Попередження кардіоваскулярних ускладнень

Антитромбоцитарні препарати знижують агрегацію тромбоцитів і можуть запобігати утворенню коронарних тромбів. Препаратом вибору у більшості пацієнтів зі стабільною ІХС є АСК у низьких дозах – через сприятливе співвідношення між користю і ризиком та низьку вартість. У деяких випадках можна розглянути доцільність призначення клопідогрелю. Використання антитромбоцитарних препаратів пов'язано із підвищенням ризику кровотечі.

Низькі дози ацетилсаліцилової кислоти (АСК). АСК залишається наріжним каменем фармакологічної профілактики артеріальних тромбозів. При регулярному прийомі у дозі ≥75 мг/день препарат призводить до незворотної блокади циклооксигенази-1 (ЦОГ-1) тромбоцитів, що супроводжується пригніченням синтезу тромбоксану. Вищі дози АСК збільшують ризик побічних реакцій з боку шлунково-кишкового тракту, при цьому антитромбоцитарний ефект не збільшується. Оптимальне співвідношення ризику і користі спостерігається при дозуванні препарату 75-150 мг/день.

Інгібітори P2Y12, включаючи тієнопіридини, є антагоністами P2Y₁₂ рецепторів тромбоцитів до аденозиндифосфату (АДФ), що мають антиагрегантний ефект. Провідним дослідженням, у якому було показано доцільність використання тієнопіридинів у хворих на стабільну ІХС, є CAPRIE (Clopidogrel vs. Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events), у ньому було продемонстровано певну перевагу клопідогрелю над препаратами АСК (зі сприятливим профілем безпеки) щодо попередження серцево-судинних ускладнень. Зазначені результати були отримані переважно за рахунок підгрупи пацієнтів із захворюванням периферичних артерій (ЗПА). Недоліком зазначеного дослідження була неоптимальна, за сучасними даними, доза АСК (325 мг/добу), з якою порівнювали клопідогрель. Таким чином, у хворих зі стабільною ІХС препарат можна використовувати як другу лінію терапії, особливо, при непереносимості АСК. Прасугрел і тікагрелор є новими P2Y₁₂ антагоністами, їх застосування призводило до більш вираженого пригнічення агрегації тромбоцитів порівняно з клопідогрелем. Прийом прасугрелю і тікагрелору супроводжувався більш значним зниженням ризику серцево-судинних ускладнень у пацієнтів з ГКС, але немає клінічних досліджень щодо їх використання у пацієнтів зі стабільною ІХС. Немає досліджень, які б підтверджували позитивний вплив більш інтенсивного пригнічення агрегації тромбоцитів у пацієнтів з нестабільною стенокардією або ІМ без підйому ST-сегмента після стабілізації клінічного стану та призначення оптимальної медикаментозної терапії.

Комбінована антитромбоцитарна терапія. Подвійна антитромбоцитарна терапія (ПАТТ), яка включає препарати АСК та інгібітори P2Y12, є стандартом лікування пацієнтів з ГКС після стабілізації клінічного стану, та хворих зі стабільною ІХС, яким проведено ЧКВ. Хоча у дослідженні CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance) не були виявлені переваги ПАТТ у пацієнтів зі стабільним перебігом КВ захворювань чи ризиком атеротромбозу, подальший аналіз засвідчив значний позитивний вплив такої терапії у хворих з підтвердженим атеротромбозом, зокрема, з ІМ в анамнезі. Нещодавно закінчилось дослідження щодо ефективності комбінованої антитромбоцитарної терапії з використанням нового класу препаратів, антагоністів тромбінових рецепторів 1 типу, що активуються протеазою (PAR-1). Така терапія (інгібітор PAR-1 – ворапаксар (vorapaxar), на додаток до стандартних антитромбоцитарних засобів) мала вірогідний позитивний вплив на комбіновану первинну кінцеву точку – смерть від ССЗ, розвиток ІМ або інсульту, найбільш демонстративні результати спостерігались у групі пацієнтів з ІМ в анамнезі. Проте, застосування такої комбінації призводить до підвищення ризику серйозних кровотеч, включаючи внутрішньочерепні. Загалом, на основі результатів проведеного дослідження, можна зробити висновок, що комбінована антиагрегантна терапія може мати позитивний ефект у окремих пацієнтів, які мають високий ризик розвитку ішемічних подій, але не може бути рекомендована для рутинного застосування у всіх пацієнтів зі стабільною ІХС.

Недостатня ефективність антитромбоцитарних засобів. Останнім часом обговорюється можливість використання функціональних та/або генетичних тестів щодо вибору оптимальної терапії, враховуючи значну варіабельність індивідуальних реакцій у відповідь на застосування антитромбоцитарних засобів. Вплив АСК та/або клопідогрелю на реактивність тромбоцитів залежить від численних факторів, в тому числі, від прихильності до лікування, швидкості оновлення тромбоцитів, взаємодії з іншими препаратами, індивідуальних характеристик пацієнтів (вік, стать, наявність ЦД) та їх генетичних особливостей (однонуклеотидний поліморфізм [цитохром P450 2C19 (CYPC19*2), ATP-binding cassette sub-family B member (ABCB1) для клопідогрелю]. Вплив генотипу на ефективність антиагрегантної терапії, особливо з використанням клопідогрелю, був продемонстрований у пацієнтів з ГКС, яким планувались ЧКВ. У хворих зі стабільною ІХС такого зв’язку встановлено не було. Таким чином, на теперішній час рекомендацій щодо необхідності виконання генетичного тестування або визначення функції тромбоцитів у пацієнтів із стабільною ІХС, яким планується проведення ЧКВ, немає.

Гіполіпідемічні препарати. Пацієнти з встановленим діагнозом ІХС мають дуже високий ризик КВ ускладнень, і потребують призначення статинів у відповідності до Рекомендацій Європейського товариства з атеросклерозу. Цільовий рівень ХС ЛПНЩ у таких хворих становить <1,8 ммоль/л, при неможливості досягнення таких показників, рекомендується його зниження > на 50 %.

Блокатори ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Інгібітори АПФ знижують рівень загальної смертності, частоту ІМ, інсультів та серцевої недостатності у певних підгрупах, включаючи хворих з серцевою недостатністю, встановленим діагнозом судинного захворювання та ЦД у поєднанні з високим КВ ризиком. Отже, призначення інгібіторів АПФ пацієнтам зі стабільною ІХС вважається доцільним, особливо, за наявності АГ, дисфункції ЛШ з ФВ ≤40 %, ЦД або ХЗН при відсутності протипоказань.

Не усі клінічні дослідження демонстрували ефективність інгібіторів АПФ у зниженні загальної і серцево-судинної смертності, частоти розвитку ІМ, інсультів та серцевої недостатності у пацієнтів з атеросклерозом і збереженою функцією ЛШ. У хворих з поєднанням стабільної ІХС та АГ, за результатами ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) і ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events Through Combination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension), позитивний вплив на прогноз мали комбінації ліків: інгібітор АПФ + ДГП БКК (периндоприл з амлодипіном та беназеприл з амлодипіном, відповідно). На противагу, застосування комбінації блокатора рецепторів ангіотензину II (БРА) та інгібітору АПФ не призводило до підвищення ефективності лікування, але збільшувало частоту виникнення побічних реакцій. Тому, призначення БРА може бути альтернативою для пацієнтів зі стабільною ІХС у випадку непереносимості інгібіторів АПФ. Клінічні дослідження щодо прогностичного впливу БРА у хворих зі стабільною ІХС не проводились.

Блокатори альдостерону, спіронолактон або еплеренон, показані пацієнтам з перенесеним ІМ, ЦД або серцевою недостатністю (ФВ ЛШ ≤40 %), які отримують терапевтичні дози інгібітору АПФ та ББ, за відсутності вираженого порушення функції нирок чи гіперкаліємії.

Інші препарати

Анальгетики. Результати клінічних досліджень по лікуванню артропатій та профілактики онкологічних захворювань свідчать, що використання селективних інгібіторів циклооксигенази-2 (ЦОГ-2) та неселективних нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) призводить до підвищення ризику серцево-судинних подій, тому пацієнтам з ІХС не рекомендується призначати ці препарати. У пацієнтів з високим кардіоваскулярним ризиком при необхідності знеболення, рекомендується починати з використання ацетамінофену або АСК у найнижчих ефективних дозах, по можливості, короткими курсами. За необхідності призначення НПЗП рекомендовані мінімальні ефективні дози на короткий термін. У пацієнтів з атеросклеротичним ураженням судин, зокрема, зі стабільною ІХС, при необхідності НПЗП призначаються у комбінації з низькими дозами АСК – для забезпечення ефективної антиагрегантної дії.

На рис. 5 наведені загальні принципи вибору медикаментозних засобів для лікування пацієнтів зі стабільною ІХС. Вибір препаратів залежить від наявності супутніх захворювань, протипоказань, особистих уподобань хворого та вартості ліків. Медикаментозне лікування, як правило, включає препарат, що впливає на симптоми стенокардії/ішемії, засоби, які мають позитивний вплив на прогноз захворювання, та швидкодіючі форми нітрогліцерину для лікування нападів стенокардії. Препаратами вибору для використання разом з нітратами короткої дії є ББ або недигідропіридинові БКК, що дозволяє контролювати ЧСС і допомагає зменшити симптоми захворювання. При недостатній ефективності терапії рекомендується замінити ББ на БКК, або навпаки, чи призначити комбінацію ББ та ДГП БКК. Не рекомендується застосовувати ББ разом з БКК, які мають негативний хронотропний ефект. Інші антиангінальні препарати можуть бути використані як препарати другої лінії за відсутності адекватного контролю симптомів. За умови непереносимості чи протипоказань до призначення ББ або БКК у якості терапії першої лінії можуть бути використані препарати другої лінії. З метою попередження серцево-судинних ускладнень показані антитромбоцитарні засоби і статини. За наявності додаткових показань призначають інгібітори АПФ або БРА.

 

 

 

1 лінія

 

Нітрати короткої дії +

		Ангіографія ПКВ - Стентування або АКШ

 

Рис. 4. Медикаментозна терапія хворих зі стабільною ІХС – загальні принципи

ІАПФ – інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, БРА – блокатори рецепторів ангіотензину ІІ

ПКВ- перкутанне коронарне втручання

ᵃ- дані для хворих з цукровим діабетом

ᵇ- при непереносимості розглянути можливість призначення клопідогрелю

 

⇐ Предыдущая23242526272829303132Следующая ⇒

---

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: