Шкали та стратифікація ризику

Реваскуляризація міокарда доречна, коли очікувана користь у відношенні виживання або клінічних результатів (симптоми, функціональний стан і/або якість життя) перевищує очікувані негативні наслідки даної процедури. Вибір методу втручання (ПКВ або АКШ) має залежати від оцінки відношення ризик-користь цих видів лікування. Потрібно оцінити ризики з позитивними ефектами: ризик перипроцедурної смерті, інфаркту міокарда та інсульту проти позитивного впливу на якість життя, пов’язану з покращенням стану здоров’я, довготривалим звільненням від інфаркту міокарда, повторної реваскуляризації та подовження тривалості життя. Кардіологічна команда (Heart Team, в яку входять кардіологи, інтервенційні кардіологи і кардіохірурги), має враховувати анатомію коронарних артерій, захворювання, вік та супутні захворювання, показання пацієнта та досвід лікарні.

Для виділення груп ризику були розроблені різні моделі, зосереджені на анатомічній комплексності або клінічному ризику, які продемонстрували своє значення під час прийняття клінічних рішень.⁶ Ці моделі, які найчастіше використовують в клінічних умовах, представлені в Таблиці 31,32 рекомендацій (моделі ризику для оцінки короткотривалих (у стаціонарі – протягом 30 днів) і довготривалих (≥ 1 рік) результатів). Найбільш популярною і розвивається шкалою анатомічної складності коронарної анатомії (а в подальшому і клінічних особливостей) стала шкала SYNTAX.

Шкала SYNTAX (Таблиця 33) була розроблена для оцінки анатомічної складності коронарних уражень у пацієнтів з ураженням стовбура лівої коронарної артерії або трьохсудинного ураження. Шкала була визнана незалежним прогностичним фактором довготривалих тяжких серцево-судинних і цереброваскулярних небажаних явищ у пацієнтів, що проходять ПКВ (але не АКШ).^17,18 Вона полегшує вибір оптимального лікування, дозволяючи виявляти пацієнтів з найбільшим ризиком розвитку небажаних явищ, що супроводжують ПКВ. Варіабельність результатів у різних дослідників дослідження SYNTAX (Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery) є значною, ¹⁹ хоча розробка неінвазивних оцінок може полегшити обчислення оцінки по шкалі SYNTAX.

Клінічна шкала SYNTAX є поєднанням шкал ACEF та SYNTAX. Спочатку вона була розроблена як додаткова модель, в результаті подальшого розвитку логістичної моделі з’явилася більш налагоджена система оцінювання ризику.²⁴

Шкала SYNTAX II є комбінацією анатомічних і клінічних факторів (вік, кліренс креатиніну, функція лівого шлуночка, стать, хронічне обструктивне захворювання легенів, захворювання периферичних судин) і прогнозує смертність у віддаленому періоді у пацієнтів зі складним трьохсудинним ураженням або ураженням головного стовбура лівої коронарної артерії. ²⁵ Вона продемонструвала свою перевагу над звичайною шкалою SYNTAX у питанні вибору між АКШ і ПКВ у дослідженні SYNTAX і надалі була утверджена в реєстрі DELTA стента з медикаментозним покриттям при ураженні стовбура лівої коронарної артерії.⁹ Для дослідження ASCERT (American College of Cardiology Foundation – Society of Thoracic Surgeons Database Collaboration)²⁶ використовувалися два великих набори даних Національного реєстру серцево-судинних захворювань (NCDR) та STS для розробки декількох моделей для передбачення смертності в різні моменти часу після АКШ і ПКВ. ^{27, 28}

Кількість порівнювальних аналізів цих моделей обмежена, тому що в наявних дослідженнях частіше всього використовуються моделі з оцінкою індивідуального ризику в різних групах популяцій, з різними критеріями ефективності в різний час, і більшість моделей обмежуються одним видом реваскуляризації. Крім того, в дані шкали ризику не включені деякі важливі змінні, такі як уразливість, фізична незалежність і наявність кальцинозу аорти. Ідеальна модель ризик-користь дозволяє порівняти короткотривалий позитивний ефект ПКВ з довготривалим ефектом АКШ. Однак, не дивлячись на те, що моделі оцінки ризику можуть надати важливу інформацію для прогнозування смертності і серйозних небажаних явищ, передбачити, у кого з пацієнтів в результаті покращиться якість життя, таким чином, є неможливим.

Це обмежує можливість рекомендувати одну модель оцінки ризику. Також важливо розуміти, що жодна шкала оцінки не дозволяє точно передбачити явища в окремого пацієнта. Крім того, обмеження існують в усіх базах даних, що використовуються для створення моделі оцінки ризику, різниця у визначеннях і різний зміст можуть впливати на показники шкал при застосуванні в різних популяціях. Нарешті, стратифікація ризику має бути використана як орієнтир, тоді як клінічна оцінка та багатопрофільний діалог (Кардіологічна команда, Heart Team) залишаються необхідною умовою. ²⁵

Таблиця 33. Спосіб розрахунку оцінки за шкалою SYNTAX

Таблиця 31. Моделі оцінки ризику в короткотривалий період (під час перебування в стаціонарі або через 30 днів)

ACEF (вік, креатинін, фракція викиду), (і) АКШ = ізольоване аорто-коронарне шунтування, NCDR = Національний реєстр серцево-судинних захворювань, ПКВ = перкутанне коронарне втручання, STS – Товариство торакальних хірургів, ^а Посилання, ^b В залежності від того, що відбудеться першим, ^с Інсульт з наявністю незворотніх залишкових явищ, ниркова недостатність, пролонгована штучна вентиляція легень, глибока внутрішньогрудинна ранева інфекція, повторна операція, тривалість знаходження в стаціонарі < 6 або > 14 днів, ^d Якщо рівень креатиніну > 2 мг/дл

Таблица 32. Моделі оцінки ризику в довготривалий період (≥ 1 року)

ASCERT = Фонд Американської кардіологічної колегії – Спільна база даних Товариства торакальних хірургів (ACCF–STS) з порівняльної ефективності стратегій реваскуляризації; (і) АКШ = ізольоване аорто-коронарне шунтування; MACE = Основне небажане серцево-судинне явище; ПКВ = перкутанше коронарне втручання; SYNTAX = узгодженість ПКВ з імплантацією стентів TAXUS і кардіохірургії ^а Посилання

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: