ИБ Подбор физических нагрузок.

План изложения материала.

1. Сахарный диабет – определение понятия.

3. Распространенность.

4. Классификация.

5. Этиология.

6. Сущность заболевания.

7. Клиническая картина.

8. Лабораторная диагностика.

9. Принципы лечения:

- диетотерапия;

- подбор физических нагрузок;

- инсулинотерапия;

- использование других групп лекарственных препаратов.

10. Осложнения сахарного диабета:

- сосудистые;

- кетоацидотическая (диабетическая) кома;

- гипогликемическая кома.

11. Диспансеризация.

12. Школа сахарного диабета, самоконтроль при сахарном диабете.

ТЕМА: «САХАРНЫЙ ДИАБЕТ» (ТЕКСТ ЛЕКЦИИ)

ИБ Сахарный диабет (далее СД) – это заболевание обмена веществ различной этиологии, которое характеризуется хронической гипергликемией, возникающей в результате нарушения секреции или действия инсулина, либо обоих факторов одновременно (2000 г.).

Это заболевание, в основе которого лежит абсолютная или относительная недостаточность гормона инсулина, приводящая к нарушению всех видов обмена веществ, в первую очередь – углеводного.

РБ СД является приоритетом первого ряда среди проблем, стоящих перед медицинской наукой и здравоохранением практически всех стран мира. Среди эндокринной патологии он занимает первое место по распространенности. По данным статистики во всем мире насчитывается около 30 миллионов больных, из них приблизительно 10% - дети. СД встречается у детей всех возрастов, даже у детей 1-ого-2-ого года жизни (омоложение заболевания), но наиболее часто наблюдается в школьном возрасте.

В структуре причин смертности занимает 3-е место.

Заболеваемость в РФ составляет 7 – 9 человек на 100 000 населения в год.

СД у детей тяжелое заболевание, приводящее к инвалидности. И в настоящее время все дети с диагнозом СД являются инвалидами с детства.

Растет количество осложнений, от которых больные погибают. Несмотря на достижения в лечении, летальность возросла, особенно в возрасте 15-25 лет. Через 10 – 15 лет от начала заболевания 95% больных имеют нарушения зрения с перспективой развития слепоты (38% общества слепых – больные СД); 45% нетравматических ампутаций нижних конечностей – осложнения СД.

ИБ Классификация:

По классификации ВОЗ (1991 г.) в настоящее время выделяют 4 типа СД: СД I типа; СД II типа; гестационный СД; другие типы СД.

У детей встречается преимущественно СД I типа (старое название – инсулинозависимый СД) – в его основе лежит деструкция бетта-клеток поджелудочной железы, приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности.

СД II типа (старое название – инсулиннезависимый СД) – в его основе лежит резистентность клеток к инсулину, приводящая к относительной инсулиновой недостаточности. Встречается в основном у взрослых, но в последние годы появились случаи у подростков.

Гестационный СД – нарушение углеводного обмена, впервые выявленной в период беременности.

Этиология.

Непосредственной причиной всех нарушений обмена веществ при СД является инсулинодефицит, т.е. недостаток или полное отсутствие инсулина – гормона поджелудочной железы.

Инсулинодефицит, в свою очередь, является следствием различных причин, а именно:

1. Большое значение придается наследственной предрасположенности, при этом по наследству передается патологический иммунный ответ бетта-клеток островков Лангерганса.

РБ Если болеет один из близнецов – риск заболеть у второго – 50%,

Если больна мать – 5%, отец – 6%, оба родителя – 30%.

Если нет отягощенной наследственности – риск заболеть СД определяется иммунным статусом. Это заболевание белой расы, негры и индусы не болеют. Заболеваемость возрастает с юга на север (Израиль – мало, самая высокая заболеваемость – скандинавские страны). В возрастном аспекте – самый опасный препубертатный возраст.

ИБ К факторам, реализующим наследственную предрасположенность к СД или самостоятельно приводящим к развитию заболевания у детей, относятся (гипотетические пусковые моменты):

1. Перенесенные тяжелые вирусные инфекции (грипп, эпидемический паротит, вирусный гепатит и др.).

РБ. Вирусы могут напрямую поражать бетта-клетки, а могут играть роль а/генов, к которым вырабатываются а/тела, образуются комплексы «а/ген + а/тело», которые поражают бетта-клетки.

ИБ.

2. Определенное значение отводится неправильному питанию, в частности избыточному содержанию в пище углеводов и жиров; присутствии в большом количестве красителей, консервантов, стабилизаторов, копченостей.

3. Провоцирующими моментами в развитии СД могут стать психические (испуг, сильный стресс, переживания и др.) и физические (особенно живота) травмы.

4. Заболевания поджелудочной железы (острый и хронический панкреатит).

Сущность СД.

Поджелудочная железа – железа со смешанной функцией. Она вырабатывает, с одной стороны, поджелудочный сок, который, изливаясь в 12-перстную кишку, участвует в процессе пищеварения. С другой стороны, в бетта-клетках островков Лангерганса вырабатывается гормон инсулин, который понижает уровень сахара в крови, а в бетта-клетках – глюкагон, повышающий уровень сахара в крови.

Сахар (глюкоза) – составная часть углеводов, поступающих в организм с пищей. К углеводам относятся овощи и фрукты, продукты, содержащие крахмал (картофель), крупы, хлебобулочные и макаронные изделия, которые под действием пищеварительных соков в кишечнике превращаются в глюкозу, а она всасывается и попадает в кровь.

При этом содержание сахара в крови натощак составляет:

- Новорожденные – 1,6 – 4,0 ммоль/л

У детей грудного возраста – 2,7 – 4,4 ммоль/л;

- У детей раннего возраста – 3,3 – 5,0 ммоль/л;

- У детей школьного возраста 3,5 – 5,5 ммоль/л.

Глюкоза расщепляется до углекислого газа и воды с образованием энергии, которая расходуется на поддержание нормальной Т тела, обеспечение мышечной работы, процессов пищеварения, обмена веществ и т.д.

Поддержание нормального уровня сахара в крови осуществляется регулирующей системой, составной частью которой являются гормоны инсулин и глюкагон. При повышении уровня сахара в крови выделяется инсулин, который способствует превращению глюкозы в гликоген (депонированный сахар, а избыток сахара превращается в жир). Во время кратковременного голодания используются запасы гликогена, из которого образуется глюкоза под влиянием глюкагона.

инсулин

Глюкоза СО₂ + Н₂О + Q

Глюкагон инсулин

гликоген

Таким образом, основная функция инсулина – транспорт глюкозы из кровяного русла в клетки и снижение уровня сахара в крови, а глюкагона – повышение уровня сахара в крови.

При сахарном диабете эти реакции частично или полностью блокируются, уровень сахара в крови повышается – гипергликемия.

Следствием этого является недостаточное использование глюкозы тканями, глюкоза не усваивается клетками, развивается хроническое энергетическое голодание. А так как энергия необходима организму, начинается распад собственных белков и жиров. Белки расщепляются до аминокислот, накапливаются промежуточные продукты обмена веществ: мочевина, мочевая кислота. Жиры – до жирных кислот (беттаоксимасляная, ацетоуксусная), развивается ацидоз. Образуются кетоновые тела (ацетон и др.), все они оказывают раздражающее действие на ЦНС.

При повышении уровня сахара в крови выше 8,88 ммоль/л (почечный порог для глюкозы), глюкоза начинает выделяться почками с мочой – глюкозурия.

Клиника.

Примерно за месяц до развернутой клиники могут появиться предшественники болезни: приступы болей в животе, головные боли, головокружения, плаксивость, негативизм. Затем появляются типичные симптомы, из них наиболее характерными являются:

1. Полиурия – глюкоза является осмотическим диуретиком, выделяясь почками с мочой, она увлекает за собой из организма воду. Ребенок мочится часто, помногу, Могут появиться явления энуреза. Моча имеет высокий удельный вес. Могут иметь место симптомы «липкого горшка», «накрахмаленных штанишек». При выраженной полиурии могут развиться симптомы обезвоживания: кожа становится сухой, сухие и яркие слизистые, яркий «малиновый» язык. А т.к. одновременно идет потеря минеральных солей, особенно калия, появляются адинамия, слабость, тахикардия.

2. Стараясь восполнить потерю жидкости, ребенок начинает много пить, его беспокоит повышенная жажда – полидипсия.

3. Характерным симптомом является похудание с потерей массы тела за короткий промежуток времени до 5 – 10 кг у детей школьного возраста.

4. Но при этом отмечается повышенный аппетит – полифагия (глюкоза не усваивается, собственные белки и жиры распадаются, организм пытается восполнить нехватку питательных веществ).

При медленном развитии заболевания имеют значение так называемые «спутники» сахарного диабета: рецидивирующая гнойная инфекция кожи и слизистых оболочек: пиодермия, фурункулез, стоматиты; вульвиты и вульвовагиниты у девочек и т.д.

Если болезнь не распознается при появлении 1-ых клинических симптомов, возможно развитие кетоацидоза = диабетической = кетоацидотической комы.

Лабораторная диагностика.

1. Определение уровня сахара в крови натощак.

Норма у детей школьного возраста – 3,3 – 5,5 ммоль/л.

РБ: Уровень более 6,1 ммоль/л – настороженность;

Сахар в случайной пробе более 11,1 ммоль/л – говорит о С.Д.;

7,8 – 11,1 ммоль/л – нарушение толерантности к глюкозе, требуется дополнительное обследование.

1. Исследование мочи на содержание в ней сахара (в дополнение к сахару крови).

2. Исследование мочи на ацетон.

РБ помимо СД, может быть при голодании, нервно-артритическом типе конституции.

3. В сомнительных случаях прибегают к специальным пробам с нагрузкой – проводят глюкозо-толерантный тест (ГТТ): определяется сахар крови натощак, затем проводится нагрузка углеводами (1,75 г/кг сахара, но не более 50 г сахара в 100,0 мл воды), затем определяют уровень сахара в крови через 30 минут, 1 час и 2 часа.

4. В норме: максимальный подъем – через 1 час, но не более 9,0 ммоль/л, а через 2 часа – норма или менее 7,8 ммоль/л.

5. 7,8 – 11,1 ммоль/л – признак сниженной толерантности к глюкозе.

6. Более 11,1 ммоль/л – предварительный диагноз сахарного диабета.

7. Определение гликемического профиля (содержание уровня сахара в крови, определяемое в различное время в течение суток).

8. Определение глюкозурического профиля (количество выделяемого сахара в различных порциях мочи в течение суток).

РБ В норме в сутки может выделяться до 1,0 г сахара. Чаще определяют содержание сахара в 3-х порциях: 1-ая – утро – обед; 2-ая – обед – ужин; 3-я – обед – ужин.

Принципы лечения.

Цели лечения:

- Достижение максимально близкого к норме состояния уровня углеводного обмена.

- Нормальное физическое развитие ребенка.

- Нормальное психосоциальное состояние и адаптация ребенка.

- Развитие мотивации самоконтроля.

- Профилактика осложнений СД.

СД у детей в начальной стадии лечат в условиях стационара, затем – в условиях диспансерного наблюдения. При этом если в семье есть все средства самоконтроля, госпитализация в специализированное эндокринологическое отделение 1 раз в 6 мес., если нет – 1 раз в 3 мес.

Принципы лечения:

- диетотерапия;

- инсулинотерапия;

- подбор физических нагрузок;

- обучение самоконтролю;

- психологическая помощь.

Диетотерапия.

За основу у детей принята физиологическая диета, в состав которой входят:

þ белки – 15 – 20 %,

þ жиры – 25 – 30 %,

þ углеводы – 50 – 60 %.

Характер питания больного СД ребенка должен максимально приближаться к характеру питания здорового ребенка того же возраста, полностью покрывать энергетические затраты и быть сбалансированным по основным пищевым ингредиентам.

В настоящее время применяется система хлебных единиц (ХЕ), позволяющая больным употреблять в пищу продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы, но в определенном количестве.

Все продукты переводятся на ХЕ, делается пересчет суточного калоража на ХЕ, и распределение их в течение суток.

1 ХЕ = 12 г углеводов

Суточный калораж = 1000 + 100 х N (ккал), где N – возраст ребенка в годах.

Или в среднем по возрасту:

1 – 3 года 10 – 11 ХЕ

4 – 6 лет 12 – 13 ХЕ

7 – 10 лет 15 – 16 ХЕ

11 – 14 лет 18 – 20 ХЕ – мальчики, 16 – 17 ХЕ – девочки

15 – 18 лет до 20 ХЕ

Режим питания:

- 3 основных (завтрак, обед, ужин)

- 3 дополнительных приема пищи (2-ой завтрак, полдник, 2-ой ужин).

Пример: Мальчик, 12 лет.

Суточный калораж = 1000 + 100 х 12 = 2200 (ккал),

Из них на У – приходится 50 %, то есть 1100 ккал.

При сгорании 1 г У выделяется 4 ккал, значит для образования 1100 ккал потребуется 275 г У (1100: 4),

1 ХЕ – 12 г У,

х ХЕ – 275 г У, х = (275 х 1): 12 = 23 (ХЕ), которые и распределяются в течение суток примерно следующим образом:

завтрак – 5 ХЕ

2-ой завтрак – 2 ХЕ

обед – 7 ХЕ

полдник – 2 ХЕ

ужин – 5 ХЕ

2-ой ужин – 2 ХЕ

У больных имеются таблицы, в которых указывается количество ХЕ в 100 г различных продуктов.

Кроме того, есть перечень продуктов, не содержащих ХЕ. Это все овощи (кроме картофеля), любое чистое мясо (лучше нежирные сорта), грибы, сыр (нежирные сорта), творог, яйца, зелень.

Инсулинотерапия – ей принадлежит ведущая роль в лечении СД у детей.

Средняя суточная потребность в инсулине зависит от массы тела ребенка, давности заболевания, характера его течения.

По мнению большинства детских диабетологов на 1-ом году заболевания потребность в вводимом инсулине составляет в среднем 0,5 – 0,6 ЕД / кг массы тела в сутки.

В дальнейшем потребность в инсулине возрастает и составляет в среднем 0, 75 – 0,8 ЕД / кг в сутки, а у подростков (в период полового созревания) - до 1,0 – 1,5 ЕД / кг.

РБ Эффективность инсулинотерапии во многом определяется избранным режимом введения инсулина. В настоящее время общепринята точка зрения о целесообразности многократных инъекция инсулина и комбинаций пролонгированных и короткодействующих препаратов. Пролонгированные препараты инсулина вводятся утром (перед завтраком) и вечером (перед ужином или перед сном), что позволяет создать ровный фон (базальный уровень) инсулина в течение суток. Роль этого инсулина – нормализация уровня сахара крови в промежутках между приемами пищи и в ночные часы.

Перед каждым основным приемом пищи (завтрак, обед, ужин) с целью усвоения принятых углеводов вводится инсулин короткого действия.

ИБ Суточная доза вводится в 5 инъекций: 2 раза в день – пролонгированный инсулин и 3 раза – инсулин короткого действия. Совмещая инъекции короткодействующего и пролонгированного инсулинов перед завтраком и ужином можно сократить количество инъекций до 3-х.

Все применяемые препараты инсулинов по продолжительности действия делятся:

*Сейчас появились инсулины ультракороткого действия: хумалог, новорапид – начало действия: через 10 – 15 мин., максимум действия: через 1 час, общая продолжительность: 3 – 5 часов. Употребление этих препаратов не требует перекусов. Их вводят перед едой или даже после еды.

Новое в диабетологии – инсулиновая помпа.

Инсулиновая помпа – это медицинский прибор, который применяется для введения инсулина больным сахарным диабетом, позволяя отказаться им от ежедневных многоразовых уколов.

Инсулиновую помпу составляют несколько частей: емкость, в которую заключается лекарство, катетер, через который гормон подается в организм человека, и пульт дистанционного управления, который помогает управлять прибором. Емкость с лекарством закрепляется на поясе, катетер вставляется под кожу и держится с помощью пластыря. Таким образом, лекарство регулярно вводится в организм в запрограммированных заранее дозах.

Когда инсулин заканчивается, емкость вновь наполняют лекарственным препаратом. Время, на которое хватает лекарства, у каждого больного индивидуально, как правило, это 3-7 дней. На непродолжительный срок (например, на время душа) прибор можно снять, однако нельзя его снимать на долгое время, чтобы не нарушить программу, дозировку.

В связи с тем, что благодаря инсулиновой помпе гормон поступает небольшим количество, не происходит накопления его избытка. Кроме того, человек способен вести более свободный образ жизни, ведь прибор всегда при нем, препарат вводится регулярно, самостоятельно, а больной избавлен от необходимости постоянно иметь при себе шприц и препарат. Обычно диабетик вынужден делать около четырех-пяти уколов ежедневно, вводя разные типы инсулина, одним из которых является продленный, его время действия составляет около суток. При использовании же медицинского дозатора на протяжении всего дня и ночи через определенный промежуток времени вводится короткий, либо ультракороткий типы вещества, которые характеризуются лучшим всасыванием.

Препараты инсулина дети получают бесплатно.

Инъекции инсулина проводятся шприцами-ручками, которые являются полуавтоматическими дозаторами («Новопен», «Оптипен», «Пливапен» и др.).

РБ Критерии эффективности инсулинотерапии:

- уровень глюкозы натощак или перед приемом пищи – 4,0 – 7,0 ммоль/л, после приема пищи – 5,0 – 11,0 ммоль/л;

- уровень глюкозы ночью – не менее 3,6 ммоль/л;

- отсутствие тяжелых гипогликемий.

Из других групп лекарственных препаратов при СД назначают:

- ангиопротекторы (для профилактики и лечения диабетических ангиопатий): пармидин, дицинон и др.;

- липотропные средства: метионин и др.;

- витамины.

ИБ Подбор физических нагрузок.

Физическая нагрузка, подобранная с учетом уровня сахара крови и активности действующего в эти часы инсулина, способствует лучшему усвоению углеводов и снижению уровня сахара крови. Поэтому больные, ведущие активный образ жизни, имеют более стабильное течение заболевания.

Обучение самоконтролю и проведение его в домашних условиях:

- обучение в «школах сахарного диабета»: идеальный вариант – больной и два родственника;

- определение уровня сахара в крови с помощью тестирующих («реактивных») полосок, глюкометра;

- можно определять уровень сахара в моче, но это менее информативно.

Психологическая помощь:

- общества больных СД,

- выпуск журналов, газет для пациентов,

- это образ жизни!

Осложнения СД:

1. Сосудистые:

- диабетическая ретинопатия (поражение сетчатки), катаракта;

- диабетическая нефропатия (поражение клубочков почек);

- диабетическая миокардиодистрофия;

- диабетическая нейропатия (боли, парастезии, нарушение чувствительности, судорожная готовность или судороги, невриты, парезы, параличи и т.д.);

- микроангиопатиии (атеросклероз сосудов, трофические язвы, гангрена)

2. Жировая инфильтрация печени.

3. Синдром Мориака: задержка роста, полового развития, ожирение с избыточным отложением жира на груди и плечах.

4. Синдром Набикура – аналогично 3), но без ожирения.

5. Комы.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: