Антиішемічні препарати

Нітрати. Основним гемодинамічним ефектом нітратів, який забезпечує анти ішемічну дію, є вазодилятація венозного (переднавантаження) і артеріального (післянавантаження) русла, включаючи коронарні судини. Препарати діють як ендотелій-незалежні донатори оксиду азоту (NO), що вивільняється у процесі їх метаболізму.

Нітрати короткої дії при нападі стенокардії напруження Сублінгвальна форма нітрогліцерину є стандартною стартовою терапією при виникненні нападу стенокардії напруження. Під час нападу пацієнту необхідно сісти (в положенні стоячи є ризик синкопальних станів, у положенні лежачи збільшується приток венозної крові та робота серця) та приймати нітрогліцерин сублінгвально (у дозі 0,3-0,6 мг) кожні 5 хвилин до припинення нападу або досягнення максимальної дози у 1,2 мг нітрогліцерину протягом 15 хв. Нітрогліцерин у формі спрею діє швидше. Нітрогліцерин можна використовувати з метою профілактики розвитку нападів стенокардії – при запланованій фізичній активності, після прийому їжі, при емоційному стресі, перед заняттям сексом, у холодну погоду тощо.

Ізосорбіду динітрат (5 мг сублінгвально) дозволяє усунути напад стенокардії приблизно упродовж 1 години. Для реалізації фармакологічної дії препарат потребує печінкового метаболізму з утворенням активних метаболітів (мононітратів), тому його антиангінальний ефект розвивається повільніше (в межах 3-4 хв.), ніж після прийому нітрогліцерину. Після перорального використання гемодинамічний та антиангінальний ефекти зберігаються протягом кількох годин, що забезпечує більш тривалий антиішемічний ефект, ніж у сублінгвальної форми нітрогліцерину.

Нітрати тривалої дії для профілактики нападів стенокардії. Нітрати пролонгованої дії можуть втрачати антиангінальну ефективність (феномен толерантності) при регулярному призначенні протягом тривалого часу.У зв»язку з чим, рекомендовані обов»язкові перерви на 8-10 годин у їх прийомі уподовж доби. Обмеженням щодо використання нітратів тривалої дії вважають потенційну можливість погіршення ендотеліальної функції під впливом цих препаратів, тому їх рутинне використання пацієнтами зі стенокардією напруження, у якості засобів першої лінії, на теперішній час потребує переоцінки.

Ізосорбіду динітрат (пероральний препарат) часто призначається з метою профілактики ангінозних нападів. У плацебо-контрольованому дослідженні було показано, що одноразовий прийом ізосорбіду динітрату у дозі 15-120 мг мав позитивний вплив на тривалість фізичного навантаження протягом 6-8 годин, однак при регулярному використанні тих самих доз препарату 4 рази на день тривалість дії зменшувалась і становила лише 2 години, незважаючи на значно вищу концентрацію препарату в плазмі. У великому багатоцентровому дослідженні було показано, що ефективність ізосорбіду динітрату пролонгованої дії при призначенні у дозі 40 мг двічі на день – вранці та через 7 годин – була такою ж, як і при прийомі плацебо. Таким чином, доказова база щодо призначення тривалої терапії препаратом ізосорбід динітрат недостатня.

Мононітрати за дозуванням та механізмом дії подібні до ізосорбіду динітрату. Толерантність до них, включаючи лікарські форми пролонгованої дії, можна попередити змінюючи дози та час призначення препаратів. Є свідчення, що тільки 2-разовий добовий прийом засобів швидкого вивільнення чи дуже високі дози пролонгованих мононітратів двічі на день можуть забезпечити стійкий антиангінальний ефект.

Трансдермальна форма нітрогліцерину не забезпечує 24-годинного ефекту при тривалому призначенні. Дотримання перерви у 12 годин при застосуванні трансдермальних форм дозволяє отримати швидкий ефект, який розвивається через кілька хвилин після аплікації препарату і утримується до 3-5 годин. Даних щодо збільшення ефективності при застосуванні другої або третьої дози при тривалому використанні зазначеної лікарської форми немає.

Побічні реакції нітратів. Гіпотензія є найбільш серйозною побічною реакцією на призначення нітратів, головний біль – найчастішою. Поява головного болю (може зменшуватись після прийому препаратів АСК) призводить до втрати комплайєнсу/прихильності до лікування. Проте, часто головний біль носить тимчасовий характер і проходить, незважаючи на продовження терапії з використанням нітропрепаратів.

Взаємодія нітратів з іншими препаратами. Існує досить багато препаратів, які здатні взаємодіяти з нітратами посилюючи їх гемодинамічні ефекти (вазодилятацію), наприклад, блокатори кальцієвих каналів (БКК). Дуже важливо, що виражене/критичне зниження АТ може виникнути при одночасному застосуванні нітратів та селективних інгібіторів ФДЕ-5 (силденафіл та ін.), які показані для лікування ЕД або легеневої гіпертензії. Силденафіл знижує АТ приблизно на 8,4/5,5 мм рт.ст., його гіпотензивна дія значно зростає при одночасному застосуванні з нітратами. При випадковому прийомі комбінації нітратів з селективними інгібіторами ФДЕ-5 для надання медичної допомоги можуть знадобитись α-адреноміметики або навіть норадреналін. Не рекомендується призначати нітрати з α-адреноблокаторами. Проте нітрати можуть бути призначені чоловікам з патологією передміхурової залози, які приймають тамсулозин (блокатор α1А і α1D рецепторів).

β- адреноблокатори. β-адреноблокатори (ББ) діють безпосередньо на серце, зменшуючи ЧСС, скоротливість міокарда, ектопічну активність та уповільнюючи атріо-вентрикулярну (AВ) провідність. Крім того, вони позитивно впливають на перфузію ішемізованих ділянок серцевого м’яза за рахунок подовження діастоли та підвищення судинного опору в неішемізованих ділянках. У пацієнтів, які перенесли ІМ, прийом ББ призводить до зниження ризику серцево-судинної смерті та частоти повторного інфаркту на 30%. Вважається, що у пацієнтів зі стабільною ІХС, ББ також реалізують протекторні властивості, хоча цей факт і не підтверджений результатами плацебо-контрольованих клінічних досліджень. Нещодавно проведений ретроспективний аналіз реєстру REACH показав, що у хворих, які мають ФР ІХС, ІМ в анамнезі та діагностовану ІХС без ІМ, використання ББ не призводило до зниження ризику серцево-судинних подій. Серед недоліків цього аналізу слід вказати, що більшість досліджень щодо використання ББ у пацієнтів з ІМ в анамнезі було проведено до впровадження сучасних засобів вторинної профілактики з доведеною ефективністю, зокрема, статинів та інгібіторів АПФ. Тобто, на теперішній час неможливо зробити остаточні висновки відносно ефективності використання ББ на додаток до загальновизнаних препаратів, які покращують прогноз пацієнтів з ІХС.

ББ мають доведену антиангінальну ефективність, вони підвищують толерантність до фізичного навантаження та зменшують кількість епізодів ішемії – як симптоматичних, так і безсимптомних. Щодо контролю симптомів стенокардії, ББ аналогічні БКК. Для лікування стенокардії ББ можна комбінувати з дигідропіридиновими (ДГП) БКК. Проте, через ризик виникнення брадикардії або АВ-блокади, не рекомендується застосовувати ББ з верапамілом або дилтіаземом (таблиця 28).

У країнах Європи найчастіше використовують селективні ББ, які переважно впливають на β1-адренорецептори – такі, як метопролол, бісопролол, атенолол або небіволол. Часто призначають карведілол, який є неселективним блокатором β- та α1-адренорецепторів. Усі вони, за виключенням атенололу, зменшують ризик серцевих подій та покращують перебіг захворювання у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю. Тобто, існує доказова база щодо позитивного впливу ББ на прогноз хворих, які перенесли ІМ, або мають серцеву недостатність. Екстраполяція наведених даних у загальній популяції хворих зі стабільною ІХС дозволяє визнати ББ препаратами першої лінії для проведення антиангінальної терапії, за відсутності протипоказань. Небіволол і бісопролол частково виводяться нирками, карведілол і метопролол метаболізуються у печінці, тому вони більш безпечні у пацієнтів з патологією нирок.

Блокатори кальцієвих каналів. Основним механізмом дії антагоністів кальцію або БКК є вазодилятація та зниження периферичного судинного опору. БКК є гетерогенною групою препаратів, які за своєю хімічною структурою можуть бути класифіковані, як дигідропіридіни ( ДГП) і не-дигідропіридіни ( не-ДГП), усі вони є селективними блокаторами L кальцієвих каналів у гладеньких м'язах судин та міокарда.

Таблиця 28. Основні побічні ефекти, протипоказання, взаємодія та застереження щодо застосування антиангінальних/антиішемічних препаратів

(Список не є вичерпним: для отримання більш докладної інформації необхідно користуватись інструкціями для медичного застосування препаратів)

АВ – атріовентрикулярна; БКК – блокатори кальцієвих каналів; ЗСН – застійна серцева недостатність; ХОЗЛ – хронічне обструктивне захворювання легень; ВП – взаємодія препаратів; ВІЛ – Вірус імунодефіциту людини; ФДЕ5 – фосфодіестераза 5 типу.

^а - Дуже часто або часто; може змінюватися залежно від конкретних лікарських засобів у межах терапевтичного класу.

^б - атенолол, метопролол CR, бісопролол, карведілол.

Таблиця 29. Фармакологічне лікування пацієнтів зі стабільною ІХС

AПФ- ангіотензин перетворюючий фермент;

^а - клас рекомендації.

^б - рівень доказовості.

^с - Посилання, що підтримують рівень доказовості.

^д - Немає даних про сприятливий вплив на прогноз

Різниця між ДГП і не-ДГП БКК полягає в різних рівнях зв'язування діючої речовини у кальцієвих каналах і більшій судинній селективності БКК групи ДГП (амлодипін, ніфедипін, фелодипін). БКК не-ДГП групи (верапаміл і дилтіазем) блокують СА- і АВ- провідність, що призводить до зменшення частоти серцевих скорочень і, в результаті, до антиангінального ефекту.

Недигідропіридинові БКК (блокатори кальцієвих каналів, які зменшують частоту серцевих скорочень)

Верапаміл – серед БКК, має широкий спектр показань до застосування, в тому числі, всі форми стенокардії (напруження, вазоспастична, нестабільна), надшлуночкові тахікардії, АГ. Опосередковані дані підтверджують достатню безпечність препарату, але його прийом може призвести до розвитку блокади серця, брадикардії і серцевої недостатності. Антиангінальна активність верапамілу аналогічна активності метопрололу. У пацієнтів з АГ та ІХС при лікуванні верапамілом зареєстровано меншу частоту нових випадків ЦД, нападів стенокардії та депресії, порівняно з атенололом. Не рекомендується призначати комбінацію верапамілу з ББ (у зв'язку з ризиком розвитку блокад серця); у таких випадках рекомендовані дигідропіридинові БКК.

Дилтіазем – завдяки меншому ризику побічних реакцій, має переваги при лікуванні стенокардії напруження у порівнянні з верапамілом. Як і верапаміл, він викликає периферичну вазодилятацію, зменшує індуковану навантаженням коронарну вазоконстрикцію, має помірний негативний інотропний ефект та пригнічує функцію синусового вузла. Порівняльні дослідження щодо прогностичної ефективності дилтіазему і верапамілу не проводились. Не рекомендується застосовувати комбінацію дилтіазему з ББ та призначати препарат пацієнтам з порушенням функції лівого шлуночка.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: