Главная

Популярная публикация

Научная публикация

Случайная публикация

Обратная связь

ТОР 5 статей:

Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия

Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века

Ценовые и неценовые факторы

Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка

Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы

КАТЕГОРИИ:






Реваскулярізація у пацієнтів з цукровим діабетом




 

Дані рандомізованих досліджень реваскуляризації у пацієнтів з цукровим діабетом підсумовані у Таблиці 38. За додатковою інформацією щодо цукрового діабету ми звертались до рекомендацій ESC з діагностики та лікування цукрового діабету. 84 Пацієнти з цукровим діабетом, яким проводиться реваскуляризація шляхом АКШ чи ПКВ, мають вищий ризик пошкодження нирок в порівнянні з пацієнтами без цукрового діабету.

 

Дослідження реваскуляризації за допомогою шунтування у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes, BARI-2D) прицільно вивчало питання реваскуляризації міокарда у пацієнтів з цукровим діабетом та стабільною ІХС. 334 Загалом 2368 пацієнтів з цукровим діабетом та ознаками ішемії, або з симптомами стенокардії за наявності ангіографічно визначеної стабільної ІХС, були рандомізовані на медикаментозну терапію чи проведення реваскуляризації міокарда у доповнення до медикаментозної терапії. До проведення рандомізації відповідальні лікарі розподілили пацієнтів по групах реваскуляризації за допомогою ПКВ або АКШ згідно з показаннями. Цільова чисельність пацієнтів у дослідженні в 2800 осіб не була досягнута, тому період подальшого спостереження довелося збільшити з 1,5 до 5,3 року. З дослідження виключались пацієнти з ураженням стовбура ЛКА, нестабільні пацієнти з потребою у невідкладній реваскуляризації, пацієнти з рівнем креатиніну >2,0 мг/дл чи помірною та тяжкою серцевою недостатністю. Первинною кінцевою точкою була смертність з будь-якої причини, головна вторинна комбінована кінцева точка включала смерть, інфаркт міокарда чи інсульт (MACCE). Використання DES (35%) було низьким та обмежувалось пристроями ранніх поколінь. Загалом 42% пацієнтів в групі медикаментозної терапії протягом періоду подальшого спостереження перенесли клінічно показану реваскуляризацію.

 

Виживаність через 5 років не відрізнялась у групах медикаментозної терапії та реваскуляризації, також не було відмінностей у MACCE (Таблиця 38). В групі ПКВ не було відмінностей у наслідках при проведенні ПКВ чи медикаментозної терапії. У групі АКШ, що включала пацієнтів з більш важкою ІХС, відсутність MACCE була достовірно вищою при проведенні реваскуляризації порівняно із медикаментозною терапією. 334 Незважаючи на це, виживаність достовірно не відрізнялась, що може відображати значимість факту вірогідного подальшого проведення реваскуляризації пацієнтам в групі медикаментозної терапії при наявності більш виражених порушень перфузії міокарда чи зниженні функції ЛШ. 335 У порівнянні з медикаментозною терапією, проведення реваскуляризації при 3-річному періоді подальшого спостереження характеризувалось нижчою частотою прогресування стенокардії (8% проти 13% відповідно; P<0,001), розвитку стенокардії, що виникла вперше (37% проти 57% відповідно; P<0,001) та випадків повторної коронарної реваскуляризації (18% проти 33% відповідно; P<0,001), а також вищою частотою відсутності приступів стенокардії (66% проти 58% відповідно; P<0,003).

 

Дослідники припускають, що перевага АКШ над медикаментозною терапією виникла внаслідок надання пріоритету АКШ перед ПКВ у пацієнтів з більш важкою ІХС. В подальшому це було обґрунтовано в дослідженні впливу ангіографічної (бал за шкалою BARI-2D) оцінки ризику на наслідки. 5-річний ризик смерті, інфаркту міокарда чи інсульту був достовірно нижчим серед пацієнтів з групи АКШ з високим ангіографічним ризиком та підсилювався у пацієнтів, направлених на реваскуляризацію, порівняно із медикаментозною терапією (24,8% проти 36,8% відповідно; P=0,005). 336

 

Види реваскуляризації міокарда. Наявність цукрового діабету визначає стратегію лікування для важливої підгрупи пацієнтів з множинним ураженням судин при ІХС.

Рандомізовані клінічні дослідження. Дослідження майбутньої оцінки реваскуляризації у пацієнтів з цукровим діабетом (Future Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus, FREEDOM) є єдиним рандомізованим дослідженням достатньої потужності, у котрому порівнюється АКШ та ПКВ з використанням DES ранніх поколінь (94%) у пацієнтів з цукровим діабетом при селективній реваскуляризації з приводу множинного ураження судин за відсутності стенозу стовбура ЛКА. 175 За період з 2005 по 2010 рік були оглянуті 33 966 пацієнтів, 3309 з котрих відповідали критеріям включення та 1900 (6%) з котрих прийняли участь у дослідженні. Середній бал за шкалою SYNTAX складав 26±9.

 

Частота таких первинних наслідків, як смерть з будь-якої причини, нефатальний інфаркт міокарда чи інсульт, була нижчою у групі АКШ порівняно із групою ПКВ, розходження кривих починалось через 2 роки. Різниця обумовлювалась сумнівним зниженням рівня смертності з усіх причин (P=0,049) та значно нижчою частотою інфаркту міокарда в групі АКШ (P=0,001). Навпаки, в групі АКШ подвоювалась частота інсульту (P=0,03). Перевага АКШ над ПКВ була постійною в усіх заздалегідь визначених підгрупах, включаючи бал SYNTAX, єдиним виключенням було те, що пацієнти за межами США (n=1130) мали менш виражену відносну користь порівняно із пацієнтами у США (n=770) (P=0,05 для кореляції). 175 При деталізованій оцінці якості життя було виявлено значне та тривале покращення в стані серцево-судинного здоров’я як в групі ПКВ, так і в групі АКШ. Протягом першого місяця після лікування ПКВ приводило до більш швидкого покращення стану здоров’я та якості життя; в період від 6 місяців до 2 років ситуація змінювалась на користь АКШ, через 2 роки відмінності зникали. 344

 


Таблиця 38. Рандомізовані дослідження реваскуляризації у пацієнтів з цукровим діабетом

Рік Дослідження Число пацієнтів Вихідні характеристики Первинна кінцева точка Максимальна тривалість періоду подальшого спостереження
Вік (р) Жінкі (%) УБС (%) ФВ (%) Визначення р Результати р Смерть СС смерть ІМ Реваск. Інсульт
Реваскуляризація vs МТ
  BARI-2D 93       31c   Смерть   11,7% vs 12,2%   11,7% vs 12,2% 5,9vs 5,7% 11,5vs 14,3% - 2,6% vs 2,8%
АКШ vs МТ  
  BARI-2D b 93       52c   Смерть   13,6% vs 16,4%   13,6% vs 16,4% 8,0 vs 9,0% 10,0vs 7,6% a - 1,9% vs 2,6%
ПКВ vs МТ
  BARI-2D b 93       20c   Смерть   10,8% vs 10,2%   10,8% vs 10,2% 5,0 vs 4,2% 12,3 vs 12,6% - 2,9% vs 2,9%
ПКВ vs АКШ
  SYNTAX d 350         - Смерть, ІМ, інсульт чи повторна реваскуляризація   26,0% vs 14,2%a Sx-бал 0–22: 20,3% vs 18,3%; Sx-бал 23–32: 26,0% vs 12,9%; Sx-бал≥33: 32,4% vs 12,2%a   19,5% vs 12,9% 12,7% vs 6,5% a 9,0% vs 5,4% 35,3% vs 14,6 a 3,0% vs 4,6%
  CARDia 351 (DES/BMS vs АКШ)         - Смерть, ІМ чи інсульт   13,0% vs 10,5%   3,2% vs 3,2% - 9,8% vs 5,7% 11,8% vs 2,0%a 0,4% vs 2,8%
  FREEDOM 175 (DES vs АКШ)           Смерть, ІМ чи інсульт   3,8 26,6% vs 18,7%a Sx-бал 0–22: 23% vs 17%; Sx-бал 23–32: 27% vs 18%a; Sx-бал≥33: 31% vs 23% 3,8 16,3% vs 10,9% a 10,9% vs 6,8% 13,9% vs 6,0% a 12,6% vs 4,8% a (на році 1) 2,4% vs 5,2% a
  VA-CARDS 352 (DES vs АКШ)     1% - - Смерть чи ІМ   18,4% 25,3%   21% vs 5,0%a 10,8% vs 5,0% 6,2% vs 15,0% 18,9% vs 19,5% 1,0% vs 1,2%
BMS=металевий стент без покриття; АКШ=аортокоронарне шунтування; СС=серцево-судинний; DES=стент з медикаментозним покриттям; ФВ=фракція викиду; ІМ=інфаркт міокарда; МТ=медикаментозна терапія; БСУ=багатосудинне ураження; ПКВ=перкутанне коронарне втручання; PES=стент, що виділяє паклітаксел; Реваск.=реваскуляризація; SES=стент, що виділяє сиролімус; Sx-бал=оцінка по шкалі SYNTAX; р.=роки. a P<0,05. b Рандомізація згідно виду реваскуляризації. c Захворювання трьох судин. d Аналіз підгруп. Вік та фракція викиду подані як середні величини.
                                   

Тим не менше, незрозуміло, чи проводився аналіз оцінки по шкалі SYNTAX осліпленою центральною лабораторією, що є важливим для відтворюваності результатів. Слід зазначити, що оцінка по шкалі SYNTAX почала використовуватись у ході дослідження FREEDOM і не зазначена в протоколі цього дослідження. 345 Таким чином достовірність спостереження про більш сприятливі наслідки після проведення АКШ порівняно із ПКВ, не беручи до уваги оцінку по шкалі SYNTAX, є суперечливою і не відповідає даним відносно підгрупи пацієнтів з цукровим діабетом у дослідженні SYNTAX. Підвищений ризик інсульту підіймає питання щодо вибору стратегії лікування, особливо у пацієнтів похилого віку. Також слід зазначити, що середня тривалість періоду подальшого спостереження складала 3,8 року, але тільки 23% пацієнтів входили в групу ризику через 5 років.

 

У підгрупі пацієнтів з цукровим діабетом та множинним ураженням судин при ІХС у дослідженні SYNTAX, що складалась з 452 осіб, через 5 років не було значущих відмінностей у комбінованій кінцевій точці, що включала смерть з будь-якої причини, інфаркт міокарду чи інсульт (АКШ 19,1% проти ПКВ 23,9%; P=0,26), чи в окремих складових, таких як смерть з будь-якої причини (P=0,07), інсульт (P=0,34), чи інфаркт міокарда (P=0,20). 346 Тим не менш, потреба в проведенні повторної реваскуляризації рідше виникала в групі АКШ (P<0,001). Серед пацієнтів з низькою оцінкою по шкалі SYNTAX (≤ 22 балів) частота виникнення MACCE була однаковою для АКШ та ПКВ (33,7% проти 42,5% відповідно; P=0,38), однак потреба в проведенні повторної реваскуляризації частіше виникала в групі ПКВ (18,5% проти 38,5% відповідно; P=0,01). Цікаво, що в дослідженні SYNTAX цукровий діабет не виступав в ролі незалежного предиктора несприятливих наслідків, оскільки оцінку по шкалі SYNTAX було включено до мультиваріабельної моделі. 25

У дослідженні реваскуляризації коронарних артерії при цукровому діабеті (Coronary Artery Revascularization in Diabetes, CARDia) 510 пацієнтів з цукровим діабетом та множинним чи складним ізольованим ураженням судин при ІХС з 24 різних локалізацій були рандомізовані на проведення АКШ чи ПКВ з використанням BMS або DES та рутинним призначенням абциксімабу. Відмінностей між АКШ та ПКВ щодо первинної кінцевої точки, яка включала смерть, інфаркт міокарда чи інсульт протягом 1 року, не було. 347 При порівнянні підгрупи пацієнтів, яким було встановлено DES, рівні первинних наслідків складали 12,4% в групі АКШ та 11,6% в групі ПКВ (ВР 0,93; 95% ДІ 0,51–1,71; P=0,82). Повторна реваскуляризація частіше проводилась у пацієнтів після ПКВ (P<0,001), тоді як інсульти у цій групі пацієнтів виникали рідше (P=0,07).

 

Таким чином, беручи до уваги нещодавно отримані дані, АКШ є втручанням вибору для реваскуляризації пацієнтів з цукровим діабетом та множинним ураженням судин при ІХС; тим не менш, можна розглядати ПКВ як альтернативний спосіб лікування для пацієнтів з цукровим діабетом, множинним ураженням судин та низькою оцінкою по шкалі SYNTAX (≤ 22 балів).

Мета-аналіз даних 10 РКД селективної реваскуляризації міокарда 106 підтверджує перевагу АКШ над ПКВ щодо виживання у пацієнтів з цукровим діабетом, тоді як для пацієнтів без діабету відмінностей не було; важливою була взаємодія між наявністю цукрового діабету та видом реваскуляризації. У цьому сукупному аналізі ПКВ проводилось шляхом балонної ангіопластики чи постановки BMS. Більш новий мета-аналіз, що стосувався пацієнтів з цукровим діабетом після АКШ чи ПКВ з 80% і більше артеріальних анастомозів або стентів (BMS та DES ранніх поколінь), продемонстрував достовірно нижчий рівень смертності через 5 років чи при довшому періоді подальшого спостереження при проведенні АКШ (ВР 0,67; 95% ДІ 0,52–0,86; P=0,002). 349 З іншого боку, цей сукупний аналіз продемонстрував підвищений рівень інсульту при проведенні АКШ в порівнянні з ПКВ при 5-річному періоді подальшого спостереження (ВР 1,72; 95% ДІ 1,18–2,53; P=0,005). Аналогічним чином, мета-аналіз, що був обмежений чотирма РКД за участі 3052 пацієнтів, у котрих порівнювали ПКВ з використанням DES ранніх поколінь та АКШ у пацієнтів з цукровим діабетом та множинним ураженням судин при ІХС, продемонстрував вищий ризик смерті та інфаркту міокарда при реваскуляризації за допомогою DES ранніх поколінь (ВР 1,51; 95% ДІ 1,09–2,10; P=0,01), але нижчий ризик інсульту (2,3% проти 3,8%; ВР 0,59; 95% ДІ 0,39–0,90; P=0,01). 350 Аналіз чутливості виявив, що перевага АКШ над DES ранніх поколінь щодо кінцевої точки (MACCE) була більш вираженою у пацієнтів з високою оцінкою по шкалі SYNTAX, але не була значущою у пацієнтів з низьким балом по шкалі SYNTAX. Всі РКД продемонстрували більш високу частоту втручань для повторної реваскуляризації у пацієнтів з цукровим діабетом при проведенні ПКВ порівняно з АКШ. 106,346

 

Реваскуляризація за допомогою перкутанного коронарного втручання. В ході об’єднаного мережевого мета-аналізу було проведено порівняння DES з BMS у 3852 пацієнтів з цукровим діабетом. 351 Потреба в повторній реваскуляризації після виникнення стенозу була значно нижчою при використанні DES порівняно з BMS (ВР 0,29 для стента, що виділяє сиролімус; 0,38 для стента, що виділяє паклітаксел). У більш новому порівнянні 42 досліджень з комбінованим лікуванням, що включало 22 844 пацієнто-роки подальшого спостереження, оцінювалась ефективність та безпечність кількох DES ранніх і нових поколінь та BMS у пацієнтів з цукровим діабетом. У порівнянні з BMS, усі DES продемонстрували на 37–69% нижчий рівень РЦС. При використанні будь-якого DES у пацієнтів з цукровим діабетом не було відмінностей у частоті смерті, інфаркту міокарда чи тромбозу стента порівняно із BMS.352 Немає переконливих даних про перевагу використання у пацієнтів з діабетом будь-якого DES перед іншим.

 

Реваскуляризація за допомогою аорто-коронарного шунтування. Не існує чітких рандомізованих даних на користь або проти створення у пацієнтів з цукровим діабетом анастомозу з однією внутрішньою грудною артерією (ВГА) порівняно із двома. Вірогідне підвищення ризику розвитку глибоких грудинних раневих ускладнень при використанні обох ВГА все ще є предметом обговорення, хоча пацієнти з цукровим діабетом мають особливу схильність до розвитку грудинних інфекційних ускладнень при двосторонніх втручаннях на ВГА. Тим не менш, дані обсерваційних досліджень з періодами подальшого спостереження до 30 років вказують на покращення довгострокових наслідків при двосторонніх втручаннях на ВГА. 23, 24 До отримання довгострокових результатів рандомізованого дослідження артеріальної реваскуляризації (Arterial Revascularisation Trial, ART) 353 залишається неясним питання про отримання кращих наслідків при створенні двосторонніх анастомозів з ВГА, проте загальна виживаність при створенні двосторонніх анастомозів з ВГА не залежала від наявності цукрового діабету. 354 В недавно проведеному аналізі не зафіксовано значущого зв’язку з цукровим діабетом при більш ніж 15-річному періоді подальшого спостереження після створення декількох артеріальних шунтів. 355 Дійсно, альтернативні методики, включаючи використання променевої артерії у пацієнтів з надзвичайно високим ризиком стернальних ускладнень (наприклад, у пацієнтів з ожирінням), протягом періоду подальшого спостереження довели свою безпечність та спроможність подовжити строки життя порівняно з використанням венозних шунтів.356

 

Антитромбоцитарна фармакотерапія. Немає необхідності в зміні антитромбоцитарної фармакотерапії у пацієнтів з цукровим діабетом та без цього захворювання при проведенні реваскуляризації. Хоча в більш ранніх дослідженнях без супутнього використання тієнопіридинів був помічений зв’язок між цукровим діабетом та ефективністю інгібіторів ГП IIb/IIIa, більш нове дослідження раннього пригнічення ГП IIb/IIIa при гострому коронарному синдромі без елевації сегмента ST (Early glycoprotein IIb/IIIa inhibition in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome, EARLY-ACS) не підтвердило цих даних. 357 Беручи до уваги поточне використання пероральних інгібіторів P2Y12, додавання інгібіторів ГП IIb/IIIa у пацієнтів з цукровим діабетом не приносить особливої користі.

Протидіабетичні препарати. Було проведено лише декілька спеціальних досліджень протидіабетичних препаратів у пацієнтів, направлених на реваскуляризацію міокарда.

 

Метформін. Беручи до уваги ризик розвитку лактоацидозу у пацієнтів при отриманні йодованих контрастних речовин, загальною рекомендацією є припинення прийому метформіну до проведення ангіографії або ПКВ та його повторне призначення через 48 годин потому за умови нормальної роботи нирок. Період напіввиведення метформіну складає 6,2 години; тим не менш, немає переконливих даних для подібної рекомендації. Перевірка функції нирок після ангіографії у пацієнтів, що приймають метформін, та відмова від препарату при порушенні ниркової функції може бути прийнятною альтернативою автоматичній відміні метформіну. У пацієнтів з нирковою недостатністю слід відмінити метформін до проведення втручання. Загальноприйняті показники метформін-індукованого лактоацидозу включають pH артеріальної крові <7,35, рівень лактату крові >5 ммоль/л (>45 мг/дл) та таку концентрацію метформіну, що може бути визначена у плазмі крові. Важливими заходами для швидкого одужання є ретельне розпізнавання метформін-індукованого лактоацидозу та відповідний початок гемодіалізу.

Інші препарати. Дані обсерваційних досліджень викликали занепокоєння щодо використання препаратів сульфонілсечовини у пацієнтів, яким провели первинне ПКВ при гострому інфаркті міокарда. Подібна думка не отримала підтвердження в ході ретроспективного аналізу дослідження інфузій інсуліну та глюкози при гострому інфаркті міокарда (Diabetes, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction, DIGAMI-2), хоча в даному дослідженні число пацієнтів, яким провели ПКВ, було малим. 358 Аритмії та ішемічні ускладнення також зустрічались рідше у пацієнтів, які приймають гліклазид чи глімепірид. 359 Тіазолідиндіони можуть асоціюватись з нижчою частотою розвитку рестенозу після проведення ПКВ з BMS, 360 але підвищувати ризик розвитку серцевої недостатності за рахунок затримки нирками води.

 

Жодне з досліджень не продемонструвало покращення наслідків проведення ПКВ після STEMI при призначенні інсуліну чи суміші глюкоза-інсулін-калій. Обсерваційні дані пацієнтів, яким проводили АКШ, свідчать на користь того, що постійна внутрішньовенна (в/в) інфузія інсуліну з метою досягнення помірно жорсткого глікемічного контролю (6,6–9,9 ммоль/л або 120–180 мг/дл) незалежно асоціюється з нижчим рівнем смертності та серйозних ускладнень порівняно з жорстким (6,6 ммоль/л або 120 мг/дл) чи більш м’яким (9,9 ммоль/л або 180 мг/дл) глікемічним контролем. 361 В дослідженні BARI-2D наслідки у пацієнтів, які з метою глікемічного контролю отримують препарати, що підвищують чутливість до інсуліну, були аналогічними таким у пацієнтів, які отримують інсулінові секретагоги чи ін’єкції інсуліну. В групі АКШ призначення інсуліну асоціювалось з більшим числом серцево-судинних подій порівняно із препаратами інсулінових сенситайзерів. 139

 

В дослідженні впливу саксагліптину на серцево-судинні наслідки у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу (Saxagliptin and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus, SAVOR-TIMI 53) пригнічення дипептидил пептидази-4 (ДПП-4) за допомогою саксагліптину не впливало на виникнення ішемічних подій, незважаючи на підвищення частоти госпіталізації з приводу серцевої недостатності. 362

Таблиця 39. Спеціальні рекомендації щодо реваскуляризації у пацієнтів з цукровим діабетом

 

Рекомендації Клас a Рівень b Посилання c
У пацієнтів зі STEMI проведення ПКВ рекомендується більше, ніж фібриноліз, за умови виконання процедури у рекомендовані строки. I A  
У пацієнтів з ГКС без елевації сегмента ST ранні інвазивні втручання рекомендуються більше, ніж неінвазивне лікування. I A 180, 338, 364–366
Пацієнтам з множинним ураженням судин при ІХС та/або ознаками ішемії з метою зменшення серцевих небажаних явищ показана реваскуляризація. I B 93, 367
У пацієнтів зі стабільною ІХС з множинним ураженням судин та припустимим хірургічним ризиком АКШ рекомендується більше, ніж ПКВ. I A 106, 175, 349
У пацієнтів зі стабільною ІХС з множинним ураженням судин та оцінкою по шкалі SYNTAX ≤ 22 балів ПКВ повинно бути розглянуте як альтернатива АКШ. IIa B 346, 350
DES нових поколінь рекомендуються більше, ніж BMS. I A 351, 352
Повинна бути розглянута можливість двостороннього використання грудної артерії. IIa B  
Пацієнти, які приймають метформін, потребують ретельного спостереження за функцією нирок впродовж 2–3 діб після проведення коронарної ангіографії / ПКВ. I C  
a Клас рекомендацій. b Рівень доказовості. c Посилання. BMS=металевий стент без покриття; АКШ=аортокоронарне шунтування; ІХС=ішемічна хвороба серця; DES=стент з медикаментозним покриттям; ГСК=гострий коронарний синдром; ПКВ=перкутанне коронарне втручання; STEMI=інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST.

 






Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных