Условия формирования клинического мышления

Вся система обучения в медицинском вузе должна «работать» на профессиональную подготовку, при этом важнейшей задачей является ос- воение будущим врачом клинического мышления. Со второй половины XX в. наблюдается постоянное расширение содержательной части высше- го медицинского образования, что привело к появлению большого коли- чества новых учебных дисциплин и курсов и, естественно, новых кафедр. Так, в начале ХХ в. врачебное образование в России было пятилетним и включало 30 учебных дисциплин. В 40-х гг. был осуществлен переход на шестилетнее обучение, при этом число учебных дисциплин достигло 45. В настоящее время количество учебных дисциплин и курсов, изучаемых в медицинском вузе, уже перевалило за 70. Тенденция появления новых, как обязательных, так и факультативных, дисциплин и курсов в учебных пла- нах медицинских университетов сохраниться и в дальнейшем, однако важнейшей задачей обучения будущих врачей всегда будет клиническая подготовка.

Почти 100 лет назад студенты V курса Московского университета подготовили доклад «О недостатках преподавания на медицинском фа- культете Московского университета», в котором ставили вопрос перед ру- ководством университета об улучшении клинического преподавания. К сожалению, и в настоящее время, профессиональная клиническая подго- товка выпускников медицинских вузов оценивается как хорошая лишь в 23 %, достаточная — 55 %, недостаточная — 22 %. До сих пор при изуче- нии клинических дисциплин в медицинском вузе приоритет отдается ин- формационным (ретрансляционным) методам обучения. При этом студен- ты редко принимают участие в диагностических и лечебных процедурах, что отрицательно сказывается на формировании профессиональных навы- ков и, как следствие — клинического мышления.

Причин такого положения дел в клиническом преподавании много. Однако основной, вероятно, является искажение созданной в XIX в. сис- темы клинической подготовки, позволяющей органично интегрировать в учебный процесс новые знания. Исторический опыт не следует предавать забвению. Сегодня высшее медицинское образование вновь столкнулось с проблемой, которую успешно решили наши предшественники полтора ве- ка тому назад. Имея в виду важность формирования клинического мыш- ления у студентов и молодых врачей, целесообразно обратиться к истории клинической подготовки студентов в медицинских вузах, являющейся 33

важнейшим условием формирования клинического мышления, и восполь- зоваться позитивным опытом.

В России в 40–60 гг. XIX в. была проведена крупномасштабная ре- форма системы высшего медицинского образования. Цель ее состояла в разработке и внедрении качественно нового единого стандарта подготовки врачей, способного обеспечить конкурентоспособность российской меди- цины и медицинской науки в Европе. Поводом для реформы послужила неудовлетворенность положением дел в высшем медицинском образова- нии. Действовавшие в России в тот период три системы высших медицин- ских учебных заведений (медицинские факультеты университетов, меди- ко-хирургические академии, медицинские институты при университетах) выпускали врачей, уровень и качество подготовки которых были, во- первых, неодинаковыми, а во-вторых, не соответствовали потребностям здравоохранения и состоянию мировой медицинской науки. Необходи- мость радикального вмешательства в эту неблагоприятную ситуацию была осознана еще в 20-х гг. XIX в., однако провести необходимые преобразо- вания не позволял существовавший в те годы острый дефицит медицин- ских кадров, который удалось ликвидировать лишь к концу 30-х – началу 40-х гг. XIX в.

Единый порядок подготовки врачей был введен после ликвидации академической (была сохранена лишь Петербургская медико-хирурги- ческая академия, которая стала готовить исключительно военных врачей) и институтской систем подготовки и расширения наиболее перспективной системы медицинских факультетов в университетах. Главный импульс развитию системы медицинских факультетов университетов дал карди- нальный пересмотр действовавших к началу 40-х гг. XIX в. учебных пла- нов, для осуществления которого правительством и Императором была предложена беспрецедентная в истории высшего медицинского образова- ния программа действий. Во-первых, все вопросы, связанные с разработ- кой новых учебных планов, находившиеся в компетенции курировавшего медицинское образование Министерства народного просвещения, были переданы особому высочайше утвержденному экспертному совету, полу- чившему название «Временного медицинского комитета» в состав которо- го входил Н. И. Пирогов.

Во-вторых, внедрение выработанных «Временным медицинским комитетом» новых идей было решено осуществлять не сразу во всех рос- сийских университетах, а вначале убедиться в их эффективности и целе- сообразности только в одном высшем медицинском учебном заведении. Опытным полигоном реформы стал самый мощный в финансовом, кадро- вом и материально-техническом отношении медицинский факультет Мос- ковского университета, Совету которого также было дано право участво- вать в обсуждении и разработке нового учебного плана подготовки врача. 34

Члены «Временного медицинского комитета» последовательно и на- стойчиво проводили в жизнь идею превращения медицинского факультета Московского университета в специальное учебное заведение (исключение из учебного плана всех общеобразовательных наук, предельная профили- зация курсов естественнонаучных дисциплин, значительное расширение объема теоретической и клинической врачебной подготовки) и внедрения принятых в немецкой школе принципов организации и содержания учеб- ного процесса (свобода преподавания для профессоров, свобода обучения для студентов, ликвидация этапных экзаменов и т. п.). Совет Московского университета, соглашаясь с «Временным медицинским комитетом» в не- обходимости усиления собственно врачебной подготовки, тем не менее резко возражал против внедрения «немецких свобод» и, как мог, отстаивал университетскую идею обеспечения студентам более широкой общеобра- зовательной, языковой и естественнонаучной подготовки.

В итоге четырехлетних дискуссий было разработано и в 1845 г. вы- сочайше утверждено знаменитое «Дополнительное постановление о меди- цинском факультете Императорского Московского университета», пред- писывавшее преобразование факультета в специальное высшее медицин- ское учебное заведение, но не за счет устранения из учебных программ общеобразовательных и непрофильных естественнонаучных дисциплин (или их разделов), а благодаря нахождению оптимального для того време- ни баланса всех аспектов подготовки врача и успешной реализации идеи этапности клинического преподавания (факультетский и госпитальный принципы) — идеи, составившей приоритет отечественной высшей меди- цинской школы в XIX в.

По прошествии 5 лет (1850 г.) экспертиза, проведенная «Временным медицинским комитетом» и Министерством народного просвещения, по- казала значительное улучшение качества подготовки врачей на медицин- ском факультете Московского университета. Это дало основание для рас- пространения положений «Дополнительного постановления…» на другие российские университеты, что и было сделано в процессе введения в 1863 г. нового общероссийского университетского устава. Разработка и внедрение в ходе реформы высшего медицинского образования 40–60-х гг. XIX в. нового единого стандарта подготовки врачей позволило в даль- нейшем безболезненно провести смену доктрины оказания медицинской помощи в России (принцип земской медицины) и во многом определить возникновение знаменитых клинических и медико-биологических школ последней четверти XIX в.: С. П. Боткина, Г. А. Захарьина, А. А. Остро- умова, А. Я. Кожевникова, В. Ф. Снегирева, И. М. Сеченова и других, по- лучивших мировое признание. В основу появившейся позже Доктрины оказания медицинской помощи в России был положен столь популярный на рубеже XIX и XX вв. принцип земской медицины. 35

Однако созданная на основе идеи этапности система клинической подготовки продолжала успешно функционировать до тех пор, пока не был нарушен один из ее основополагающих принципов — отдельного опе- режающего преподавания систематических курсов общеклинических дис- циплин. В XIX в. для преподавания систематических курсов существовали самостоятельные кафедры «частной патологии и терапии внутренних бо- лезней» и «теоретической хирургии». Ведущей формой изложения учеб- ного материала на этих кафедрах были лекции, на которых студентов зна- комили с этиологией, патогенезом, клинической картиной, диагностикой, лечением и прогнозом большинства известных к тому времени нозологи- ческих форм болезней и клинические демонстрации, служившие целям иллюстрации лекционного материала.

Освобождение профессоров терапевтической и хирургической кли- ник от необходимости читать систематические курсы внутренних и хирур- гических болезней, ставшие самостоятельными предметами преподавания, имело важные последствия. Главное заключалось в том, что отныне ос- новным, а точнее сказать, единственным предметом занятий со студента- ми в клинике у постели больного стало не изучение нозологических форм болезней, а разбор клинических наблюдений, иными словами, не болезни, а больного. На протяжении второй половины XIX в. ни один собственно клинический курс терапии и хирургии не предусматривал изучения сту- дентами нозологии. Включение систематических курсов внутренних и хи- рургических болезней в рамки курсов факультетской клиники произошло позднее — в начале ХХ в., и исказило изначальный замысел разработчи- ков реформы клинического преподавания.

В 20-х гг. ХХ в. преподавание систематических курсов внутренних и хирургических болезней было поручено профессорам и преподавателям факультетских клиник, что привело к изменению целевой установки фа- культетского клинического курса. Если во второй половине XIX – начале XX вв. курс занятий в факультетских клиниках предусматривал исключи- тельно разбор со студентами отдельных клинических наблюдений (боль- ных) и был, прежде всего, призван сформировать у студентов клиническое мышление, научить их искусству диагностики и лечения, то, начиная с 30-х гг. ХХ в. он превратился в курс, где студентов у постели больного обучали этиологии, патогенезу, диагностике и лечению различных болез- ней в их типовом (классическом) проявлении.

Изменение целевой установки факультетского клинического курса неминуемо повлекло за собой изменение целевой установки и госпиталь- ного клинического курса, который вместо обеспечения студентам условий для приобретения первого собственного опыта работы с больными стал решать задачи более углубленного (на уровне дифференциальной диагно-36

стики и разбора частных случаев проявлений тех или иных заболеваний) изучения систематических курсов внутренних и хирургических болезней.

Формально этапность клинического преподавания была сохранена, остались и прежние названия клиник, но содержание и целевые установки этапов изменились настолько, что спустя еще 30 лет возник справедливый вопрос: а нужны ли медицинскому вузу факультетские и госпитальные клиники? Если систематический курс, например, нервных или глазных бо- лезней успешно изучается студентами в рамках единой клиники, то поче- му систематические курсы внутренних и хирургических болезней должны изучаться в двух? Ответом на этот вопрос стала ликвидация в большинст- ве медицинских вузов факультетских и госпитальных клиник и организа- ция единых клиник для преподавания внутренних и хирургических болезней.

Переход на новый принцип обучения, предусматривающий подго- товку студентов по хирургии и внутренним болезням в течение 3 лет на одной кафедре (хирургических, внутренних болезней № 1, 2) и, в ряде случаев, у одного и того же преподавателя, обеднял учебный процесс, де- лал его однообразным и повторяющимся. Правда, существующие недос- татки в клинической подготовке студентов медицинского вуза в опреде- ленной степени компенсирует субординатура — перспективное развитие системы вузовского медицинского образования, направленного на повы- шение уровня подготовки студентов по основным базовым дисциплинам. Прохождение субординатуры на VI курсе не ограничивается простым изу- чением основ той или иной дисциплины, а содействует развитию личной инициативы, заинтересованности в освоении будущей специальности и стремлению выпускников «знать все о чем-нибудь, а не что-нибудь обо всем».

Данная система преподавания в медицинском вузе достойна про- должения, поскольку отвечает основной цели вузовского медицинского образования — повышению уровня подготовки студента в процессе под- готовки к самостоятельной врачебной деятельности. Однако если сравнить ее с системой клинической подготовки, действовавшей во второй полови- не XIX – начале ХХ вв., нельзя не отметить одного принципиально важно- го обстоятельства. Современная система клинической подготовки, обеспе- чивая студентов необходимым для врача объемом знаний о болезнях, вме- сте с тем в определенной степени лишена главного — клиники, где бы студентов систематически обучали искусству врачевания, клиническому мышлению или, выражаясь словами Г. А. Захарьина, «тому, что и как надо делать, чтобы использовать имеющиеся знания о болезнях».

Сегодня выпускники медицинских вузов вынуждены в основном ос- ваивать азы клинического мышления либо на последипломном этапе обу- чения, либо чаще всего уже в ходе практической врачебной деятельности, 37

испытывая определенную беспомощность при первых встречах с больны- ми. Сказанное не является призывом вернуться в XIX в. Однако с учетом имеющегося исторического опыта ряд мероприятий, вероятно, мог бы способствовать улучшению профессиональной подготовки и формирова- нию клинического мышления у студентов.

Главное состоит в том, что данную задачу невозможно решить без организации в медицинских вузах клиник, в которых основным предметом занятий со студентами было бы не изучение тех или иных нозологических форм болезней, а всесторонний комплексный разбор больных. Только в процессе таких разборов у студентов, привыкших мыслить в соответствии с классическим алгоритмом описания болезней (название заболевания, этиология, патогенез, клиническая картина и т. д.) может сформироваться клиническое мышление, без которого, по словам С. П. Боткина, невоз- можно подготовить «самостоятельного деятеля».

Для существенного повышения качества клинической подготовки студентов нет необходимости изменения всей сложившейся на сегодняш- ний день системы клинического преподавания. Основным объектом, по- видимому, может быть избрана организация и содержание учебного про- цесса только в так называемых общих клиниках. Для специальностей «ле- чебное дело» и «педиатрия» такими являются клиники внутренних, хирур- гических и детских болезней. Только в этих клиниках как наиболее широ- ких по содержанию и составляющих основу медицинского образования врача любой специальности отдельное клиническое наблюдение заболева- ния у пациента может быть разобрано и проанализировано во всей полно- те. Следовательно, именно в этих клиниках «разборы больных» могут слу- жить основой развития клинического мышления и профессиональных на- выков у студентов медицинского вуза.

Такие разборы позволяют глубже изучить патологический процесс, убедиться в адекватности проводимых диагностических и лечебных мероприятий, наметить пути их оптимизации. Особенность подобных раз- боров — выраженная практическая направленность, необходимость быст- рого выбора оптимальных действий для решения возникающих вопросов. Преподаватель, руководящий клиническим разбором использует в первую очередь собственный врачебный опыт, а также интересуется мнением сту- дентов. Объектом обсуждения при этом являются пациенты как с установ- ленными, так и с «трудными» диагнозами. Естественно, диагноз не объяв- ляется заранее, указывается лишь, о какой области патологии пойдет речь. Это дает возможность студентам предварительно подготовиться к разбо- ру, цель которого — формирование (уточнение) диагноза и определение оптимального лечения. 38

Большое значение при этом имеет создаваемая преподавателем ат- мосфера коллегиальности, непринужденности и доброжелательности. По- ощряется активность участников, полезны элементы диалога между сту- дентами и преподавателем — руководителем разбора. Обсуждаемый вари- ант клинического разбора ориентирован на широкое участие студентов в обсуждении вопросов диагностики и выбора лечебной тактики. При этом уделяется внимание современным аспектам этиологии и патогенеза обсу- ждаемой патологии. В заключении преподаватель подводит итоги обсуж- дения. Значение подобных разборов в формировании клинического мыш- ления у будущих врачей трудно переоценить.

Что же касается специальных клиник, то им, как указывал Г. А. За- харьин в контексте рассматриваемой проблемы, «присущ коренной недос- таток — трудность для специального клинициста в конкретном болезнен- ном случае, совершенным образом рассмотрев страдания органа его спе- циальности, определить, не говорю уже столь же совершенно, но, по крайней мере, удовлетворительно общее состояние, состояние остальных частей организма». «Это тем труднее сделать, — продолжал Г. А. Захарь- ин, — чем совершеннее специалист, чем более отдался он своей специаль- ности и, следовательно, чем более отдалился от других. Специалисты хо- рошо знают этот недостаток, … борются с ним, … но устранить его не мо- гут, вследствие его органической связи с самой сущностью специализиро- вания». Именно поэтому специальные клиники во все времена служили, главным образом, лишь целям наглядного преподавания специальных раз- делов частной патологии, и в деле обучения студентов клиническому мышлению и врачебному искусству им отводилась второстепенная роль.

В связи с этим целесообразно возродить идеологию факультетского клинического курса, естественно, с учетом современных особенностей. Поскольку основным содержанием занятий со студентами в общих клини- ках должны стать комплексные разборы отдельных клинических наблю- дений, а не изучение нозологических форм болезней, рационально, чтобы преподавание соответствующих систематических курсов предшествовало началу обучения студентов в клиниках и проводилось отдельно от фа- культетского и госпитального курсов. При этом необходимо указать на объективные сложности реализации данного подхода к клинической под- готовке будущих врачей. Это обусловлено отсутствием у медицинских ву- зов собственной клинической базы, а организация общих клиник с созда- нием условий для клинической подготовки будущих врачей и размещение на их базе факультетских и госпитальных клиник вряд ли в полной мере возможно на базе городских больниц. 39

Сегодня в медицинских вузах нет клиник, где студенты осваивали бы азы собственно врачебного искусства, где профессора и преподаватели не только словом, но и личным примером учили бы студентов основам клинического мышления, искусству вести беседу с больным, выстраивать с ним взаимоотношения, подчинять его волю и личностные особенности интересам лечебно-диагностического процесса, то есть всему тому, чем в совершенстве владели врачи «старой школы» и без чего современные мо- лодые врачи испытывают известную беспомощность в начале своей прак- тической деятельности. 40

Интуиция подобна вершине конуса,

а весь конус до основания — это непрерывный труд.

П. С. Александров

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: