Главная

Популярная публикация

Научная публикация

Случайная публикация

Обратная связь

ТОР 5 статей:

Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия

Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века

Ценовые и неценовые факторы

Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка

Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы

КАТЕГОРИИ:






Медикаментозное лечение.




Применение лекарственных средств направлено на купирование или предупреждение приступа стенокардии, поддерживание адекватного коронарного кровообращения, воздействие на метаболизм в миокарде для повышения его сократительной способности. Для этого используют нитросоединения, блокаторы b-адренергических рецепторов, антагонисты кальция, антиадренергические препараты, активаторы калиевых каналов, антиагреганты.

Нитросоединения.

Нитраты оказывают расслабляющее действие на гладкую мускулатуру сосудов, обусловливают расширение крупных коронарных артерий: снижают тонус венечной артерии в месте стеноза, устраняют ее спазм, расширяют коллатерали и снижают нагрузку на сердце за счет уменьшения венозного возврата крови к сердцу и расширения периферических артериол.

По продолжительности действия различают нитраты короткого действия (нитроглицерин для сублингвального применения), средней продолжительности действия (таблетки сустака, нитронга, тринитролонга) и продолжительного действия (динитрат изосорбида по 10-20 мг; пластыри, содержащие нитроглицерин; эринит по 10-20 мг).

Для предупреждения приступов стенокардии наиболее широко используются лекарственные формы нитроглицерина пролонгированного действия, такие как сустак, нитронг, сустанит, нитромак и др., обеспечивающие постоянную концентрацию нитроглицерина в крови благодаря медленному всасыванию, а также препараты изосорбида динитрата (нитросорбид, изодинит-ретард и др.), менее широко применяется эринит (нитропентон). Дозы этих препаратов колеблются в широких пределах, их подбирают с учетом клинической эффективности (например, суточная доза сустака-форте может достигать 8-10 таблеток). Основной недостаток препаратов нитроглицерина — постепенное снижение их эффективности при длительном применении («привыкание»), что, по некоторым данным, менее присуще лекарственным формам для аппликации на кожу (нитромази, нитропластыри) или десну (тринитролонг). Нитросорбид, эффект разовой дозы которого продолжается 4-6 ч, рекомендуют принимать не реже 4 раз в день (10-80 мг на прием), а изодинит-ретард достаточно принимать 2 раза в сутки; предложена также пленка для аппликации на десну (динитросорбилонг), которую сменяют 2-3 раза в день. Очень важно, что препараты изосорбида динитрата всасываются в кровь, минуя печеночный барьер, и рефрактерность к ним развивается значительно медленнее, чем к препаратам нитроглицерина. Эффективность эринита, назначаемого по 10-20 мг 4 раза в день, ниже, чем других нитропрепаратов. Близок к нитропрепаратам по фармакологическому действию и в ряде случаев заменяет их молсидомин, который назначают внутрь по 1-4 мг 3-4 раза в день. Все нитропрепараты могут вызывать тяжелую головную боль. В таких случаях лечение начинают с минимальных доз, которые постепенно увеличивают. Целесообразно в течение 2-3 недель перед началом лечения нитропрепаратом назначать прием капель Вотчала на сахаре (начиная с 1-2 капель на кусочке сахара и постепенно доводя разовую дозу до 8-10 капель 4 раза в день).

Лечение стенокардии включает неотложные мероприятия по купированию приступа и постоянное выполнение больным рекомендаций врача направленных на снижение частоты и тяжести приступов стенокардии.

Для купирования приступа стенокардии, а также с профилактической целью за несколько минут до выполнения нагрузки применяют нитроглицерин сублингвально (1-2 таблетки по 0,5 мг). Предупреждают приступы в течение нескольких часов различные лекарственные формы нитроглицерина пролонгированного действия. Из числа нитратов пролонгированного действия выделяется нитросорбид, отличающийся наиболее устойчивой концентрацией в крови и относительно медленным развитием толерантности к нему. Для предупреждения возникновения толерантности к нитратам желательно назначать их прерывисто или только на время выполнения повышенных физических нагрузок, психоэмоционального напряжения либо в периоды обострения болезни.

Купирование приступа при стабильной стенокардии сводится к немедленному прекращению физической нагрузки и обязательному приему под язык таблетки нитроглицерина, даже если больной по собственному опыту знает, что боль у него проходит с прекращением нагрузки. Необходимость применения нитроглицерина диктуется тем, что по начальным субъективным проявлениям ангинозного приступа нельзя предсказать, как он будет протекать и не перейдет ли в ангинозный статус. Наиболее удобна и эффективна таблетированная форма нитроглицерина, ее действие достигает максимума уже через 1-1,5 мин. после приема под язык. Если прием одной таблетки нитроглицерина не купировал боли, через 2-3 мин. нужно принять вторую таблетку: при этом крайне желательно, чтобы больной принял лежачее или полулежачее положение во избежание ортостатической артериальной гипотензии. Если нитроглицерин вызывает очень сильную головную боль, можно рекомендовать больному всегда иметь при себе некоторый запас кусочков сахара, каждый из которых смочен 6-8 каплями 0,1% раствора нитроглицерина в 3% спиртовом растворе ментола (капли Вотчала), и при появлении боли рассасывать такой кусочек. Многие больные предпочитают принимать валидол, однако он значительно менее эффективен, чем нитроглицерин. При наличии противопоказаний к нитроглицерину целесообразно попробовать купировать приступы путем рассасывания таблетки (2 мг) молсидомина (корватона) либо разжевывания капсулы адалата или таблетки коринфара (10 мг). Последние являются средством выбора для купирования приступа спонтанной стенокардии, при которой нитроглицерин менее эффективен.

При прогрессирующей стенокардии болевой приступ стараются купировать всеми доступными средствами. Не дожидаясь усиления боли, необходимо немедленно принять под язык таблетку нитроглицерина и, если этого недостаточно, нужно принять еще 2-3 таблетки с интервалами между приемами каждой около 2 мин. Общая суточная доза нитроглицерина не ограничивается. При неэффективности нитроглицерина парентерально вводят анальгетики, например 2-4 мл 50% раствора анальгина в сочетании с потенцирующими их действие антигистаминными препаратами (диазолин, димедрол, супрастин, дипразин), а при отсутствии эффекта следует внутривенно ввести фентанил с дроперидолом (нейролептаналгезия) или наркотические анальгетики (промедол, омнопон, морфин). Быстро прогрессирующая стенокардия, в т.ч. впервые возникшая, — абсолютное показание к срочной госпитализации. Плановая госпитализация показана при тяжелом течении стенокардии напряжения III—IV функционального класса для подбора терапии или решения вопроса о хирургическом лечении.

b-адреноблокаторы.

Весьма эффективны для лечения стенокардии b-адреноблокаторы, устраняющие влияние катехоламинов на мембранную аденилатциклазу, что обуславливает блокаду транспорта ионов кальция и снижение сократительной функции миокарда и тем самым – снижение потребности миокарда в кислороде и повышение толерантности больных к физической и психоэмоциональной нагрузке. Очень важны для лечения больных стенокардией и такие свойства b-адреноблокаторов, как их противоаритмическое и противофибрилляторное действие, способность во многих случаях снижать повышенное АД. Такие особенности отдельных препаратов этой группы, как кардиоселективность, мембраностабилизирующие свойства и наличие собственной адреномиметической активности несущественно отражаются на антиангинальной эффективности, но должны приниматься во внимание при выборе препарата больным с аритмией, сердечной недостаточностью, сопутствующей патологией бронхов. Доза избранного b-адреноблокатора подбирается индивидуально для каждого больного; для проведения длительной поддерживающей терапии удобны препараты пролонгированного действия (метопролол, атенолол, препараты пропранолола замедленного действия).

Наиболее широко применяется анаприлин (пропранолол, индерал, обзидан) в дозах от 10 до 40 мг 4-6 раз в день. При стенокардии напряжения II-III функционального класса можно ограничиться тремя дневными приемами. Несколько уступает анаприлину по эффективности окспренолол (тразикор); вместе с тем он медленнее выводится из организма, в связи с чем принимать его можно три или даже два раза в сутки (по 20-80 мг на прием). И анаприлин, и окспренолол относятся к неселективным b-адреноблокаторам, применение которых противопоказано при бронхоспазме, а также при облитерирующих и ангионевротических заболеваниях сосудов конечностей (атеросклероз, эндартериит, болезнь Рейно и т.п.). Эти противопоказания менее значимы для так называемых кардиоселективных препаратов этой группы, действие которых в обычных дозах ограничивается блокадой преимущественно b-адренорецепторов миокарда (в больших дозах селективность действия уменьшается). К селективным b-адреноблокаторам относятся талинолол (корданум), метопролол (спесикор), атенолол. Наибольшей продолжительностью действия обладает атенолол (0,05-0,1 г препарата достаточно принимать один раз в сутки), несколько менее длительно действует метопролол (по 0,025-0,1 г 2 раза в сутки); талинолол необходимо принимать по 0,05-0,1 г не менее трех раз в сутки. Если перечисленные препараты вызывают выраженную брадикардию, целесообразно испробовать прием b-адреноблокаторов с так называемым внутренним симпатомиметическим действием, например пиндолол (вискен), который очень редко замедляет и даже может увеличивать темп сердечных сокращений.

Противопоказаны b-адреноблокаторы при застойной сердечной недостаточности, не компенсируемой сердечными гликозидами, бронхиальной астме, выраженной брадикардии (менее 50 сердечных сокращений в 1 мин), при АД ниже 100/60 mmHg., артериальной гипотензии, синдроме слабости синусового узла, атриовентрикулярной блокаде II-III степени. Длительное применение b-адреноблокаторов может сопровождаться атерогенными сдвигами липидного состава крови. Все b-адреноблокаторы способны угнетать атриовентрикулярную проводимость, поэтому лечение ими, особенно в первое время, необходимо проводить под электрокардиографическим контролем (дополнительное угнетение нарушенной проводимости может отсутствовать). Крайне важно учитывать, что внезапная отмена b-адреноблокаторов может вызвать резкое обострение стенокардии и даже развитие инфаркта миокарда, поэтому при необходимости их отмены дозу препарата уменьшают постепенно, одновременно дополняя лекарственную терапию средствами из других групп. Больным с аритмиями, которым противопоказаны b-адреноблокаторы., может быть назначен амиодарон (кордарон), обладающий как противоаритмическим, так и антиангинальным действием.

Антагонисты кальция.

Антагонисты кальция как антиангинальные средства используются для лечения всех форм ИБС, но наиболее эффективны они при ангиоспастической стенокардии. Их подразделяют на препараты прямого действия, связывающие кальций на мембранах (верапамил, финоптин, дилтиазем), и непрямого действия, обладающие способностью мембранного и внутриклеточного воздействия на ток кальция (нифедипин, коринфар, фелодипин, амлодипин). Каждый из наиболее часто применяемых препаратов (нифедипин, верапамил и дилтиазем) имеет особенности влияния на отдельные функции сердца, что учитывают при определении показаний к их применению.

Нифедипин (коринфар, фенигидин) практически не влияет на синусовый узел и атриовентрикулярную проводимость, снижает АД, назначается больным с сердечной недостаточностью и имеет преимущества при брадикардии (несколько учащает сокращения сердца). Антиангинальный эффект нифедипина связывают с его вазодилатирующим действием (преимущественно на уровне артериол), ведущим к значительному уменьшению периферического сопротивления и разгрузке сердечной мышцы, однако препарат обладает, по-видимому, и прямым спазмолитическим действием на коронарные сосуды. Применяют нифедипин в дозе 10-30 мг 3-4 раза в сутки, но переходить к высоким дозам следует осторожно, т.к. у ряда больных прием препарата вызывает ощущение резкого прилива жара к лицу, обильное потоотделение и сердцебиение, а у некоторых больных на фоне лечения нифедипином появляются пастозность и даже отеки ног и устойчивая тахикардия. Нифедипин является средством выбора в лечении спонтанной стенокардии, при которой нитропрепараты менее эффективны, а назначение b-адреноблокаторов, по данным некоторых авторов, нежелательно из-за возможного их способствования развитию ангиоспазма.

Верапамил (изоптин, финоптин) обладает умеренной противоаритмической активностью, угнетает функцию синусового узла, атриовентрикулярную проводимость и сократительную функцию (может усилить сердечную недостаточность). Этот препарат предпочтителен при сочетании стенокардии с аритмиями сердца. Его назначают в дозе 80-120 мг 3-4 раза в сутки, а через 2-3 мес. после начала лечения дозу постепенно уменьшают, доводя ее до 160-120 мг в сутки. Лечение верапамилом в высоких дозах требует электрокардиографического контроля, т.к. возможно угнетение атриовентрикулярной проводимости.

Дилтиазем обладает свойствами того и другого препарата, но слабее угнетает функции сердца, чем верапамил, и снижает АД меньше, чем нифедипин.

Антиадренергические препараты.

Антиадренергический препарат смешанного действия – амиодарон (кордарон), обладает антиангинальным и антиаритмическим свойствами. Первоначально он предлагался как антиангинальное средство, но сейчас используется в основном как противоаритмический препарат.

Активаторы калиевых каналов.

Активатор калиевых каналов никорандил вызывает гиперполяризацию клеточной мембраны, даёт нитратоподобный эффект за счёт увеличения содержания цГМФ внутри клетки. В результате происходит расслабление кардиомиоцитов и повышается «клеточная защита миокарда» при ишемии, а также коронарная артериолярная и венулярная вазодилатация. Никорандил уменьшает области некроза при необратимой ишемии и заметно улучшает постишемические напряжения миокарда с транзиторными эпизодами ишемии. Активаторы калиевых каналов повышают толерантность миокарда к повторному ишемическому повреждению. Разовая доза никорандила – 40 мг, курс лечения – ориентировочно 8 недель.

Антиагреганты.

Наряду с антиангинальными средствами лечебное и предупреждающее обострения ИБС действие оказывают средства, подавляющие функциональную активность и агрегацию тромбоцитов. Из этих средств наиболее часто применяют ацетилсалициловую кислоту, способную в определенной дозе обеспечивать дисбаланс между тромбоксаном и простациклином в пользу последнего за счет блокады образования предшественников синтеза тромбоксана А. Эффект достигается применением малых доз ацетилсалициловой кислоты - не более 250 мг в сутки. Дипиридамол в умеренных дозах (25-50 мг 3 раза в день) также уменьшает агрегацию тромбоцитов, поэтому его с этой целью можно вводить в комплексную терапию стенокардии. Длительное лечение этими препаратами снижает число инфарктов миокарда у больных нестабильной стенокардией и число повторных инфарктов миокарда.

Лечение нестабильной стенокардии проводят по правилам лечения инфаркта миокарда. Используется гепарин, в т.ч. и низкомолекулярные гепарины – сулодексид (во флаконах для внутримышечного введения и в капсулах для приёма per os); эноксипарин (прагмин) по 5000 ЕД 2 раза в сутки под кожу живота в течение 4 дней или по 10000 ЕД 1 раз в сутки под кожу живота в течение 4 дней; праксипарин (ежесуточное введение 0,2-2 мл в разовых шприцах). Эффективен ингибитор агрегации тромбоцитов широкого спектра действия тиклопидин (per os) в таблетках по 500 мг в день.

Такие антиангинальные средства, как карбокромен (интенсаин, интенкордин), дипиридамол (курантил), находят применение при стенокардии в основном I и II функционального класса, т.к. при значительном стенозе коронарных артерий они могут обусловить возникновение феномена обкрадывания кровотока.

Сочетания антиангинальных препаратов разных групп назначают при обострении и тяжелом течении стенокардии, а также при необходимости коррекции неблагоприятного влияния одного препарата противоположным действием другого. Так, например, рефлекторная тахикардия, которую вызывают иногда нифедипин и нитраты, уменьшается или не возникает при одновременном применении b-адреноблокатора. Верапамил можно сочетать с диуретиками и нитратами, а препараты группы каринфара – ещё и с b-адреноблокаторами. При стенокардии напряжения нитраты являются препаратами «первого ряда», к которым добавляют b-адреноблокаторы или верапамил либо дилтиазем, нифедипин. Комбинация верапамила с b-адреноблокаторами не рекомендуется, т.к. считается небезопасной.

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца, не считая лечения ее осложнений (иссечение постинфарктной аневризмы сердца и др.), состоит в основном в операции аортокоронарного шунтирования. К хирургическим методам относят также особый вид внутрисосудистых реконструктивных вмешательств — чрескожную баллонную ангиопластику, разрабатываемые лазерный и другие методы ангиопластики, стентирование сосудов. Применение этих методов стало возможным благодаря широкому использованию в лечебно-диагностической практике селективной коронарографии.

Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) показана при стенокардии III и IV функциональных классов, значительно ограничивающей двигательную активность больного, а по результатам коронарографии — при стенозе основного ствола левой венечной артерии (более чем на 70%), стенозах проксимальных отделов трех крупных магистральных артерий, проксимальном стенозе передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии. При других вариантах поражения одного сосуда операция не показана, т.к. она не улучшает прогноз для жизни. При проксимальных стенозах операция возможна только в случае удовлетворительного заполнения контрастным веществом дистального участка артерии ниже места сужения или окклюзии. Аортокоронарное шунтирование выполняют в условиях искусственного кровообращения на остановленном сердце. Оно состоит в наложении шунта между аортой и участком венечной артерии ниже места сужения или окклюзии. В качестве анастомозов используют большую подкожную вену бедра оперируемого и (или) внутренние грудные артерии. Шунты накладывают, по возможности, на все пораженные крупные артерии, стенозированные на 50% и более. Чем полнее реваскуляризация, тем выше выживаемость больных и лучше отдаленные функциональные результаты операции.

Чрескожная баллонная ангиопластика (баллонная дилатация артерии) при сужении одного коронарного сосуда (кроме ствола левой венечной артерии) стала альтернативной АКШ. Ее стали осуществлять также при множественных стенозах нескольких венечных артерий и при стенозах аортокоронарных шунтов. Специальный катетер с баллоном на конце вводят под контролем рентгеноскопии в зону стеноза. При раздувании баллона создается давление на стенки сосуда, что приводит к раздавливанию, сплющиванию атеросклеротической бляшки и соответственно к расширению просвета венечной артерии; одновременно происходят разрывы интимы сосуда. Удачно произведенное вмешательство улучшает состояние больных; стенокардия часто полностью исчезает. Объективно эффект лечения подтверждается улучшением переносимости больным физической нагрузки, по результатам велоэргометрии и данным коронарографии, свидетельствующим о восстановлении проходимости пораженной артерии. Основной риск при баллонной дилатации венечных артерий связан с окклюзией и перфорацией сосуда, что может потребовать срочной операции АКШ. Недостатком коронарной ангиопластики является возникновение рестенозов, что объясняют повышенной активностью тромбоцитов, контактирующих с поврежденной во время дилатации сосудистой стенкой в зоне бляшки, и последующим тромбообразованием.

Альтернативным методом хирургического лечения ИБС является стентирование сосудов. Эта операция является своеобразным сочетанием двух предыдущих методов. Она заключается в установлении в сосуде одного или нескольких стентов – специальных трубочек, внутренняя поверхность которых покрыта инертным веществом (золото, искусственный эндотелий) и слоем антиагреганта для предотвращения тромбообразования, а наружная – слоем антибиотиков и цитостатиков для подавления клеточной реакции стенки и отторжения стента, а также предотвращения инфекционных осложнений. С одной стороны, при стентировании, как и при АКШ восстанавливается кровоток дистальнее места стеноза, с другой – стент выдавливает» атеросклеротическую бляшку из просвета сосуда, стимулирует её обратное развитие, предотвращает тромбообразование на её поверхности.

Хирургическое лечение ИБС не является радикальным, поскольку атеросклероз венечных артерий продолжает прогрессировать, вовлекая новые участки сосудистого русла и увеличивая стенозирование ранее пораженных сосудов. Этот процесс проявляется как в артериях, подвергшихся шунтированию, так и в нешунтированных артериях.

Врач должен проинструктировать больного не только в отношении применения медикаментозных средств, но и в отношении всех целесообразных для него изменений образа жизни, режима труда и отдыха (с рекомендацией при необходимости изменения условий трудовой деятельности), предела допустимых физических нагрузок, диеты. Необходимо установить и в сотрудничестве с больным устранить воздействие на него факторов, предрасполагающих к возникновению приступа стенокардии или вызывающих его.

Лечение больных с прогрессирующей стенокардией проводят только в стационаре при более строгом, чем обычно, ограничении двигательного режима (нагрузки, вызывающие приступы стенокардии должны быть полностью исключены).

Требование избегать физических перенапряжений нельзя отождествлять с запретом на физическую активность. Напротив, регулярные физические нагрузки необходимы как действенное средство вторичной профилактики ИБС, но они полезны лишь в том случае, если не превышают установленной для данного больного пороговой величины. Поэтому больной должен так дозировать свои повседневные нагрузки, чтобы не допускать возникновения приступов стенокардии. Регулярные физические тренировки (ходьба, велотренажер), не превышающие по мощности предел, за которым возникает приступ стенокардии, постепенно приводят к выполнению работы данной мощности при меньшем повышении числа сердечных сокращений и АД. Кроме того, регулярные физические нагрузки улучшают психоэмоциональное состояние больных, способствуют благоприятным сдвигам в липидном обмене, повышению толерантности к глюкозе, снижению агрегационной способности тромбоцитов, наконец, они облегчают задачу снижения избыточной массы тела, при которой максимальное потребление кислорода во время нагрузки больше, чем у человека с нормальной массой тела.

Диета больного ИБС, в целом ориентированная на ограничение общего калоража пищи и содержания в ней богатых холестерином продуктов, должна рекомендоваться с учетом индивидуальных привычек и традиций питания больного, а также наличия сопутствующих заболеваний и патологических состояний (артериальной гипертензии, сахарного диабета, сердечной недостаточности, подагры и т.д.). Рекомендуются дробное питание, диета, содержащая легкоусвояемые продукты. Пища должна обеспечивать основные энергетические потребности организма, но не более того. Количество жиров ограничивается до 60-75 г в сутки, причём 1/3 из них должны быть растительного происхождения. Углеводы – 300-400 г. Исключают жирные сорта мяса, рыбы, тугоплавкие жиры, сало, комбинированные жиры.

Важно следить за регулярностью стула, при необходимости применять послабляющие средства и клизмы, т.к. натуживание при дефекации нередко вызывает тяжелый приступ стенокардии.

Диетическую коррекцию нарушений липидного обмена у больных с гиперхолестеринемией целесообразно дополнять применением медикаментов, снижающих содержание холестерина в крови. Кроме сохраняющих свое значение холестирамина и никотиновой кислоты, хорошо зарекомендовали себя пробукол, липостабил, гемфиброзил, обладающие умеренным гипохолестеринемическим действием, и особенно ловастатин, нарушающий одно из звеньев синтеза холестерина и, по-видимому, способствующий увеличению числа клеточных рецепторов к липопротеинам низкой плотности. Необходимость длительного применения такого рода препаратов справедливо настораживает врачей в отношении безопасности их использования. С другой стороны, возможность стабилизации или даже обратного развития коронарного атеросклероза связывают с достижением устойчивого (не менее чем на 1 год) снижения уровня холестерина в крови до 5 ммоль/л (200 мг/100 мл) и менее. Столь значительное снижение содержания холестерина и стабилизация его на таком низком уровне наиболее реальны при использовании ловастатина или методов экстракорпорального очищения крови (гемосорбция, иммуносорбция), применяемых преимущественно при семейных гиперлипидемиях.

Развитию коллатерального кровообращения в системе коронарных артерий сердца способствуют лечебная физкультура (особенно дозированная ходьба) и, возможно, длительный прием карбокромена. Больным со стабильной стенокардией напряжения рекомендуют ежедневную ходьбу (5-10 км) в темпе, не вызывающем приступов стенокардии. Очень важно исключить курение, но у длительно курящих это следует делать с осторожностью, т.к. если больной, много лет куривший по 20 сигарет в день или более, сразу прекращает курить, возможно резкое обострение стенокардии и даже развитие инфаркта миокарда. В подобных случаях целесообразно уменьшать число ежедневно выкуриваемых сигарет (папирос) постепенно. Недопустимо злоупотребление спиртными напитками.


Литература.

1. Ф.Ф. Тетенев. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней (клинические лекции). – Томск: Томский государственный университет, 2001.

2. Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев. Внутренние болезни. – М.: Медицина, 1990.

3. Б.И. Шулутко. Справочник терапевта. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2001.

4. А.И. Венгеровский. Лекции по фармакологии для врачей и провизоров. – Томск: STT, 2001.

5. М.Д. Машковский. Лекарственные средства. – М.: ООО «Издательство Новая Волна», 2003.

6. Е.Д. Гольдберг, В.В. Новицкий и др. Патофизиология: учебник для медицинских вузов. – Томск: Томский Государственный университет, 2001.

7. В.С. Гасилин, Б.А. Сидоренко. Стенокардия. - М.: Медицина, 1987.

8. Медицинская энциклопедия. – М.: Новый диск, 2003.

9. Лекции по пропедевтике внутренних болезней, патологической анатомии, патологической физиологии за 2003 – 2004 гг.






Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных