Осложнения внутривенных инъекций и лечебная тактика

1. Инфильтрат — образуется, если лекарственное средство через повреж­денную вену или при неправильном введении вне вены попадает в окружа­ющие ткани.

Тактика медсестры — теплый компресс.

2. Кровоизлияние и кровотечение — образуются при значительном повреж­дении и проколе с двух сторон сосуда, при некоторых заболеваниях крови.

3. Воздушная эмболия — попадание воздуха в вену — это результат про­фессиональной медсестринской ошибки, требующий неотложной врачеб­ной помощи. Однако при большом количестве воздуха состояние больного обычно необратимо с летальным исходом.

4. Флебит — это воспаление стенок вены, в которую инФузионно вводит­ся лекарство.

Клинические признаки — боль и гиперемия кожи по ходу вены. Основные причины:

- нарушение правил стерильности:

- продолжительное (больше 3 дней) нахождение катетера в вене:

- образование тромбов (=сгустков — англ. clot) в вене, что может быть в следующих случаях:

• при необходимости движение жидкости через иглу можно на неко­торое время остановить; для этого есть мандрен, который вставляет­ся в иглу; канюлю можно закрыть специальной пробкой и др.; одна­ко длительное прекращение внутривенной инфузии способствует образованию тромбов;

для профилактики тромбирования вен (что — Внимание!— одновре­менно предотвращает закупорку — англ. thrombosis — иглы или ка­тетера) можно сделать так называемый «гепариновый замок» — в иг­лу (катетер) вводится 1 мл следующего состава — гепарин и 0,85% раствор хлорида натрия в соотношении 1:9, после чего катетер или игла на необходимое время закрывается;

• очень медленное капельное введение — 7-8 капель в 1 минуту;

• температура лекарственной жидкости ниже температуры тела боль­ного — это чаще встречается при введении плазмы, альбумина, кро­ви, которые хранятся в холодильнике; следовательно, такие жидко­сти перед инфузией нужно подогреть до 37°С.

Лечение Флебита — убрать иглу, катетер и по ходу вены наложить ком­пресс с гепариновой мазью.

5. Аллергическая реакция.

6. Нарушение техники введения, когда препарат попадает в окружаю­щие ткани — например, если при внутривенном введении хлорида кальция вещество окажется вне вены, возникнет некроз тканей.

Остальные способы

Ручное нанесение препарата на кожу осуществляется разными способа­ми — наложением на кожу повязок с лекарственной мазью, простой смаз­кой кожи лекарством или втиранием мази в кожные покровы фалангами пальцев рук.

На слизистые оболочки глаз, носа и в наружные слуховые проходы препа­рат попадает в виде капель со стерильной (!) пипетки или в виде мази. Основные особенности:

Рис. 18. Методика закапы­вания глаз

ЮГ

1) глаза — жидкими лекарственными сред­ствами медсестра зака­пывает глаз таким обра­зом (рис. 18). Лекарство набирается в стериль­ную пипетку; нижнее веко аккуратно оттяги­вается вниз и из пипет­ки выделяется одна капля лекарства более близко к внутреннему углу глаза. Внимание! К самому глазу пипеткой не прикасаться. Жела­тельно, чтобы ребенок при этом отвел взгляд в противоположную сторону.

При назначении глазной мази она накладывается на слизистую оболоч­ку глаза специальной стеклянной лопаточкой (нижнее веко при этом оття­гивается вниз); после чего ребенок закрывает глаз и мазь растирается акку­ратными массажными движениями по веку;

2) нос — вначале носовые ходы необходимо очистить (высмаркиванием или ватной турундой); положение ребенка — полусидячее, конечности плотно удерживаются, голова несколько запрокидывается назад и в сторо­ну закапываемого носового хода;

вводятся 2-3 капли лекарства, и в таком положении голова должна нахо­диться несколько минут; затем голова немного поворачивается в противо­положную сторону и аналогично закапывается второй носовой ход;

3) наружный слуховой проход (рис. 19) — ребенок укладывается на сторо­ну, противоположную закапываемому уху, слуховой проход очищается; оття­гиванием мочки уха вниз (старшему ребенку — вниз и в сторону) выравни­вается наружный слуховой проход; вводятся 5-6 капель обязательно подогре­того (!) до 37°С лекарственного средства, после чего ребенок в таком положе­нии должен находиться 20 минут.

Электрофорез — это способ введения лекарства через кожу под действи­ем электрическою тока (рис. 20). Методика:

- специальная прокладка обрабатывается необходимым в зависимости от заболевания лекарственным средством, которое проникает через кожу (по назначению врача);

Рис. 20. Электрофорез

- прокладка укладыва­ется на необходимый участок кожных по­кровов (это тоже ука­зывает врач, напри­мер, при заболевани­ях легких — на груд­ную клетку, желчно­го пузыря — в пра­вом подреберье, при гайморите — на верх­нюю челюсть);

- затем на прокладку и еще на один участок кожи накладываются электроды, подклю­чаются к сети с опре­деленным напряже­нием, и постоянно на протяжении 10 минут под действием слабо­го электрического то­ка (за силой тока сле­дит медсестра) лекар­ство проникает в ор­ганизм ребенка;

- после процедуры ре­бенок должен поле­жать хорошо укры­тым на протяжении 30 минут.

Действие электро­фореза зависит от дей­ствия лекарственного препарата.

Ингаляции — это ме­тод введения лекарст­венных средств в дыха-тельные пути во время вдоха аэрозоля из при- бора-ингалятора.

Рис. 21. Ингаляция

Метод применяется при заболеваниях дыха­тельных путей. Лекарство назначает врач. В ингаля­торе средство подвергает­ся измельчению и тут же в подогретом виде выде­ляется через трубку, в кон­це которой находится мундштук, прикладывае­мый к ротовой полости больного (рис. 21).

Во время ингаляции ребенка раннего возраста его туловище и конечнос­ти необходимо плотно удерживать, направив нос к трубке ингалятора. Про­цедура эта безболезнен­ная, тем не менее малыши обычно боятся ее, кричат, что может вызвать беспокойство и отказ от инга­ляции у матери. Крик ребенка не опасен. Мало того, при крике малыш де­лает более глубокий вдох, что способствует проникновению лекарства в ни­жние участки дыхательных путей.

Одним из немногих противопоказаний ингаляции ребенку раннего воз­раста является стеноз гортани (беспокойство во время процедуры может привести к большему отеку дыхательных путей).

Продолжительность ингаляции — 5-10 минут.

ЗНАКОМСТВО

С ИСТОРИЕЙ БОЛЕЗНИ

История болезни (^медицинская карта стационарного больного) — это

официальный документ, в котором отображаются все данные о состоянии здоровья, объективного, лабораторного и других методов обследования че­ловека, находящегося на лечении в стационаре.

Во многих странах, в том числе нашей, история болезни заполняется ле­чащим врачом. В ряде других стран решение врача записывается средним медицинским персоналом. Юридическую ответственность за содержание ис­тории болезни несет лечащий врач.

Схема истории болезни, применяемая студентами на протяжении всего времени обучения в высшем учебном заведении (II-VI курсы), прилагается.

Для того чтобы история болезни была читабельной для любого врача (ле­чащего, дежурного, консультанта и др.), необходимо выполнять следующие общие правила ее написания:

- соблюдать точный порядок разделов истории болезни;

- выделить названия разделов;

- не сокращать слова;

- не перечеркивать, не исправлять, не заклеивать, не стирать текст.

В первую очередь студенты должны соответствующим видом заполнить обложку истории болезни (см. «Приложение №1»).

После паспортной части, заполняемой в приемном отделении больницы медицинской сестрой, следующие разделы пишет в истории болезни де­журный врач на основании первичного опроса и осмотра больного. Запись начинается с жалоб.

Жалобы (англ. complaint). В этом разделе истории болезни медицинского учреждения описываются признаки заболевания, на которые указывают ребе­нок или его родители в день поступления в стационар. Обычно опрос начина­ется с вопроса: «На что Вы жалуетесь?».

Собирая жалобы, врач должен подробно и внимательно выслушать па­циента. Проявления болезни нужно детализировать, выяснив их характер­ные особенности.

Примеры:

- кашель — один из главных признаков заболеваний органов дыхания; больной обычно указывает только на его наличие, а врач должен уста­новить время возникновения кашля, частоту, продолжительность, бо­лезненность и т.д.;

- при болях в сердце необходимо выяснить их характер, иррадиацию, продолжительность, время возникновения (англ. origin), эффектив­ность применяемых лекарственных средств и др.

Задавать вопросы больному нужно четко, понятным и ясным для него со­держанием. Важной особенностью опрашивания является обязательная ин­дифферентность (англ. indifferent) тона: в интонации вопроса не должен зву­чать предполагаемый (англ. supposed) ответ. Неверным будет вопрос: «Серд­це болит часто, да?». Ответ на такой утверждающий (утверждение — англ. assertion) вопрос скорее всего будет: «Да». Правильный вопрос: «Как часто возникает боль в сердце?».

При выслушивании больного следует выделить жалобы достоверные и придуманные.

Пациент, не зная всех симптомов заболевания, не всегда сам укажет на возможно имеющиеся у него признаки. Поэтому необходимо проводить оп­рос больного по всем органам и системам организма. Пример: при заболевани­ях органов дыхания обязательно выясняются данные о состоянии желудоч­но-кишечного тракта, нервной, сердечно-сосудистой систем и др.

В целом опрашивание следует проводить спокойно, не торопиться, сохра­няя все правила этики и деонтологии.

Внимание! Ъ Вашей, уважаемые студенты, студенческой истории болез­ни описываются жалобы, которые предъявляет больной в первый день кура-ции. так как Ваша история болезни начинается именно с этого дня.

Примеры

1) ребенку 10 месяцев:

«Жалобы. Мама предъявляет жалобы на наличие у ребенка кашля — часто­го, каждые 10-15 минут, в течение ночного и дневного времени, продолжи­тельного, глубокого, с затрудненным выделением мокроты. Одновременно у ре­бенка имеются обильные бесцветные жидкие выделения из носа. Ребенок беспо­койный, часто капризничает. Субфебрильная температура — 37,2-37,5X1. Ап­петит снижен. Малыш пьет неохотно. Па протяжении последних суток ребе­нок не оправлялся, частота мочевыделений несколько уменьшилась (точное ко­личество мама указать не может)».

2) мальчику 14 лет:

«Жалобы. Больной предъявляет жалобы на боли в области сердца — в днев­ное время, ноющего характера, усиливающиеся при физической и нервно-психи­ческой нагрузке. Принимаемый лекарственный препарат (настойка валериа­ны) положительного эффекта не оказывает. Одновременно мальчика часто беспокоит головная боль, исчезающая после приема анальгина. Со стороны дру­гих систем жалоб нет».

Анамнез (от греч. — воспоминание) 3a6ofleBaBT«r=Anamnesis morfai — это следующий раздел истории болезни. В истории болезни медицинского учреж­дения — это динамика заболевания от его начала до поступления больного в стационар.

3. Пропедевтика дет. боп. с ух. за детьми с г

Внимание! В студенческой истории болезни в этом разделе описываются патологические проявления и другие моменты за указанный выше период и за время пребывания ребенка в больнице со дня госпитализации до перво­го дня курапии (так как это и будет полная продолжительность заболева­ния курируемого Вами больного).

Хорошо собранный анамнез имеет большое значение для своевремен­ной (англ. opportune) и правильной постановки диагноза. Важным (англ. of no small importance) является при этом контакт с ребенком, его родителями.

При сборе анамнеза заболевания в студенческой истории болезни уста­навливаются следующие данные:

- первый день заболевания (желательно указать дату или приблизи­тельное время);

- первые патологические признаки;

- изменение этих признаков в домашних условиях, возможное появле­ние новых симптомов, осложнений (англ. complication) и проведен­ное лечение (часто необходимо установить дозы и продолжитель­ность приема лекарственных средств);

- проведенное обследование и его результаты:

- дата госпитализации (часто с обоснованием /англ. basis/ ее причины /англ. cause/);

- в какое отделение и в какую больницу госпитализирован ребенок:

- динамика заболевания в стационаре на фоне проведенной терапии. В конце этого раздела студент должен сделать заключение о возможных

этиологических причинах заболевания, неправильной тактике родителей отно­сительно патологии ребенка и т.п.

Пример

Ребенку 10 месяцев, дата курации — 18.01.2000 (этот пример является продолжением 1 примера жалоб):

«Апатпеш тогЫ». Ребенок заболел 10 января: появился поверхностный ка­шель, нечастый, в дневное время, незначительные слизистые выделения из носа.

13 января повысилась температура до 38,4-39,0°С, сухой кашель стал глу­боким, продолжительным, частым, снизился аппетит. 15.01 малыш от пищи отказался. В домашних условиях с 13 января до дня поступления в стационар ребенок ежедневно принимал пенициллин по 250 ОООЕДх 4р/день в/м, миксту­ру от кашля (лазолван), жаропонижающее средство (парацетамол).

Впервые вызванный участковый врач 15.01 настаивал на госпитализации ребенка. Однако родители от этого категорически отказались. По назначению педиатра 16.01 был сделан общий анализ крови (результат обследования при­лагается — англ. subjoined).

В ночь с 16.01 на 17.01 температура повысилась до 40,1XJ, ребенок стал рез­ко беспокойным. Скорой помощью доставлен в грудное отделение городской больницы. 17.01 при поступлении в стационар у ребенка был кратковременный судорожный (англ. convulsive) синдром.

В дальнейшем в больнице на фоне проводимой терапии улучшение состояния отмечается в снижении температуры до субфебрильной, приеме небольшого количества пищи.

Заключение:

- собранные данные указывают на поражение органов дыхания;

- одновременно имеются признаки нарушения нервной системы (судорож­ный синдром);

- неверной тактикой родителей было самовольное лечение больного в до­машних условиях, а также отказ от госпитализации по первому назна­чению участкового педиатра».

P.S. Поскольку в анамнезе заболевания указаны длительность и доза применяемого пенициллина, становится ясным, что этот препарат оказал­ся неэффективным (состояние ухудшилось). И при лечении данного боль­ного необходимо назначить другой антибиотик.

Если бы пациент принимал аналогичный препарат только один день, то говорить о его нецелесообразности и отсутствии положительного эффек­та было бы рано. И можно продолжить его применение.

Такие размышления указывают на необходимость указания в анамнезе заболевания вида, дозы и продолжительности приема лекарственных средств в домашних условиях.

Анамнез жизии=Апатпея8 vitae — это основные факты жизни ребенка до заболевания.

Каждый вид анамнеза может быть отягощенным и неотягошенным:

- отягощенным анамнез считается в том случае, если при опросе ре­бенка и его родителей установлены факторы, послужившие причи­ной данного заболевания или способствовавшие его возникнове­нию, указывающие на заболевания родственников, на другие воз­можные патологические состояния у больного, питание и условия жизни ребенка и т.д. Сбор данных и их трактовка зависят от вида анамнеза;

- неотягошенным анамнез считается в том случае, если при опросе не выявлено никаких патологических отклонений и все данные пита­ния, условий жизни и т.д. соответствуют нормативным показателям.

Начальные разделы анамнеза жизни подробно указаны в схеме истории болезни (см. «Приложение №Ь):

* Акушерский анамнез.

* Физическое и нервно-психическое развитие.

* Вскармливание ребенка. Профилактические прививки.

* Перенесенные заболевания.

Рассмотрим следующие части анамнеза жизни.

При сборе аллергологического анамнеза выясняются следующие моменты:

- наличие у ребенка до госпитализации заболеваний аллергической этиологии (аллергический диатез, бронхиальная астма и т.п.), их кли­нические признаки, частота и время возникновения, применяемые при этом лекарственные препараты и эффективность лечения;

- какими аллергенами вызвано заболевание, особенно если ими явля­ются антибиотики, вакцины или другие лекарственные средства, так как выяснение этого вопроса способствует профилактике аллергиче­ских реакций при назначении препаратов больному;

- в поисках аллергена необходимо установить, в каких условиях возни­кают аллергические проявления (в домашней обстановке, в лесу и т.п.), имеются ли в квартире животные, связь со временем года.

Результаты опроса на предмет аллергологического анамнеза подробно (англ. in detail) описываются в истории болезни. Можно начать со слов: «Аллергологический анамнез отягощен (англ. is positive):*, а после двоеточия указать признаки отягощенности: «больной в течение 3 лет страдает брон­хиальной астмой, обострение отмечается в летнее время, аллергеном явля­ются цветы дерева липы».

В случае отрицательных ответов вывод такой: «Аллергологический анамнез не отягощен (англ. is negative)*.

При сборе наследственного и семейного анамнезов устанавливаются сле­дующие вопросы:

- состояние здоровья родителей и близких родственников, что имеет особое значение при заболеваниях, передаваемых по наследству (ге­мофилия):

- немаловажно выяснить наличие патологии у родителей, склонность (англ. susceptibility to illness) к которым тоже может передаваться де­тям (например, язвенная болезнь, ревматическая лихорадка, аллерги­ческие заболевания и др.);

- возраст родителей, разность в возрасте матери и отца;

- сколько детей в семье, их возраст и состояние здоровья.

Правила записи результатов опроса аналогичны описанным выше пра­вилам аллергологического анамнеза (отягощенный с описанием признаков или неотягощеннын).

Эпидемиологический анамнез — это один из пунктов противоэпидемиче­ ского режима. При его сборе выясняются следующие вопросы: _

- контакт ребенка с инфекционными больными;

- нарушения стула у ребенка и членов семьи:

-выезд больного за пределы места жительства. _

Необходимо выяснить указанные вопросы за последние 3 недели, так как

это срок инкубационного периода (в ремя от заражения /англ. infection/чело­чека яо проявления первых патологических признаков) большинства ин­фекционных заболеваний. В истории болезни обязательно записываются все ответы больного независимо от того, положительными они были или отрица­тельными с указанием времени. В конце эпидемиологического анамнеза сту­дент должен сделать заключение.

Примеры

1). «Эпидемиологический анамнез. В течение последних 3 недель (или 21 дня) у ребенка и членов семьи нарушений стула не было, за пределы города больной не выезжал. Старший брат мальчика заболел коклюшем (лат. Pertussis), и за 5 дней до поступления данного больного он был госпитализирован в инфекцион­ное отделение городской больницы.

Заключение: эпидемиологический анамнез больного отягощен контактом с больным коклюшем».

P.S. На основании такого эпиданамнеза мысленно делается следующий вывод: данный больной должен быть под наблюдением и положен в отдель­ную изолированную палату на 16 дней (21-5). После истечения этого срока и отсутствия коклюша его можно будет перевести в общую палату.

2). «Эпидемиологический анамнез. В течение последних 3 недель ребенок на­ходился в месте жительства, в контакте с инфекционными больными не был, нарушений стула у ребенка и родителей не было.

Заключение: эпидемиологический анамнез не отягощен».

В заключении по анамнезу жизни и эпидемиологическому анамнезу в студенческой истории болезни указывается:

- массо-ростовой коэффициент (см. «Физическое развитие ребенка»), после чего при наличии патологии пишется диагноз;

- преморбидный фон больного.

Преморбидный Фон — это состояние здоровья и условия жизни ребенка до заболевания. Он может быть отягощенным и неотягошенным.

Преморбидный фон считается отягощенным, если у больного неудовлетво-

вания. а также отягощающие обстоятельства. Все это могло способствовать (англ. promote) возникновению, возможно, было причиной, а теперь отяго­щает течение основного патологического процесса.

Главными признаками отягощенного преморбидного Фона являются:

- патология беременности и родов, резус- и АВО-конфликты, много­плодие;

- врожденные пороки;

- искусственное и смешанное вскармливание;

- заболевания раннего возраста — гипотрофия, рахит, диатез;

- частое заболевание многих детей в настоящее время — анемия;

- нарушения физического, задержка нервно-психического развития;

- частые и длительные заболевания ребенка воспалительного характера (бронхит, пневмония, энтероколит и др.);

- отягощенные аллергологический, наследственный, семейный и эпи­демиологический анамнезы;

- неудовлетворительные материально-бытовые условия, алкоголизм и курение родителей.

Вспомните: уже в родильном доме, затем в детской поликлинике дети с при­знаками отягощенного преморбидного фона включаются в «группу риска».

Например (ребенок 6 месяцев): «Преморбидный фон больного отягощен:

- во время беременности мама перенесла тяжелую форму вирусного гепа­тита;

- ребенок родился недоношенным — 35 недель;

- выражены признаки задержки нервно-психического развития;

- отец болеет бронхиальной астмой;

- материально-бытовые условия неудовлетворительные — в 1-комнатной квартире проживает 4 человека;

- за неделю до госпитализации ребенок выезжал в город (название), где от­мечается вспышка (англ. flash) дифтерии».

При отсутствии указанных признаков преморбидный фон считается нео­тягошенным. Запись в истории болезни: «Преморбидный фон не отягощен».

Следующий раздел истории болезни — Данные объективного обследова­ния (= Status praesens objectivus) — всегда (!!!) начинается со слов: «Общее со­стояние ребенка (больного)...». А далее врач указывает, какое оно.

Обшее состояние больного может быть: удовлетворительным, средней сте­пени тяжести, тяжелым и крайне тяжелым. Все, что написано в этом разделе истории болезни (обратите внимание — до предварительного диагноза), это и есть врачебное объяснение общего состояния больного. Вывод (англ. con|clusion) о состоянии ребенка врач делает в конце осмотра. Но именно этим своим заключением: «Общее состояние больного удовлетворительное (или средней степени тяжести, или тяжелое, или крайне тяжелое)» — врач начинает самый большой раздел истории болезни. И дальше постепенно рассматриваются результаты осмотра, пальпации, перкуссии и аускульта-ции всех органов и систем. И только после чтения всего раздела «Status prae­sens objectivus* другому человеку (лечащему врачу, консультанту, студенту и др.) станет ясно, почему у ребенка такое общее состояние.

Для установления тяжести общего состояния больного необходимо при осмотре определить следующие критерии:

- положение в постели:

• активное —больной может сам при необходимости менять положение;

• пассивное — больной может изменить его лишь с помощью посто­ронних:

• вынужденное — больной специально принимает такое положение для облегчения состояния;

- сознание;

- реакция на окружающую среду;

- данные:

• обширного общего врачебного осмотра (Dr.

• лабораторного обследования;

• результатов рентгенологического и других методов обследования;

• консультаций узких специалистов.

Общее состояние ребенка считается удовлетворительным, если жалобы отсутствуют, а при объективном, лабораторном и других видах обследова­ния не выявлено никаких нарушений внутренних органов. Это состояние здорового ребенка.

При состоянии средней степени тяжести имеются значительные жалобы, обследование указывает на компенсированные нарушения функциониро­вания разных систем организма. Ребенок при этом в сознании, адекватно вступает в контакт, положение в постели активное.

Уважаемые студенты! Не путайте, пожалуйста, смысл слов «общее со­стояние» и «самочувствие» (самочувствие у него хорошее — на англ. he feels well). При состоянии средней степени тяжести самочувствие может быть удовлетворительным. Тем не менее это не означает, что при удовлетвори­тельном самочувствии больного и, например, наличии кашля, повышении тем­пературы, и т.д. можно начать раздел «Status praesens objectivus» словами «Об­щее состояние удовлетворительное» — это, к сожалению, частая ошибка студентов и иногда — врачей.

Общее состояние больного считается тяжелым при большом количестве жалоб, ограничении (англ. limitation) подвижности, заторможенности (англ. brake) или бессознательности, выявленной декомпенсации Физиоло­гических систем организма.

Состояние больного считается крайне тяжелым, если все признаки забо­левания усугубляются (англ. redouble) и появляются симптомы, угрожаю­щие (англ. threatening) жизни ребенка.

Заканчивается этот раздел истории болезни установлением диагнозов.

Раздел диагнозов называется по-разному в зависимости от времени и места их установления.

Рассмотрите паспортную часть схемы истории болезни.

Первый диагноз — по направлению — переписывается с листа направления.

Второй диагноз, который ставится врачом в день госпитализацни и пи­шется в конце раздела «Status praesens objectivus», называется предваритель­ный диагноз. Он ставится на основании результатов первичного осмотра больного и возможных данных обследования. В случае некоторых заболева­ний такой диагноз может быть поставлен с полной уверенностью уже после первого осмотра больного (например, нарушения физического развития, аномалии).

Некоторые диагнозы можно только предположить (англ. suppose), на­пример, анемию на фоне бледности кожи и слизистых оболочек. Иногда та­кой диагноз, как железодефицитная анемия и ее степень, можно в этом раз­деле истории болезни поставить точно, если больной поступает с готовым анализом крови.

Иногда врач лишь предполагает, какое из 2-3 заболеваний имеет место у ребенка (бронхит или пневмония), и такой диагноз ставится под вопроси­тельным знаком. При дальнейшем обследовании он будет подтвержден или нет.

Третий диагноз — клинический — это точный, верный диагноз, который должен быть поставлен на основе полного обследования ребенка не позже, чем через 3 дня после госпитализации. Он состоит из:

- основного — это то заболевание, которое было причиной госпитализа­ции (например, пневмония);

- осложнения — это поражение, которое возникло у ребенка на фоне ос­новного заболевания (например, фебрильные судороги на фоне ин­токсикации при пневмонии);

- сощтствующего — это заболевание, которое не имеет никакого отно­шения к основному, часто может лечиться в домашних условиях, одна­ко о его наличии нужно обязательно указать в истории болезни, а при необходимости — лечить (например, анемия, рахит, аномалии и т.п.).

На паспортной части настоящей, уже не студенческой истории болезни есть еще один диагноз — заключительный, который пишется в день выпис­ки больного из больницы. Чаще всего он полностью совпадает с клиничес­ким диагнозом, но иногда представляет собой лишь какую-то его часть (ес­ли за время пребывания в больнице клинический диагноз был изменен или дополнен, что тоже указано в разделе клинического диагноза).

Общий осмотр ребенка

Обследование больного начинается с общего осмотра, что, кстати, врач автоматически делает уже при опросе матери и ребенка. Необходимые условия и правила общего осмотра:

- в помещении должно быть тепло;

- в дневное время ребенок должен быть расположен лицом к окну, в вечер-неночное время должно быть хорошее электрическое освещение. В та­ких условиях можно будет заметить даже незначительное изменение цве­та кожи, склеры и слизистых оболочек, сыпь на кожных покровах и др.;

- при этом необходимо оценить поведение ребенка, его реакцию на внешнюю среду;

- характерным для диагностики является положение больного;

- одновременно можно получить данные относительно речи ребенка;

- необходимо обратить внимание на голос больного, особенно раннего возраста;

- желаемым является спокойное состояние ребенка; не нужно спящего малыша будить; в таком состоянии показатели некоторых систем бу­дут наиболее точными;

- лишь в некоторых случаях внешний осмотр (и определение состоя­ния всех систем) проводится насильственно;

- постепенно ребенок раздевается для дальнейшего определения состо­яния всего организма;

- иногда ребенка в возрасте полового созревания врач осматривает без присутствия родителей; нередко при осмотре половых органов необ­ходимо попросить это сделать другим врачом соответствующего пола;

- за все время общего осмотра обязательно необходимо войти в контакт с ребенком;

- иногда уже при общем осмотре внимательному врачу может повез­ти — он сразу поставит правильный диагноз.

Уважаемые студенты! В течение всего курса изучения пропедевтики дет­ских болезней мы будем постепенно изучать остальные правила общего осмот­ра всех систем организма.

Медицинская терминология.

При опросе, осмотре и обследовании ребенка обнаруживаются так назы­ваемые симптомы и синдромы заболевания:

- симптом (слово заимствовано из греческого языка, которое означает: стечение обстоятельств [англ. concurrence of circumstances], признак) — это характерный субъективный, объективный и параклинический (рентгенологический, биохимический и др.) признак заболевания;

- синдром (термин тоже заимствован из греческого языка, что означает: тот, который вместе бежит) — это сочетание часто стабильных при­знаков симптомов, характерных для какого-нибудь заболевания и обусловленных единым патогенезом

ПЕРИОДЫ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Причиной деления человеческого онтогенеза в детском возрасте на пе­риоды является постоянный рост, развитие ребенка и имеющиеся при этом анатомо-физиологические, функциональные и психологические отличия в организме в разные дни, месяцы и годы жизни. Все периоды детского воз­раста разделены на 2 этапа.

1. Внутриутробный (=гесташюнный) этап продолжается 270 дней от момен­та оплодотворения до рождения ребенка. Поскольку точно определить время оплодотворения невозможно, на практике считают, что гестационный этап длится 280 дней (=40 недель), начиная с первого дня последнего менструаль­ного цикла у матери. Внутриутробный этап делится на следующие фазы:

а) фаза эмбрионального развития — от момента оплодотворения до 2 месяцев;

б) Фаза плацентарного развития (=фетальный период) — с 3-го месяца до конца беременности.

Фаза эмбрионального развития характеризуется наиболее высокими тем­пами дифференциации тканей. Важнейшей его особенностью является ор­ганогенез (т.е. образование почти всех внутренних органов будущего ребен­ка). Патологическое влияние экзо- и эндогенных факторов в этом периоде приводит к возникновению эмбриопатий — наиболее грубых пороков анато­мического развития (рис. 22). Эмбриональный период беременности счита­ется критическим этапом развития — т.е. периодом максимального риска возникновения врожденной патологии.

Во время фазы плацентарного развития происходит созревание всех орга­нов и систем, увеличиваются длина и масса тела плода. Фаза делится на два периода:

- ранний фетальный (с начала 9 недели до конца 28 недели);

- поздний фетальный (после 28 недели до родов).

Ранний фетальный период характеризуется интенсивным ростом и диф­ференциацией органов плода. Влияние неблагоприятных факторов не при­водит к формированию грубых пороков, однако может задержать рост орга­нов и нарушить дифференциацию тканей. У ребенка это проявится незна­чительными аномалиями и физиологическими дефектами. Нарушения раз­вития плода в этом периоде называются ранние фетопатии.

Патологические факторы в позднем фетальном периоде уже не повлияют на почти сформированные органы плода, но могут вызвать преждевременные роды и рождение функционально незрелого ребенка с недостаточной массой тела. Возникающие при этом повреждения называются поздние фетопатии.

Неблагоприятными (англ. unfavourable) (^тератогенными) Факторами во время беременности являются: недостаточное питание плода, острые забо­левания и обострение хронических, тяжелая физическая работа, професси-

Рис. 22. Эмбриопатия. Точный диагноз — эктромелия (полное отсутствие одной или нескольких конеч­ностей)

ональные вредности матери, алко­голь и курение родителей, неудовле­творительные материально-бытовые условия и т.п. Все тератогенные фак­торы можно разделить на 3 группы:

- экзогенные;

- эндогенные (в первую оче­редь генетические);

- сочетание экзогенных факто­ров с эндогенными.

Поздний фетальный период пере­ходит в кратковременный интрана- тальный этап — от времени появле­ния схваток (англ. fit) до момента пе­ревязки пуповины. Длится от 2-4 до 18-20 часов. Опасными в этом пери­оде являются: травмирование цент­ральной и периферической нервной системы, нарушение пуповинного кровообращения, расстройство дыхания.

2. Внеупюбный этап делится на следующие периоды:

а) период новорожденности или неонатальный период (лат. neonatus — но­ворожденный) — длится первые 28 дней жизни ребенка; делится на 2 под-периода:

- ранний (первые 7 дней);

- поздний (8-28 дней);

б) период грудного возраста — с 29 дня до I года;

в) преддошкольный (=ранний период) — с 1 года до 3 лет;

г) дошкольный период — от 4-го года до 6 лет;

д) младший школьный период (= период отрочества) — от 7-го года до 11 лет;

е) старший школьный период (= период полового созревания) от 12-го года до 17-18 лет.

В некоторых странах (Индия и др.) этот период называется подростко­вым (англ. adolescence) и состоит из таких трех периодов: препубертатный — 10-12 лет/девочки/,

12-14 лет /мальчики/; пубертатный —12-14 лет /девочки/,

14-16 лет /мальчики/; постпубертатный — 14-18 лет /девочки/, 16-20 лет /мальчики/.

В медицинской практике широкое применение нашли еще три термина:

- антенатальный (=ппенатальный) период или анамнез имеется в виду те­чение и длительность всей беременности;

- перинатальный период или анамнез, в состав которого входят поздний фетальный, интранатальный и ранний неонатальный периоды, т.е. он длится с 29-й недели (полных 28 недель) внутриутробного развития до 7 дня жизни ребенка;

- постнатальный период или анамнез — это течение жизни от рождения до смерти человека, а в педиатрии — от рождения до 17-18 лет.

Для лучшего восприятия периодов детского возраста представлена таб­лица 2.

Таблица 2

Периоды детского возраста

Инт-рана-таль-ный (2-20 часов)

Внутриутробный этап (17-18 лет)

Неона­тальный

§5

Перинатальный

я 5. й [О, "=f ¹ «I

ON CM

«г 3

In

а ~

IS а

с

«г

я ~

as 3

«г 3 я •а

§-р

а * «—

з Р

а ^ '3?

is

Постнатальный

Уважаемые студенты! В экзаменационной программе по курсу пропедевти­ки есть вопросы о главных физиологических особенностях, характерных пато­логических процессах в разные периоды детского возраста. Вопросы эти не­сложные. Они включают в себя все признаки созревания систем, изучаемые на протяжении всего курса пропедевтики детских болезней (дыхательной, сер­дечно-сосудистой, пищеварительной и т.д.), а также их заболевания.

Однако, исходя из впечатлений на экзамене при выслушивании ответов на эту тему, вынуждена (англ. forced) сказать, что студентам трудно объеди­нить знания разных разделов педиатрии. Поэтому для облегчения представляю Вам перечень основных физиологических особенностей и патологических со­стояний в разные периоды детского возраста (хорошо занимающимся студен­там будет нетрудно дать характеристику этим показателям, сравнивая их с данными предыдущего периода).

Неонатальный период

Основные физиологические особенности:

- признаки зрелости и доношенности;

- транзиторные состояния;

- включение малого круга кровообращения, закрытие каналов крово­обращения в 6 участках, частота сердечных сокращений;

- появление легочного дыхания, особенности частоты, ритма и типа дыхания;

- появление энтерального питания, особенности вскармливания;

- незрелость желудочно-кишечного тракта, фазы заселения флоры в кишечнике, особенности стула;

- особенности физического развития (изменения массы, длины тела, окружностей головы и грудной клетки);

- особенности I этапа нервно-психического развития;

- изменения энергетического обмена;

- физиологические особенности состава крови;

- состав мочи и частота мочевыделений;

- особенности терморегуляции.

Перечень и основные признаки патологических состояний:

- признаки незрелости, недоношенности;

- врожденная гипотрофия;

- склерема, склередема;

- проявление заболеваний, обусловленных внутриутробными расст­ройствами (врожденные пороки развития, фетопатии, несовмести­мость крови матери и плода и др.);

- последствия родовых травм (ДЦП);

- наследственные заболевания, особенно те, которые не всегда прояв­ляются в этом периоде и поэтому требуют своевременной диагности­ки разными методами обследования (фенилкетонурия, болезнь Дауна и др.);

- острые заболевания вирусной и бактериальной этиологии, характери­зующиеся генерализацией процесса (энтероколит, сепсис);

- начало проявлений таких заболеваний желудочно-кишечного тракта, как пилороспазм, пилоростеноз.

Период грудного возраста

Основные физиологические особенности:

- характеристика физического развития;

- облитерация закрывшихся каналов кровообращения, частота сердеч­ных сокращений, изменения артериального давления;

- особенности частоты, ритма и типа дыхания;

- становление II-V этапов нервно-психического развития;

- физиологические особенности желудочно-кишечного тракта, зави­симость состава флоры кишечника от вида вскармливания;

- физиологические особенности состава крови;

- потеря пассивного иммунитета. Характеристика патологических состояний:

- вариабельность физического развития (гипотрофия, гипостатура, па-ратрофия);

- некоторые врожденные и наследственные заболевания могут про­явиться лишь в этом периоде, что требует особого наблюдения и об­следования;

- очень частые заболевания органов дыхания вирусной и бактериальной этиологии, характеризующиеся быстрым развитием, генерализацией процесса, нередко осложнением в виде обструктивного синдрома;

- частое возникновение «ложного крупа» — заболевания, которое встречается только у детей раннего возраста;

- такие заболевания желудочно-кишечного тракта, как пилороспазм, пилоростеноз, в грудном периоде набирают многогранную симпто­матику; нередко встречается дисбактериоз;

- частые воспалительные заболевания пищеварительной системы но­сят общий характер (гастроэнтероколит), у ребенка в таком возрасте отсутствует локальное повреждение кишечника (не бывает хроничес­кого гастрита, дуоденита, язвенной болезни);

- характерным заболеванием нервной системы является энцефалопа­тия; в начале грудного возраста проявляется гидроцефалия, ДЦП;

- рахит — «детская» патология костно-мышечной системы;

- экссудативно-катаральный диатез — частое нарушение кожи.

Преддошкольный и дошкольный периоды

Основные физиологические особенности:

- уменьшение скорости физического развития;

- окончательное становление нервно-психического развития (особое внимание — созреванию высшей нервной деятельности);

- в дошкольном периоде — дифференциация внутренних органов;

- физиологические особенности становления сердечной деятельности, частота сердечных сокращений;

- частота и тип дыхания;

- становление костной системы (окончательное прорезывание и выпа­дение молочных и рост постоянных зубов).

Характеристика патологических состояний:

- вариабельность физического развития (нанизм, ожирение);

- окончательная постановка диагноза при нарушении нервно-психиче­ского развития;

- из заболеваний дыхательной системы чаще всего наблюдаются ОРВИ, однако в дошкольном возрасте количество патологических нарушений заметно уменьшается;

- не исключено возникновение «ложного крупа» в предцошкольном периоде;

- в этом же возрасте диагностируется значительная часть заболеваний аллергического генеза — обструктивного бронхита, что затем может перейти в бронхиальную астму;

- в дошкольном возрасте первые случаи локализованного патологичес­кого процесса в желудочно-кишечном тракте (гастрит, дискинезия желчевыводящих путей);

- высокая частота инфекционных заболеваний.

Младший и старший школьные периоды

Основные физиологические особенности:

- заключительный этап физического развития;

- костная система — замена молочных зубов на постоянные;

- становление вегетативной нервной системы;

- эмоциональное и психологическое созревание, становление личности;

- половое развитие;

- физиологические особенности становления сердечной деятельности, частота сердечных сокращений;

- частота и тип дыхания;

- резкое изменение функций эндокринных желез. Характеристика патологических состояний:

- вариабельность физического развития (ожирение, гигантизм);

- относительно редкие воспалительные заболевания органов дыхатель­ной системы, учащается бронхиальная астма;

- ревматическая лихорадка — одно из частых заболеваний;

- локализация патологических процессов желудочно-кишечного трак­та (гастрит, дуоденит, холецистит, язвенная болезнь);

- в младшем школьном возрасте сохраняется высокая частота инфек­ционных заболеваний;

- патология костной системы — кариес зубов, сколиоз;

- вегетативные нарушения.

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА

Физическое развитие — это динамический процесс роста и биологического созревания ребенка в том или ином периоде детства.

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

Основными критериями физического развития ребе нка являются:

- масса тела;

- длина тела (рост);

- окружность головы;

- окружность грудной клетки;

- пропорциональность этих показателей.

Наиболее интенсивное развитие ребенка происходит во внутриутробном (гестационном) этапе. Для определения нормативных показателей физичес­кого развития плода применяются следующие способы.

Масса тела плода при гестационном возрасте 25-42 недели высчитывает-ся по формуле: в среднем у 30-недельного плода масса тела равна 1300 г, на каждую предшествующую неделю отнимается 100 г, на каждую последу­ющую прибавляется 200 г.

Примеры:

- возраст плода 26 недель, его масса приблизительно равна 1300 — 100 х 4 = 900 г;

- при возрасте 35 недель масса приблизительно равна 1300 + 200 х 5 = 2300 г.

Длина тела плода в зависимости от гестационного возраста высчитывает-ся следующими способами:

- в возрасте 25-42 недель длина тела равна: срок беременности в неделях + 10 см (пример: возраст плода 32 недели, длина его тела равна 32+10 = 42 см);

- длина плода в первые 5 месяцев беременности равна: месяц внутриут­робного развития в квадрате (пример: гестационный возраст плода 3 ме­сяца, его длина равна 3x3 = 9см), а дальше, с 6 месяца беременности рост плода равен: количество месяцев, умноженное иа 5 (пример: воз­раст плода 7 месяцев, его длина равна 7x5 = 35см).

При рождении доношенного ребенка масса тела в среднем составляет у мальчиков 3500 г, у девочек 3350 г. Допустимые нормативные колебания

массы тела|от 2700 г до 4000 г.| Если масса тела при рождении превышает

4000 г, ребенок считается крупным (англ. large).

Длина тела у новорожденного имеет особое значение как показатель зре­лости организма. В норме она равна 50 см (соответственно у мальчиков и девочек — 50,7 см и 50,2 см). Допустимые колебания — 46-56 см.]

Окружность головы у ребенка при рождении равна [54-ЗЬ см [ (допустимые размеры 32-38 см), окружность грудной клетки — |3Z-34 см.]

Методика определения и расчет

показателей физического развития здорового ребенка

Масса тела. Правила измерения массы тела такие.

Перед каждым использованием весов, на которых определяется масса ребенка, нужно проверить их ровное горизонтальное расположение и отре­гулировать.

Ребенок до 6 месяцев (рис. 23) укладывается на специальные детские ве­сы в положении на спине. Малыш старше 6-7 месяцев может находиться на таких же весах в сидячем положении. Если это не противопоказано по со­стоянию здоровья, ребенка раздевают и кладут на предварительно застелен­ный пеленкой лоток весов головой на его широкую часть. От полученной суммарной величины массы отнимается вес пеленки (и другой одежды, ес­ли малыш был одетым).

Ребенок после года при измерении массы тела находится в стоячем по­ложении на медицинских рычажных весах (рис. 24).

Для определения точного показателя веса ребенка рассмотренная методи­ка проводится утром до первого кормления, после выделения мочи и кала.

В первые дни жизни ребенка вес тела несколько уменьшается, что назы­вается физиологическая потеря (=убыль) (англ. loss') массы тела (ФУМТ). Считается макси­мально допустимым уменьшение веса иа 6-8% от массы тела при рождении. Этот процесс продолжа­ется до третьего дня жизни, а до 7-8 дня вес новорожденного восстанавливается

Рис. 23. Измерение массы тела у грудного ребенка

■Рис. 24. Измерение массы тела у ребенка старше 1 года (англ. restore) — такой идеальный тип отмечается у 1/5 части детей. В ос­тальных случаях необходимое уве­личение массы тела к исходному за­тягивается до второй недели жиз­ни — замедленный тип. Очень редко восстановление массы тела проис­ходит на третьей неделе жизни ре­бенка. Физиологическая потеря массы тела обусловлена следующими фак­торами. В первые дни жизни ребе­нок получает небольшое количество материнского молока при потере большого количества энергии, так как сразу после рождения вступают в действие все органы и системы но­ворожденного. Три четверти утра­ченной массы тела связаны с perspi-ratio insensibilis. то есть с выделени­ем жидкости без ощущения этого процесса через кожу. А также жид­кость теряется через включившуюся в работу после рождения дыхательную систему. Выделение мочи, мекония. отпадение пупочного канатика и под­сыхание пупочной ранки — это тоже причины уменьшения массы тела но­ворожденного.

Для расчета долженствующей массы тела (ДМТ) ребенка первого года жиз­ни применяются следующие показатели:

ежемесячно в первом полугодии вес увеличивается на 800 г, во втором по­лугодии — на 400 г.

Пример: масса тела ребенка при рождении 3500 г; сейчас ему 9 месяцев, в этом возрасте долженствующая масса тела равна 3500 + 800 хб + 400 х 3 = 9500 г.

В практической работе педиатра для получения более точного показателя веса используются представленные в таблице 3 данные ежемесячного увеличе­ния массы тела ребенка на первом году жизни.

Таблица 3

Закономерности увеличения массы и длины тела у детей первого года жизни

Как видно из таблицы 3, чем меньше возраст ребенка, тем быстрее уве­личивается его масса тела (кроме первого месяца). В настоящее время на 10-11 месяце малыша вес увеличивается примерно в 3 раза и в 1 год в сред­нем равен 10,5 кг.

Примеры:

- масса тела при рождении 3200г, в 4 месяца ДМТ=3200 + 600 + 800 + 800+750 = 6150 г;

- масса тела новорожденного 3000 г, сейчас ребенку 3 недели. В течение первых дней у новорожденного происходит физиологическая убыль массы тела, и только к концу этой недели в случае идеального типа масса ре­бенка опять будет равна 3000г; следовательно, 600г за первый месяц ре­бенок набирает на протяжении 2-4 недель жизни, т.е. за каждую неде­лю масса увеличивается по 600: 3=200 г; таким образом, ДМТ в 3 неде­ли = 3000 + 200 х 2= 3400 г.

Для дальнейшего изучения детских болезней в таблице 4 представлены показатели среднемесячного увеличения массы тела у детей, родившихся недоношенными. Внимательно рассмотрите таблицу. Как видите, недоно­шенный быстрее доношенного ребенка «увеличивает свою» массу тела еже­месячно. Степень увеличения находится в противоположной зависимости от массы тела при рождении: у новорожденного с нормальной массой тела она увеличивается в 3 раза, при массе тела 2500-2001 — в 4,2 раза, в дальней­шем - в 4,9; 6,6 и 7,5 раза. Однако на конец 1 года жизни вес приближается к средним нормативным данным доношенного ребенка только у недоно­шенных малышей с массой тела I колонки.

После грудного периода в возрасте до 10 лет показатель необходимой мас­сы тела в среднем рассчитывается по формуле:

10,5 кг (средняя масса тела ребенка 1 года) + 2 х п,

где п — возраст ребенка.

Внимание!!! — не лет, которые прожиты после первого года жизни, а фак­тический возраст ребенка (англ. years of age).

После 10 лет ежегодно масса тела увеличивается на 4 кг.

Примеры:

- ребенку 2 года; со слов матери, масса тела в 1 год 12 кг, ДМТ в 2 года = 12+2x2=16 кг;

- ребенку 13 лет, долженствующая масса тела = 10,5 + 2 х 10 + 4 х 3 = 42,5 кг;

- массо малыша при рождении 3800, ему 4 года, долженствующая масса тела равна 3,8 + 0,8 х6 + 0,4 х 6 + 2 х 4 = 19 кг.

Таблица 4

Ежемесячное увеличение массы тела у недоношенного ребенка

Рис. 25. Измерение длины тела грудного ребенка

Из третьего примера видно, что при известном показателе массы тела при рождении можно с него начинать расчет долженствующей массы ре­бенка.

Рассмотренные методы определения массы тела являются ориентировоч­ными (англ. tentative), так как вес ребенка — весьма (англ. highly, greatly) вари­абельный параметр. Он быстро реагирует на разнообразные внешние и внут­ренние факторы, зависит от наследственности и расовой принадлежности.

Длина тела. Правила измерения длины тела следующие.

Ребенок первого года помещается на горизонтальном ростомере, покры­том пеленкой (рис. 25). Голова ребенка располагается возле недвижимой стенки ростомера так, чтобы верхний край наружного слухового прохода и край нижнего века малыша находились на одной вертикальной линии. Нижние конечности в разогнутом положении прижимаются к деревянной поверхности. К стопам прикладывается подвижная планка ростомера. Дли­на тела ребенка равна расстоянию от недвижимой стенки до движимой планки. Она указана цифрами вдоль ростомера.

Длина старших детей (рис. 26) измеряется в стоячем положении на стан­дартном деревянном ростомере. Ребенок прижимается к вертикальной планке затылком, отделом позвоночника между лопатками, крестцом и пятками. Голова располагается в таком положении, чтобы между нижним веком и верхним краем наружного слухового прохода визуально проводи­лась горизонтальная линия. Руки опущены вдоль туловища, пальцы разо­гнуты в суставах, ладони направлены на бедра. В таком положении к голо­ве опускается движимая пластинка ростомера, и место ее остановки указы­вает на длину тела ребенка.

Рис. 26. Измерение длины тела ребенка старше 1 года

Тяжелым больным старшего возраста индивидуально измеряется длина тела в ле­жачем положении.

Для расчета показателей долженствую­щего роста у детей первого года жизни ис­пользуются следующие ежемесячные дан- ные увеличения длины тела: _

первый квартал (квартал —

это 3 месяца) — по 3 см,

второй квартал — по 2,5 см,

третий квартал — по 2 см;

четвертый квартал — по 1-1,5 см (табл. 3).

Таким образом, чем меньше возраст ре­бенка на первом году жизни, тем интенсив­нее его рост. За 12 месяцев длина тела уве­личивается в 1,5 раза. В среднем рост малы­ша 1 года равен 75 см.

Далее скорость роста ребенка уменьша­ется.

В среднем до 4 лет длина тела увеличива­ется по 8 см ежегодно (и в 4 года составляет 100 см),

а далее, после 4 лет — по б см ежегодно.

Примеры:

- мальчику 5 месяцев, длина тела при рождении 56 см, долженствующая длина тела в 5 месяцев равна 56 + 3 хЗ + 2,5 х2 = 70 см;

- мальчику 9 лет, длина тела при рождении 52 см, приблизительная длина тела в этом возрасте равна 52 +3 х 3 + 2,5 х 3 + 2 х 3 + 1,5 х 3 + 8 х 3 + 6x5 = 133 см;

- девочке 5лет, данные физического состояния при рождении неизвестны, для расчета долженствующей длины тела девочки воспользуемся пока­зателем средней длины тела детей в 12 месяцев, который равен 75 см, и к этой цифре прибавим 8x3 + 6x1 = 105 см.

Скорость увеличения длины тела после грудного возраста характеризует­ся неравномерностью в разные годы жизни, а также зависит от пола. Более быстрое увеличение длины тела, так называемый первый ростовой толчок (вытягивание), наблюдается в 4-5,5 лет у мальчиков и в 6-7 лет у девочек. Да-

лее скорость роста замедляет­ся. В 11-14 лет у девочек и 12-17 лет у мальчиков отме­чается второй ростовой толчок, а далее — значительное замед­ление. Длина тела достигает своего максимума в 18-20 лет.

Окружность головы измеря­ется сантиметровой лентой. Она прикладывается позади на месте максимального выпячивания затылочного бугра, спереди по надбровным дугам (рис. 27).

Возрастные показатели увеличения окружности голо­вы следующие:

I полугодие — по 1,5 см еже­месячно;

II полугодие — по 0,5 см еже­месячно;

до 5 лет — по 1 см ежегодно; до 15 лет — по 0,6 см ежегодно.

Пример: окружность головы новорожденного 35 см, в насто­ящее время мальчику 11 лет, приблизительная окружность головы в этом возрасте равна 35 + 1,5 х 6 + 0,5 х 6 + 1 х 4 + 0,6 x 6 = 54-55 см.

Окружность грудной клетки в грудном возрасте (рис. 28) из­меряется в лежачем положении, со второго года жизни — в стоя­чем положении. Сантиметровая лента укладывается позади под углами лопаток, спереди — над сосками и натягивается пример­но на 1 см. У девочек в пубертат­ном периоде лента спереди прикладывается над грудными железами на уровне ГУ ребра.

Рис. 27. Измерение окружности головы

Рис. 28. Измерение окружности грудной клетки 87

Возрастные показатели увеличения окружности грудной клетки следую­щие:

I полугодие — по 2 см ежемесячно;

II полугодие — по 0,5 см ежемесячно; до 10 лет — по 1,5 см ежегодно;

до 15 лет — по 3 см ежегодно.

Пример: ребенку 13 лет, окружность грудной клетки при рождении 33 см, в 13-летнем возрасте параметр приблизительно равен 33 + 2 х 6 + 0,5 х 6 + 1,5 х9 + 3 х 3 = 70-71 см.

Таким образом, в первом полугодии окружность грудной клетки ежеме­сячно увеличивается быстрее (по 2 см), нежели окружность головы (по 1,5 см). И уже в 4-месячном возрасте отмечается так называемый «пере­крест», когда их размеры становятся одинаковыми. В дальнейшем во вто­ром полугодии ежемесячное увеличение головы идентично увеличению грудной клетки (по 0,5 см), после чего до 15 лет грудная клетка «растет» зна­чительно быстрее головы.

При отсутствии антропометрических показателей новорожденного для расчета долженствующих параметров физического развития ребенка можно воспользоваться такими ориентировочными (англ. tentative) данными:

- рост малыша в 4 года равен 100 см, на каждый недостающий год отни­мается по 8 см, на каждый последующий — прибавляется по 6 см;

- окружность головы у ребенка б месяцев равна 43 см, на каждый недо­стающий месяц нужно отнять 1,5 см, на каждый последующий — при­бавить 0,5 см;

- окружность головы у ребенка 5 лет составляет 50 см, на каждый недо­стающий год отнимается по 1 см, на каждый последующий прибавляет­ся по 0,6 см;

- окружность грудной клетки в 6 месяцев равна 45 см, у детей первого го­да жизни на каждый предшествующий месяц отнимается по 2 см, на каждый последующий прибавляется по 0,5 см;

- окружность грудной клетки в 10 лет составляет 63 см, у детей от 1 до 10 лет на каждый предыдущий год отнимается по 1,5 см, на каждый по­следующий прибавляется по 3 см.

Хочется сказать, что в некоторых источниках рекомендуется расчет по­казателей физического развития лишь такими методами. Не могу согласить­ся, поскольку в таком случае все дети должны иметь одинаковые данные. Счи­таю, что, особенно у детей грудного возраста, при наличии данных при рожде­нии именно с них надо начинать расчет. А этими способами воспользоваться лишь при отсутствии антропометрических данных новорожденного.

При рассмотрении нормативных показателей физического развития, рас­чете их долженствующих параметров часто использовалось слово «приблизи­тельно». Это объясняется разными данными роста, длины, объема грудной клетки и головы среди разных групп здоровых детей. Их вариабельность обусловлена наследственностью, особенностями акселерации (лат. accelera-tio — ускорение) за последние годы, расовой принадлежностью ребенка и др.

Для выяснения гармоничности, пропорциональности физического развития ребенка используются индексы Чулицкой и Эрисмана.

Расчет индекса упитанности (англ. fatness, well-nourished) Чулицкой (оте­ чественный врач XX века) у детей до 8 лет проводится по формуле: _

3 (три) окружности плеча + окружность бедра + окружность голени — длина тела. _

При измерении окружностей плеча, бедра и голени сантиметровая лен­та прикладывается на местах наиболее развитых мышц, то есть наиболее широких отделов соответствующих частей в горизонтальной плоскости.

Возрастные нормативные показатели:

грудной возраст — 20-25 см,

2-3 года — 20 см,

6-7 лет — 10-15 см,

до 8 лет — уменьшается до 6 см.

При трактовке полученного результата следует помнить, что индекс за­висит от упитанности ребенка (три первых показателя) и его роста (послед­ний показатель). Таким образом, уменьшение индекса может быть как при гипотрофии, истощении, так и при значительном увеличении длины тела. А увеличение индекса Чулицкой возникает в случае паратрофии, ожирения или значительной задержки роста.

Индекс Эрисмана (швейцарец по происхождению, отечественный гигие­нист ХГХ-ХХ века) рассчитывается по формуле (до 15 лет):

Окружность груди — 1/2 длины тела.

Нормативные показатели: грудной Возраст — 13,5-10 см, 2-3 года — 9-6 см, 6-7 лет — 4-2 см, 7-8 лет — 0 см, до 15 лет — 1-3 см.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: