое отделяемое, при прохождении воздуха через него возникают влажные хрипы. Наиболее часто влажные хрипы наблюдают при хроническом бронхите, а также в стадии разрешения приступа бронхиальной астмы, обнаружение звонких влажных хрипов, особенно мелкопузырчатых, наличие которых всегда свидетельствует о том, что имеется перибронхиальный воспалительный процесс

По отношению к фазам дыхания хрипы (как сухие, так и влажные) выслушиваются в обе фазы дыхания. Сухие хрипы вызывают различной высоты звуки (в зависимости от диаметра бронхов), на уровне которых имеется сужение. Мелкие бронхи — источник высоких хрипов, хрипы при этом свистящие, а крупные —низких, они гудящие. Влажные хрипы в зависимости от диаметра бронхов, в которых скапливается жидкое содержимое, разделяются на мелкопузырчатые (возникают в мелких бронхах и бронхиолах), среднепузырчатые (возникают в средних бронхах) и крупнопузырчатые (возникают в крупных бронхах). Ввозникновение последних 2 свидетельствует о наличии в лёгких частично заполненных жидкостью полостей (каверна, абсцесс) или больших бронхоэктазов, сообщающихся с дыхательными путями.

Звучность хрипов зависит от эффекта резонанса звука. Известно, что плотная ткань лучше проводит звук. Если жидкое содержимое в бронхах окружено уплотненной тканью легкого, то возникает резонанс,и звук усиливается. Если же бронх, содержащий жидкое содержимое, окружен воздушной тканью легкого, возникают незвучные хрипы. Для отличия хрипов от других дыхательных шумов после выслушивания их больного просят покашлять. После кашля мокрота — причина появления хрипов — удаляется из бронхов, и сами хрипы исчезают. Хрипы можно отличить от крепитации по признаку отношения дыхательного шума к фазам дыхания. Хрипы выслушиваются и во время выдоха, и во время вдоха, а крепитация — только в момент вдоха (своеобразный звуковой феномен, похожий на похрустывание или потрескивание). Крепитация возникает, если легочные альвеолы содержат скудное количество экссудата. Экссудат, содержащийся в альвеолах, разлепляет альвеолы, спавшие и слипшиеся на выдохе.

Различают также подкожную (газовую) крепитацию - сходный звук, возникающий при пальпации мягких тканей при подкожной эмфиземе (газовая гангрена или проникающее ранение грудной клетки с прорывом воздуха в подкожную клетчатку), и костную крепитацию - звуковые явления, возникающие при ощупывании области перелома в ранние сроки после травмы, обусловленные взаимным трением костных отломков.

Крепитация в первую очередь - важный признак начальной и конечной стадии пневмонии (crepitatio induxи crepitatio redux), когда альвеолы частично свободны, воздух может входить в них и на высоте вдоха вызывать их разлипание. В разгар пневмонии, когда альвеолы целиком заполнены фибринозным экссудатом (стадия опеченения), крепитация, как и везикулярное дыхание, естественно, не выслушивается.

Шум трения плевры наиболее часто возникает при отложении в плевральной полости воспалительного экссудата, сухом плеврите, субплеврально расположенные пневмонический очаг, инфаркт лёгкого, опухоли паренхимы лёгкого, а также опухоли плеврального происхождения. Листки плевральной полости задевают друг друга при движении, это и воспринимается как характерный шум. Шум трения плевры возникает в обе фазы дыхания. Кроме того, даже при имитации дыхательных движений при сомкнутом рте и закрытом носе (т. е. когда воздух в дыхательные пути не поступает), шум трения плевры определяется. Это является характерным признаком при дифференцировке шума трения плевры от хрипов и крепитации. В зависимости от характера процесса шум может быть грубым или мягким — в начале процесса. Усиление шума трения плевры может возникать при надавливании стетоскопом на грудную клетку.

При воспалении плевры вблизи перикарда может возникать так называемый плевроперикардиальный шум. Он связан с трением изменённых листков плевры (вследствие сердечных сокращений), а не с перикардитом, и поэтому выслушивается в связи с дыхательными движениями, что помогает различать заболевания плевры и перикарда.

БРОНХОФОНИЯ

Бронхофония - выслушивание шёпотной речи больного при аускультации его грудной клетки. В настоящее время этот метод, широко применяемый врачами старшего поколения, используют всё реже.

Для оценки бронхофонии пациента просят произносить шёпотом слова, содержащие большое количество шипящих согласных, например "чашка чая". При этом шёпотный голос пациента хорошо улавливается стетоскопом над уплотнённым участком лёгкого, так как при такой громкости голоса звуковые колебания, в норме не передающиеся на периферию, проводятся лучше через пневмонический или другой плотный очаг, связанный с проходимым для воздуха бронхом. Иногда бронхофония позволяет выявить небольшие и глубоко расположенные очаги уплотнения, когда усиление голосового дрожания и бронхиальное дыхание уловить невозможно. Ослабление бронхофонии возникает над зоной ателектаза или плеврального выпота.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: