Анализ крови на печеночные пробы 1 страница

Ф.И.О. Сидоров Возраст 3 дня Отделение родильное Д ата 25/05

Общий билирубин 220мкмоль/л

Прямой _ 30 мкмоль/л

Непрямой 190 мкмоль/л

Сулемовая проба_2 мл_

Тимоловая проба - _

ACT 0.30 мкмоль/ч-л _

АЛТ 0.45мкмоль/ч-л _

Рис. 127. Анализ мочи по Вольгемуту 312

Копрологическое исследование

Копрограмма — это результат макроскопического, химического и микроско­пического исследования кала. Анализ является обширным, довольно досто­верным показателем функции многих отделов желудочно-кишечного трак­та (желудка, печени, поджелудочной железы, кишечника).

Кал собирается в чистую посуду.

Общий вид анализа в норме и патологии представлен в таблице 21.

Таблица 21

Копрологическое исследование

Трактовка анализа

Результаты микроскопического исследования от первого до восьмого (остатки в кале непереваренной пищи) являются показателями процесса пищеварения. Записывается количество в плюсах — в норме может быть

(-), (+) или (++). Большое количество — (+++) или (++++) — указывает на нарушение соответствующих процессов пищеварения. Например, увеличение:

- соединительной ткани и мышечных волокон (креаторея) — признак ферментативной недостаточности желудка и поджелудочной железы, а также возможно быстрого передвижения химуса по кишечнику (эн­терит);

- нейтрального жира (стеаторея) — показатель недостаточности пан­креатической липазы, быстрого транзита химуса (энтерит);

- нейтрального жира, жирных кислот и мыл (мыла — это остатки жир­ной пищи) указывает на недостаточное количество желчи;

- клетчатки и крахмала (амилорея) происходит при недостаточности поджелудочной железы, остром воспалении тонкой кишки.

Слизь в большом количестве, увеличение лейкоцитов, эритроцитов. эпителия — признак выраженного воспалительного процесса в кишечном тракте (дизентерия, энтероколит).

Наличие простейших (лямблии) и яиц гельминтов (острицы, аскари­ды) — показатель их инвазии в кишечнике.

Уважаемые студенты! Для проявления знаний охарактеризуйте результа­ты патологических анализов копрологических исследований, приведенных в 3 и 4 колонках таблицы 21 и поставьте предполагаемый диагноз.

Анализ на бактериальную флору в кишечнике

Стерильная петля вводится в прямую кишку на 1см и тут же опускается в стерильную пробирку, герметически закрываемую. В течение 2 часов ана­лиз должен быть доставлен в бактериологическую лабораторию. Результат получают через 2-3 дня. В нем указывается наличие или отсутствие в ки­шечнике патогенной флоры — золотистого стафилококка, возбудителей дизентерии, сальмонеллеза, у детей грудного возраста — условно-патоген­ной флоры и др. Примеры — рис. 128.

Исследование кала

N° 9 Дата 12.09.00 _

Больной Иванов Г. Возраст 10 лет _

Отделение гастроэнтерологическое _

Выделены палочки дизентерии Shie. Zonne

Сальмонеллеза_-_

Паратифа_₌_

И др. _

Исследование кала

N° 10 Дата 12.09.00

Больной Петров И. Возраст 4 мес. _

Домашний адрес Козицкого. 7/3 _

Кем направлен и по какому поводу участковым

_ врачом — нарушения ступа _

Возбудители дизентерии и сальмонеллеза -

ЭПКП, патогенный стафилококк_-

УПМ_ Proteus Vulgaris _

Рис. 128. Анализы на бактериальную флору в кишечнике

Анализ кала на дисбактериоз кишечника

Свежий кал (с 2-3 мест каловой массы) собирается в стерильную посуду и без задержки отправляется в бактериологическую лабораторию. В полученном через 2-3 дня результате указывается:

- общее количество кишечных палочек;

- % количество разных видов нормальной флоры;

- наличие патогенной флоры. Нормативные данные представлены в таблице 22. Дисбактериоз — это нарушение состава флоры в кишечнике. Причины, дисбактериоза:

- нерациональное применение антибактериальных препаратов (в пер­вую очередь антибиотиков), что приводит к гибели большого количе­ства флоры, чувствительной к препарату, и значительному размноже­нию флоры, резистентной к нему;

- продолжительные заболевания;

- нарушение питания;

- аллергические реакции.

Таблица 22

Показатели анализа кала на дисбактериоз кишечника в норме и патологии

Результаты бакисследования кала на дисбактериоз

№ 3 О тделение_ грудное

Больной_ Бабченко. 6 мес

Рис. 129. Анализ кала на дисбактериоз кишечника (по новым нормативным показа­телям)

В анализе наличие дисбактериоза проявляется:

- уменьшением количества кишечных палочек;

- нарушением % количества разных видов флоры (значительное увеличе­ние одной, отсутствие другой флоры — бывают разные варианты);

- одним из главных показателей — уменьшением количества бифидум-флоры — 10⁷, 10* и тд.;

- наличием патогенной флоры.

Пример анализа у больного — таблица 22 (Дайте трактовку анализа кала).

В последнее время в нашей стране внедряется другая единица измерения показателей анализа на дисбактериоз, нормативные данные которого пред­ставлены на рисунке 129 (по данным Киевской медицинской академии по­следипломного образования), а также указаны результаты обследования па­циента.

Анализ кала на яйца гельминтов

Кал берется с 2-3 мест каловых масс в чистую (нестерильную) емкость. Таким способом можно диагностировать у ребенка аскаридоз, трихоцефа-лез и другие виды глистных инвазий. Однако отрицательный результат не обязательно указывает на отсутствие заболевания. Ведь это анализ на яйца гельминтов, а не на наличие самих гельминтов. Яйца же выделяются непо­стоянно, потому такое обследование в некоторых случаях необходимо на­значить примерно 3 раза через 1-2 дня. По статистическим данным, носите­лями гельминтов является 1/3 (!) жителей планеты. Наиболее частыми яв­ляются аскаридоз (рис. 130 А) и трихоцефалез. Поэтому лечение глистной инвазии врач иногда назначает при отрицательном анализе, руководствуясь клиническими признаками.

Рис. 130. Результаты обследования кала. Обозначения в тексте

Соскоб на энтеробиоз

Обычной палочкой (можно спичкой) с ватой на конце необходимо ут­ром (не подмыв ребенка!) провести в месте выделения яиц острицами — во­круг ануса.

Анализ положительный — у ребенка есть энтеробиоз (рис. 130 Б). При выявлении глистной инвазии у ребенка обследованию подлежат все члены семьи. И, независимо от результатов анализов, лечить необходимо всех.

Анализ кала на скрытую (англ. latency) кровь

Кровь в небольшом количестве, выделяющаяся из верхних отделов же­лудочно-кишечного тракта, в кале не видна, и фекалии имеют нормальный цвет. Кал может быть черного цвета (мелена), если крови много.

Именно для выяснения наличия крови в испражнениях назначается та­кой анализ кала (сдается в чистой посуде).

Анализ положительный может быть патологического генеза:

- язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;

- трихоцефалез — глисты периодически сосут кровь со слизистой обо­лочки кишок, затем отпадают в полость, а кровотечение из ран про­должается.

Иногда кровь появляется в кишечнике до другой причине:

- прорезывание и стоматологическое лечение зубов;

- носовое кровотечение;

- травмирование слизистой оболочки ротовой полости;

- алиментарного характера — прием плохо обработанного мяса, печени;

- кстати — кал может быть черного цвета при приеме ребенком с ле­чебной целью активированного угля, для лечения анемии — глобиро-на и др. (у врача, если он не знает об этом, тоже может возникнуть мысль о наличии в кале крови).

В таком случае нужно подробно собрать анамнез, назначить соответст­вующую диету (исключить мясо и мясные отвары) и через 3 дня анализ по­вторить. Положительный результат (при явном отсутствии кровотечения из верхних отделов) указывает на выделение крови из ниже расположенных участков желудочно-кишечного тракта.

Примеры — рис. 130 В (бензидиновая проба в модификации датского врача XX века Грегерсена).

Уважаемые студенты/Вас, возможно, удивило то, что при разборе лабора­торных анализов указаны правила сбора материала, сроки сдачи в лаборато­рию и некоторые другие особенности методов. Это же не работа врача, ска­жете Вы. Да. Но незначительное нарушение этих правил станет причиной не­правильных результатов обследования. Не пожалейте своего времени и подроб­но объясните родителям особенности сбора материала для анализа. В таком случае результат будет достоверным — это подарок Вам (Вы будете удовле­творены своими знаниями) и подарок больному (Вы своевременно и правильно его будете лечить).

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Пилороспазм

Пилороспазм — заболевание детей раннего возраста, которое обычно возникает в неонатальном периоде. В основе пилороспазма лежит периоди­чески (!!!) наступающий спазм мыши пилорической части желудка без наруше­ния структуры пилоруса. Это патология неврогенного характера (преобла­дание симпатической нервной системы).

Клинические признаки — см. таблицу 23.

Уважаемые студенты! При рассмотрении симптомов этого заболевания необходимо, как и всегда, не просто выучить их наизусть, а подумать и обос­новать причины и время их возникновения.

Таблица 23

Дифференциальный диагноз пилороспазма и пилоростеноза

* кокарда — это сплошной или с незначительной щелью значок, который прикрепляется на передней части головного убора, чаще военнослужащих

В основе лечения пилороспазма лежит уравновешивание отделов нерв­ной системы и расширение пилорического отдела желудка. Прогноз благо­приятный.

Пилоростеноз

Пилоростеноз — это врожденная аномалия желудка, проявляющаяся суже­нием пилорической части. В основе пилоростеноза лежит внутриутробное нарушение формирования пилоруса, в котором отмечается гипертрофия гладких мышц и недоразвитие нервных клеток. Эти нарушения приводят к сужению пилорического отдела, что препятствует прохождению пищи из желудка в 12-перстную кишку. Лечение хирургическое.

Клиника пилороспазма, которая устанавливается на первом месяце жиз­ни ребенка, по многим признакам схожа с признаками пилоростеноза. При дифференциальном диагнозе этих заболеваний (табл. 23) необходимо объяснить причину их отличий.

Хронический гастрит

В основе хронического гастрита — заболевания детей школьного возрас­та — лежат морфологические изменения слизистой оболочки желудка, приво­дящие к нарушению секреторной и двигательной функций.

По современным данным, главным в этиологии гастрита является бакте­риальная флора — Helicobacter pylori.

Способствуют возникновению гастрита разные экзогенные и эндоген­ные факторы:

- нарушение режима питания;

- неудовлетворительное качество принятой пищи (продукты, раздра­жающие слизистую оболочку желудка, — очень кислые, острые, соле­ные блюда; преимущественно твердая и сухая пиша; очень горячие блюда; одностороннее питание; употребление пищи, не соответству­ющей возрасту и т.п.);

- переедание;

- продолжительный прием лекарственных препаратов, раздражающих слизистую оболочку желудка (аспирин, сульфаниламиды);

- нервно-психическое, эмоциональное и умственное перенапряже­ние;

- врожденные аномалии, перенесенные заболевания (дизентерия, хо­лецистит), хронические очаги инфекции (тонзиллит), нарушения эн­докринной и нервной систем, вызывающие структурные изменения слизистой оболочки желудка (эндогенные факторы).

В зависимости от нарушений секреции выделяют 3 вида хронического гастрита: с пониженной, повышенной и нормальной секреторной функцией.

Главным клиническим признаком всех 3 видов гастрита является боль в эпигастральной области. При опросе ребенка необходимо установить ха­рактер боли (чаще ноющая — англ. ache), время ее возникновения (обыч­но через короткий промежуток после приема пищи). Иногда при сборе жа­лоб врач может предположить вид нарушения секреторной функции же­лудка:

- если боль возникает после приема острой пиит и уменьшается в ответ на щелочную (молоко), вероятнее всего кислотность повышена:

- если же боль усиливается после приема молока, щелочного по соста- ву, — секреторная функция понижена.

Иногда больные жалуются на чувство полноты и тяжести в эпигастраль-ной области.

Частым клиническим проявлением являются диспептические расстрой­ства — тошнота, отрыжка, изжога, срыгивание, рвота и нарушения стула (понос, чередование его с запором).

Почти у всех детей снижается аппетит.

Однако диагностика хронического гастрита является нелегкой врачеб­ной задачей, так как это заболевание редко бывает изолированным (часто сочетается с дуоденитом, энтеритом). А главное проявление — боль в эпи-гастральной области — может быть и при заболеваниях рядом расположен­ных органов.

Уточнение диагноза с определением уровня секреции проводится с по­мощью специальных методов исследования. Данные исследования желу­дочного содержимого следующие.

Для гастрита с повышенной секреторной функцией характерным является повышение показателей рН-метрического исследования желудка, с понижен­ной секреторной функцией — снижение показателей этого метода. При гаст­рите с нормальной секреторной функцией заболевание проявляется главным образом клиническими признаками без нарушения данных функциональ­ного обследования желудочного содержимого.

Методом фиброгастроскопии можно установить разнообразные пораже­ния слизистой оболочки: бледность или гиперемия, отек, инфильтрация, кровоизлияния, истончение, сглаживание или отсутствие складок, наличие значительного количества слизи и т.п. И на основании таких данных обна­ружить следующие формы гастрита: поверхностный, геморрагический, ги­пертрофический, атрофический и эрозивный.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

Язвенная болезнь (англ. ulcer) — заболевание детей старшего возраста (12-15 лет). В зависимости от локализации выделено две формы — язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь 12-перстной кишки.

Этиология заболевания аналогична этиологии гастрита, т.е., по совре­менным данным чаще всего это патология бактериального характера — Helicobacter pylori. В том числе возникновению заболевания способствуют разнообразные экзо- и эндогенные факторы.

Основные клинические проявления:

1) боль:

- локализация — чаше в правой половине эпигастральной области;

- время возникновения — ночью («ночные» боли), утром натощак («го­лодные» боли), перед приемом пищи днем;

- боль часто сопровождается тошнотой, изжогой, рвотой:

- особенностью боли при язвенной болезни является ее периодич­ность, которая соответствует обострению заболевания и длится при­мерно 6-8 недель, после чего наступает ремиссия;

2) запоры (язвенная болезнь 12-перстной кишки);

3) общие жалобы — раздражительность, реже апатия (англ. apathy), сла­бость.

Одна из характерных особенностей язвенной болезни — сезонность: обо­стрение обычно наступает весной и осенью.

При исследовании желудочного содержимого установлено, что при яз­венной болезни желудка кислотообразующая функция может быть в преде­лах нормы, несколько повышена или понижена, а при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки кислотность желудочного сока повышена.

Важным методом для точной диагностики язвенной болезни является метод фиброгастроскопии.

Дискинезия желчевыводящих путей

В основе лискинезии желчевыводяших путей (ДЖВП) лежит нарушение моторики желчного пузыря и желчных протоков, которое проявляется недоста­точным или чрезмерным сокращением мускулатуры желчного пузыря и сфинк­теров желчевыводящего протока.

Этиология: нарушение иннервации ЖВП, нарушение питания (режим, состав и количество пищи), гельминтные инвазии и др.

ДЖВП по типу нарушений сокращения мускулатуры желчного пузыря делят на 2 типа: гипокинетический и гиперкинетический.

ДЖВ П по 1Шюютетичдскому tw. v возникает у детей с преобладанием то­нуса симпатического отдела вегетативной нервной системы (n.vagus). Мо­торная функция желчного пузыря замедляется, он растягивается, в нем за­держивается желчь. Одна из главных жалоб — ноющая, тупая, продолжи­тельная боль в правом подреберье. Дополнительные признаки — снижение аппетита, отрыжка, тошнота, изжога и запор.

Т ЖВП по гнперкннетичьскому типу развивается у детей с повышенным тонусом парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Боль в правом подреберье острая, колющая, кратковременная, иногда иррадиирует в правое плечо и правую лопатку.

При объективном исследовании отмечается болезненность в точке Кера, положительные симптомы Мерфи, Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Боаса, Лепинэ при обоих типах ДЖВП.

Рис. 131. Больной С, 10 лет, ДЖВП. Холецистография. А — до приема желчегонного препарата; Б — через 45 минут после приема его. Какой тип ДЖВП?

Одним из методов дифференциальной диагностики типа дискинезии яв­ляется определение размеров желчного пузыря при УЗ И или с помощью хо­лецистографии. В случае ДЖВП по гипо кинетическому типу желчный пу­зырь почти не уменьшается или незначительно (например, до стимулято­ра — 8 х 4 см, после — 7 х 3,5 см). При ДЖВП по гиперк инетическому типу происходит чрезмерное уменьшение размеров желчного пузыря (например, соответственно 10 х 4 см и 3 х 1,5 см). Пример — рис. 131.

Синдром печеночной недостаточности

Синдром печеночной недостаточности — это комплекс глубоких нарушений функционального состояния печени.

По клиническому течению различают острую и хроническую печеноч­ную недостаточность.

Этиология синдрома очень полиморфная. Печеночная недостаточность может развиться как при многих патологических процессах других систем в организме, приводящих к повреждению гепатоцитов, а также как ослож­нение уже имеющегося заболевания печени. Возникает недостаточность, когда поражено 75-80% паренхимы.

К наиболее частым причинам относятся:

- заболевания печени — острый и хронический гепатит, цирроз, опухоли:

- экстремальные Факторы — травмы, ожоги, значительная кровопоте-ря, переливание крови;

- отравление гепатотропными токсическими веществами (грибы, фос­фор), непереносимость лекарственных препаратов (антибиотики, сульфаниламиды, аминазин);

- нарушение внутрипеченочной гемодинамики:

- развитие внепеченочного холестаза (желчнокаменная болезнь, опу­холь общего печеночного или желчного протоков);

- тяжелые патологические процессы других органов и систем (инфек­ционные, сердечно-сосудистые заболевания).

Основные клинические признаки (в конце изучения курса пропедевтики детских болезней механизм образования симптомов студенту нетрудно будет объяснить):

- адинамия, апатия, иногда возбуждение (выраженность нервно-пси­хических расстройств является основным критерием оценки тяжести печеночной недостаточности);

- «печеночный» (сладкий! запах пота, мочи, изо рта;

- плохой аппетит.

- постепенное снижение тургора тканей;

- кожа и слизистые оболочки, склеры:

а) сухие;

б) иктеричные;

в) наличие кровоизлияний и кровотечений;

- размеры печени чаше уменьшаются, иногда увеличиваются;

- болезненность печени при пальпации:

- спленомегалия:

- асцит:

- отеки:

- патологические типы дыхания (чаще Куссмаудя).

Все лабораторные показатели резко изменены. Уважаемые студенты! Не все лабораторные данные ясны Вам в начале изучения пропедевтики детских болезней. Однако они станут доступными для понимания уже в конце изучения и будут необходимы в будущем. Рассмотрим главные.

Лабораторное исследование Функций печени:

- гипербилирубинемия с увеличением количества непрямого билиру­бина;

- снижение сулемовой пробы;

- повышение тимоловой пробы;

- повышение активности трансаминаз.

Анализ крови на белок и белковые Фракции:

- гипопротеинемия;

- гипоальбуминемия;

- гапергаммаглобулинемия. Общий анализ крови — лейкоцитоз.

Синдром нарушенного кишечного всасывания (= синдром мальабсорбции)

Синдром нарушенного всасывания — это клинический си мптомокомплеке, в основе которого лежит нарушение всасывания одного или нескольких пище­вых веществ в слизистой оболочке тонкой кишки.

В основе патогенеза синдрома лежит снижение активности или почти полное отсутствие ферментов, а также возможное недостаточное поступле­ние пищеварительных соков вследствие закупорки протоков кишечных же­лез и возникающее на основании этого нарушение расщепления и передви­жения конечных продуктов пищеварения через кишечную стенку. В по­следние годы наблюдается учащение случаев синдрома мальабсорбции, особенно у детей раннего возраста.

Существует много форм симптомов нарушенного всасывания, которые по этиопатогенезу делятся на две группы:

- первичные (наследственно обусловленные) — в основе лежит врожден­ная недостаточность ферментов (например, пептидаз, энтерокиназ) или нарушение всасывания аминокислот, витаминов и др.;

- вторичные (приобретенного генеза) — развиваются при длительном применении антибиотиков, после кишечных инфекций бактериаль­ной и вирусной этиологии, при хроническом гастроэнтероколите, обильной инвазии простейшими (лямблиоз), после значительной ре­зекции тонкой кишки, у детей грудного возраста в связи с чрезмер­ным или ранним приемом злаков и др.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: