Визначення стану плода і фетоплацентарної системи.

а) Вимірювання висоти стояння дна матки над лоном і обвіду живота, яке слід проводити в динаміці. Особлива старанність при зовнішньому вимірюванні необхідна в ІІ і на початку III триместру, коли зіставлення отриманих розмірів з терміном вагітності дозволяє виявити відставання в рості плода. Зручно користатись гравідограмою, на яку нанесені нормальні величини стояння дна матки. Відставання розмірів матки на 20 мм і більш в терміни вагітності до 32-33 тиж дає підставу припускати наявність гіпотрофії плода.

б) Визначення розмірів плода шляхом УЗ-сканування. Визначаються: біпарієтальний розмір голівки плода (БПР). середні діаметри грудної клітки (ДГ) - на рівні стулчастих клапанів, і живота (ДЖ) і - на рівні відходжения пупкової вени або локалізації нирок плода. Найбільш інформативними при гіпотрофії плоду являються ДЖ і БПР голівки плоду, співвідношення розмірів голівки і живота (БПР/ДЖ), у меншій мірі відставанню в розвитку піддається грудна клітка плода. У ряді випадків УЗ-біометрія може доповнюватися визначенням тім’ячково-куприкового (ТРК) і плече-куприкового розмірів (ПКР). Для визначення ТКР сканування виконується по поздовжній осі плода і обчислюється відстань між найбільш віддаленими крапками голівки і куприкової кістки. ПКР виміряються від найбільш віддаленої частини куприкової кісти до основи черепа плода. При однократному УЗ-дослідженні можна знайти лише явне і значне відставання в розвитку плода, про яке судять за невідповідністю вище вказаних розмірів гестаційному терміну. Повторні сканування, проведені в інтервалі 2-4 тижня, дозволяють виявити порушення в динаміці росту плода і підрахувати величини тижневого приросту його розмірів.

Достовірною ознакою затримки росту плода є невідповідність у 2 тижні і більше БПР голівки плода фактичному терміну вагітності, а також порушення взаємовідношень між розмірами голівки і тулуба плода.

Діагностична цінність перерахованих параметрів неоднакова. Так, при ранньому порушенні росту плода основною діагностичною ознакою є пропорційне зменшення розмірів як голови, так і живота плода (симетрична гіпотрофія). Співвідношення БПР/ ДЖ при цьому таке саме як і у здорових плодів аналогічного гестаційного віку і не перевищує 1. Слід наголосити, що правильна діагностика симетричної гіпотрофії можлива лише при динамічній ехографії.

При пізній гіпотрофії плода, як правило, порушується ріст живота плода, а не голови (асиметрична гіпотрофія) і підвищення співвідношення вище 1 у плодів свідчить про відставання в розвитку. Діагностика такого типу гіпотрофії плода не являє труднощів і можлива вже при першому ультразвуковому дослідженні.

в) Вивчення дихальної активності плода при УЗ-скануванні.

Дихальні рухи плода визначаються як характерні зсуви його грудної клітки і передньої черевної стінки, що чергуються з періодами апное (відсутність дихальних рухів плода більше ніж протягом 6 сек). Для аналізу дихальної активності плода використовуються наступні показники: індекс дихальних рухів плода (процентне відношення часу дихальних рухів до загальної тривалості дослідження), частота дихальних рухів плода (число дихальних рухів за 1 хв), середня тривалість епізодів дихальних рухів і середнє число дихальних рухів за епізод. Тривалість дослідження повинна складати не менше З0 хв. При відсутності дихальних рухів плода дослідження варто повторити наступного дня. Відсутність дихальних рухів плода протягом 2-3 досліджень повинно розцінюватись як несприятлива прогностична ознака.

У нормі тривалість епізоду активних дихальних рухів складає 30-50 сек; за цей час плід робить З0-60 дихальних рухів; дихальний індекс у здорового плода в середньому складає 50-70 %. Ознаками страждання плода є зміни характеру активності в вигляді різкого її зниження (дихальний індекс складає не більш 20-30%) або у вигляді значного її підвищення (дихальний індекс плода збільшується до 80%). Змінюються і інші характеристики дихальної активності плода: зменшується тривалість епізодів дихальних рухів (до 5-10 сек) або, навпаки, вона значно підвищується (до 80-120 сек); зменшується (до 5-12) або підвищується (до 95-120) число дихальних рухів за епізод. При погіршенні стану плода (при гіпотрофії або гіпоксії) змінюється і характер самих рухів: частіше з'являються дихальні рухи у вигляді гикавки або переривання подиху (типу задишки). Спостерігаються дуже тривалі епізоди апное (2-3 год і більше).

г) Визначення рухової активності плода за допомогою ультразвукових приладів. Проводиться з 7-8 тиж вагітності, але найбільше значення має оцінка її в III триместрі вагітності, коли плід робить від 5 і більше рухів за З0 хв. При цьому збільшення загальної рухової активності плода розглядається як компенсаторна реакція, а пригнічення - є несприятливою ознакою.

д) УЗ вивчення сечовидільної функції нирок плода за кількістю одногодинної екскреції сечі. Остання визначається за різницею між обсягом сечового міхура під час першого обстеження і повторної його зміни через 1 год. Даний метод дослідження є особливо важливим при діагностиці гіпотрофії плода, при якій одногодинна екскреція сечі знижується до 15-18 мл (при нормі 24-27 мл). Слід враховувати, що зменшення швидкості сечоутворення спостерігається у плода при гестозі вагітних, у тих випадках, коли за даними УЗ біометрії відставання в рості немає. Ступінь зниження продукції сечі знаходиться в прямій залежності від тяжкості гестозу, що пов'язано не тільки з відставанням розвитку плода, але і з порушенням регуляції функції нирок.

е) Оцінка серцевої діяльності плода. Крім аускультації, найбільш доступним і розповсюдженим методом оцінки серцевої діяльності плода є кардіотахографія, реєстрація частоти серцевих скорочень (ЧСС). Кардіомоніторне спостереження дозволяє виявити початкові і виражені ознаки страждання плода внаслідок гострої і хронічної гіпоксії.

При аналізі кардіотахограмм (КТГ) враховується основна (базальна) ЧСС у 10-ти хвилинних інтервалах запису, варіабельність ритму (миттєва частота або миттєві коливання від удару до удару, повільні коливання, їх частота і амплітуда) і тимчасові зміни ЧСС (частішання - "акцелерація", або уповільнення - "децелерація").

За амплітудою миттєвих коливань розрізняють 4 типи, що характеризують ритм серцевих скорочень:

тип 0 -"німий" або монотонний;

тип І - низько (злегка) ундулюючий;

тип ІІ - ундулюючий;

тип Ш - сальтаторний (що скаче).

До патологічних станів відносять монотонність ритму (,,німий" ритм) і низько ундулюючий ритм (коливання осциляції до 9 уд/хв), а також аритмія (сальтаторний ритм) при розмаху осцилляції понад 25 уд/хв. При цьому, монотонність ритму може охоплювати весь період реєстрації серцевої діяльності плода або бути перемежованою і виявлятись на обмежених ділянках запису.

Реєстрацію серцевої діяльності слід проводити протягом 20-30 хвилин з урахуванням реакції ЧСС на рухи плода (безстресовий тест - БТ). У відповідь на рухи плода ЧСС збільшується на 10 і більше за 1 хв. В випадку відсутності змін ЧСС у відповідь на ворушіння плоду БТ вважається ареактивним, що характерно для внутрішньоутробної гіпоксії плода.

На страждання плода вказує поява спонтанних децелерацій, не пов'язаних із скороченням матки і рухами плода. Наявність змін на КТГ при проведенні БТ виключає необхідність стресового тесту і функціональних проб, що моделюють повсякденні навантаження материнського організму і відображають реакцію плода на них.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: