История развития врачебного мышления

Ю. К. Абаев

КЛИНИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ

Учебно-методическое пособие

Минск БГМУ 2008

УДК 616-071-089(075.8)

ББК 53.4 я 73

А 13

Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 28.05.2008 г., протокол № 10

Р е ц е н з е н т ы: зав. 2-й каф. детских болезней Белорусского государственного медицинского университета, д-р мед. наук, проф. Т. Н. Войтович; начальник учеб.- метод. управления Белорусского государственного медицинского университета, канд. мед. наук, доцент В. Н. Альхимович; зав. каф. детской анестезиологии и реаниматоло- гии Белорусской медицинской академии последипломного образования, д-р мед. наук, проф. В. В. Курек

Абаев, Ю. К.

А 13 Клиническое мышление: учеб.-метод. пособие / Ю. К. Абаев. – Минск: БГМУ, 2008. – 60 с.

ISBN 978-985-462-885-1.

Описаны исторические этапы развития врачебного мышления. Дана характеристика особенно- стей и условий формирования клинического мышления. Изложены современные особенности мышления врача.

Предназначено для студентов 4–6-го курсов лечебного и педиатрического факультетов, врачей- стажеров, клинических ординаторов и преподавателей.

УДК 616-071-089(075.8)

ББК 53.4 я 73

ISBN 978-985-462-885-1 © Оформление. Белорусский государственный

медицинский университет, 2008 2 3

Задача клинического преподавателя состоит в том, чтобы начинающий овладел методом клинического исследования и приемами умо- заключения в такой степени, чтобы быть са- мостоятельным деятелем.

С. П. Боткин

Введение

Профессиональная деятельность врача зависит от многих факторов, в том числе от качества мышления, однако именно эта сторона мышления выпускников медицинского вуза является наиболее уязвимой. Не секрет, что многие из них плохо представляют, какие требования к мышлению предъявляет избранная специальность, какие качества интеллекта необхо- димо развивать и как это делать. А ведь именно мышление является ос- новным инструментом врачебной деятельности, от которого зависит не только здоровье, но и жизнь пациента. Видные представители отечествен- ной медицины хорошо понимали это. Так, известный хирург, профессор С. П. Федоров (1869–1936) подчеркивал: «Гораздо больше ценен врач мыслящий, чем доверяющий или отрицающий; врачу нужно воспитывать в себе логическое мышление, ибо такой врач принесет гораздо больше пользы больным, чем другой, знающий, может быть сотни реакций и все процентные отношения составных частей крови и мочи. Мыслящий врач не так скоро попадет на ложный путь и, даже попавши, скорее сойдет с него».

Развитие медицинской науки значительно расширило возможности диагностики болезней. Однако независимо от этого эффективность диаг- ностического процесса, а в итоге — здоровье пациентов будет по- прежнему определяться уровнем мышления врача. Во все времена вы- смеивались врачи-схоласты, работающие по инструкции. Еще в XVI в. С. Брант (ок. 1458–1521) описал таких горе-врачей в поэме «Корабль ду- раков»:

Что скажешь ты глупцу-врачу,

Который, глядя на мочу

Смертельно тяжкого больного,

В растерянности бестолковой

Хватает лекарский томище

И указаний, неуч, ищет?

Пока вникает он, смекает –

Больной и дух свой испускает!

Работа врача начинается с диагностики. Наблюдение, оценка выяв- ляемых симптомов и умозаключение — таковы обязательные ступени на пути к распознаванию болезней и постановке диагноза. Соответственно 4

этому содержание диагностики можно разделить на несколько разделов. Первый включает методы наблюдения и обследования больных — вра- чебная диагностическая техника. Второй посвящен изучению симптомов, обнаруживаемых исследованием — семиология, или семиотика. В третьем выясняются особенности мышления врача при построении диагностиче- ских заключений. Первые два раздела подробно разработаны и составляют основное содержание руководств по диагностике. Третьему разделу диаг- ностического процесса — клиническому мышлению — уделяется значи- тельно меньше внимания. В изданиях, посвященных диагностике болез- ней, в большинстве случаев можно найти только сопоставление или пере- числение симптомов, то есть внешние ориентиры мышления врача.

Говорят, на ошибках учатся. Однако об этом можно терпимо гово- рить в любой специальности, кроме медицины, потому что за просчетами врача — здоровье, а иногда и жизнь человека. От ошибок в медицине ни- кто не застрахован, но сделать все, чтобы их избежать — обязанность вра- ча. Однако ждать, когда накопится опыт, значит добросовестно заблуж- даться в соответствии высоким требованиям, которые предъявляются вра- чу. Необходимо постоянное совершенствование мышления, знание не только классического течения болезней, но и различных клинических ва- риантов с индивидуальной оценкой особенностей их развития у данного пациента. Выдающийся патолог ХХ в. И. В. Давыдовский (1887–1968) подчеркивал: «На больничной койке лежит не абстрактная болезнь, а кон- кретный больной, то есть всегда какое-то индивидуальное преломление болезни».

Появление новых методов исследования и совершенствование диаг- ностической техники не упрощают, а усложняют мышление врача, так как он вынужден осмыслить и связать гораздо большее число показателей и симптомов заболевания, что, как правило, снижает точность и увеличивает время постановки диагноза. Поэтому справедливо суждение о том, что са- мый быстрый, общедоступный, организационно и экономически выиг- рышный путь повышения врачебной квалификации лежит не столько че- рез новые дополнительные методы исследования, сколько через освоение и совершенствование клинического мышления. Имея в виду подготовку врача, перефразируя изречение Аристотеля, приведенное в приложении, можно сказать: «Если мы идем вперед в знании, но уступаем в мышлении, мы идем назад».

С. П. Боткин в предисловии к «Клиническим лекциям» писал, что им руководило «желание сообщить товарищам по призванию приемы иссле- дования и мышления» с тем, чтобы «облегчить первые шаги начинающего самостоятельную практику». Следуя завету замечательного клинициста, и ставится вопрос о формировании клинического мышления врача. 5

Для освещения и понимания настоящего

полезно перевернуть несколько

забытых страниц истории медицины.

Н. Н. Бурденко

История развития врачебного мышления

Мышление — это высшая форма активного отражения объектив- ной реальности, состоящая в целенаправленном, опосредствованном и обобщенном познании субъектом существенных связей и отношений предметов и явлений, в творческом созидании новых идей, в прогнозиро- вании событий и действий. Отправляясь от чувственного опыта, мышле- ние преобразует его, дает возможность получать знания о таких свойствах и отношениях объектов, которые недоступны непосредственно эмпириче- скому познанию. Мышление как общечеловеческое свойство сформирова- лось в процессе общественно-исторической практики и развивается под влиянием профессиональных знаний, личных особенностей индивидуума и опыта. Профессиональная деятельность врача накладывает определен- ный отпечаток на его мышление, придает ему специфические особенно- сти, которые могут проявляться и в понимании вопросов, выходящих за пределы профессиональной сферы, придавая мышлению признаки неко- торой ограниченности. Правда в этом случае сказывается не только свое- образие мышления, но и недостаток знаний, что не всегда осознается спе- циалистом.

Клиническое мышление, являясь специфическим видом умственной деятельности, базируется на многих качествах врача: наличии специаль- ных знаний, наблюдательности, интуиции, а также на законах диалектики и логики. Анализируя клиническое мышление необходимо рассмотреть становление его первоосновы — врачебного мышления, являющегося не- отъемлемой частью истории развития медицины.

Талантливый клиницист и мыслитель Д. Д. Плетнев так оценивал необходимость изучения прошлого медицинской науки: «Для понимания прошлого и лучшего уяснения себе возможных перспектив будущего в науке необходимо знание прошлого, необходим исторический анализ фак- тов и научных воззрений, на них построенных». Чтобы оценить значение качества мышления в работе врача, необходимо проследить исторические этапы развития врачебного мышления в связи с историей медицины. Два- дцать пять веков прошло с тех пор, когда Гиппократ (ок. 460–370 гг. до н. э.), обобщив опыт врачевания в Древней Греции, заложил начала медицины как науки, определив основные принципы врачевания. Основу его врачеб- ных знаний составлял многовековой опыт рода Асклепиадов, в котором 6

все мужчины служили врачами при храмах, а Гиппократ был представите- лем восемнадцатого поколения этого рода. Гиппократа заслуженно назы- вают отцом медицины, в основу которой он положил тщательное наблю- дение и факты (метод Гиппократа), с его приходом в «царстве болезни на- чинает править разум».

Первое — Гиппократ завещал изучать все, что касается больного и выяснять причины болезни в связи с окружающим миром: «Наивысшей руководительницей является природа. Мудрость же заключается в том, чтобы познавать все то, что сделано природой» («О благоприличном по- ведении»). Этот принцип и сегодня является решающим в установлении диагноза, ибо его построение должно начинаться с поиска возможных причин болезни в окружающей среде.

Второе — Гиппократ наставлял помнить о том, что успех врачева- ния во многом определяется доверием пациента к врачу. Его пожелания в отношении поведения врача актуальны сегодня, так же как и двадцать пять веков тому назад: «Пусть он также будет по своему нраву человеком прекрасным и добрым и как таковой значительным и человеколюбивым…. Что касается до внешнего вида врача, пусть он будет с лицом, исполнен- ным размышления, но не суровым, потому что это показывает гордость и мизантропию. Тот врач, который изливается в смехе и сверх меры весел, считается тяжелым, и этого должно в особенности избегать. Он должен быть справедливым во всех обстоятельствах, ибо во многих делах нужна бывает помощь справедливости, а у врача с больным немало отношений: ведь они поручают себя в распоряжение врача («О враче»).

Третье — Гиппократ создал объективный метод врачебного наблю- дения и обследования больного, основанный на систематизации объектив- ных и субъективных симптомов заболевания («метод Гиппократа»), ис- пользование которого позволяло изучать проявления болезней без пред- взятых предположений и рассуждений. Все современные справочники и учебники по медицине берут свое начало от «Афоризмов» Гиппократа. Поражает наблюдательность, точность и лаконичность автора в описании отдельных симптомов. Некоторые из них кажутся заимствованными из со- временных справочников для практического врача. Например, пункт 75: «Мочиться обыкновенно кровью или гноем — означает изъязвление почек или мочевого пузыря». Может быть, в целом многие афоризмы с позиции сегодняшнего дня выглядят несколько наивно. Но ведь написаны они 25 веков назад.

Наконец, четвертое, самое важное — с Гиппократа медицина начи- нает рассматривать больного и болезнь, используя философскую методо- логию познания. Гиппократ писал: «Поэтому должно …перенести муд- рость в медицину, а медицину в мудрость. Ведь врач-философ равен богу. Да и немного, в самом деле, различия между мудростью и медициной, и 7

все, что ищется для мудрости, все это есть в медицине» («О благоприлич- ном поведении»). «Афоризмы» Гиппократа — это не только справочник врача античности, но и философский трактат о врачебном мышлении.

В античный период шло накопление данных о болезнях, о воздейст- вии различных веществ и условий на организм человека. При этом ценные наблюдения, подчас гениальные находки и прозорливые мысли нередко сочетались с самыми фантастическими представлениями о природе, сущ- ности болезней и методах их лечения. Некоторые принципы врачебного мышления, заложенные Гиппократом и развитые его последователями, сохранили силу до наших дней. К ним относится идея целостности орга- низма, которая лежала в основе распознавания болезней и, следовательно, в известной мере, их лечения. Современное понимание конституции орга- низма и факторов внешней среды, воздействующих на организм, сущест- венно отличается от представлений античных врачей. Однако важнейшая роль этих факторов в возникновении и течении заболеваний была оценена ими правильно. Это позволяло, хотя и чисто эмпирически, подходить к больному индивидуально.

Основой врачебной деятельности античного периода был только опыт, отдельные наблюдения. Сходные картины болезней обозначались одним термином. Описание же велось не болезни, а отдельных больных. Болезней как нозологических единиц в представлении врачей в тот период не существовало. В связи с этим основными логическими формами мыш- ления врачей были заключения по аналогии. Это была так называемая простая аналогия, «аналогия случаев». Тем не менее, в античной медици- не, безусловно, существовали уже зачатки дифференциального диагноза. Личный опыт врача в известной степени обобщался и дополнялся опытом его учителей и коллег. Поэтому в какой-то мере в процессе врачебного мышления использовались и силлогические умозаключения. Естественно, что о разработке самой логики врачебного мышления не могло быть и ре- чи, ибо основы формальной логики как науки еще только закладывались.

Необходимо отметить, что основоположники медицины, как прави- ло, были не только прекрасными врачами, но и известными мыслителями своего времени. По преданию, успех молодого Гиппократа в лечении Де- мокрита (ок. 460 г. до н. э. – год смерти неизв.), у которого обнаружилось психическое расстройство, во многом определялся тем, что пациент и врач поверили друг другу. Вместе с тем, вероятно, философские концепции ма- териалиста Демокрита были небезразличны для мировоззрения Гиппократа.

Гиппократ и его школа демонстрировали самый высокий уровень античной медицины, которая не отделяла болезнь от больного. С Гиппо- крата берет начало история эмпирического врачебного мышления, которое, в определенной степени сохранялось вплоть до XIX в. 8

Значительное влияние на развитие медицины оказал древнеримский врач К. Гален (ок. 130–200 гг. н. э.) находившийся под влиянием филосо- фии Платона (427–347 гг. до н. э.) и Аристотеля (384–322 гг. до н. э.), а также его предшественник — А. Цельс (ок. 25 г. до н. э. – 50 г. н. э.). Вклад древнеримских школ в развитие медицины в основном состоял в дальнейшем накоплении опыта, его обобщении и закреплении. Наиболее яркое выражение этот процесс нашел в трудах К. Галена. Громадная по размаху деятельность К. Галена, во многом определившего пути развития европейской медицины вплоть до эпохи Возрождения (XIV–XVI вв.), про- никнута мыслью о тождестве медицины и философии («О том, что луч- ший врач в то же время — философ»). Неотъемлемым признаком хороше- го врача К. Гален считал прекрасное знание и владение логикой, как одно- го из основных инструментов философского познания.

К. Гален создал стройную, но умозрительную медицинскую систе- му. В этой системе пробелы фактического знания были заполнены отвле- ченными рассуждениями, так что не оставалось места ни сомнениям, ни новым исканиям. Авторитет К. Галена в медицине и естествознании сред- них веков сравним только с авторитетом Аристотеля. Учение К. Галена не подлежало сомнению и оспариванию. На протяжении более чем 1000 лет свободная творческая мысль в Европе замирает, наступает застой и неиз- бежно связанный с ним регресс.

Однако и в данный период менялся процесс мышления врача, что было связано с зарождением представлений об абстрактных картинах бо- лезней. Так, в развитии врачебного мышления большая заслуга принадле- жит представителю древнеримской догматической школы Сорану Эфес- скому (98–138) — известному систематизатору медицинских знаний, обобщившему достижения всей античной медицины. Наибольшее значе- ние имеет разработка им вопросов семиотики и клиники заболеваний, соз- дание учения о симптомах как внешних проявлениях болезней и выделе- ние симптомов более постоянных и менее постоянных, субъективных и объективных. Соран ввел в диагностический мыслительный процесс ме- тод дифференциальной диагностики как его необходимую составную часть.

В эпоху Средневековья в медицине господствовали всевозможные виталистические и теологические воззрения. Наука и философия делают шаг назад по сравнению с античной эпохой. Философской основой сред- невековой медицины является учение Платона и, лишенное материалисти- ческих элементов, учение Аристотеля. В этот период больной выпадает из поля зрения врача, наблюдается отход от клинического наблюдения. Ди- агностика сводится почти исключительно к исследованию пульса и осмот- ру мочи. Образом врача становится схоласт, проводящий время в бес-9

плодных спорах у постели больного. Для средних веков в Европе харак- терно умозрительное врачебное мышление.

В период Средневековья, когда наука и искусство в Европе угасали в тисках мракобесия и инквизиции, господствующее положение занимает арабская медицина, главным представителем которой являлся Авиценна (980–1037). Материалистические идеи были для Авиценны — «князя фи- лософов» — мировоззренческим компасом, которым он руководствовался в своих врачебных исследованиях. Философские и естественнонаучные трактаты Авиценны пользовались большой популярностью. Медицинская энциклопедия — «Канон врачебной науки» — в течение нескольких веков был настольной книгой врача не только на Востоке, но и на Западе. В фи- лософских трудах Авиценны «Книга знаний», «Указания и наставления» придается большое значение логике в мышлении врача.

Приведя медицинские знания в систему, Авиценна говорил о необ- ходимости изучения причин болезней по их внешним проявлениям. Он впервые ясно поставил вопрос о научном характере медицинского зна- ния и врачебных действий. Он говорил: «И то и другое есть наука, но пер- вое — наука об основах медицины, а второе — наука о том, как ею зани- маться». Принципиальным и основным положением всей системы взгля- дов Авиценны являлось требование индивидуального подхода к каждому больному.

В средние века на арабском Востоке расцвел талант врача и филосо- фа XI в. Маймонида (1135–1204). И хотя Маймонид не оставил специаль- ных философских трактатов, его основной труд «Учитель заблудших» по- лон не только сведений о медицине — в нем обсуждаются философские проблемы познания истины, где автор выступает как приверженец пере- довых для того времени взглядов Аристотеля. «Надо верить в то, что не противоречит разуму» — писал Маймонид, и это был не только философ- ский взгляд, но и принцип врачебного мышления. Этот передовой взгляд на мышление врача, в процессе которого установление диагноза болезни должно основываться на достоверных фактах, исходить из объективных представлений о болезни, делал Маймонида блестящим врачом. Вероятно, Маймониду мы обязаны использованием осмотра как одного из важных методов установления диагноза. Его тезис: «Цвет лица — это зеркало бо- лезни» и сегодня является одним из важнейших признаков состояния ор- ганизма больного при оценке врачом объективных данных.

Конечно, с современных позиций о врачебном мышлении и диагно- стическом процессе взгляды Гиппократа, К. Галена, Авиценны, Маймони- да и других основоположников медицины во многом наивны и полны ме- тафизических и религиозных представлений. Однако при всем том прин- ципы врачевания, которые они исповедовали: оценка субъективных и объ- ективных данных, их связь с окружающей средой, стремление опираться 10

на научные факты — создали основу, на которой строилась передовая для тех времен система диагностики.

Средневековье почти ничего не прибавило в развитии медицинской мысли к тому, что было сделано античной и восточной медициной. Лишь позднее Возрождение дало толчок к освобождению человеческой мысли от гнета метафизики, развитию практической медицины и соответственно содержанию и формам врачебного мышления. В XVI–XVII вв. индуктив- ный, естественнонаучный метод мышления и исследований кладет начало современной научной медицине. С XVI в. в соответствии с общими тен- денциями науки того времени аналитическое изучение человеческого ор- ганизма сделало большой шаг вперед.

В этот период сама жизнь дала толчок развитию медицинской прак- тики. С XV в. Европу охватывают эпидемии сыпного тифа, сифилиса, чу- мы, дифтерии, скарлатины, коклюша. Это потребовало глубокого изуче- ния клинических проявлений новых болезней, что явилось значительным вкладом в развитие семиотики, определения прогноза заболеваний и раз- работки методов их лечения. Т. фон Гогенгейм (1493–1541), известный под псевдонимом Парацельс, ставит задачу реформирования медицины К. Галена на основе химии. Однако в силу слабости развития химии и зна- чительного влияния идеалистического мировоззрения Парацельс внедряет в медицину не химию, а бурно развивающуюся в этот период алхимию.

XVI в. характеризуется расцветом анатомии как науки, наиболее яр- кими представителями которой были А. Везалий (1514–1564), Р. Коломбо (1516–1559), М. Сервет (1509 или 1511–1553), У. Гарвей (1578–1657). Фи- лософская доктрина У. Гарвея состояла в анализе наблюдаемых явлений и дальнейшем их синтезе для отображения картины функционирования все- го организма. Труд У. Гарвея «Анатомическое исследование движения сердца и крови у животных» был опубликован в 1628 г. и вначале встре- тил резкое возражение со стороны современников. Необходимо отметить, что практическая медицина, за исключением хирургии, не использовала это и многие другие научные открытия.

Один из основоположников клинической медицины Т. Сиденхем (1624–1689) («английский Гиппократ») предпринимает попытку соеди- нить клиническую медицину с физикой и химией. В результате им были критически переработаны наиболее существенные симптомы болезней и выделены клинические формы болезней. На этой основе он предпринима- ет попытку создания классификации болезней. Основной врачебного мышления в этот период становится выявление анатомического пораже- ния органов и морфологическая оценка симптомов заболевания. В меди- цине утверждается анатомическое врачебное мышление.

Чем шире применялась механика в прогрессирующем производстве, тем механистичнее по своему характеру становились естествознание и ме-11

дицина. Характерным становится иатромеханическое (иатрохимическое) мышление (jatros — врач), возникшее в XVII в., для которого характерно стремление приложить «узкие» законы механики к деятельности живого организма. Широко используется механическая терминология, проводится параллель между деятельностью живого организма и работой машины. Например, нидерландский врач Г. Бургаве (1668–1738) основной причи- ной воспаления считал образование застойных скоплений крови в мель- чайших канальцах и сосудистых стенках. В целом, необходимо отметить положительную роль, которую сыграло иатромеханическое направление в борьбе со схоластикой.

Значительное влияние на развитие медицины Нового времени оказал английский философ Ф. Бэкон (1561–1626), много сделавший для укреп- ления союза философии и медицины. Он считал, что познать природу можно лишь «повинуясь ей», то есть следуя законам природы и познавая их. Познание природы и человека без определенного философского воз- зрения Ф. Бэкон сравнивал с ходьбой на ощупь, считая, что философия — это свет, позволяющий уверенно выйти на широкую дорогу научного по- знания. Ф. Бэкон говорил о необходимости глубокого изучения патологи- ческой анатомии. С его точки зрения, описательная анатомия, на которую в основном опирались врачи XVI–XVII вв., не может полностью удовле- творить медицинские потребности. Применяя созданный им индуктивный метод к специфическим особенностям медицинского познания и исходя из принципа детерминированности болезни условиям жизни человека, Ф. Бэ- кон рекомендовал внедрять так называемую причинную, этиологическую терапию, воздействующую на причины болезни.

Обследование больного на протяжении длительного периода разви- тия медицины было поверхностным и включало в себя расспрос, общий осмотр, оценку состояния пациента, определение характера пульса, цвета мочи и ее осадка, температуры тела на ощупь. Однако в XVIII – начале XIX вв. появляются новые объективные методы исследования — Г. Д. Фа- ренгейт (1686–1736) в 1714 г. изобрел ртутный термометр, А. Цельсий (1701–1744) в 1742 г. предложил температурную шкалу, Л. Ауэнбруггер (1722–1809) в 1761 г. — перкуссию, Р. Лаэннек (1781–1826) изобрел сте- тоскоп (1816) и разработал аускультацию (1819). Использование данных открытий существенно пополнило семиотику болезней и способствовало расцвету клинической практики. С середины XVIII в. господствующим в медицине становится клинико-анатомическое врачебное мышление. Его основоположник Д. Б. Морганьи (1682–1771) пытается связать патологи- ческую анатомию с клинической симптоматикой болезней и сделать осно- вой медицинского познания.

Медицина XVIII в. и частично XIX в. была тесно связана с филосо- фией французских материалистов — Д. Дидро (1713–1784), П. А. Гольба-12

ха (1723–1789), К. А. Гельвеция (1715–1771), Ж. О. де Ламетри (1709– 1751), П. Ж. Кабаниса (1757–1808) и других, многие из которых были вра- чами. Гносеология французских материалистов XVIII в., с одной стороны, опиралась на достижения медико-биологических и других наук своего времени, с другой — способствовала их научному обобщению.

Важным этапом на пути философского обобщения достижений био- логии и медицины явилось учение Г. Гегеля (1770–1831). Взгляды на важ- нейшие проблемы медико-биологической науки Г. Гегель подробно раз- вивает в «Философии духа», «Философии природы» и «Феноменологии». Видя односторонность и бесплодность иатромеханического (иатрохими- ческого) понимания жизнедеятельности организма, широко распростра- ненного в XVII–XVIII вв., Г. Гегель делает попытку уяснить взаимоотно- шение и взаимопереход от «механизма» к «химизму», а от последнего — к «биологизму» (организму как таковому).

Длительный период времени логической формой мышления врачей было заключение по аналогии. Эмпирические знания и личный опыт, уме- ние воспользоваться опытом учителей и коллег определяли профессио- нальные возможности врача и успех диагностики. Решающую роль, наря- ду со знанием опыта прошлого, играли характерологические особенности врача: быстрота реакции, способность к сопоставлению и обобщению, умение наладить психологический контакт с больным. Следует подчерк- нуть, что эта сторона врачевания как основа успеха диагностики прошла через века, не потеряв значения и в настоящее время.

Во второй половине XIX в. клинико-анатомическое врачебное мыш- ление достигает своего расцвета. Этим клиническая медицина в значи- тельной степени обязана австрийскому патологу К. Рокитанскому (1804– 1878). Но наиболее ярким выразителем медицинских идей этого периода стал Р. Вирхов (1821–1902). Созданная им органолокалистическая доктри- на долгое время определяла мышление врачей, хотя ее ограниченность была замечена как в Западной Европе, так и, особенно, в России.

Отечественная клиническая школа с начала своего становления ос- новывалась на материалистических представлениях о природе человече- ского организма и его болезнях. Философской, методологической основой их были взгляды М. В. Ломоносова (1711–1765). Зарождение русской на- циональной врачебной школы связывают с именами С. Г. Зыбелина (1735– 1802), Н. М. Максимовича-Амбодика (1744–1812), Д. С. Самойловича (1744–1805) и ряда других деятелей медицины. Однако отечественное вра- чебное мышление, опирающееся не на общие рассуждения, а на конкрет- ные факты в значительной степени связано с именами М. Я. Мудрова (1776–1831), Н. И. Пирогова (1810–1881), Г. А. Захарьина (1829–1897), С. П. Боткина (1832–1889). Их мышление отличалось материалистично- стью и практицизмом, сочетаясь с глубокой врачебной эрудицией и 13

стремлением к познанию новых научных фактов. Вот выдержка из письма молодого врача М. Я. Мудрова, находившегося в начале XIX в. в коман- дировке по странам Европы: «Ослепившиеся блеском высокопарных ум- ствований, рожденных в недрах идеальной философии, молодые врачи ищут ныне причины болезней в строении вселенной и не хотят сойти с эмпирических высот безвещественного мира, не видят того, что под их гла- зами и что подвержено прямому здравому смыслу. Так и в патологии — вместо того, чтобы из повреждения строений объяснить болезнь, что не совсем легко, им, кажется, удобно искать умственных причин, отвлечен- ных от материи формы».

Удивительно, как тщательно на заре становления отечественной ме- дицины М. Я. Мудров разработал опрос и обследование больного: «Чтобы узнать болезнь подробно, нужно врачу допросить больного: когда болезнь посетила в первый раз, в каких частях тела показала ему утеснения, вдруг ли напала, как сильный неприятель или приходила как тать в нощи; где она первое показала свое насилие: в крови ли, в чувствительных жилах, в орудиях пищеварения или в оболочках, одевающих тело снаружи…».

Мы не всегда задумываемся об основном принципе врачевания — лечить больного, а не болезнь. А между тем, этот принцип впервые был сформулирован М. Я. Мудровым, который, выступая в 1820 г. на откры- тии Клинического института Московского университета сказал: «Поверь- те, что врачевание состоит ни в лечении болезни, ни в лечении причин ее. Я вам скажу кратко и ясно: врачевание состоит в лечении самого больно- го. Вот вам и вся тайна моего искусства, какого оно есть». С М. Я. Мудро- ва начинается та история болезни, которая и сегодня составляет основу для клинического мышления и построения диагноза.

Неплохо было бы, если бы и сегодня изложенные им принципы ле- жали в основе составления истории болезни. Стоит вспомнить 4 принципа, положенные М. Я. Мудровым в основу составления данного медицинско- го документа:

1. История болезни должна иметь достоинства точного повествова- ния о случившемся происшествии…, о небывалых явлениях выдумывать не должно для оправдания своего лечения либо для утверждения какого- нибудь умозрения или системы.

2. Историю болезни должно писать рачительно, то есть главные и важные явления, на коих основывается весь план лечения, ставить впере- ди, но и прочих припадков не опускать, подобно живописцу, малейшие черты и тени изображающему в лице человека.

3. В истории болезни должно избегать многословия.

4. Как лечить должно просто, так и историю болезни писать просто.

Представляют интерес его высказывания о профессиональном меди- цинском образовании. «Врачебная наука, терапия, — писал он, — учит 14

основательному лечению самой болезни, врачебное искусство, практика и клиника учит лечению собственно самого больного. По теории и по кни- гам почти все болезни исцеляются, а на практике и в больницах многие больные умирают. Книжное лечение болезней легко, а деятельное лечение больных трудно».

Грань, проведенная основоположником русской терапевтической школы между знанием и практическим его применением у постели боль- ного, не случайна. Именно разрыв между теоретическим багажом и уме- нием его использовать сказывается наиболее резко, а последствия такого разрыва, в силу специфики врачебной деятельности, особенно тяжелы. Очевидно, что клиническим мышлением мы сейчас называем то, что М. Я. Мудров называл «врачебным искусством, практикой и клиникой» и для него «врачебная наука», теория, являются главной предпосылкой.

Н. И. Пирогову принадлежит заслуга прогрессивной реформы меди- цинского образования — введение госпитальной клиники. Но наибольшее значение для развития отечественной врачебной мысли имели его знаме- нитые «Анналы хирургической клиники», в которых критический разбор врачом своих диагностических ошибок рассматривается как одно из важ- нейших условий обучения и совершенствования клинициста, особенно на- чинающего.

Почти одновременно с М. Я. Мудровым развертывалась научная и клиническая деятельность И. Е. Дядьковского (1784–1841) — естествоис- пытателя, клинициста и философа-материалиста. Можно без преувеличе- ния сказать, что И. Е. Дядьковский внес огромный вклад в развитие вра- чебного мышления. Он впервые стал объяснять симптомы («припадки» по его терминологии), которые до этого запоминались чисто механически: «Симптоматология основывается на анатомии, физиологии, физике, хи- мии и нозологии, и без сих наук я ни одного припадка не могу объяснить в отношении его происхождения и внутреннего значения». И. Е. Дядьков- ский является одним из основоположников функционального направления в отечественной медицине.

Высказывания И. Е. Дядьковского о сущности врачебного мышле- ния близки к взглядам М. Я. Мудрова. Он писал: «Некоторые авторы на- зывают медицину знанием, а некоторые искусством, что, кажется, пра- вильнее. Под знанием (scientia) должно разуметь предварительные науки медицины, кои суть: анатомия, физиология, химия и натуральная исто- рия… Под искусством же (ars medica) должно разуметь самое употребле- ние у места правил и законов, почерпаемых нами из сказанных наук». И далее: «…совершенство медицины зависит от знания и искусства, ибо, как нам известно, первое основывается на познании окружающей нас природы и свойств человека, а второе употребляет в свою пользу познанные законы 15

о натуре вещей и человека, составляя из них правила, необходимые при лечении болезней».

Незаслуженно малоизвестен вклад Г. И. Сокольского (1807–1886) в развитие отечественной медицинской мысли. Между тем он предложил и обосновал свою систему врачебного мышления, развивавшую методоло- гические взгляды предшественников. Способ изучения медицины, утвер- ждал Г. И. Сокольский, «… не должен разниться от способа изучения дру- гих естественных наук… Каждая наука имеет только свои материалы (со- держание), но способ рассматривания оных совершается по тем же зако- нам разума, кои общи каждой голове, хотя и не в равной степени». В каж- дом случае заболевания, по Г. И. Сокольскому, необходимо разрешить три вопроса:

1) заметить болезненные явления;

2) оценить их;

3) соединить явления данного случая в единство болезни.

Это единство должно быть результатом рассмотрения всех имею- щихся симптомов с единой точки зрения. Как видно, Г. И. Сокольский первостепенное значение придавал соблюдению метода в изучении меди- цины.

Система диагностики, применявшаяся Г. А. Захарьиным, представ- ляла более высокий уровень врачебного мышления по сравнению с воз- зрениями М. Я. Мудрова. Однако эта система в значительной степени ба- зировалась на личных качествах врача, таланте, а не на объективной сис- теме научных данных. Более высоким уровнем врачебного мышления сле- дует считать концепцию С. П. Боткина. В 1862 г. в одной из первых кли- нических лекций, опубликованных в «Медицинском вестнике» С. П. Бот- кин писал: «Чтобы избавить больного от случайностей, а себя от угрызе- ний совести и принести истинную пользу человечеству, неизбежный для этого путь есть научный… А если практическая медицина должна быть поставлена в ряд естественных наук, то понятно, что приемы, употребляе- мые в практике для исследования, наблюдения и лечения больного долж- ны быть приемами естествоиспытателя, основывающего свое заключение на возможно большем количестве строго и научно наблюдаемых фактов. Поэтому вы поймете, что научная практическая медицина, основывая свои действия на таких заключениях, не может допускать произвола, иногда тут и там проглядывающего под красивой мантией искусства, медицин- ского чутья, такта и т. д.».

С. П. Боткин «сбросил с медицины мантию грубого и слепого эмпи- ризма». Через всю научную деятельность С. П. Боткина красной нитью проходит борьба за научную гипотезу, органически связанную с клиниче- ской практикой. Следует учесть, что принцип «научно-практической» ме- дицины был провозглашен С. П. Боткиным во время, когда в странах За-16

падной Европы врачебное мышление определяли натурфилософия и эм- пирика.

Многие концепции С. П. Боткина опережали взгляды современников и только позднее стали доступны правильной оценке, свидетельствуя об его гениальных предвидениях. Сегодня врач располагает системой по- строения диагноза, базирующегося на схеме клинического обследования больного, заложенной М. Я. Мудровым, и которая окончательно сформи- ровалась благодаря Г. А. Захарьину и С. П. Боткину. Говоря о высоком врачебном авторитете отечественных клиницистов, нельзя не вспомнить Н. И. Пирогова. Вот пример из жизни великого русского хирурга. Н. И. Пирогова был приглашен к раненому Гарибальди для решения диагности- ческого вопроса — наличия пули в ране. В заочном споре с европейскими знаменитостями, опираясь на отечественную систему диагностики, с тща- тельным изучением жалоб, сбором анамнеза и анализом объективных дан- ных, Н. И. Пирогов блестяще справился с задачей без дополнительных, травмирующих больного исследований и поставил правильный диагноз, продемонстрировав образец логического врачебного мышления.

Однако мы преуменьшим заслуги основоположников отечественной медицины, сводя их к созданию только непревзойденной системы опроса и сбора субъективных данных, как обычно пишут о Г. А. Захарьине, или формирования научного подхода в диагностике, когда говорят о Н. И. Пи- рогове и С. П. Боткине. Основной их заслугой является создание системы врачебного мышления со стройным анализом полученных данных и логи- ческим построением диагноза.

Во второй половине XIX в. клинико-анатомическое врачебное мыш- ление достигает своего расцвета. Однако в период, когда клинико- анатомическое мышление казалось незыблемым, идея оценки функцио- нального состояния органов и систем у больного постепенно начинает по- лучать признание. Этому способствовали грандиозные успехи естество- знания в области биологии и медицины. Клеточная теория Т. Шванна (1810–1882), эволюционное учение Ч. Дарвина (1809–1882), классические исследования Ч. Белла (1774–1842) и Ф. Мажанди (1783–1855), И. Мюлле- ра (1801–1858), Э. Дюбуа-Реймона (1818–1896), Г. Гельмгольца (1821– 1894), Ф. Велера (1800–1882), Р. Вирхова (1821–1902), К. Людвига (1816– 1895) и других ученых способствовали установлению основных принци- пов строения и функции различных органов животных и закономерностей их индивидуального и филогенетического развития.

Главным итогом этих исследований явилась убедительная демонст- рация того, что процессы, совершающиеся в организме животных и расте- ний, могут быть поняты на основе тех же законов физики и химии, с по- мощью которых ученые уже сотни лет изучали неживую природу. Одним из первых среди клиницистов С. П. Боткин в 70–80 гг. XIX в. сформули-17

ровал необходимость функционального (физиологического) врачебного мышления и открыл физиологическому эксперименту широкую дорогу в клинику. В организованной им при клинике лаборатории в течение 10 лет работал великий русский физиолог И. П. Павлов. В этой связи необходимо вспомнить и русского физиолога А. М. Филомафитского (1807–1849) ко- торый еще в 1836 г. писал: «Долго бы еще медицина покрыта была мраком невежества, если бы физиология …не пролила своего света на различные отрасли врачебной науки».

Клиническая медицина для С. П. Боткина — прежде всего наука. «А если практическая медицина должна быть поставлена в ряд естественных наук, то понятно, что приемы, употребляемые в практике для исследова- ния, наблюдения и лечения больного должны быть приемами естествоис- пытателя, основывающего свое заключение на возможно большем количе- стве строго и научно наблюдаемых фактов», — писал С. П. Боткин. Он считал, что строгая научность подхода к больному — первое основное ус- ловие успеха врача.

Варианты проявления болезней у отдельных больных бесчисленны. «Раз убедившись в том, что учащегося нельзя познакомить в течение кли- нического преподавания со всеми разнообразными проявлениями жизни больного организма, клиницист-преподаватель ставит первой задачей пе- редать учащимся тот метод, руководствуясь которым молодой практик был бы в состоянии впоследствии самостоятельно применять свои теоре- тические врачебные сведения к больным индивидуумам, которые ему встретятся на его практическом поприще».

Усвоение определенного метода — второе, по С. П. Боткину, основ- ное условие успеха. «Больной является предметом научного исследова- ния», — подчеркивает он. Научная же оценка данных и выводы в отноше- нии отдельного больного есть уже не диагностика болезни, а диагностика больного, поскольку оцениваются особенности его организма «…индивидуализация каждого случая, основанная на осязательных науч- ных данных, и составляет задачу клинической медицины и вместе с тем — самое твердое основание лечения, направленного не против болезни, а про- тив страдания больного». Третье основное условие, по мнению С. П. Ботки- на — индивидуализация, построение, «теории данного случая».

Логическими формами врачебной мысли С. П. Боткин отдельно не занимался. Тем не менее можно полагать, что он видел известную специ- фичность врачебных умозаключений и, конечно, необходимость их усвое- ния. Так, в речи «Общие основы клинической медицины» он говорил: «За- дача клинического преподавателя состоит в том, чтобы начинающий ов- ладел методом клинического исследования и приемами умозаключения в такой степени, чтобы быть самостоятельным деятелем». 18

Взгляды Г. А. Захарьина в отношении методологии преподавания и клинического мышления фактически полностью совпадают с представле- ниями С. П. Боткина. В клинических лекциях Г. А. Захарьин говорил: «Чтобы слушатели делались практическими деятелями как можно скорее и как можно совершеннее, преподаватель должен заботиться об усвоении ими методического, то есть правильного, по обдуманному плану, образа клинических занятий, то есть врачебной деятельности — во избежание неправильного. Чтобы предотвратить впадение в рутину, он должен ука- зывать на все особенности встречающихся случаев — индивидуализиро- вать. …. Это усвоение слушателями метода и уменья индивидуализиро- вать должно быть главной целью преподавателя».

В конце XIX – начале ХХ вв. функциональный подход в клинике получил мощную поддержку благодаря развитию научного эксперимента, чему способствовали исследования К. Бернара (1813–1878), И. М. Сечено- ва (1829–1905), И. П. Павлова (1849–1936). В этот период происходят важные события в области диагностики болезней. Прежде всего, это от- крытие В. К. Рентгеном (1845–1923) рентгеновских лучей в 1895 г. и вне- дрение в клинику А. Ф. Самойловым (1867–1930) в 1910 г. электрокардио- графии. И. П. Павлов писал: «Наука движется толчками, в зависимости от успехов, делаемых методикой. С каждым шагом методики мы поднимаем- ся ступенью выше, с которой открываются более широкие горизонты с не- видимыми ранее предметами».

Большое значение функциональным исследованиям в клинике при- давал А. А. Остроумов (1844–1908): «Прогресс медицины будет идти па- раллельно с успехами естествознания тогда, когда она будет пользоваться теми же методами и руководствоваться теми же целями». Необходимо подчеркнуть, что функциональное направление в клинике было характерно для всех отечественных школ. Вспомним трактат о диагнозе М. П. Конча- ловского (1875–1942), опубликованный в Учебнике внутренних болезней: «Диагностические задачи клиники в настоящее время гораздо сложнее — мы должны не только составить себе представление о локализации болез- ненного процесса, но и вникнуть в самую его сущность». Функциональное врачебное мышление, продолжая совершенствоваться, характерно и для настоящего этапа развития медицины.

В конце XIX – начале XX вв. появляются работы отечественных ав- торов, специально посвященные методологии клинического мышления. Л. П. Боголепов делает попытку рассмотреть процесс врачебного мышле- ния с точки зрения логики и отчасти психологии. Он использует довольно широкий круг логических категорий и рассматривает основные законы формальной логики в применении к мышлению врача. Однако, будучи ог- раничен уровнем медицинских знаний того времени и оперируя только формально-логическими категориями, Л. П. Боголепов переоценивал зна-19

чение индуктивного метода в мышлении врача. В. Ф. Чиж попытался из- ложить сущность диагностического мыслительного процесса с позиции философии И. Канта (1724–1804) и воззрений Э. Маха (1838–1916) и Р. Авенариуса (1843–1896). Отмечая специфику клинической медицины и отводя большое значение психологии, В. Ф. Чиж фактически утверждал, что болезнь у отдельных больных познается интуитивно: «Интуицией мы постигаем именно то, что отличает данного больного от других, создает его индивидуальность». Законы и категории логики им не рассматрива- лись.

Среди клиницистов советского периода, уделявших большое внима- ние разработке вопросов врачебного мышления, следует назвать, прежде всего, М. П. Кончаловского. По существу, именно благодаря ему, термин «клиническое мышление» получил широкое признание. В его высказыва- ниях о необходимости воспитания у студентов способности клинически мыслить впервые четко говорится о сознательном овладении диалектиче- ским методом мышления. На развитие врачебного мышления большое влияние оказали идеи И. П. Павлова. Хотя в их распространении на кли- нику и были допущены крайности, в целом научное наследие И. П. Павло- ва, развитые им идеи нервизма сказались не только на понимании этиоло- гии и патогенеза многих болезней, но и в подходе к решению диагности- ческих и лечебных задач.

В последние десятилетия методологии мышления врача посвящен ряд исследований. Разбор методологических проблем диагностики в логи- ческом плане сделан в монографии И. Н. Осипова и П. В. Копнина. Эта работа является одной из первых попыток исследовать логическую струк- туру мышления врача. Из работ, посвященных методологии врачебного мышления, следует отметить монографию В. И. Катерова. В данной работе особенно четко представлены разделы о применении анализа и синтеза в диагностическом процессе. Необходимо отметить вклад в разработку про- блемы мышления врача И. В. Давыдовского, Д. С. Саркисова, А. Ф. Били- бина, Г. И. Царегородцева, Е. И. Чазова, В. П. Петленко, К. Е. Тарасова, С. А. Гиляревского, А. С. Попова, В. М. Сырнева, И. И. Бенедиктова, Е. А. Кроткова и др.

Даже краткий исторический очерк позволяет сделать вывод о том, что мышление врача определяется конкретными историческими условия- ми, философским мировоззрением, уровнем развития медицины и науки в целом. Необходимо отметить, что с конца XIX в. растет интерес к иссле- дованию врачебного мышления и его логического аппарата. Важным яв- ляется осознание необходимости овладения не только медицинскими зна- ниями, но и клиническим мышлением. История развития медицины пока- зывает необходимость изучения особенностей мышления врача и его не- разрывную связь с практической деятельностью. 20

Таким образом, врачебное мышление, являющееся фундаментом клинического мышления, на протяжении длительного периода существо- вания медицины развивалось в борьбе различных мнений, каждое из кото- рых основывалось на новых научных данных и философских концепциях. От упрощенных представлений в период античности, через путаницу и за- блуждения во времена средневековья врачебное мышление постепенно продвигалось к материалистической основе познания сущности болезни. 21

Когда же имеешь дело со скрытыми и тяжелыми

болезнями, то здесь искусство не помогает

и нужно призвать на помощь размышление.

Гиппократ

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: