МЕДИЦИНСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ИЗУЧЕНИЮ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗУ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Такие исследования относятся к области фундаментальных медицинских знаний. В их основе лежит анализ причинно-следственных связей и большинство ошибок в них связано с игнорированием известного принципа «появление чего-либо после события не означает, что это произошло вследствие этого события». Классическим примером причинно-следственных связей является выявление дозазависимых эффектов. Любая доказательная связь должна быть понятной и объяснимой с позиций эпидемиологии и общемедицинских знаний.

В отличие от экспериментальных исследований, клинические имеют единственную возможность получения данных об этиологии и патогенезе заболеваний через проведение эпидемиологических (проспективных и «случай-контроль») исследований. Ключевую роль при их интерпретации и оценке достоверности результатов имеет систематическая ошибка вследствие недоучета смещения отбора пациентов. Преднамеренное исключение определенной группы пациентов может привести к совершенно необъяснимым с точки зрения логики результатам. Если подобное происходит, необходимо еще раз проанализировать клинико-демографические особенности исследуемой популяции.

Среди эпидемиологических исследований наиболее надежными, свободными от многих возможных ошибок являются проспективные исследования. Вместе с тем они чрезвычайно дороги и редко проводятся. Значительно чаще генез заболеваний изучают в исследованиях типа «случай-контроль» (ИСК). В таблице приведены основные требования, предъявляемые к исследованиям этиологии и патогенеза заболеваний. Основные стандарты проведения подобных исследований хорошо известны (Horwitz R.I., Feinstein A.R. Methodologic standards and contradicting results in case-control research. Am J Med 1979;

66: 556-64):

• заранее определенный метод отбора обследуемых определяется до начала исследования с четким указанием критериев включения и исключения пациентов из исследования;

• четко определенный изучаемый причинный фактор развития заболевания и метод его выявления;

• неискаженный сбор данных. Лица, собирающие информацию о пациентах, не должны знать, с какой целью ведется сбор. Классическим

примером последствий целенаправленного сбора информации является увеличение числа пациентов с кашлем при приеме ингибиторов АПФ почти в 5 раз по сравнению с группой пациентов, которые самостоятельно сообщали о его возникновении;

• отсутствие различий при сборе анамнеза в группах сравнения. Необходимо использовать формализованные и при необходимости валидизированные опросники. Если используется переводной опросник, необходимо подтверждение точности перевода его обратным переводом;

• отсутствие излишних ограничений при формировании групп сравнения;

• отсутствие различий в диагностическом обследовании групп сравнения. Контрольная группа гарантировано не должна иметь изучаемой патологии. Следовательно, должен быть разработан набор высокоинформативных диагностических тестов для каждой патологии;

• отсутствие различий по частоте и характеру обследования на догоспитальном этапе ведения групп сравнения;

• отсутствие различий в демографических характеристиках групп сравнения;

• отсутствие различий в других факторах риска, кроме изучаемого, в группах сравнения.

В идеале для решения поставленных задач необходимо проведение проспективного исследования. Однако на это потребуются годы и десятилетия, тем более если речь идет о редкой патологии. Так, если болезнь развивается за 10 лет у 2 из 1000, то для выявления 10 случаев надо отследить как минимум 5000 человек на протяжении 10 лет. В таких случаях используют исследования, организованные по принципу «случай-контроль» (ИСК). В них сравнивают частоту какого-либо фактора (например, ожирения) у больных с интересующей патологией и другими заболеваниями. Для уточнения роли факторов риска могут сравниваться популяции в различных регионах с разной выраженностью присутствия этого фактора. Наименее надежными источниками для выявления причинно-следственных отношений являются исследования отдельных случаев заболевания или описание групп больных.

При выявлении недостатков в публикации необходимо попытаться понять, что послужило их причиной: незнание основ планирования исследования и математической статистики, заведомо неправильная интерпретация данных, увлеченность автора («если факты мешают теории, то их можно отбросить») или интерес спонсора исследования.

Типичными ошибками при проведении исследований являются:

• отсутствие «опытной» (с анализируемым вмешательством) и «контрольной» (получающая плацебо или «традиционное», «стандартное» лечение). При отсутствии контрольной группы статья бесполезна (иногда даже вредна) и ее читать не следует. В настоящее время можно говорить о следующей закономерности: применяя такие средства, как гомеопатия, иглорефлексотерапия, липосакция, биологически активные добавки, авторы получают впечатляющие результаты, однако качество исследования при этом низкое;

• отсутствие критериев исключения не дает полноценной возможности сравнить однородность опытной и контрольной групп;

• не приведены количество и причины выбытия пациентов в ходе исследования. Статьи с выбытием более 20% пациентов можно не читать;

• отсутствие «ослепления» исследования;

• отсутствие деталей статического анализа. Приведение только общепринятых показателей (средняя, среднеквадратичное отклонение, проценты, дельта) бывает недостаточным, особенно при малочисленных группах. Оценить достаточность числа больных для отрицательного результата исследования можно с помощью специальных таблиц. В ячейке, соответствующей частоте событий в группе лечения и в контрольной группе, представлено число больных в каждой группе, необходимое для выявления снижения частоты на 5%, 10%, 25%, 50% и т.д. Если в рассматриваемом материале число больных меньше, значит эффект мог быть не обнаружен только из-за малого числа пациентов;

• недоучет сопутствующих факторов (confounding factors), например пола, возраста, курения, употребления алкоголя и т.д. Хорошо известно, что эффективность одних β-адреблокаторов, например атенолола, снижается у курильщиков, а других (бисопролол) - нет. Статистический анализ должен быть скорректирован с учетом таких факторов, потенциально влияющих на оцениваемый параметр. Эта процедура называется стандартизацией по одному или нескольким показателям.

При окончательном принятии решения о возможности использования опубликованных данных врач должен сопоставить, насколько выводы исследования соответствуют существующим представлениям. Выбор в пользу нового метода или подхода в лечении и диагностике должен базироваться не на желании врача удовлетворить свой профессиональный интерес (в данном случае за счет здоровья пациента), а на стройной и бесспорной системе доказательств его преимущества и безопасности.

Критический подход к научным данным является основой силы прогресса в любой сфере знаний, в том числе и медицине.

Литература

1. How to Read Clinical Journals: 1. Why to Read them and How to start

Reading them Critically. Can Med Ass J 1981; 124:555-558.

2. Currie B.F. Continuing education from medical periodicals. J Med Educ

1976; 51: 420.

3. Statistical Methods in Cancer Research: Part 2. The design and analysis of cohort studies. IARC Sci Publ. N.82. Lyon:WHO, IARC,1987: 1-406.

4. Bailar J.C., Louis T.A., Lavori P.W., Polansky M. A classification for

biomedical research reports. N Engl J Med 1984; 311: 23: 1482-1487.

5. Brown G.W., Baca G.M. A classicification of original articles. Am J Dis Child 1986; 140: 641-645.

6. How to Read Clinical Journals: 2.To Learn about a Diagnostic Tesr. Can Med Ass J 1981;124:703-710.

7. Der Simonian R., Charette L.J., McPeck B., Mosteller F. Reporting on methods of clinical trials. N Engl J Med 1982; 306: 1332-7.

8. Detsky A.S., Sackett D.L. When was a «negative» clinical trial big enough? How many patients you needed depends on what you found. Arch Int

Med 1985; 145: 709-12.

9. CONSORT Group. Improving the quality of reporting of randomised

controlled trials: the CONSORT statement. JAMA 1996; 276: 637-9.

10. Feinstein A.R. Meta-analysis: Statistical alchemy for the 21st century. J

Clin Epidemiol 1995; 48: 71-9.

11. Guyatt G.H., Sackett D.L., Cook D.J. User's guides to the medical literature: II. How to use an article about therapy or prevention. A. Are the results of the study valid? JAMA 1993; 270: 2598-601.

12. Guyatt G.H., Sackett D.L., Cook D.J. User's guides to the medical literature: II. How to use an article about therapy or prevention. B. What were the results and will they help me in caring for my patients. JAMA 1994; 271: 59-63.

13. Rosenbaum P.R. Discussing hidden bias in observational studies. Ann

Int Med 1991; 115: 901-5.

14. Schultz K.F., Chalmers I., Altman D.G., Grimes D.A., Dore C.J. The methodologic quality of randomisation as assessed from reports of trials in specialist and general medical journals. Online J Clin Trails, 1995 (doc N 197).

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: