Панкреатиты: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.

I Дефиниция и актуальность хронического панкреатита

Хронический панкреатит (ХП) это хроническое воспалительное повреждение ткани поджелудочной железы (ПЖ) с деструкцией зкзокринной паренхимы, её атрофией, фиброзом и, на поздних стадиях, деструкцией эндокринной паренхимы.

III. Этиология хронического панкреатита

По этиологии:

Вторичные панкреатиты - развиваются вследствие патологии других органов

Посттравматические панкреатиты - после открытой или тупой травмы ПЖ.

Первичны панкреатиты – ПЖ является органом-мишенью, поражение первично, и лишь затем могут появиться признаки поражения других органов.

Основные этиологические формы первичного ХП - алкогольный и билиарный.

Билиарный панкреатит, или холепанкреатит связан с желчнокаменной болезнью. Лекарственные панкреатиты. При приеме:азатиоприн, эстрогены, фуросемид, тетрациклин.

Дисметаболические формы ХП наблюдаются при сахарном диабете (непанкреатогенный вариант), гиперпаратиреозе.

Инфекционное происхождение ХП усматривается в случаях вирусного гепатита В, цитомегаловирусной инфекции.

V. Клиническая картина панкреатита

Боль в центре эпигастральной области, распространяется в правое или левое подреберье с иррадиацией в спину или имеет опоясывающий характер, усиливается в положении лежа на спине, ослабевает в положении сидя при небольшом наклоне вперед.

Внешнесекреторная недостаточность приводит к нарушению кишечного пищеварения и всасывания, к развитию дисбактериоза кишечника.

Появляются поносы, стеаторея, падение массы тела, боли в животе, отрыжка, тошнота, эпизодическая рвота, метеоризм, потеря аппетита.

Осмотр:

• похудание.

• на коже живота, груди и спины могут быть выявлены ярко-красные пятнышки, сухость и шелушение кожи.

• глоссит, стоматит.

• иногда наблюдается желтушность кожи и слизистых оболочек.

Пальпация живота:

• Выявляют вздутие, болезненность в эпигастральной области и в левом подреберье.

• Локальная болезненность, при поражении головки поджелудочной железы, отмечается в точке Дежардена или в зоне Шоффара.

Признаки:

Признак Шофарра (признак панкреатита):

болезненность в панкреатодуоденальной зоне (область биссектрисы верхнего правого прямого угла от пересечения вертикальной и горизонтальной линий, проведенных через пупок – проекция головки поджелудочной железы и общего желчного протока на переднюю брюшную стенку.

Признак Дежардена (признак панкреатита):

болезненность на 6см от пупка по линии, соединяющей вершину правой подмышечной ямки с пупком.

Признак Мейо - Робсона (признак поражения хвоста поджелудочной железы): болезненность в левом реберно-позвоночном углу

Признак Ниднера (признак поражения тела и хвоста поджелудочной железы): отчетливая пульсация аорты в левом подреберье, ощущаемая рукой при пальпации.

Признак Грота: некоторая атрофия подкожно-жирового слоя в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку.

Признак Раздольского (признак панкреатита):

при пальпации определяется зона гиперестезии кожи живота над поджелудочной железой или выше пупка (признак Махова).

VI.Диагностика болезней поджелудочной железы

Необходимый минимум:

1. Лабораторные исследования. Исследование уровня сывороточных липазы, трипсина, ингибитора трипсина, амилазы, а также диастазы мочи,.

выявление нарушений инкреторной функции поджелудочной железы: определение концентрации ферментов в панкреатическом соке, копрологическое исследование, тест толерантности к глюкозе.

2. Рентгеновские исследования. Очаги обызвествления в паренхиме, спазм бульбодуоденального сфинктера, дуоденостаз.

4. Увеличение большого дуоденального сосочка.

3. УЗИ поджелудочной железы, печени и желчных путей.

4.Фиброгастродуоденоскопия.

5. Дуоденография

При эндоскопическом исследовании изменения слизистой оболочки ДПК (отек, гиперемия, мелкие высыпания белесоватого цвета)

VII. Принципы лечения хронического панкреатита

Консервативное лечение:

1.Уменьшение до минимума функциональной активности ПЖ: голод, назначение ингибиторов протонной помпы, антацидов, сандостатина.

2. Борьба с отеком ПЖ и парапанкреатической клетчатки(маннитол, фуросемид).

3. Предотвращение ферментной интоксикации (контрикал, гордокс).

Уменьшение интенсивности болей (спазмолитики, промедол, анальгетики).

Коррекция водно- солевого баланса (растворы Рингера, глюкозы низкой концентрации, изотонический раствор натрия хлорида0,

4. Предупреждение инфекционных осложнений или борьба с ними (антибиотики). 5.поддерживающая терапия после стихания выраженного обострения ХП.

Режим питания и рациональная диета, алкогольная абстиненция, заместительная терапия ферментами, иногда психотропные препараты, ингибиторы протонной помпы.

Эндоскопические методы лечения: папиллосфинктеротомия и другие средства борьбы со стенозами протоков.

Основные жалобы больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей, их патогенез. Значение анамнеза в диагностике заболеваний почек. Объективные методы обследования больного с заболеваниями почек.

1. Характеристика болевого синдрома

интенсивность и продолжительность болей в пояснице зависят от: спазма мочевыводящих путей (мочеточника);воспалительного отека слизистой и/или растяжения почечной лоханки, растяжения почечной капсулы.

2.Дизурия – расстройства мочеиспускания.

Полиурия- увеличение суточного количества мочи более 2-х литров.

Олигурия - уменьшение количества выделяемой за сутки мочи менее 500 мл. Обусловлена как внепочечными причинами (ограничение потребления жидкости. профузные поносы, неукротимая рвота, так и нарушениями функции почек у пациентов с гломерулонефритом, пиелонефритом.

Анурия - резкое уменьшение (до 100 мл в сутки) или полное прекращение выделения мочи

Различают два вида анурии:

1.Секреторная анурия обусловлена выраженным нарушением клубочковой фильтрации(КФ), при шоке, острой кровопотере, уремии.

2.Экскреторная анурия связана с нарушением отделения мочи по мочеиспускательному каналу или со снижением функции мочевого пузыря.

Поллакиурия - учащенное мочеиспускание при увеличении суточного отделения мочи (полиурии);в период схождения отеков любого генеза или при применении мочегонных средств; при (цистите) или (уретрите)

Странгурия - болезненность и рези при мочеиспускании - частый признак воспаления мочевого пузыря и/или уретры.

Никтурия- выделение мочи ночью больше чем днем

• Сердечная никтурия отмечается при декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний.

• Почечная никтурия - в конечной фазе хронического гломерулонефрита, хронического пиелонефрита.

2. Изменение окраски мочи

примесь крови, моча типа "мясных помоев" - при гломерулонефрите, камне мочеточника, опухоли почки, реже - при амилоидозе.

3. Отёки: бледные отёки. чаще всего выявляются на лице, обычно утром. Важно расспросить больного, где впервые появились отёки, в какой последовательности они распространялись, как быстро нарастали.

При более выраженном отёчном синдроме обнаруживается, жидкость в полостях (грудной, брюшной),анасарка.

4. Лихорадка может быть признаком инфекции.Длительная субфебрильная температура при туберкулезе почки.

5. Гипертонический синдром

6. Головная боль

7. Головокружение

8. Боли в области сердца.

Наблюдаются при остром и хроническом гломерулонефрите, сосудистом нефросклерозе, хроническом пиелонефрите, опущении почек II-III степени.

Диспепсические жалобы -характерны для хронической почечной недостаточности (ХПН)

• Тошнота

• Рвота

• Диарея

• Метеоризм

Геморрагические проявления

• кровоточивость десен,

• носовые кровотечения,

• кожные геморрагии.

Второстепенные жалобы- характерны для хронической почечной недостаточности

• слабость, недомогание, снижение памяти, понижение работоспособности, плохой сон, ухудшение зрения, зуд кожи, неприятный запах изо рта.

Anamnesis morbi

Уточняется связь заболевания с ангиной, скарлатиной, отитом

Особое внимание уделяется на выяснение наличия у больного в прошлом

• заболеваний почек и мочевыводящих путей: острый нефрит, пиелит, цистит

• дизурические явления, изменение цвета мочи, повышение apтериального давления, приступы болей в животе или пояснице.

Первые клинико-лабораторные симптомы острого гломерулонефрита отмечаются спустя 10-20 дней после перенесенной ангины, простудного заболевания;

• При вторичном амилоидозе, диабетической нефропатии, нефрите этот интервал ещё больше и может достигать нескольких лет и даже десятилетий.

• Выясняются причины возникновения обострения.

Из Anamnesis vitae

• Частые переохлаждения, простуды.

• Наличие системных заболеваний- системная красная волчанка, ревматоидный артрит,

• Наличие хронических гнойных очагов - остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь, туберкулёз.

• Нефропатия может осложнять сахарный диабет, подагру, гипертоническую болезнь и атеросклероз.

• не было ли в анамнезе у больного вирусного гепатита, сифилиса.

Знание семейного анамнеза больного необходимо для уточнения наследственных нефритов, нефропатии при первичном амилоидозе.

• ОСМОТР

• Отеки. Лицо почечного больного (fades nephritica): заметна одутловатость лица, отечность век, бледность кожи

Механизмы образования почечных отеков

• Снижение онкотического в результате уменьшения общего количества белка крови, преимущественно альбуминов. Повышение проницаемости капилляров в результате повышения активности гиалуронидазы;

• Активация ренин – ангиотензин -альдостероновой системы (РААС). Увеличение секреции альдостерона ведет к увеличению реабсорбции натрия и воды;

• Снижение клубочковой фильтрации в случаях тяжелого поражения почек

• При осмотре поясничной области иногда можно выявить небольшое покраснение кожи, болезненность при ощупывании и своеобразное ощущение флюктуации. Эти признаки характерны для нагноения околопочечной клетчатки (паранефрита).

• При осмотре области мочевого пузыря над лобком можно выявить выбухание, которое свидетельствует об увеличении размеров мочевого пузыря.

• Объективные методы:

1) Пальпация почек

Болевые точки

• верхняя мочеточниковая точка находится на пересечении вертикальной линии, проходящей по наружному краю прямой мышцы живота, и горизонтальной линии, проходящей через пупок

• средняя мочеточниковая точка находится на трети расстояния от передней срединной линии до spina iliaca anterior superior реберно-позвоночная точка локализуется в углу, образованном XII ребром и позвоночником;

• реберно-поясничная точка находится в месте пересечения XII ребра и поясничной мышцы

Болезненность в области мочеточниковых точек выявляется при поражениях мочеточников (например, при наличии в них конкрементов),

• а в области реберно-позвоночной и реберно-поясничной точек — при заболеваниях почек.

2.)Перкуссия

А) Перкуссия области почек (проводится в вертикальном положении больного.)

Причины положительного симптома Пастернацкого

• Cсотрясением растянутой и напряженной почечной капсулы (гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз почек, застойная почка);

• сотрясением воспаленной или растянутой и напряженной почечной лоханки, например, при пиелите, гидронефрозе и т. п.;

• сотрясением конкрементов.

• при нагноении околопочечной клетчатки (паранефрите).

Б) Перкуторное определение верхней границы мочевого пузыря

• Перкуссия мочевого пузыря. В норме после опорожнения мочевого пузыря при перкуссии выявляется тимпанический перкуторный звук.

• При увеличении размеров мочевого пузыря (например, при экскреторной анурии или опухоли пузыря) в надлобковой области появляется тупой звук.

Лабораторные методы исследования мочевыделительной системы. Исследование мочи различными методами. Определение мочевины, креатинина, остаточного азота, белка и белковых фракций в сыворотке. Диагностическое значение.

Общий анализ мочи

Правило забора анализа: исследуют свежую концентрированную /утреннюю/

мочу, среднюю порцию.

Физические свойства мочи:

• относительная плотность мочи в норме 1020-1026

• цвет мочи - соломенно-желтый.

Изменение цвета мочи

• Темно-желтый- застойная почка, отеки, ожоги, рвота, понос.

• Темно-бурый- гемолитическая анемия.

• Красный- почечная колика, инфаркт почки.

• «Мясных помоев»- острый нефрит

• Цвет пива- паренхиматозная желтуха.

• Зеленовато-желтый- механическая желтуха

Общий анализ мочи

• Прозрачность: в норме моча прозрачная.

Помутнение мочи может быть вследствие высокого содержания солей, лейкоцитов, слизи.

• Запах:в норме моча имеет нерезкий специфический запах.

При диабетической коме моча приобретает запах гниющих яблок.

• Исследование химических свойств мочи

Белок: Небольшое количество белка 35-50 мг/ сут выделяется с мочой здорового человека, но обычными лабораторными методами не определяется.

Протеинурия – важный диагностический признак заболевания почек и/или мочевыводящих путей, выражается в мг/л:

• 30 мг/л - следы белка

• 300 мг/л - протеинурия

• 3000 мг/л - выраженная протеинурия.

Реакция мочи

• В норме реакция мочи нейтральная и слабокислая /РН 5,5-6,0/.

• Кислая реакция мочи /РН 5,0/ при перегрузке мясной пищей, при метаболическом ацидозе, остром нефрите.

• Ощелачиванивание мочи отмечается при пищевом рационе, богатом фруктами и овощами.,при почечном канальцевом ацидозе, мочевой инфекции, обусловленной бактериями, расщепляющими мочевину.

• Имеет значение для образ. Камней-уратные чаще в кислой моче, оксалатно-кальциевые и фосфатные - в щелочной

•

Реакция мочи: в норме нейтральная и слабокислая РН 5,5-6,0

Кислая реакция мочи РН 5,0 наблюдается при перегрузке мясной пищей, и в патологии при метаболическом ацидозе, остром нефрите, подагре, туберкулёзе почки.

Ощелачиванивание мочи отмечается при пищевом рационе, богатом фруктами и овощами.,при почечном канальцевом ацидозе, мочевой инфекции, обусловленной бактериями, расщепляющими мочевину, например, протеем.

Кислотность мочи имеет значение для образования тех или иных мочевых камней; уратные камни чаще образуется в кислой моче, оксалатно-кальциевые и фосфатные - в щелочной

• Определение глюкозы в моче

В норме - 0,16-0,83 Ммоль/л.

при хронических нефритах, нефрозах, амилоидозе.

Определение ацетона в моче. В норме не содержится. Выделение с мочой ацетона встречается при сахарном диабете и голодании.

Определение билирубина в моче

• В норме не содержится. Качественная реакция основана на превращении билирубина под воздействием йода в биливердин зелёного цвета.

• Микроскопия мочевого осадка

• Клетки эпителия - плоский эпителий - особого диагностического значения эти клетки не имеют.

• Почечный эпителий - небольшие круглые или кубические клетки с большим ядром. В норме в моче не обнаруживаются

• Лейкоциты - в норме до 5-6 в поле зрения.

• Лейкоцитурия -увеличение числа лейкоцитов в моче.

• Пиурия - массивное выделение лейкоцитов (гноя) с мочой.

Эритроциты - могут быть неизменённые и измененные (выщелоченные). В норме содержаться единичные эритроциты единичные в препарате, не более 1.

По интенсивности эритроцитурии выделяют макрогематурию и микрогематурию.

Цилиндры - белковые или клеточные образования канальцевого происхождения. Появление зернистых и восковидных цилиндров свидетельствует о серьёзном поражении почек.

Функциональные методы исследования почек

Проба Зимницкого

Сущность в определении относительной плотности мочи в трёхчасовых порциях в течение суток, условием правильности проведения пробы является исключение избыточного потребления воды.

Проба Зимницкого при патологии

• снижение удельного веса –гипостенурия.

• Уменьшение размаха удельного веса за сутки от 1005 до 1007 - изостенурия.

• Преобладание ночного диуреза над дневным никтурия.

Инструментальные методы исследования мочевыделительной системы: рентгенологическое исследование, радиоизотопное исследование, биопсия почек. Общие представления и диагностическое значение.

К методам, позволяющим оценить анатомо-морфологическое и функциональное состояние почек (размер, форму чашечно-лоханочной системы, наличие кист, опухолей, сосудистую архитектоника, тонкую микроскопическая структуру и другие показатели), относятся рентгенологическое, ультразвуковое, радиоизотопное, эндоскопическое исследования и пункционная биопсия.

При рентгеноскопии почки не видны. Обзорный снимок (рентгенограмма) позволяет выявить размеры почек, их контуры, а также тени конкрементов. Лучше всего различимы камни, состоящие из кальциевых солей (оксалаты и фосфаты). При подозрении на опухоль рентгеновские снимки делают только после наложения больному пневморетроперитонеума - введения кислорода в ретроперитональное пространство и околопочечную область.

В последние годы для исследования проводится внутривенная (экскреторная) урография с применением контрастных веществ (уротраста, верографина). Метод экскреторной урографии позволяет оценить анатомо-функциональные особенности почек и мочевых путей, оценить уродинамику, проконтролировать динамику патологического процесса.

Для исследования нижних отделов мочевыделительной системы обращаются к микционной цистоуретрографии, которая позволяет оценить положение, форму, размер мочевого пузыря, его контуры, определить опухоль, инородное тело, камни, дивертикулы, уретроцеле, пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Для оценки чашечно-лоханочной системы и почечного кровотока используют методы ретроградной пиелографии и почечной ангиографии. Почечная ангиография позволяет выявить добавочные сосуды почек, их локализацию и распределение почечной паренхимы, зону кровоснабжения отдельных сосудов, кисту почки, диспластические изменения, сморщенность почки.

Метод радиоизотопной ренографии основан на свойстве канальцев эпителия почек избирательно извлекать йод-131- гиппурат из кровотока с последующим выведением его мочой. Накопление и выведение гиппурата регистрируются с помощью сцинтилляционных датчиков, устанавливаемых над областью почек, и представляются (суммируются) в виде 2-х кривых - ренограммы правой и левой почек. Важным преимуществом этого метода является раздельное исследование функций правой и левой почки, сравнение кривых и характеристика их симметричности.

Радиоизотопная ренографии позволяет провести скрининговые изучения для определения отсутствия или наличия патологических изменений в почках и мочевыводящих путях, динамически следить за патологическим процессом, что дает возможность оценить функциональную зависимость различных участков паренхимы почек.

Статическая сцинтиграфия почек (сканирование) позволяет выявить образования в паренхиме (кисты, опухоли) и деструктивные поражения, очаговые и диффузные.

Для оценки объема артериального и венозного сосудистого русла почек и скорости почечного кровотока служит радиоизотопная реноангиография.

К инструментальным методам исследования относится термография (тепловидение), которая позволяет в ряде случаев судить об активном воспалительном процессе или злокачественном новообразовании.

Ультразвуковая диагностика позволяет также судить о размере, положении, форме, структуре и функциональном состоянии почек, исключить наличие камней, кист, опухолей, полостных отеков, оценить почечный кровоток. Противопоказаний к УЗИ-исследованию почек нет.

Пункционная чрескожная биопсия почек проводится для уточнения морфологического диагноза гломерулонефрита, амилоидоза, опухоли, для оценки возможности применения патогенетической терапии, течения и прогноза болезни.

Для выявления возбудителя при пиелонефрите из биопсийного материала делают посевы и определяют чувствительность возбудителя.

Для исследования мочевого пузыря прибегают к эндоскопическому исследованию - цистоскопии. Этот метод позволяет оценить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря и наличие образований внутри мочевого пузыря (уретроцеле, конкрементов, инородных тел, опухоли, дивертикула и наличие крови, гноя, кристаллов), определить проходимость уретры, тонику устьев и произвести оценку их функций (сокращение, характер и силу выбрасывания струи мочи).

К специальным урологическим исследованиям относят исследование уродинамики верхних и нижних мочевых путей с оценкой цистограммы.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: