IX. ТУБЕРКУЛЁЗ У БОЛЬНЫХ СПИДОМ

Туберкулёз - одна из главных оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных лиц. У больных, сначала инфицировавшихся М. tuberculosis, а затем вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), риск развития туберкулёза составляет 5-10% в год. Если эти инфекции развиваются в обратном хронологическом порядке, их сочетание протекает более драматично: обычно более чем у 50% ВИЧ-инфицированных туберкулёз возникает в течение нескольких месяцев, сразу вслед за первичным инфицированием. По данным на 1997 г. на Украине уровень заболеваемости туберкулёзом среди ВИЧ-инфицированных почти в 5 раз превышает таковой среди обычного населения.

Исследования второй половины 90-х годов свидетельствуют о том, что в США 3-4% больных туберкулёзом ВИЧ-серопозитивны. В Нью Йорке 42% госпитализированных мужчин с туберкулёзом были ВИЧ серопозитивны, большинство из них были наркоманами, вводившими наркотики в/в. В Африке туберкулёз — единственная ведущая инфекция, осложняющая СПИД, в Уганде 66% пациентов, госпитализированных по поводу туберкулёза, были ВИЧ-серопозитивными. В Кот-д'Ивуаре (Берег Слоновой Кости) на аутопсии больных, умерших от СПИДа, в 40% случаев отмечен туберкулёз. Вероятность влияния ВИЧ-пандемии на заболеваемость туберкулёзом в регионах с высокой частотой туберкулёза вряд ли может быть преувеличена. Частота новых случаев туберкулёза в некоторых частях Африки (район Сахары) к концу двадцатого столетия может достичь 2000 на 100 тыс. населения.

ВИЧ разрушает лимфоциты и моноциты — главные клетки защиты, противостоящие туберкулёзной инфекции. Недостаточность противотуберкулёзного иммунитета проявляется рано, до существенного снижения количества CD4⁺-T-лимфoцитoв. У ВИЧ-инфицированных лиц без клинических проявлений СПИДа кожная туберкулиновая чувствительность может быть утрачена, хотя 2/3 ВИЧ-инфицированных пациентов, больных туберкулёзом, имеют положительные туберкулиновые пробы. Хотя туберкулёз может развиваться в любую фазу течения ВИЧ-инфекции, у лиц, инфицированных М. tuberculosis, именно он опережает на 1 -3 мес. другие СПИД-ассоциированные условно-патогенные инфекции. Для ВИЧ-серопозитивных больных туберкулёзом типичное количество CD4⁺-T-лимфоцитов находится в диапазоне от 150 до 200 клеток в 1 мл, хотя возможны значительные индивидуальные вариации.

До появления СПИДа более 80% случаев туберкулёза локализовалось в лёгких. Однако до двух третей ВИЧ-инфицированных больных туберкулёзом имеют лёгочное и внелёгочное поражение, либо только внелёгочный туберкулёз. Примерно половина больных СПИДом имеют внелёгочные формы с туберкулёзным лимфаденитом преимущественно передних шейных лимфатических узлов. Среди больных СПИДом и лёгочным туберкулёзом около половины имеют атипичную рентгенологическую картину с диффузными нежными лёгочными инфильтратами, аденопатией корней и прикорневой инфильтрацией. Плевральный выпот — довольно частая находка. Некоторые больные СПИДом с микробиологически доказанным наличием микобактерий в мокроте могут иметь нормальную рентгенограмму органов грудной клетки.

У больных СПИДом часто выявляют другие микобактериозы. В США примерно у 50% больных диагностируют диссеминированный процесс, вызванный М. avium, развивающийся на поздних этапах течения СПИДа. В то же время в Африке (район Сахары) среди больных СПИДом практически не отмечено случаев поражения М. avium.

Заключение

Борьба с туберкулёзом пока остаётся насущной проблемой во многих государствах. Если в Советском Союзе специально выделяли огромные средства для контроля за этим заболеванием, то в нынешней России ведётся активный поиск технологий, сберегающих ресурсы. Мнение о том, как и куда идти, у отечественных учёных пока неоднозначно.

Всемирная Организация Здравоохранения имеет сложившийся взгляд на борьбу с туберкулёзом посредством оригинальных программ, основанных на широком использовании микроскопии мазков мокроты, окрашенных по Цилю- Нильсену, и проведении краткосрочной химиотерапии бактериовыделителей по принципу строго контролируемого лечения (DOTS). Технологии ВОЗ в России поддерживает Фонд Сороса, Нью-Йоркский институт здравоохранения. Стратегия DOTS уже действует в Ивановской области и в Республике Мари-Эл. Британская благотворительная организация "Мерлин" реализовала свой проект в Томской области. Организация "Врачи без границ" ведёт работу в Кемеровской области.

В России во многих регионах сохраняется старая структура этой службы, организаторы здравоохранения продолжают делать ставку на флюорографию, разрабатывают и внедряют (вопреки опыту всех других стран) новые типы флюорографических установок, хотя в гигиеническом плане они имеют несомненное преимущество, поскольку являются низкодозными. В то же время бактериоскопию мокроты у всех длительно кашляющих больных проводят либо некачественно, либо не проводят вовсе. Значительно осложнилась и проблема финансирования фтизиатрической службы. Всё это приводит к тому, что выявленные флюорографически пациенты не могут получить должного лечения. Обратитесь ещё раз к странице, где изложены основные положения ВОЗ о методике DOTS, вдумайтесь в эти слова.

Не вызывает сомнений, что в каждой стране должна быть единая Национальная программа по борьбе с туберкулёзом, финансируемая правительством. Все больные — имущие, неимущие, пребывающие в исправительных учреждениях — должны получать интенсивную химиотерапию. В противном случае формируется лекарственная устойчивость микобактерий, имущие слои начинают болеть тюремным туберкулёзом, а болезнь грозит стать неизлечимой.

Безусловно, борьба с туберкулёзом станет особенно успешной, если в стране появятся реальные программы социальной защиты граждан России, не станет безработных, бездомных и голодных.

Пока новая система борьбы с туберкулёзом в России окончательно не внедрена, врачи общего профиля и специалисты (особенно терапевты, педиатры, пульмонологи, урологи, гинекологи, травматологи, ортопеды и офтальмологи) должны проявлять фтизиатрическую настороженность и проводить дифференциально-диагностический поиск, включающий туберкулёз. Именно так решают этот вопрос в странах Северной Америки и Европы, где отсутствует фтизиатрическая служба, а туберкулёз находится под реальным контролем. Врач общей практики непременно должен увидеть клинические случаи туберкулёза, побывать в противотуберкулёзном учреждении, попробовать свои силы в диагностике этого коварного заболевания. Нельзя познать клинику только через призму литера туры. Это лишь начальная точка отсчёта, справочник на пути знаний. Французскому философу-гуманисту Мишелю Монтеню принадлежат замечательные слова, которыми хочется завершить эту книгу:

"Не представляю себе, как можно довольствоваться знаниями, полученными из вторых рук; хотя чужое знание может нас кое-чему научить, мудр бываешь лишь собственной мудростью ".

АББРЕВИАТУРЫ

CD (от cluster of differentiation [произносят как си ди]) — кластер дифференцировки

DOTS (от Directly Observed Treatment Short-course) - новая технология выявления и лечения туберкулёза, предусматривающая строго контролируемое лечение относительно коротким курсом химиотерапии

Ig — иммуноглобулин

М. — Mycobacterium (например, М. tuberculosis — Mycobacterium tuberculosis)

PPD (от Purified Protein Derivative) — очищенный белковый дериват

PPD-S — очищенный стандартный туберкулин Зейберта

PPD-Л — очищенный туберкулин М.А. Линниковой

АЛТ — аланинаминотрансфераза

ACT — аспартатаминотрансфераза

АТК — альттуберкулин Коха

БК — бактерия Коха

БЦЖ (от BCG — bacillus Calmette-Guerin) — вакцина против туберкулёза, изобретённая Кальметтом и Гереном

в т.ч. — в том числе

в/в — внутривенно

в/м — внутримышечно

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ГЗТ — гиперчувствительность замедленного типа

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких

ИП — искусственный пневмоторакс

ИФА — иммуноферментный анализ

КТ — компьютерная томография

ЛСН — лёгочно-сердечная недостаточность

МИК — минимальная ингибирующая концентрация

МКБ — Международная классификация болезней

МПД — минимальная пирогенная доза

МРТ — магнитно-резонансная томография

ОФВ1 - объём форсированного выдоха за 1 секунду

п/к — подкожно

ПЕ — протеолитическая единица

ПОС — пик объёмной скорости выдоха

ПТД — противотуберкулёзный диспансер р-р — раствор

СМЖ — спинномозговая жидкость

СП — спонтанный пневмоторакс

ТЕ — туберкулиновая единица

ФАП — фельдшерско-акушерский пункт

ХНЗЛ — хроническое неспецифическое заболевание лёгких

ХОБ — хронический обструктивный бронхит

ЛИТЕРАТУРА

1. 2000 болезней. Справочник-путеводитель практикующего врача. — М.: Гэотар Медицина 1998. — 1300с.

2. Clinical Tuberculosis. — Ed. by P.D.O.Davies. — Chapman & Hall Medical, 1984.

3. Harrison's Principles of Internal Medicine. — 14th edition. — New York: McGraw-Hill, 1998. — 2569 p.

4. Holmes С.В., Hausler H., Nunn P. A review of sex differences in the epidemiology of tuberculosis. // Int.). Tuberc. Lung Dis., 1998. — Vol. 2, №2. — P. 96-104.

5. Maher D. et al. Лечение туберкулёза: Рекомендации для национальных программ. Второе издание. — World Health Organization, 1998. - 77с.

6. Physicians' Desk Reference. — PDR, 49 Edition, Medical Economics Data Production Company at Montvale, 1995. — 2787 p.

7. Shulman S.T. et al. The biologic and clinical basis of infectious diseases. 5th ed. — W.B. Sounders Company, 1997. — P. 157-175.

8. Tuberculosis Guide for low income countries. — 4-th edition. — IUATLD, Paris, 1996. — 65 p.

9. Александрова А.В. Рентгенологическая диагностика туберкулёза органов дыхания. — М.: Медицина, 1983. — 192 с.

10. Богадельникова И.В., Перельман М.И. Антибактериальная терапия туберкулёза лёгких. — М.: Универсум Паблишинг, 1997, — 80с.

11. Васильев Н.А. фтизиопульмонология. — Курск: ГУИПП "Курск ", 1995. —240с.

12. Ковалева Н.Г. Лечение растениями: Очерки по фитотерапии. — М.: Медицина. 1972. — 351 с.

13. Крофтон Дж., Хорн H., Миллер Ф. Клиника туберкулёза / Пер. с англ. — М.: Медицина, 1996. — 199 с.

14. Крофтон Дж., Шоле П., Маер Д. и др. Методические рекомендации по лечению резистентных форм туберкулёза. — ВОЗ., 1998. — 47 с.

15. Визель А.А., Яушев М.Ф., Фирсов О.В. Курс туберкулёза в вопросах и ответах. — Казань, КГМУ, 1996. — В 2-х частях. — 185 с.

16. Лазовские И. Р. Справочник клинических симптомов и синдромов. — М.: Медицина, 1981. — 512 с.

17. Лечение туберкулёза: Руководящие принципы для национальных программ. — ВОЗ, Женева, 1994. — 46 с.

18. Миллер Ф.Дж. У. Туберкулёз у детей. Пер с англ. — М.: Медицина, 1984. —296с.

19. О совершенствовании противотуберкулёзной помощи населению Российской Федерации. — Приказ № 324 МЗМП РФ от 22 ноября 1995 г. —М., 1995.— 160с.

20. Перельман М.И., Корякин В.А. Фтизиатрия. — М.: Медицина, 1996. —336с.

21. Приказ МЗ РФ № 33 от 2.02.1998 г. "Об утверждении стандартов (модели протоколов) лечения больных туберкулёзом". — М., 1998. — 109 с.

22. Рабухин А.Е. Туберкулёз органов дыханий у взрослых. — М.: Медицина. 1976. — 327с.

23. Рудой Н.М., Чубаков т.ч. Туберкулёз лёгких и алкоголизм. — М.: Медицина, 1985. — 176с.

24. Смирнов Г.А. Антибиотикотерапия в пульмонологии. — Л,, 1987. - 103 с.

25. Смирнов Г.А. Методы патогенетической терапии в пульмонологии: Методические рекомендации. — Казань, 1992. - 22с.

26. Смит Я. Вопросы и ответы в стратегии DOTS. — ВОЗ, 1997. — 21с.

27. Соколов В.А. Плевриты. — Екатеринбург: Изд-во "Баско", 1998.- 240 с.

28. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. — М.: АстраФармСервис, 1998. — 1600с.

29. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. — М.: Медицина, 1981. — 528с.

30. Томан К. Туберкулёз: выявление и химиотерапия. Вопросы и ответы. — Женева: ВОЗ, 1980. — 298 с.

31. Туберкулёз. / Под ред. Н.А. Васильева. — М.: Медицина, 1990.- 208 с.

32. Туберкулёз лёгких в сочетании с другими заболеваниями. / Под ред. Р. Раданова, Ст. Тодорова, София: Медицина и физкультура, 1974.- 263 с.

33. Туберкулёз органов дыхания: Руководство для врачей. / Под ред. А.Г. Хоменко. — М.: Медицина, 1988. — 576 с.

34. Туберкулёз у детей и подростков. / Под ред. Е.Н. Янченко, М.С. Греймер. — Л.: Медицина, 1987. — 288 с.

35. Туберкулёз: Руководство для врачей. / Под ред. А.Г. Хоменко. — М.: Медицина, 1996. — 496 с.

36. Шестерина Р.В. и соавт. Химиотерапия туберкулёза легких: Методические рекомендации. — М.: МЗ РСФСР, 1982. — 37 с.

37. Химиотерапия туберкулёза лёгких. / Под ред. акад. А.Г. Хоменко - М: Медицина, 1980. — 280 с.

38. Шилова М.В., Гавриленко B.C. Справочник по противотуберкулёзной работе. - М.: ГРАНТ, 1998. — 544 с.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: