ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании:

─ жалоб на сильную одышку при физической нагрузке и в покое, чувство удушья, постоянный кашель с отделением большого количества серовато – белой густой мокроты, сердцебиение, появление отёков на стопах, плохой сон из-за нарушения дыхания, резкую потерю веса на 10 кг за 4 месяца;

─ анамнеза заболевания – в течение более чем 10 лет страдает ХОЗЛ,; анамнеза жизни – с 1990 г. диагностирована аденома предстательной железы;

─ объективных данных – вынужденное положение ортопноэ, бочкообразная форма грудной клетки, участие вспомагательной мускулатуры в акте дыхания, ослабление голосового дрожания, коробочный перкуторный звук над всей поверхностью легочной ткани, ограничение подвижности легочного края, жесткое дыхание с элементами ослабленного дыхания в нихних отделах легких, масса рассеянных сухих свистящих дистантных хрипов, расширение границ сердца влево, тахикардия;

─ данных дополнительных методов исследования – ЭКГ (синусовая тахикардия и выраженные диффузные метаболические изменения в миокарде), рентгенографии ОГК (сердце умеренно гипертрофирована, аорта удлинена, склерозирована), заключения невропатолога можно установить клинический диагноз: ХОЗЛ III, стадия обострения.

Осложнение основного заболевания: ХЛН III. Хроническая эмфизема легких III. СН IIа. ФК III.

Сопутствующий диагноз: ИБС. Диффузный атеросклеротический кардиосклероз. Дисциркуляторная энцефалопатия II на фоне атеросклероза сосудов головного мозга. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Остеохондроз шейно – грудного отдела позвоночника.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

*********, 1921 г.р., поступил в терапевтическое отделение ЛГМБ №** 9 сентября 2008 г. по направлению из Луганской городской поликлиники № ** с диагнозом направления – ХОЗЛ III, стадия обострения. ДН III. Диффузный кардиосклероз СН IIА. ФК III.

Было проведено физикальное обследование, лабораторные анализы (анализ крови клинический, общий анализ мочи, анализ крови на сахар, МРП, анализ кала на яйца гельминтов), инструментальные исследования (ЭКГ, рентгенография ОГК), консультация невропатолога. На основании проведенных исследований был установлен клинический диагноз:

Основной: ХОЗЛ III, стадия обострения

Осложнения: ХЛН III. Хроническая эмфизема легких III. СН IIа, ФК III.

Сопутствующий: ИБС. Диффузный атеросклеротический кардиосклероз. Дисциркуляторная энцефалопатия II на фоне атеросклероза сосудов головного мозга. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Остеохондроз шейно – грудного отдела позвоночника.

Была назначена фармакотерапия противомикробными препаратами, отхаркивающими средствами, муколитиками, ингаляционными клюкокортикоидами, β2 – адреномиметиками, нестероидными противовоспалительными средствами.

Прогноз относительно жизни, выздоровления и трудоспособности неблагоприятный.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Машковский М.Д. Лекарственные средства. – М., 2007, 1206 с.

2. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Том 1 – Минск, 1997, 533 с.

3. Шишкин А.Н. Внутренние болезни. Распознавание, семиотика, диагностика. - С. – П., 1999, 387 с.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: