ТРАВМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Травмы мягких тканей составляют 90 % всех травм челюстно-лицевой облас­ти. 65 % травм получают дети 6-14 лет, мальчики в 2 раза чаще, чем девочки. Око­ло 35 % больных — это дети 4-5 лет, которые обращаются на пункт неотложной помощи по поводу травм мягких тканей лица.

Классификация повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области у де­тей приведена на схеме 12.

Ушиб (contusiones). Для ушиба, сопровождающегося гематомой, характерны
отек мягких тканей и изменение цвета кожи на сине-красный (рис. 234). Со вре­
менем (через 3-5 дней) цвет кожи изменяется на зелено-желтый, а затем посте­
пенно нормализуется, отек тканей уменьшается. Лечат ушиб в первые 2 сут, прик­
ладывая холод, а далее — тепловыми
процедурами (компрессы с димексидом,
лазеротерапия, ультразвук). Если при
травме повреждаются большие сосуды,
то образуются значительные по размеру
гематомы. Сразу после травмы кровь
можно отсосать шприцем и наложить да­
вящую повязку, а дальше лечить как
ушиб. При образовании больших гема­
том лечение их должно проводиться в
условиях челюстно-лицевого стациона­
ра; ребенку назначают медикаментозную
противовоспалительную терапию, явля-
Рис. 234. Ребенок с посттравматической ющуюся профилактикой нагноения ге-
гематомой верхнего века левого глаза и т-. „„,„„п5п,

г-гапни».,,. „„ - матом. Если же гематома нагноилась,

ссадинами левой половины спинки и крыла
носа проводят ее вскрытие, рану дренируют.

Ссадины — это повреждение поверхностного слоя кожи (эпидермиса). Возни­кают от трения кожи с грубой твердой поверхностью, обычно при падении ребен­ка (доска, асфальт). При ссадинах на поврежденной поверхности наблюдается кровоточивость из капилляров в виде росы или капель.

Лечение ссадин заключается в смазывании их раствором бриллиантового зе­леного, кератопластическими средствами. Заживают ссадины с образованием ко-

Схема 12. Классификация повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области

Раздел 9

Травматические повреждения тканей и органов челюстно-лицевой области

рочек, которые самостоятельно отходят после эпителизации поверхности на 8-12-е сутки (в зависимости от площади повреждения).

Раны. По механизму и характеру травмирующего агента раны разделяют на резаные (Vulnera incisa), рубленые (Vulnera caesa), колотые (Vulnera puncta), ушибленные (Vulnera contusa), рваные (Vulnera lacerata), укушенные (Vulnera morsua), огнестрельные (Vulnera sclopetaria) и смешанные (Vulnera mixta).

Жалобы зависят от вида и размера раны, сочетания с повреждением других органов и систем, соматического состояния ребенка. Обычно дети или их родите­ли жалуются на кровоточивость или кровотечение из поврежденного участка, де­фект мягких тканей, боль и возможное нарушение функций.

Клиника. Вышеперечисленные виды ран характеризуются определенным на­рушением целостности мягких тканей: если раны резаные, то края их ровные, ли­нейной формы; рваные и ушибленные раны неправильной формы с рваными кра­ями (рис. 235); колотые имеют небольшое входное отверстие и длинный раневой канал, огнестрельные чаще сопровождаются дефектом мягких тканей (рис. 236).

Количество больных с укушенными ранами лица в последнее время значи­тельно возросло. Они составляют 10 % общего количества больных с изолирован­ными ранами. Кусают обычно домашние животные (собаки, кошки), укусы иног­да имеют множественный характер, в некоторых случаях сопровождаются по­вреждением нервных стволов, боль­ших сосудов, а также (часто) дефекта­ми мягких тканей с неровными края­ми (рис. 237), комбинациями разных видов ран, длительным течением ра­невого процесса (на 3-5-е сутки отек тканей может увеличиваться, возни­кают явления воспаления).

Все ранения мягких тканей сопро­вождаются болевой реакцией, кровоте­чением (85 % из них — внутренние, при проникновении в ротовую полость, 15 % — наружные). Постановка диаг­ноза чаще не вызывает трудностей.

Лечение. После осмотра и определения вида раны проводят хирургическую обработку ее (в зависимости от срока обращения за помощью).

Основные принципы хирургической обработки раны при травматическом повреждении челюстно-лицевой области заключаются в том, что вмешательство должно быть полным по объему, наиболее ранним и щадящим. Хирургическая обработка раны может быть первичной (первичная ранняя — до 36 ч, отсрочен­ная — до 48 ч, поздняя — после 72 ч) и вторичной — проведенной второй раз.

В связи с особенностями кровоснабжения, иннервации и применения средств противовоспалительной терапии принято накладывать глухие швы на рану в че­люстно-лицевой области в период до 72 ч с момента травмы.

Проведение первичной ранней, отсроченной и поздней хирургической обра­ботки ран берет свои истоки из хирургии военных времен. Оказание хирургичес­кой помощи подчинялось стратегии и тактике военных действий, а также необхо­димости в короткие сроки, поэтапно, в особых условиях осуществить медицинс­кую помощь. В мирное время такие положения не являются безусловными. Хи­рургическая обработка раны должна проводиться как можно раньше, в полном объеме и, при необходимости, с ликвидацией дефекта местными тканями.

Этапы хирургической обработки раны челюстно-лицевой области такие:

1) асептическая и антисептическая обработка операционного поля;

2) обезболивание;

3) окончательная остановка кровотечения;

4) ревизия раны;

5) послойное ушивание раны из глубины.

Для проведения первичной хирургической обработки (ПХО) раны организа­ционно решается вопрос относительно вида обезболивания, выбора шовного ма­териала, обеспечения неподвижности обработанного участка лица, последующе­го питания ребенка (особенно при травме тканей околоротовой области).

Выбор метода обезболивания для проведения ПХО раны зависит от вида, распространенности, локализации ее, возраста ребенка.

При местном обезболивании преимущество нужно отдавать инфильтрацион-ному методу раствором анестетика малой концентрации. Если есть возможность и необходимость, то хирургическую обработку проводят под проводниковым обезболиванием (экстраоральным способом), рану на верхней губе — под инфра-орбитальной анестезией, на нижней — под ментальной.

Если анестезиолог и хирург-стоматолог пришли к выводу, что операцию необ­ходимо проводить под наркозом, то методом выбора должен быть интубацион-ный наркоз, если рана в ротовой полости, а при поверхностных ранах — ингаля­ционный масочный, внутривенный или внутримышечный наркоз.

После проведения обезболивания проводят обработку операционного поля. Последняя у детей имеет свои особенности заключающиеся в том, что не приме­няются концентрированные растворы, например, спирта, йода. Из антисептиков при загрязненных ранах используют раствор фурацилина, марганцевокислого калия (1:5000), 2 % раствор перекиси водорода, риванола, микроцида, диоксиди-на, мирамистина, йодовидона, йодобака, эктерицида, поверхностно-активные ве­щества (рокал, катамин АБ). Обработка окружающих тканей проводится анти­септиками движениями от раны. Далее необходимо окончательно остановить

Раздел 9

Травматические повреждения тканей и органов челюстно-лицевой области

кровотечение из раны для последующей ее ревизии. Остановку кровотечения со всей поверхности раны осуществляют посредством физических (механических, термических) и медикаментозных средств.

При наличии кровоточащего сосуда необходимо наложить кровоостанавлива­ющий зажим и провести электрокоагуляцию или лигировать его.

I [ри кровотечении из раны с большой площадью поверхности применяют там­поны, пропитанные растворами перекиси водорода, тромбина с адреналином, капрофером, или гемостатические салфетки. Дополнительно сверху на тампон кладут пузырь со льдом. В последнее время для прекращения кровотечения ши­роко используют гемостатические губки ("Стеринсон", "Спонгостан", Телофо-ам", "Кровостан"), а также клеи, основой которых являются мономерные эфиры цианакриловой кислоты ("ЕДП-адгезив", "Цианобонд-5000", "Истмен-910"), производные фероцена ("Циакрин АП-1").

Затем проводят ревизию раны, при которой уточняют размеры последней, ход раневого канала и степень повреждения тканей и органов по ходу его, наличие инородных тел. Перед обследованием рану следует хорошо осветить (использо­вать лобные рефлекторы), определить глубину, наличие ее сообщения с ротовой, носовой, верхнечелюстной полостями; наполнить рану антисептиками, а после этого отсосать содержимое отсосом, но ни в коем случае не проталкивать грязь из поверхностных отделов вглубь. После этого начинают ревизию раны.

При ревизии особенное внимание обращают на колотые раны (на нёбе, в кры-лочелюстной области). При этом нужно обязательно ревизовать дно раны, чтобы не оставить незамеченным инородное тело, поэтому ее переводят в резаную. Далее определяют все нежизнеспособные ткани — раздавленные, синюшного цвета, мелкие и лишенные кровоснабжения лоскуты тканей, неспособные при­житься, и те, которые нужно экономно иссечь.

Последним этапом хирургической обработки раны является ее ушивание. Ра­ны без дефекта тканей ушивают послойно, из глубины, плотно, не оставляя мест для формирования гематом и "карманов" с раневым содержимым, которые в по­следующем являются угрозой нагноения. При ранах, проникающих в ротовую полость, сначала ушивают слизистую оболочку изнутри, а затем мышцы, подкож­ную жировую клетчатку и кожу — снаружи. Относительной гарантией заживле­ния первичным натяжением является адекватное дренирование раны в течение 2-3 сут. При необходимости дренирования раны со стороны кожи, когда это име­ет эстетическое значение, можно использовать 2-3 тоненьких дренажа из толс­той полиамидной лигатуры. Для профилактики нагноения глубокие раны дрени­руют, а если они проникают в полость рта, дренаж выводят в рот и фиксируют швом,.чтобы ребенок не вытолкнул его языком. При нагноении раны принципи­альным является снятие 2-3 швов и дренирование ее в нижнем полюсе.

Если нет значительного натяжения тканей (а его не должно быть при правиль­но выполненной операции), то для ушивания их применяют полиамидную нить № 4-6 нулей (ею ушивают кожу и иногда — слизистую оболочку) либо саморасса­сывающийся шовный материал. На мышцы, подкожную жировую клетчатку нак­ладывают швы кетгутом, викрилом и другими материалами.

Для улучшения условий заживления используют такие виды физиотерапии, как лазерное облучение, ультразвук. Швы на коже снимают на 7-8-е сутки.

Посте снятия швов для формирования эластичного атрофического рубца це-

- ссообразно использовать эластопротекторы — контрактубекс, цепан, ворен — в

ечение длительного времени (до 6 мес) в виде легкого массажа или фонофореза.

При ранах с дефектом тканей используют местнопластические приемы по Шимановскому, Лимбергу или свободную пересадку кожи (рис. 238-241).

1 пя замещения посттравматических дефектов хрящевых отделов носа успешно используют свободную пластику по Суслову. Суть последней заключается в пере-сачке в дефект носа свободного кожно-хряшевого лоскута с уха (рис. 242-244).

' При откушенном или полностью оторванном лоскуте тканей носа или уха, если родители принесли эти лоскуты к врачу, он, предварительно оценив их состояние, реплантирует последние (рис. 245-248). Даже если ткани не способны полностью прижиться, возможно их частичное восстановление. За время некротизации поскута рана успевает заполниться грануляциями, что позволяет уменьшить пло­щадь дефекта. Поэтому с некрэктомией не следует спешить.

Для правильного сохранения оторванных (откушенных) тканей необходимо поместить их в чистый полиэтиленовый пакет и обложить льдом. Использовать реплантат при правильной транспортировке и сохранении можно в срок до 24 ч. Чем реплантат больше по площади, тем меньший срок его хранения, то есть тем быстрее нужно его реплантировать. В некоторых случаях при реплантации нуж­на консультация микрохирурга. В послеоперационный период обязательно при­меняют гипотермию реплантированной части тканей в течение 2-3 сут, а в неко­торых случаях (для улучшения капиллярного кровотока, внутриклеточного об­мена, иммуностимуляции, антикоагуляции реплантированных тканей) — тру­дотерапию. Пиявки являются "фабрикой" производства биологически активных веществ. В современной трудотерапии используются пиявки, выращенные в производственных условиях и прошедшие медицинский контроль. Гирудотера-пию начинают применять в раннем послеоперационном периоде (с первых су­ток). Сеансы проводят ежедневно в течение 8-10 дней. Длительность одного се­анса зависит от насыщения пиявки и, как правило, составляет 30-40 мин. После сеанса реплантат или трансплантат обрабатывают гелем Sinyak-off или Hirudo PROKT. При невыполнении этих требований эффективность реплантации тка­ней или органа значительно снижается (рис. 249-253).

Проведение первичной хирургической обработки укушенных ран лица имеет свои особенности. Во-первых, сразу после укуса нужно тщательно обработать ра­ну 10 % раствором хозяйственного мыла от периферии к центру. Во-вторых, обычно это раны с рваными и размозженными краями, поэтому их нежи­знеспособные слои нужно иссечь. В-третьих, укушенные раны после проведения хирургической обработки нужно дренировать в течение 5-7 сут (они все заведо­мо 100 % инфицированы), за исключением неглубоких и мелких ран. Кроме того, хирурги вместе с рабиологами должны определить показания относительно про­ведения антирабической вакцинации (приказ министра здравоохранения Украи­ны "О профилактике заболевания людей бешенством"), поскольку вирус бешен­ства распространяется периневрально со скоростью 3-5 мм в час и при непра­вильно избранной тактике к прививке ребенок может погибнуть.

В связи с тем что юридически вакцинация проводится в условиях поликлини­ки или стационара, приводим некоторые сведения о прививке.

Q1 /.

Раздел 9

Травматические повреждения тканей и органов челюстно-лицевой области

Рис. 238. Ребенок с ушибленной раной правой половины лица после первичной хи­рургической обработки. В подглазничной области — дефект ткани, рана гранулирует. Запланирована свободная пересадка кожи

Рис. 239. Этап свободной кожной пласти­ки у того же больного

Рис. 244. Тот же ребенок после снятия швов

Рис. 245. Укушенная рана носа и левой подглазничной области с дефектом тканей

Рис. 240. Укушенная рана левой щеки с дефектом тканей после первичной хирур­гической обработки. Дефект левой щеки умышленно оставлен для последующей свободной пластики

Рис. 241. Дефект тканей левой щеки лик­видирован свободным кожным лоскутом

Рис. 246. Откушенный собакой фрагмент носа того же больного (кончик, крылья и пе­регородка носа)

Рис. 247. Реплантированная ушная рако­вина после хирургической обработки уку­шенной раны правого уха (с момента трав­мы прошло свыше 24 ч)

Рис. 242. Тотальный дефект носа ликвиди­рован филатовским круглым стеблем (в 8-летнем возрасте) и свободным кожно-хря-щевым трансплантатом по Суслову (в 12 лет). Нос ребенка в возрасте 10 мес откуси­ла свинья

Рис. 243. Вид ушной раковины того же ре­бенка после взятия треугольного кожно-хрящевого лоскута с верхнего полюса ее для формирования крыла носа

Рис. 248. Некроз реплантированного участка ушной раковины

Рис. 249. Укушенная рана верхней губы с дефектом тканей (рядом размещен отку­шенный участок губы)

Раздел 9

Травматические повреждения тканей и органов челюстно-лицевои области

Рис. 252. Фото того же ребенка. Надежды на приживление лоскута не оправдались — некроз реплантированного лоскута на 11-е сутки

В зависимости от вида и степени контакта укушенного ребенка с животным различают:

1. Ослюнение кожных покровов в участке ссадин.

2. Ослюнение поврежденных кожных покровов и неповрежденной слизистой оболочки.

3. Укусы легкие — одиночные, неглубокие, конечностей и туловища.

4. Укусы средней тяжести — поверхностные, одиночные укусы и царапины кисти (за исключением пальцев), ослюнение поврежденных слизистых покровов.

5. Укусы тяжелые — любые укусы головы, лица, шеи, пальцев рук, обширные укусы. К тяжелым также относят любые укусы, нанесенные хищниками (лиса, волк, енотовидная собака, барсук, куница).

Для вакцинации против бешенства используют 2 типа вакцин: из мозга овец (типа Ферми) и культуральную антирабическую инактивированную вакцину (КАВ), изготовленную из клеток почек сирийского хомяка. Обе вакцины выпус­кают в сухом виде. Для пассивной профилактики применяют специфический ан-тирабический у-глобулин, который изготовляют из сыворотки крови коней. Пре-

парат выпускается в виде жидкости. При вакцинации против бешенства следует придерживаться таких схем лечения:

1. При ослюнении, укусах легкой и средней тяжести, нанесенных здоровым и привитым против бешенства животным, прививки не назначают. За такими жи­вотными устанавливают наблюдение ветеринара в течение 10 сут.

2. При легких и средней тяжести укусах, нанесенных в неблагополучной мест­ности здоровыми, но не привитыми животными, назначают двукратное введение вакцины типа Ферми или КАВ в один день: детям в возрасте до 10 лет — по 1,5 мл с интервалом 30 мин, а 10 лет и старшим — по 3 мл.

3. При тяжелых неспровоцированных укусах, нанесенных нескольким лицам, проводят курс лечения вакциной Ферми или КАВ по условным показаниям — по 5 мл (детям в возрасте до 10 лет — 2,5 мл) в течение 3-4 сут. Во всех случаях осу­ществляют ветеринарное наблюдение за животным в течение 10 сут.

4. При ослюненин поврежденных кожных покровов больными животными вводят вакцину Ферми по 2 мл в течение 12 сут или КАВ по 1,5 мл в течение 7 сут.

5. При значительном ослюненин неповрежденной кожи, неповрежденных слизистых оболочках больным животным или больному человеку назначают вак­цину Ферми по 1,5 мл в течение 15-18 сут или КАВ но 1,5 мл в течение 12 сут.

6. При легких укусах, нанесенных больным животным, назначают вакцину Ферми по 1,5 мл в течение 20 сут или КАВ по 1,5 мл в течение 12 сут с последу­ющей ревакцинацией этой вакциной по 1,5 мл на 10-е и 20-е сутки с начала основ­ного курса прививки.

7. При укусах средней тяжести, нанесенных больными животными в неблаго­получных местностях, назначается комбинированное введение антирабического у-глобулина и через 24 ч — вакцинация вакциной Ферми и КАВ по 2,5 мл в тече­ние 21 дня, перерыв — 10 сут, а затем ревакцинация по 2,5 мл на 10-е и 20-е сут­ки для обеих вакцин и дополнительно на 35-е сутки — для вакцинации КАВ.

8. В благополучных местностях при укусах средней тяжести допускается ле­
чение без у-глобулина. Вводят вакцину Ферми по 1,5 мл в течение 20 сут или
КАВ по 3 мл в течение 18 сут с последующей ревакцинацией этими вакцинами по
1,5 мл на 10-е и 20-е сутки с момента окончания основного курса прививок.

9. При тяжелых укусах, нанесенных больными животными, сразу вводят анти-
рабический у-глобулин и через 24 ч — вакцину Ферми или КАВ по 2,5 мл в тече­
ние 25 сут с последующей ревакцинацией этими же вакцинами по 2,5 мл на 10,
20-е и 35-е сутки по завершении курса прививок.

При травмах возможно проникновение не только вируса бешенства, но и столбняка, поэтому важное значение приобретает вопрос определения показаний и проведения противостолбнячной прививки, что осуществляется вместе с педи­атром. Срочную противостолбнячную профилактику проводят при травмах с на­рушением целостности больших по площади участков кожных покровов и сли­зистой оболочки, отморожений и ожогов 2, 3, 4-й степеней, укусов животных. С этой целью используют противостолбнячный анатоксин (ПСА), противостолб­нячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ), при отсутствии ПСЧИ — про­тивостолбнячную сыворотку (ПСС). ПСС и ПСА вводят в подлопаточную об­ласть подкожно, ПСЧИ — внутримышечно в верхне-наружный квадрант ягоди-

41 q

Раздел 9

Травматические повреждения тканей и органов челюстно-лицевои области

цы. Перед введением ПСС проверяют чувствительность к ней, проводя внутри-кожную пробу в разведении 1:100. Пробу оценивают через 20 мин. Отрицатель­ной является проба, если диаметр отека и покраснения тканей, появляющихся в месте введения, меньше 1 см. Положительной является проба, когда отек или покраснение достигает в диаметре 1 см и больше.

Особенное внимание нужно уделить болезни "кошачьей царапины" (добро­качественный лимфогранулематоз, болезнь Дебре, кошачья чесотка), поскольку причиной ее является травма (царапина кошкой), а следствием — неспецифичес­кое воспаление лимфоузлов.

Возбудитель этого заболевания принадлежит к группе хламидий (возбуди­тель орнитоза, трахомы) и от других хламидий отличается незначительной чувствительностью к антибиотикам тетрациклиновой группы. Болезнь развива­ется в результате укусов и царапин кошками (чаще котятами). Кошки при этом остаются здоровыми и (возможно) являются механическими переносчиками, а резервуаром — мыши или мелкие птицы, на которых охотятся кошки. Чаще боле­ют дети, но бывают и семейные вспышки заболевания. Больной человек безопа­сен для окружающих. На месте царапины или укуса возникает воспалительная реакция (гиперемия, инфильтрат). Потом возбудитель проникает в кровь, пора­жаются регионарные лимфатические узлы, происходит гематогенная диссемина-ция. Инкубационный период длится 7-14 сут (иногда до 3 мес).

В последующем нарастают явления интоксикации — высокая температура те­ла, головная боль, печень и селезенка увеличиваются. Иногда развивается миокар­дит, менингит. На месте укуса возникает первичный аффект — папула с красным ободком вокруг, а затем — гнойничок и язва. Развивается регионарный лимфаде­нит — постоянный и характерный симптом болезни. Лимфатические узлы увели­чены, безболезненны, не спаиваются с тканями. В 50 % узлы будут нагнаиваться (гной густой, желто-зеленый). При посеве его роста микроорганизмов не наблю­дается. Сыпь на коже кореобразная, мелкая, по типу узловатой эритемы. Заболе­вание может длиться 1-2 года, имеет циклический характер, рецидивирует. Диаг­ноз ставят на основании данных внутри кожной пробы с орнитозным аллергеном и реакции связывания комплемента (РСК) с орнитозным антигеном в динамике.

Лечение проводится вместе с инфекционистом — назначают преднизолон в течение 7 сут, УВЧ, диатермию наувеличенные лимфатические узлы. При нагно­ении последних хирург-стоматолог вскрывает абсцесс. В некоторых случаях по­раженный узел удаляют. Прогноз благоприятный.

ОЖОГИ

Ожоги (combustiones) — это повреждение тканей, развивающееся в результате местного действия высоких температур, электрического тока, химических, ради­ационных веществ и т. п.

У детей ожоги составляют от 4,8 до 10 случаев на 1000 населения. Из всего ко­личества обожженных 48 % составляют дети, а наиболее многочисленную группу — дети в возрасте от 2 до 5 лет (33 %). Среди причин летальных исходов у детей ожоги составляют 2 %, то есть каждый пятидесятый ребенок умирает вследствие ожоговой травмы. В последние годы наблюдается увеличение количества ожогов.

Самая частая причина ожогов — контакт с горячей жидкостью и пламенем, с

пектрическим током. Среди детей с ожогами случаи обваривания со­ставляют 54 %.

В зависимости от этиологического фактора различают ожоги термические,. _1ектрические, химические и лучевые. Термические ожоги лица горячей водой _или маслом возникают в результате выливания их на себя. Это случается чаще с кетьми 1-3 лет (рис. 254). Ожоги пламенем, бензином возникают у подростков, которые имеют дело с техникой, изучают строение разных взрывных устройств и _т. п. (рис. 255).

Ожоги у детей имеют свою специфику, связанную с анатомо-физиологически-ми особенностями строения детского организма в целом и челюстно-лицевой об­ласти — в частности. То, что отличает детский организм (диспропорция роста ске­лета, меньшая площадь кожи, ограниченные компенсаторные возможности дыха­тельной системы, повышенный обмен веществ, высокая потребность тканей в кис­лороде), обусловливает развитие ожогового шока при меньших размерах площади ожогов, чем у взрослых. У детей для определения площади ожогов используют модифицированное для каждой возрастной группы "правило девятки" (рис. 256), то есть площадь каждой анатомической области в процентах составляет число 9.

Соотношение площади поверхности отдельных анатомических областей тела у детей разного возраста приведено ниже (табл. 9).

Для ожогов лица у детей характерным (то есть отличающим их от ожогов дру­гой локализации) является то, что при одинаковой температуре и экспозиции они более глубокие, это обусловлено строением кожи ребенка (тонким роговым слоем), хорошо развитой сетью капилляров. Часто ожоги лица у детей сочетают­ся с ожогами тканей полости рта, что может вызвать ожоги тканей слизистой обо­лочки дыхательных путей и пищевода с последующим их стенозом; при наличии ожогов отек тканей у детей всегда выражен и быстро нарастает, особенно на ве­ках; на лице наблюдается неравномерность поражения различных отделов по глубине (нос, уши, надбровные дуги — чаще IV степени, носогубные складки — II степени, веки — I степени), то есть выступающие над общей поверхностью час-

Таблица 9. Площадь (%) отдельных анатомических участков тела у детей разного возраста (по C.Lund, N. Browder)

Раздел 9

I ревматические повреждении п^анеи и иршпи,

Рис. 254. Рубцовая деформация правого крыла носа, верхней и нижней губ право­сторонняя микростома после ожога кипя­щим маслом

1 год

Рис. 256. Определение площади ожогов у детей по "правилу девятки"

ти лица больше контактируют с фактором, вызывающим ожог (рис. 257-259).

Местные проявления термических ожогов в зависимости от глубины пораже­ния характеризуются по степеням:

I степень — выраженная гиперемия кожных покровов, образование ненапря­женных цельных пузырьков, содержащих светло-желтого цвета блестящую жид­кость. При ожоге I степени происходит отслоение эпидермиса, отек тканей, повы­шение проницаемости капилляров, увеличение выхода плазмы. В маленьких пу­зырьках жидкость может всосаться назад, а в больших — нет, что определяется характеристиками саморегуляции тканей. Состав жидкости небольших пузырь-

Рис. 257. Ребенок с выраженной рубцовой деформацией лица и контрактурой шеи (ожог кипящим маслом в возрасте 2 лет)

Рис. 258. Тот же ребенок после устранения контрактуры шеи и формирования нижней губы, верхнего и нижнего преддверия рта

^ис. 259. Ребенок с послеожоговыми ке­лоидными рубцами, повлекшими деформа­цию нижней губы и контрактуру шеи

ков положительно влияет на течение ра­невого процесса, а в значительных по размерам пузырях имеет отрицательное влияние. В ранние сроки после ожога отслоенный, но не травмированный эпи­дермис защищает от высыхания подле­жащие слои дермы, поэтому иссекать его над пузырьком не следует. В после­дующем большие пузыри освобождают от их содержимого, сохраняя этот слой.

II степень характеризуется более глубоким поражением эпидермиса и значительным экссудативным воспале­нием. Следствием этого процесса явля­ется отслоение эпидермиса и формиро­вание пузырей. Они содержат прозрач­ную желтую жидкость, по составу по­добную плазме, которая со временем становится желеобразной. Воспаление серозное и редко сопровождается нагно­ением. Эпителизация происходит за счет клеток основного слоя и придатков кожи. Иногда на месте ожога остается гиперпигментация.

III степень делится на две подгруппы — А и Б. Для врача очень важно опреде­лить степень ожога — III А или III Б, поскольку лечение их отличается и ре­зультат после заживления будет раз­ным.

При ожогах III А степени возникает частичный некроз кожи с сохранением росткового слоя эпидермиса и ее дери­ватов. Поэтому именно при этой степе­ни ожога возможно полное восстановле­ние поврежденной поверхности кожи.

Клинически наблюдаются большие, чаще поврежденные пузыри, имеющие розовое дно, чувствительность которого незначительно снижена. При этой сте­пени поражения на месте поврежденных пузырей возможно образование струпа. Если пузырь цел, то он содержит жид­кость желтого цвета.

При ожоге III Б степени погибают все слои кожи, поэтому возможность

Травматически

е повреждения тканей и органов челюстно-лицевой области

островковой эпителизации исключена. Образуются пузыри, заполненные гемор­рагическим содержимым. Если пузырь поврежден, дно ожоговой раны сухое, тусклое, белое, болевая чувствительность его резко снижена или даже отсутству­ет. Струп желтого, серого и всех оттенков коричневого цвета.

IV степень ожогов самая тяжелая, поскольку при ней погибает не только собственно кожа, но и подлежащие ткани - подкожная жировая клетчатка, мыш­цы, кости. Эта степень характеризуется образованием ожогового струпа разной толщины, коричневого или черного цвета, участков некроза тканей. В окружаю­щих тканях возникают явления стаза крови, повышается проницаемость капил­ляров, выпотевание плазмы в ткани, что вызывает их отек.

В клинике не наблюдаются ожоги костей, поскольку с такими тяжелыми по­вреждениями дети обычно не выживают.

Химические ожоги имеют также четыре степени поражения. В отличие от термических поражений, III степень не разделяется на "А" и "В". Степень ожогов зависит от концентрации и количества растворов, времени контакта и скорости нейтрализации химического вещества. У детей химические ожоги чаще возника­ют на слизистой оболочке ротовой полости в результате попытки выпить какую-то жидкость. Ожоги слизистой оболочки ротовой полости обычно поверхност­ные. Глубокие ожоги ее возможны только при высокой концентрации разных хи­мических растворов. Такой тип ожогов слизистой оболочки ротовой полости воз­никает в результате контакта тканей с уксусной эссенцией, концентрированным раствором или кристаллами перманганата калия, ацетоном, раствором хлора, "Белизной", моющими жидкостями "Мистер Мускул", "Ёрш" и т. п. Эти пораже­ния опасны в связи с возможностью развития ожогов слизистой оболочки пище­вода, а в дальнейшем — и стриктуры его и кардиального отдела желудка.

Химические ожоги кожи наблюдаются значительно реже, чем термические. Дети могут получить их на уроках химии при проведении опытов с кислотами, если они случайно разбрызгаются. При ожогах кислотой ткани кожи обезвожи­ваются, что вызывает коагуляцию тканевых белков. В месте контакта с кислотой образуется плотный сухой струп, имеющий четкие границы с полоской гипере­мии по периферии. Струп углублен в кожу. Щелочи, в отличие от кислот, раство­ряют и эмульгируют жиры кожи, в результате чего происходит быстрое наруше­ние целостности кожных покровов. Щелочи вызывают образование влажного некроза, поэтому струп рыхлый, грязно-белого цвета, в тканях не формируется демаркационный вал.

Лучевые ожоги кожи у детей чаше вызывает ультрафиолетовое излучение (при длительном пребывании на солнце, не защищая лицо; рис. 260), реже — про­никающая радиация (при получении лучевого лечения или пребывании в зоне радиационного облучения).

Лучевые ожоги характеризуются фазностью течения (первичная реакция, скрытый период, период гиперемии и начала отека тканей, период пузырей и пе­риод некрозов).

При первичной реакции, имеющей рефлекторный характер, появляется эри­тема, сопровождающаяся ощущением жжения. Потом возникают общая сла­бость, головная боль, тошнота, рвота. Этот период продолжается несколько ча­сов, после чего наступает скрытый период. Для него характерно образование пу-

Рис. 260. Ребенок с ожогом кожи лица I степени лучами солнца (недозированное пребывание на солнце в коляске)

Рис. 261. Пациент с большой площадью ожога пламенем кожи лица, шеи, туловища, конечностей

Раздел 9

Ожоговая болезнь

Для ожоговой болезни характерны такие стадии: шок, токсемия, инфекцион­ные осложнения.

Наблюдается обратно пропорциональная зависимость течения ожоговой бо­лезни от возраста ребенка: чем он младше, тем тяжелее течение болезни. У 5-7 % детей с ожогами может развиваться так называемая ожоговая энцефалопатия, которая относится к серьезным органным осложнениям со стороны центральной нервной системы.

Существенную роль в патогенезе отека мозга при ожогах играет шок с после­дующим развитием нарушения кровообращения и обмена веществ.

Ожоговый шок у детей обычно развивается при поверхностных ожогах, охва­тывающих свыше 10 % поверхности тела, и глубоких ожогах менее 5 % поверх­ности тела. Течение шока у детей тяжелее, чем у взрослых, и быстрее переходит в тяжелую клиническую форму.

Ожоговый шок является разновидностью травматического. У детей ожоговый шок чаще приобретает декомпенсированный характер, поскольку ведущая роль в патогенезе его принадлежит нарушениям функции нервной системы. В начале заболевания нервно-болевые импульсы вызывают перенапряжение, а в дальней­шем — истощение центральной нервной системы, которая у детей находится в стадии формирования и особенно чувствительна к раздражителям. У детей с большой площадью пораженных тканей и при неадекватном лечении возможно развитие шока, клиническим симптомом которого в первую очередь является не­адекватность поведения: они не плачут, бледные, вялые и адинамичные. Наблю­дается цианоз кожи и слизистых оболочек, мышечное дрожание, конечности хо­лодные. Затем возникают жажда, рвота, судороги.

Следующая стадия ожоговой болезни — ожоговая токсемия — является след­ствием всасывания и распространения в организме продуктов денатурации и рас­пада собственных тканевых белков. Клинически это проявляется повышением температуры тела, полиурией, постепенным развитием анемии. Такие симптомы возникают при распространенных ожогах III степени, охватывающих свыше 7-8 % площади тела. Поверхностные ожоги (I-II степени) даже с большой пло­щадью поражения, если они заживают без нагноения, не сопровождаются клини­ческими признаками токсемии.

Инфекционные осложнения проявляются в трех видах - ожоговая интокси­кация, ожоговое истощение, ожоговый сепсис.

Ожоговая интоксикация развивается как следствие последующего всасыва­ния микробных токсинов и продуктов распада тканей на фоне адекватной реак­тивности организма. Ожоговое истощение является продолжением интоксика­ции, но на фоне значительного снижения иммунологической реактивности. Про­является оно анемией, снижением массы тела, замедлением репаративних про­цессов. Тяжелые формы истощения клинически ничем не отличаются от ожого­вого сепсиса, который при неадекватном и неэффективном лечении может закон­читься летально.

Лечение ожогов

Дети с ожогами лечатся у комбустиолога в специализированных ожоговых

Травматические повреждения тканей и органов челюстно-пицевой области

пах Врач-стоматолог обычно оказывает первую помощь, предусматривающую "безболивание и первичную антисептическую обработку ожоговой поверхности. ° Первая и неотложная помощь при термических поражениях:

1) забрать ребенка от термического очага или вынести его из опасной зоны и ппекоатить действие термического фактора;

2) ее in необходимо, восстановить проходимость дыхательных путей (удалить глизь рвотные массы, мобилизовать вперед язык при его западении);

3) охладить обожженные участки лица повязками с холодной водой или охлаж-яаюшими препаратами ("Tensocold"), крпокомпрессами ("Comprigel", "Articare");

4) при выраженной болевой реакции и больших участках ожогов ввести обез­боливающие препараты (наркотические анальгетики);

5) наложить на раневые поверхности стерильные повязки.
Противошоковую терапию необходимо проводить всем детям с площадью

ожогов свыше 10 % поверхности тела и детям до трех лет с ожогами свыше 5 % поверхности тела.

Схема противошоковой терапии:

1. Оксигенотераиия (дыхание увлажненным кислородом).

2 Инфузионная терапия (введение растворов новокаина 0,1 % по 10мл на 1кг массы тела ребенка, а также смесей: 20 % раствора глюкозы, 5 % аскорбиновой кислоты, тиамина, пиридоксина гидрохлорида, коргликона или строфантина, гидрокортизона или преднизолона, инсулина).

3 Обезболивающие, сердечные и другие средства (25 % раствор анальгина, 1 % раствор димедрола, 2,5 % раствор пипольфена, нейролептик (дроперидол) 0,5мл на 1 кг массы тела).

4. Витаминотерапия (витамины группы В, С).

5. Антибиотики широкого спектра действия.

6. Щелочные воды, диета, предотвращающая брожение в кишечнике и метео­ризм.

Ожоговые раны на лице практически всегда лечат открытым спосооом. иора-ботка их должна быть максимально щадящей. Перед обработкой и перевязкой у детей проводят седативную подготовку или общее обезболивание.

Лечение ожогов I степени несложное и включает применение мазей, кремов, имеющих в своем составе антиоксиданты ("Эрисод", "Ресод", "Дибунол", "Лика-пантин", гепариновая мазь). Через 1-3 сут воспалительная реакция угасает, уменьшается отек тканей и гиперемия.

При ожогах II степени целые пузыри не вскрывают, а напряженные надсека­ют возле основания. Ожоговую поверхность обрабатывают антисептиками (раст­вор танина, перманганата калия, эктакридина лактат, фурацилин, ротокан, хлор-гексидин, диоксидин, йодовидон, йодопирон). В первой фазе раневого процесса раневые поверхности смазывают адсорбирующими экссудат мазями ("Левоми-коль", "Левосин", Талагран"). Во второй фазе для ускорения отторжения некротизированной кожи используют ферменты и содержащие их препараты (трипсин, химотрипсин, ируксол, террилптин и т. п.), после чего применяют геле-вые сорбенты - Телевин", "Дебризан", "Целосорб", "Альгипор". Мази наклады­вают на лицо 2-4 раза в сутки. При этом образуются ожоговые струпья коричне­вого цвета, которые должны отпасть самостоятельно.

Раздел 9

Травматические повреждения тканей и органов челюстно-лицевои оолачи

Рис. 262. Послеожоговая правосторонняя Рис. 263. После оперативного вмешатель-

микростомия ства у того же ребенка

При глубоких ожогах III А степени местное лечение первой фазы раневого процесса заключается в использовании гиперосмолярных препаратов, в состав которых входят полиэтиленоксиды и проксанол (мазь "Диоксидиновая", "Лево-син", "Левомиколь", "Нитацид", "Диоксизоль", "Офлотримол-П"). Демаркацион­ный вал при этих ожогах образуется к концу первой недели, поэтому некрэкто-мию у детей следует выполнять не позже 7-8-х суток, повторную — с 9-10-х су­ток после очистки раневой поверхности. Далее раневую поверхность готовят к свободной пересадке кожи или к закрытию ее посредством местнопластических приемов: перемещением лоскутов по Шимановскому, лоскутами на ножке из ок­ружающих участков, лоскутами на сосудистых ножках и т. п. С этой целью ис­пользуют стимулирующие рост грануляций мази ("Альгипор", "Комбутек", мазь Вишневского, Конькова). С развитием биотехнологических методов в настоящее время восстановление кожного покрова можно осуществить путем выращивания и пересадки многослойных аутологических кератиноцитов, аллогенных керати-ноцитов, фибробластов; использования композиций, составной частью которых является губка с внеклеточным матриксом дермы.

При ожогах химическими веществами для обработки поверхности использу­ют средства, нейтрализущие это вещество: если ожог вызван кислотой или соля­ми металлов (азотнокислое серебро, медный купорос, хлористый цинк) — 5 % раствор соды, щелочами — слабые растворы лимонной или борной кислоты (1 чайная ложка на 1 стакан воды), перманганат калия, если известью — раствор глюкозы. Применять их нужно в виде аппликаций.

Образующиеся в результате ожогов гипертрофические и келоидные рубцы участков ротовой щели, ноздрей, век могут вызывать микростомию, синехии, вы­ворот век, опущение угла рта (рис. 262, 263). Чтобы предотвратить это, поверх­ность рубцов обрабатывают эластопротекторными мазями типа контрактубекс, ворен, цепан, а также широко используют физпроцедуры — электрофорез лида-зы, фонофорез гидрокортизона, парафиновые и озокеритовые аппликации, ге­лий-неоновое облучение, массаж, миогимнастику.

Электроожоги. Среди ожогов лица у детей 7 % составляют электроожоги. Электроожоги чаще ограничены по площади, но глубокие, что связано с малой толщиной мягких тканей и высоким сопротивлением костей лица, черепа (рис. 264). У детей младшего возраста они обычно возникают в результате введения в

полость рта электрических проводов (шнура от электроприборов, обнажен­ных проводов). Различают прямое и непрямое, специфическое и неспецифи­ческое действие тока.

Специфическое действие проявляет­ся биологическим, электрохимическим, тепловым, механическим эффектами.

Неспецифическое действие обуслов­лено выделением других видов энергии, в которые превращается электрический Рис. 264. Ребенок с некрозом тканей пра- _{ток вне органи}зма (например, ультра-

апА шеки и половины нижней челюсти пос-, х. г

вой щег-и фиолетовое и инфракрасное облуче-

ле электроожога ^{т Tr J}

ние). Следствием этого являются ожоги

роговицы, конъюнктивы.

Клиника электротравмы разнообразна по проявлениям и характеризуется общими и местными симптомами. Электрический ток при прохождении через организм ребенка вызывает нарушения деятельности в первую очередь сердечно­сосудистой, нервной и дыхательной систем. Неврологические симптомы прояв­ляются парезами, параличами, невритом; сердечно-сосудистые — тахикардией, акроцианозом, головной болью, головокружением.

Выделяют четыре степени тяжести поражения током:

I — кратковременные судороги, сокращение мышц без потери сознания;

II — судорожные сокращения мышц с потерей сознания, но с сохранением
функций дыхания и сердечной деятельности;

III — потеря сознания и нарушение сердечно-сосудистой деятельности или (и) дыхания;

IV — мгновенная смерть.

Местными проявлениями при поражении электрическим током являются электроожоги. Различают их виды:

1) контактные поражения (истинные электроожоги);

2) ожоги вспышкой вольтовой дуги;

3) вторичные термические ожоги;

4) смешанные и комбинированные поражения.

При действии электрического тока появляются так называемые метки или знаки тока, то есть ожоги на местах входа и выхода его. Эти знаки имеют серый или желто-бурый цвет, плотные на ощупь, с валообразным утолщением по краям. На местах действия электрического тока могут возникать некротические участ­ки, особенно в углах рта и на языке, которые долго очищаются от омертвевших тканей и длительно заживают.

Лечение электротравм начинают с восстановления сердечно-сосудистой дея­тельности, дыхания. С этой целью проводят искусственное дыхание, непрямой массаж сердца, другие необходимые реанимационные и лечебные мероприятия.

Местное лечение электроожогов следует начинать с назначения полосканий полости рта антисептиками (фурацилин, эктерицид, риваноль, ротокан).

Раздел 9

Травматические повреждения тканей и органов челюстно-лицевой области

После отслоения омертвевших мягких тканей применяют кератопластичес-кие препараты (масло облепихи и шиповника, каратолин).

Для формирования эластичных рубцов назначают массаж, физпроцедуры (электрофорез лидазы, озокерит, облучение гелий-неоновым лазером), мази "Контрактубекс", "Ворен", "Цепан".

Профилактика вторичных послеожоговых деформаций лица — это своев­ременное проведение местнопластическпх оперативных вмешательств. Если об­разовались деформирующие рубцы или микростомы, через год после ожога вы­полняют реконструктивные операции.

ОТМОРОЖЕНИЕ

Отморожение (congelations) — это повреждение, возникающее при местном влиянии низкой температуры. У детей наблюдается редко, преимущественно в сельской местности и у социальнонеблагополучного контингента детей. Возник­новению отморожений у них способствуют нерациональная одежда, недосмотр, а также выраженная гидрофильность тканей в детском возрасте. На лице чаще все­го поражаются выступающие участки — уши, нос, подбородок (обычно в резуль­тате действия низкой температуры и холодного воздуха). Изредка у детей могут наблюдаться отморожения губ и языка, возникающие при попытке лизнуть очень холодные металлические предметы.

В зависимости от глубины поражения различают 4 степени отморожения:

Г — поражение поверхностных слоев эпидермиса;

II — поражение основного слоя эпидермиса с образованием пузырей;

III — омертвение всей толщи кожи;

IV — гибель хрящей крыльев носа и ушных раковин. Кости лицевого скелета при отморожении не поражаются.

В развитии местных нарушений под действием холода выделяют два периода — дореактивный (местной гипотермии тканей) и реактивный (после сог­ревания тканей). В дореактивный период обычно появляются ощущения пока­лывания и жжения в пораженном участке кожи, сменяющиеся анестезией. При осмотре можно выявить резко бледную кожу отмороженной части лица. У детей наблюдаются отморожения преимущественно I и II степени.

При отморожении I степени бледность кожи сменяется гиперемией или циано­зом, нередко она имеет "мраморный вид". Появляется выраженный отек мягких тканей лица. Такие изменения самостоятельно ликвидируются в течение 4-7 су­ток.

При отморожении II степени развивается некроз поверхностных слоев кожи (вплоть до сосочкового) с образованием пузырей, наполненных прозрачным со­держимым. Кожа вокруг пузырей синюшно-красного цвета. Если содержимое пу­зырей не будет нагнаиваться, то выздоровление наступит в течение 12-14 дней.

Омертвение кожи на всю толщу наступает при отморожении III степени. При этом возникают пузыри, заполненные геморрагическим содержимым. Позже на их месте образуется струп черного цвета, отторжение которого заканчивается на 3-4-й неделе. После этого образуется гранулирующая рана, заживающая вторич­ным натяжением.

При отморожении IV степени признаки некроза тканей появляются уже в ран-

, _Сроки реактивного периода. В таких случаях погибают хрящи носа или ушных '" ковин. Отморожения лица III—IV степени у детей наблюдаются очень редко. '^' Под действием низких температур у детей может возникнуть особый вид хро-

ческого дерматита, называемый озноблением. Это патологическое состояние кожи, развивающееся в результате длительного действия низкой температуры и овышенной влажности воздуха; характеризуется отеком, синюшностью, болез­ненностью кожи, зудом ее и т. п.

■ Лечение детей с отморожениями лица осуществляют в условиях челюстно-■шневого стационара. В первую очередь следует восстановить кровообращение в пораженном участке путем согревания. Для этого используют легкий массаж теп-топ рукой или шерстяной мягкой тканью (очень осторожно, чтобы механически не повредить кожу) или теплые грелки. Такую процедуру проводят до потепле­ния и покраснения кожи. В любом случае не нужно растирать отмороженную часть спиртом. Это еще больше охлаждает ткани.

Специального лечения отморожение Г степени не требует.

При отморожении II степени стенку пузыря необходимо сберечь. Вскрытие его проводят лишь при нагноении содержимого или подозрении на более глубо­кое поражение тканей.

При отморожении III и IV степени в условиях стационара, учитывая особен­ности клинического течения, осуществляют некрэктомию, назначают инфузион-ную противовоспалительную терапию, антикоагулянты, антигистаминные и обезболивающие препараты, витамины, противостолбнячную и противогангре-нозпую сыворотки, а также физиотерапевтические процедуры (электрофорез, фонофорез, СВЧ) для профилактики развития воспалительных процессов и фор­мирования грубых деформирующих рубцов.

При возникновении дефекта кончика или крыла носа, ушной раковины после отморожений III и IV степени в последующем проводят реконструктивно-вос-становительные операции.

П

Раздел 9

Травматические повреждения тканей челюстно-лицевой

ТРАВМЫ ЗУБОВ

Травмы зубов у детей составляю! 5 % всех травм челюстно-лицевой области.

Повреждение зубов чаще всего наблюдается у детей 2-3 и 8-11 лет, что объ­ясняется наиболее активным двигательным периодом пх развития. Основная причина повреждения зубов у детей старшею возраста - падение на твердые по­верхности пол, стол, ступеньки, у детей младшего возраста — травмирование зу­бов твердыми игрушками.

Резцы травмируются чаще, чем моляры и премоляры, поражение последних обычно сопровождается переломом челюсти. Травмируются преимущественно резцы верхней челюсти.

Среди всех травм зубов вывихи временных занимают первое место (до 50 %), на втором месте — переломы постоянных (без раскрытия полости зуба) и на третьем — вывихи постоянных зубов. Ушиб зуба наблюдается редко.

Травмы зубов классифицируют следующим образом:

1. Ушиб зуба.

2. Травматическая дистопия зуба (вывих):

— по вертикали, сагптталп, траисверзали.

3. Потеря зуба.

4. I [арушение целостности зуба:

— перелом части коронки:

— перелом корневой части (косой, продольный, поперечный).

5. Комбинированная травма.

Ушиб зуба — это механическое воздействие па зуб без повреждения его ана­томической целостности. При ушное зуба возможно кровоизлияние в пульпу вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка. Но временном прикусе наблюда­ется очень редко.

Жалобы. В первые часы после травмы ребенок жалуется на незначительную боль в зубе при накусывании.

Клиника. При осмотре выявляется незначительная подвижность травмиро­ванного зуба в одном направлении, болезненная перкуссия, никаких изменений окружающих тканей и зуба не наблюдается. I User зуба может изменяться на розо­вый, когда целостность сосудисто-нервного пучка нарушена.

Состояние пульпы оценивают по данным электроодонтодиагностики (ЭОД). Анализируя их, нужно учитывать: данные показатели — для временных пли пос­тоянных зубов, постоянных со сформированным корнем пли нет. ЭОД следует проводить через 1,3 и 6 мес после травмы. Если в динамике ЭОД прослеживается рост показателей, что свидетельствует о гибели пульпы, необходимо проводить эндодонтическое лечение. На рентгенограмме при ушибе зуба, если он к моменту травмы был здоровым, никаких изменений в тканях нериодонта и кости не опре­деляется. При наличии в нем хронического периодонтита или хронического пуль­пита после механического повреждения возможно обострение процесса, а на рент­генограмме видны характерные для вышеназванных заболеваний изменения в пе-риодонте.

Ушиб зуба следует диф ф ер е н ц и р о в а т ь с:

а) неполной травматической дистопией (в таком случае подвижность зуоа

возможна в нескольких направлениях, на рентгенограмме — расширение перио-донтальной щели):

б) переломом корня (рентгенологическая картина характеризуется нарушени­
ем его целостности):

в) внутрипульпарной гранулемой, при которой розовая окраска коронки зуба
наблюдается на одной из его поверхностей.

Лечение ушиба зуба заключается в обеспечении покоя, исключения его из окклюзии, назначения механически щадящей диеты. При необходимости прово-ш гея противовоспалительное лечение.

Если по данным ЭОД и клинически определяется гибель пульпы в постоян­ных зубах, следует провести ее экстирпацию и пломбирование канала, а во вре­менных, в зависимости от состояния корня, —.чечение или удаление зуба.

После ушиба зуба возможны различные последствия: как восстановление функции пульны, так и гибель пульпы; облитерация канала; возникновение пе­риодонтита; развитие радикулярной кисты; прекращение формирования корня в постоянном или временном зубе.

Травматическая дистопия зуба. В общепринятом понимании слово "вывих" означает стойкое смещение суставных поверхностей сочлененных костей за пре­делы их физиологичной подвижности, вызывающее нарушение функции сустава. Зуб и его соединение с лункой не образуют сустав, ибо отсутствуют суставные по­верхности, суставная полость и синовиальная жидкость, поэтому и не может быть его вывиха. Исходя из анатомических взаимоотношений зуба и лунки, следует го­ворить о травматической дистопии его. Понятие "вывих зуба" здесь является ус­ловным, как и вывих глаза, хрусталика, сухожилия, нерва, яичка.

Травматическая дистопия (вывих) зуба — смещение зуба относительно лунки за счет разрыва или растяжения волокон нериодонта и травмирования стенки лунки корнем зуба. При этом происходит изменение положения зуба в одном из трех направлений: по вертикали (смещение в сторону окклюзионной плоскости — экструзия или погружение его в костную ткань альвеолярного отростка — ин­трузия; поворот вокруг продольной осп — посттравматическая тортоокклюзия), по сагиттали (смещение в преддверном направлении, в сторону ротовой полос­ти), по траисверзали (смещение в сторону соседних зубов).

Жалобы — на наличие подвижного зуба, изменение его положения (увеличе­ние высоты; поворот зуба; смещение коронки кнаружи или внутрь), невозмож­ность сомкнуть зубы так, как до травмы.

Клиника. Травматическая дистопия зуба характеризуется повышенной под­вижностью его, изменением обычного положения. При экструзии зуб перемеща­ется на верхней челюсти книзу, а на нижней — кверху, при этом режущий край выступает над окклюзионной плоскостью. При травматической тортоокклюзии часть коронки зуба изменяет положение под разными углами вокруг продольной сн-'и. При смещении по сагптталп коронка зуба перемещается вперед или назад, а по траисверзали — вправо или влево, иногда перекрывая коронку соседнего зуба. " результате таких перемещений зубов нарушается прикус. При этом нижняя че-■ пость приобретает вынужденное положение, ибо ребенок инстинктивно смещает ^еС- Кроме того, возникает боль в зубе, невозможность откусывать, закрывать рот. Часто это сопровождается отеком тканей губы, десен, их гиперемией, иногда мо-

Аздел 9

Травматические повреждения тканей чен^ши-лпцсо,,,, w^,,.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: