Главная | Случайная
Обратная связь

ТОР 5 статей:

Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия

Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века

Ценовые и неценовые факторы

Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка

Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы

КАТЕГОРИИ:






Безыгольные инъекторы




Государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Новосибирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России)

 

Стоматологический факультет

Кафедра факультетской хирургической стоматологии и стоматологической имплантации

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Практическое занятие № 1

Тема: «История развития обезболивания в стоматологии. Физико-химические свойства, классификация, механизм действия местных анестетиков».

Дисциплина «Стоматология»Индекс 3.Б.18

Раздел: Местное обезболивание и анестезиология в стоматологии

Индекс 3.Б.18.8

Введение

Актуальность. Проблема боли и обезболивания в стоматологии является очень важной. Большинство манипуляций стоматолога сопровождаются болевым синдромом разной степени выраженности, вплоть до очень интенсивной боли, с которой связан, возникающий у многих пациентов страх перед посещением стоматолога. Таким образом, негативный опыт, связанный с отсутствием адекватного обезболивания у таких пациентов влечет за собой невозможность полноценного стоматологического лечения в дальнейшем из-за несвоевременного обращения пациента к стоматологу.

Кроме того, современные пациенты предъявляют все большие требования к комфортности стоматологического лечения. Качество анестезиологического обеспечения стоматологического вмешательства играет наиважнейшую роль в создании обстановки комфортности и во многом ее обуславливает. Тот факт, что выполнение обезболивания является необходимой и неотъемлемой частью стоматологического лечения на сегодня уже не вызывает сомнения.

В связи с вышеизложенным знание физико-химических свойств, механизма действия местных анестетиков, классификации местноанестезирующих препаратов, применяемых в стоматологической практике, является необходимым для освоения дисциплины.

Для освоения темы необходимы знания и умения, полученные в ходе изучения топографической анатомии, нормальной и патологической физиологии, фармакологии по следующим разделам: анатомия, кровоснабжение и иннервация челюстно-лицевой области; функции черепно-мозговых нервов, фармакологические свойства местноанестезирующих препаратов.

Знания и умения, полученные на практическом занятии, будут включены и контролироваться на уровне промежуточной аттестации в виде экзамена и ИГА по специальности 060201 СТОМАТОЛОГИЯ

А.В. Вишневский (1956) отмечает, что настоящая история современных способов местного обезболивания начинается с открытия Вуда (Wood), предложившего вводить лекарственные вещества под кожу при посредстве полых игл (1853). Его метод дал возможность не только вводить вещества в общий круг кровообращения в силу всасывания их из подкожной клетчатки, но и подводить эти вещества к нер вам. Из этой мысли он исходил, когда лечил невралгии впрыскиванием морфина по соседству с нервными стволами.

Хирурги сразу воспользовались этим открытием и пытались проделывать различные мелкие операции, впрыскивая больным под кожу в месте предполагаемой операции различные другие вещества: хлороформ [Гунтер (Нunter)], глюкозид сапонин [Пеликан, Келер (Pelikan, Kцler)] и т.п. Конечно, это было быстро оставлено, так как инъекции в ткани большинства из этих веществ вызывали болезненность и раздражение на месте их введения, и только морфин в силу своего общего действия позволял получать иногда некоторое понижение чувствительности при операциях. Все виды местного обезболивания, сопровождающиеся раздражением и болью до наступления анестезии, Либрейх (Libreich) называл "anaesthesia dolorosa" и тогда же показал, что даже дистиллированная вода, введенная в ткань, обладает свойствами вызывать анестезию. Представление, что вещества, действующие как наркотики, должны влиять обезболивающим образом и местно, странным образом сохранялось у хирургов очень долго. Аран (Aran) говорил: "Все летучие вещества, известные как обезболивающие, обладают в равной мере местно-обезболивающим действием при применении их внутрь или на кожу". Однако на самом деле этим качеством обладали лишь некоторые вещества - этилен хлористый, этил и отчасти эфир. Эта "болевая анестезия", вполне естественно, в дальнейшем не нашла практического применения. Подкожное введение растворов морфина и атропина из-за общего действия морфина могло вызывать некоторое понижение болевой чувствительности в месте введения, но не в такой степени, чтобы производить безболезненно даже простейшие хирургические и зубоврачебные вмешательства. Естественно, что сколько-нибудь широкого практического применения подкожное обезболивание не имело. В руководстве под редакцией Питы и Бильрота по этому поводу написано следующее: "Многие врачи теперь еще верят в местное действие подкожных впрыскиваний. А между тем опыт показывает, что действие впрыскиваний бывает только общее".

Из сказанного надо сделать вывод, что уже в 70-е годы XIX века была подготовлена почва для подкожного введения лекарств с целью местного обезболивания. Хирургическая мысль работала в этом направлении. Неизвестными оставались вещества, избирательно действовавшие на чувствительные нервные окончания кожи, слизистой оболочки, надкостницы и глубжележащих тканей. При изучении клинических отчетов больниц и госпиталей 70-х годов XIX столетия А.А. Зыкову (1954) не удалось найти указаний на применение местного обезболивания. Автор пишет: "Если оно и применялось, то, очевидно, в самых незначительных масштабах для простейших хирургических вмешательств".

Очень наглядно соотношение внимания к наркозу и местной анестезии в 70-80 гг. XIX века. В руководстве к общей и частной хирургии под редакцией Бильрота и Люкке в разделе, посвященном анестезирующим средствам, общей анестезии отведена 251 страница, а местному обезболиванию только 7 (Каппелер О., 1881).

Как же в конце XIX века решалась проблема местной анестезии в зубоврачебной практике? Начнем с рассмотрения вопроса обезболивания при удалении зуба. В "Руководстве по зубоврачебной науке" Д.С. Леви (1882) пишет: "Для того, чтобы подавить неизбежную при выдергивании боль или, по крайней мере, уменьшить ее, при зубоврачебных операциях, соединенных с сильными болями, прибегают к анестезии. Здесь следует строго отличать местную от общей (наркоза); тогда как при первой только оперируемая часть делается нечувствительной и никогда не бывает серьезных последствий, вторая действует на мозг и, лишая сознания, ведет к общей нечувствительности (анестезии). Местная анестезия только в некоторых случаях приносит пользу и, по причине неверности действия, мало употребляется. Сюда относятся: 1) действие холода посредством Ричардсоновского эфирного пульверизатора и 2) разогревания окружающих мягких частей посредством calorific fluid Снэпа. Оба эти способа при хороших условиях, то есть если зуб вообще можно выдернуть без особенных болей, дают благоприятные результаты. Если же подлежащий извлечению зуб стоит крепко в челюсти, и если при экстракции его неизбежна сильная боль, то ни одно из обоих средств не принесет существенной пользы. Электричество было применено в различных случаях как средство, вызывающее местную анестезию; о нем можно сказать то же, что уже было высказано по поводу других средств. Кроме того, иногда благоприятный успех заключается в воображении больного".

Говоря о наркозе и целесообразности обезболивания, автор сообщает следующее: "Здесь прежде всего нужно обратить внимание, следует ли вообще прибегать при зубных операциях к общей анестезии, имевшей иногда гибельные последствия. Отдельные болезненные зубные операции, как-то: извлечение зуба, экстирпация пульпы и т.д. - так непродолжительны, что непростительно, ради такой пустой операции, подвергать жизнь человека опасности. Бывают, однако, положения, где мы принуждены прибегнуть к общему наркозу: выдергивание зуба мудрости при полном анкилозе, необходимость одномоментного удаления большого числа крепко сидящих зубов, также выраженное желание больным только при общем наркозе подвергнуться операции."

В "Руководстве зубных болезней" Ю. Шефф (1882), касаясь местной анестезии при "извлечении зубов", указывает: "Сюда относится холод, смачивание десны над и под удаляемым зубом эфиром и местное применение электричества. Richardson устроил особый аппарат, эфирный spray, которым эфир направляется в виде мельчайшего дождя на оперируемое место десны. В новейшее время в торговле появилось новое средство "calorifiс fluid", которое расхваливается как местно-анестезирующее. Об успехах его до сих пор ничего не известно".

В 1890 г. в руководстве по зубным болезням J.Parreidt, касаясь вопроса обезболивания "при извлечении зубов", пишет: "Так как извлечение зубов нередко представляет весьма болезненную операцию, то больные обыкновенно испытывают перед ним большой страх и сплошь и рядом, елико возможно, откладывают его в долгий ящик. В силу этого приходится подчас даже и при такой кратковременной операции прибегать к наркозу..."

Так как согласно имеющимся пока наблюдениям ни одно narcoticum не представляется абсолютно безопасным, то снова начали обращаться к местной анестезии. Эфирное орошение известно было уже раньше; но несколько лет тому назад его опять попробовали применять при извлечении зубов в форме, предложенной v. Lesser'ом. К сожалению, холод даже в лучшем случае действует крайне ненадежно. Начнём прежде всего с того, что при пульпите он совсем не переносится, а при альвеолярном периостите давление, производимое платиновыми ящичками, в которых испаряется эфир при Lesser'овском аппарате, точно так же причиняет жестокую боль. Таким образом, только для periostitis dentalis и некоторых других случаев остается возможным применять Lesser'овский аппарат.

Прочие средства столь же ненадежны или даже еще менее действительны, нежели холод. Это относится также и к кокаину, если употреблять только смазывания, а не инъекции. Впрыскивание 0,03(gr. 1/2) кокаина в десну близ зуба, подлежащего извлечению, по-видимому, значительно уменьшает болезненность этой операции".

Partsch (Парч) в 6 главе многотомного руководства по хирургии под редакцией Е. Бергмана и П. Брунса (1901), описывая "извлечение зубов", ни слова не говорит об анестезии

Как же обстояло дело с обезболиванием при пульпите? В 1885 г. предложена внутрипульпарная инъекция - Вооk, Германия. В этом же году Е.Н. Raynold (США) впервые провел аппликационную анестезию кокаином обнаженной пульпы клыка (Петрикас А.Ж., 1997). Намного ранее, в "Руководстве к преподаванию в хирургии" И.Ф. Буш (1807) при лечении пульпита рекомендует перед пломбированием производить выжигание пульпы раскаленной иглой.

Ю. Шефф в "Руководстве зубных болезней" для устранения зубной боли предлагает мышьяковистую пасту и карболовую кислоту. Приводит несколько рецептов, содержащих наркотики, для местной анестезии при непосредственном соприкосновении с обнаженной пульпой: настойка опия, настойка, состоящая из морфия, спирта и хлороформа; пилюли, содержащие креозот. После приготовления рекомендовалось "вкладывать на вате на болящую полость". При остром периодонтите в первом периоде рекомендует применение холода в виде часто переменяемых холодных примочек снаружи и в виде ледяных пилюль, часто принимаемых внутрь. Холод продолжают применять до исчезновения воспалительных симптомов. При начале воспаления, т.е. в первый период, "йодная настойка дает блестящие результаты ... смазыванием десны, соответствующей верхушке корня и на смежные места ... На следующий день смазанная часть слизистой оболочки десны снимается в виде белых лоскутков ..." Если болезненность сохраняется, переходят к согревающим компрессам, припаркам и полоскан Реальные предпосылки для разработки эффективных методов обезболивания начали складываться в конце XVIII века. Определяющее значение имело интенсивное развитие естественных наук, особенно химии и физики. Среди многочисленных открытий того периода было получение в чистом виде кислорода (Джозеф Пристли и Шееле, 1771) и закиси азота (Пристли Д., 1772).

XIX век был веком промышленной революции и социальных преобразований феодальной формации в капиталистическую. Это был век научных открытий - электричества и законов наследственности, радиоактивности и микробов как причины инфекционных болезней. В ряду этих открытий стоит и открытие наркоза, чему предшествовали в значительной мере эмпирические, но и частично научные попытки устранить боль при хирургических вмешательствах. Эта идея принадлежит не одному человеку. Историю анестезиологии – как, впрочем, и всю историю человечества - делали высокие профессионалы и вместе с тем разносторонние личности. Многие из них прославились не только в медицине, но и в других сферах деятельности. Они называются врачами-труэнтами , которых история анестезиологии насчитывает свыше ста (Зильбер А.П., 1996). Продолжающиеся споры о том, кто открыл наркоз - Уэллс или Мортон, Хикмен или Лонг, беспредметны. Они чаще свидетельствуют о желании поднять престиж своей страны, нежели выяснить действительную роль того или другого исследователя. Первыми общими анестетиками были ингаляционные препараты: эфир, закись азота и хлороформ. Важно отметить, что в общей массе стимулов к необходимости обезболивания наиболее частым была зубная боль.

Термин "эфир" происходит от греческого слова aityr или персидского аttar, что означает небесный огонь, самый чистый элемент. Эфир впервые был открыт в 1200 г. Раймондом Люллиусом (Raymond Lullius). Он был известен под названием сладкого купороса. В 1540 г. Парацельс установил его обезболивающие свойства. В том же году эфир синтезирован из алкоголя и серной кислоты Валериусом Кордусом (Valerius Cordus), доцентом медицинского факультета в Виттенберге, автором первой Европейской Фармакопеи. Кордус назвал полученное им летучее вещество сладким купоросным маслом (oleum vitriole dulcererum).

Роберт Бойль (Вoylе) в 1680 г. вторично синтезировал эфир, Исаак Ньютон в 1704 г. в поисках синтеза искусственного золота открыл эфир в третий раз и, наконец, Фробениус в 1730 г. синтезировал это вещество в четвертый раз и назвал его эфиром. В 1744 г. Меттью Турнер опубликовал работу под названием "Необычная жидкость, называемая эфиром", где он указывал целебное свойство эфира при приеме внутрь и вдыхании его вместе со спиртом.

В 1794 г. эфир был испытан для вдыханий с целью уменьшения болей, а в 1795 г. Беддос (Веddos) создал так называемый Медицинский пневматический институт для лечения различных легочных заболеваний газами, или, как тогда их называли, искусственным воздухом. Вдыхание паров эфира продолжало оставаться драгоценным средством в руках врачей, хотя они и пользовались им далеко не с целью вызвать анестезию при производстве хирургических операций. Варрен (Wаrren) и Вулкомб (Woolcombe) в начале XIX столетия пробовали лечить чахотку вдыханиями паров эфира. Англада (Аnglada) из Монпелье при помощи того же средства исцелял невралгические боли.

В 1818 г. великий английский естествоиспытатель Майкл Фарадей сообщил аналогичные свойствам закиси азота данные в отношении диэтилового эфира, при этом он "передал случай, бывший с одним молодым человеком, который вследствие ингаляции паров эфира оставался в бесчувственном состоянии в течение 30 часов и был близок к смерти". В химических лабораториях студенты, в виде забавы, вдыхали веселящий газ и пары эфира до полной потери сознания и усыпления. Орфилла, Бродий, Джиакомини, Христизон констатировали анестезирующее действие эфира. Однако все эти наблюдения и опыты ничем не обогатили хирургию, и никто еще не воспользовался анестезирующим действием эфира и закиси азота при хирургических и зубоврачебных вмешательствах.

Учение об анестезии сошло с научной дороги и затерялось в мистическом тумане, окружающем явления магнетизма и гипнотизма.12 апреля 1829 г. Клоке произвел безболезненное вылущивание грудной железы у 64-летней дамы, находящейся в состоянии магнетического сна, а Вард в 1842 г. ампутировал бедро. Неудивительно, что попытки хирургов в клинике Вельпо и дальнейшие опыты подобного р Впервые эфирный наркоз применил Кроуфорд У. Лонг (Crawford W. Long) в январе 1842 г. при удалении зуба больной Hobbis. Однако об этом стало известно в печати только в 1849 г. Публичная демонстрация эфирного нл? Он отказался от практики дантиста и взялся за изучение медицины, чтобы стать врачом и, наконец, жениться. Своим учителем он избрал доктора Чарльза Т. Джексона из Бостона, который был не только видным врачом, но и блестящим химиком. Он был на 14 лет старше Мортона и стремился передать своему ученику все, что ему казалось ценным. Он поведал все, что знал об эфире, в частности о том, какую большую пользу приносит кусочек ваты, смоченный в эфире, если положить его на зуб, который хотят пломбировать. Он рассказал ему также о забавах студентов с эфиром, о том, как они потешаются, когда кто-нибудь из друзей "хмелеет" от эфира.

Так Мортон познакомился с эфиром. Он не довольствовался тем, что ему рассказали. Он пошел в комнату, где стояли полки с книгами и бутылками, и взял себе склянку с эфиром. Он хотел испробовать, на что способна эта летучая жидкость. Видимо, он был не очень мужественным, так как прошло немало времени, прежде чем он, наконец, решился вылить немного эфира на носовой платок и вдохнуть его пары. Доза была, видимо, ничтожно малой, ибо, кроме головной боли, он ничего не испытал, никаких желаемых и ужасных ощущений так и не наблюдалось. И тем не менее это был его первый опыт на себе для проверки действия эфира.

Мортон продолжал учиться и даже очень прилежно, а в свободное время занимался техникой зубопротезирования, вновь сделал ряд ценных изобретений, открыл фабрику по производству искусственных зубов, что приносило ему, как позже подсчитали, около 20 тысяч долларов в год.

Не был забыт и эфир. Мортон производил опыты на своих собаках, чтобы проверить, действительно ли эфир так же хорош, как закись азота, или лучше. Однако собак было не так-то легко усыпить. Они только становились беспокойными и начинали кусаться, а как-то одна из них вырвалась и опрокинула бутылку с эфиром. Вытирая пол, Мортон вдруг решил еще раз испробовать на себе действие паров эфира и поднес к носу тряпку, пропитанную эфиром. Некоторое время спустя мать нашла его спящим среди осколков бутылки - эфир сделал свое дело. Это был второй опыт Мортона на себе, удавшийся значительно лучше первого. Тогда он оборудовал простейшее приспособление для наркоза, состоящее из непромокаемого мешка. В него наливали эфир, а затем совали голову подопытной собаки, которую хотели усыпить. Опыт вновь удался. Собака быстро заснула таким крепким сном, что Мортон мог бы ампутировать ей ногу. Итак, все ладилось, но Мортон, естественно, был еще недоволен. Такая аппаратура ведь не годилась для зубоврачебной практики. Он продолжал опыты, старательно храня свою тайну, и, когда Джексон рассказывал об эфире, Мортон делал вид, как будто никогда раньше не слышал этого слова. Он основательно выспросил своего учителя и узнал при этом много ценного. В частности, он узнал, что для опытов следует брать лишь совершенно чистый эфир и что лучше вместо эфирного мешка использовать бутылку с трубкой, через которую и вдыхать пары эфира. Джексон был знающим человеком, врачом и химиком одновременно, и это пригодилось Мортону.

Едва выслушав учителя, Мортон тотчас же ринулся в свою лабораторию, спеша использовать советы на практике и опасаясь, как бы Джексон его не опередил. Он забежал в лавку, закупил все необходимое, а все услышанное придало ему мужаркоза впервые произведена 16 октября 1846 г. Мортоном. Эта дата справедливо считается днем открытия эфирного наркоза.

Уильям Томас Грин Мортон (William T.G. Morton), ученик Уэллса, был зубным врачом в Бостоне (США). Он специализировался главным образом на протезировании зубов, и до протезирования ему приходилось удалять все корни зубов. Эта болезненная процедура пугала больных, что и побудило Мортона найти способ, устраняющий боль при удалении зубов и других операциях в полости рта. В 1844 г. Мортон получил диплом врача. В том же году он по совету химика Джексона (Jekson) начал применять жидкий эфир местно при лечении и удалении зубов.

Возникновению инъекционного обезболивания предшествовала разработка технических средств для введения лекарств. В 1845 г. ирландский врач Фрэнсис Ринд (F rancis Rynd, 1801-1861) изобрел полую иглу и опубликовал концепцию местного применения лекарственных препаратов, вводимых в область периферических нервов с целью купирования боли.

Изобретением шприца мир обязан великому французскому ученому Блезу Паскалю и его интересу к гидродинамике, гидростатике и атмосферному давлению. В 1647 г. Паскаль сделал сразу два важнейших изобретения - гидравлический пресс и шприц. Но в то время широкого применения последний не нашёл. Произошло это только в 1843 г., в Великобритании. Шотландский врач Александр Вуд (Аlехаnder F. Wood), изучавший возможности расширения применения морфина для анестезии, впервые использовал шприц, мало отличавшийся от того, который придумал Паскаль, для введения морфина внутрь человеческого организма. Сегодня этот шприц можно увидеть в музее Британского Королевского хирургического общества. Практически одновременно с ним французский врач Шарль-Габриэль Правац (Charle-Gabrial Pravaz) выдвинул предположение о возможности введения лекарственных средств в организм при помощи сжатого воздуха. Продолжая исследования, Вуд и Правац в 1853 г. изобрели шприц и иглу для внутривенных и внутримышечных инъекций. В этом же году Вуд первым ввел раствор морфина в область нервных стволов при приступе невралгических болей и получил положительный результат.

Близкий к современному универсальный шприц Праваца применялся в медицинской практике почти до середины XX века. Шприц Праваца состоял из стеклянного цилиндра емкостью 1 мл с оправой из твердого каучука и металлического стержня с кожаным поршнем

Шприц Праваца

Изобретение полой иглы и шприца позволило американцу В.В. Грину (Greene W.W.) в 1868 г. предложить инъекции морфина перед наркозом. Этим было положено начало фармакологической подготовке больных, известной в настоящее время под названием премедикация. Вскоре после этого Роtain в 1869 г. наблюдал развитие местной анестезии после подкожного введения воды (Наlsted W.S., 1885).

В зубоврачевании конца XIX века шприцы использовались для промывания и высушивания полостей зубов перед пломбированием Из приведенных иллюстраций видно, что некоторые из шприцев стали прототипами современных стоматологических инъекторов, обеспечивая упор и обратное движение штока.

Шприцы, применявшиеся в зубоврачевании перед пломбированием: а)для промывания (Ил. по Ю. Шеффу, 1882);б)водяной шприц (Ил. по В.Д. Миллеру, 1898); в) воздушный шприц для удаления частичек зубной ткани (Ил. по В.Д. Миллеру, 1898); г) тепловоздушный шприц Telschow'a (Ил. по В.Д. Миллеру, 1898)

Важнейшим достижением начального периода применения местной анестезии явилась разработка функционального дентального шприца Блейхштайнером и Фишером (Bleichsteiner А., Fischer G., 1906). Главными их признаками были навинчивающаяся канюля и упоры для пальцев и ладони

Зубоврачебные шприцы для местной анестезии: а) шприц Блейхштайнера; б) шприц Фишера (Ил. по: R. Neumann, 1929.)

Наибольшее распространение в общей медицине имели шприцы типа "Рекорд" - цилиндр из термостойкого стекла, а остальные детали металлические.Иглы на шприц не навинчиваются, а удерживаются за счет фрикционности и конусности соединения, что увеличивает риск соскальзывания их во время введения раствора или промывания.

Медицинские шприцы: а - «Рекорд». (Ил. по R. Neumann, I929); б - «Рекорд» (Ил. по С.А. Рабиновичу, 2000); в - «Люэр»

В конце 50-х годов XIX века Люэр (Luer) в Париже описал винтовое соединение иглы со шприцем, а затем заменил его конусообразной канюлей на конце шприца. Именно это соединение между шприцем и иглой используется в наши дни. Он также ликвидировал винтовой ход поршня и добавил градуировку на корпусе. Шприц Люэра состоит целиком из стекла. Шприцы типов "Рекорд" и "Люэр" отличаются формой канюли - подыгольного конуса. Следствием этого является то, что игла для шприца "Рекорд" не подходит к шприцу типа "Люэр" и наоборот. Шприцы, изготовленные из стекла и металла, предназначены для многократного использования; они подвергаются стерилизации.

Главным недостатком шприцев из стекла является то, что они быстро бьются. Поэтому стали выпускать шприцы из небьющейся термостойкой пластмассы. Первые попытки выпускать пластмассовые шприцы одноразового использования, стерилизованные фабричным путем, были сделаны в США в 40-е годы.

Зубоврачебная картриджная система для инъекций начала вводиться в Америке и Западной Европе
в 20-е годы. Она включает в себя специальный шприц, картридж и иглу с двумя острыми концами

Зубоврачебная картриджная инъекционная система: игла в контейнере, картридж, шприц с упорами для пальцев и ладони

Впервые карпулы (картриджи) были созданы еще в 1917 г. во время I мировой войны американским военным хирургом Харвеем Куком (Harvey S. Cook), который изобрел цилиндрические ампулы - прообраз современных карпул. Карпула представляла собой стеклянную цилиндрическую трубку, закрывающуюся с одной стороны резиновым поршнем (пробкой), а с другой - резиновой мембраной, прокалываемой иглой во время инъекции. Шприц "заряжался" карпулой, как оружие cнарядом, - через затвор. В 1921 г. в лаборатории Кука был разработан первый аспирационный карпульный шприц.

Составные элементы карпулы (Ил. по Н. Evers, 1993): 1 - алюминиевый колпачок, 2 - эластичная мембрана, 3 - стеклянная ампула, 4 - эластичный поршень-пробка

Только с появлением лидокаина, обеспечивавшего надежное обезболивание двумя миллилитрами раствора, эта инъекционная система вошла в широкую стоматологическую практику. Объем карпулы в 1,8 мл в 1947 г. произвольно выбрала фирма "Вауеr", и он стал стандартом. В Великобритании, Австралии и некоторых странах Азии производятся карпулы объемом 2,2 мл. Главным достоинством стоматологической картриджной системы является быстрая (менее минуты) подготовка к инъекции и гарантированная производителем стерилизация тех элементов (иглы и картриджи), которые контактируют с субэпителиальными тканями (Петрикас А.Ж., 1997).

Одним из недостатков классической картриджной системы была невозможность аспирации - обратного оттягивания поршня, чтобы исключить случайное попадание иглы в просвет сосуда. Для совмещения поршня-пробки картриджа со штоком (толкателем) шприца были предложены винтовое соединение (Novcol Company, 1947) и гарпунное (Сооk-Weite Laboratories, 1957), требовавшие конструктивных изменений как самого картриджа, так и шприца. Последняя фирма в 1959 г. разработала к этому шприцу разовые стерильные иглы (Jastak J.T., Yagiela J.A., 1981).

Обычные медицинские шприцы также не имеют конструктивных приспособлений для контрольного всасывания, поэтому при их использовании приходится одной рукой держать шприц, а другой - оттягивать назад поршень. Помимо неудобства в работе такая техника создает дополнительную опасность возникновения осложнений за счет травмы тканей кончиком иглы вследствие его смещения. У зубоврачебных шприцев стали делать упор для большого пальца на конце штока в виде кольца, а для удержания самого шприца указательным и средним пальцами - захваты различной конструкции на его корпусе. Благодаря этому как надавливание на шток, так и оттягивание его стало возможно делать одной рукой, используя движения большого пальца. Чтобы обратное движение (оттягивание) передавалось на поршень-пробку карпулы, другой конец штока стали делать в виде крючка, конуса или зазубрины. При резком движении они вводятся в поршень и удерживаются там за счет острых краев и плотности резины. При обратном движении штока на 1-2 мм с ним смещается и пробка-поршень, создавая разрежение.

Помимо приспособлений для обеспечения обратного движения пробки-поршня были разработаны конструкции, которые обеспечивают автоматическое развитие аспирационного разрежения. Принцип работы этих конструкций заключается в том, что ввиду эластичности мембраны и поршня карпулы после прекращения давления на них во время инъекции может происходить пассивная аспирация за счет возникающего разрежения.

Принцип caмоаспирации в картриджной инъекционной системе. А - во время давления на поршень происходит его деформация. В - форма поршня восстанавливается и в полости картриджа возникает отрицательное давление, куда может устремиться кровь из места инъекции (Ил. по A.Ж. Петрикасу, 1997)

А. Ritsky (Ритский А.) предложил устройство для пассивной аспирации за счет деформации мембраны - Еvers Н., 1993.

 
Пассивная аспирационная система А. Ритского (Ил. по H. Еvers, 1993): 1 - трубчатый штифт на внутренней поверхности фронтальной части шприца (А). Во время инъекции картридж упирается в трубчатый штифт, изгибая мембрану внутрь (Б). После прекращения давления на поршень мембрана возвращается в исходное состояние, вызывая пассивную аспирацию (В)   Пассивная аспирационная система фирмы «Аstrа» (Ил. по Evers, Littorin)

Конструкция фирмы "Astra", предложенная около двух десятков лет назад в самоаспирационном шприце, осуществляет аналогичный принцип при деформации другой эластичной части карпулы - резинового поршня. В этом шприце шток, упирающийся в поршень, заканчивается не круглым стержнем большого диаметра, соответствующего диаметру поршня, а зауженным стержнем без крючка. В результате этого надавливание штоком происходит не на заднюю часть поршня по всему его диаметру, а на центр передней части, до которой сквозь весь поршень проходит канал. При таком надавливании передняя часть поршня деформируется, выступая внутрь карпулы, а после прекращения давления - оттягивается назад, восстанавливая свою форму. При этом в карпуле создается отрицательное давление, которое увлекает кровь из места инъекции, если игла попала в просвет сосуда.

Таким образом, при проведении аспирационного теста стало достаточно задержать иглу в месте инъекции на 1-2 сек., сняв при этом давление с поршня шприца.

Общемедицинская инъекционная система: шприц, игла, флакон, aмпулa

В России с 1918 до 90-х годов в зубоврачевании (стоматологии) использовалась общемедицинская система инъекций. В ней задействованы стеклометаллический (комбинированный) шприц емкостью 5 мл и иглы для подкожных и внутримышечных инъекций. Вот как С.Н. Вайсблат (1962) обосновывает применение этой системы: "Мы давно отказались от применения специальных, так называемых зубоврачебных шприцев со специальными боковыми выступами для фиксации пальцев и с навинчивающимися иглами, а с 1918 г. для инъекционной анестезии, в частности проводниковой, мы пользуемся шприцем "Рекорд", обычно пятимиллилитровым, и считаем его самым удобным: во-первых, он легко разбирается и так же легко составляется, во-вторых, хорошо стерилизуется, так как состоит только из металла и стекла, в-третьих, игла легко снимается и надевается на шприц. Это обстоятельство, как увидим ниже, весьма важно при некоторых проводниковых и инфильтрационных анестезиях...". По-видимому, закрытость и экономические проблемы России после 1917 г., а затем СССР, невозможность фабричного производства в нашей стране стоматологических шприцев, игл и применение в основном анестетика новокаина послужили причиной традиции использования в стоматологии общемедицинской инъекционной системы, которая была доступнее и дешевле.
А.Ж. Петрикас и соавт. (1999) к достоинствам медицинской одноразовой системы относят то, что она занимает меньше места в полости рта и более компактна, меньше пугает россиян, возможно дозирование еще при подготовке к инъекции, более герметична, для активной аспирации не требует специальных устройств, производится в России.

За рубежом в общемедицинской практике получили широкое распространение шприцы одноразового использования из полимерных материалов. В основном использовались две группы конструкций. К первой относились шприцы с эластичным уплотнением, выполненным из силиконовой резины (фирмы "Sherwood", США; "Becton Dickinson", Франция и др.). Технология производства включала дополнительные операции изготовления силиконовых резиновых уплотнений, что повышало надежность конструкции в работе. Ко второй группе относились шприцы с эластичными цилиндрами и жесткими штоками (фирма "Вrаun", ФРГ). Эти шприцы были менее надежны в работе из-за частичного перетекания жидкости между поршнем и цилиндром. В нашей стране в 60-е годы предпринимались попытки разработать шприцы из полимерных материалов, но по разным причинам они были неудачными. Несмотря на это, работы над шприцами одноразового использования из полимерного материала продолжались, потому что преимущества этих шприцев были очевидны и заключались не только в технологии их изготовления, но и в значительном снижении проблемы "шприцевого" пути передачи вирусного гепатита В и других инфекций.

Во ВНИИ медицинских полимеров была разработана конструкция шприца одноразового использования емкостью 5 мл - прозрачный, гладкий цилиндр c четкой шкалой, головка стандартного конуса шприца "Рекорд", в комплекте 2 иглы с пластмассовыми канюлями. Шприц поступал к потребителю стерильным, упакованным в индивидуальный полиэтиленовый пакет, предназначался для внутримышечных и подкожных инъекций. В 1971 г. на Ленинградском заводе медицинских полимеров была выпущена опытно-промышленная партия шприцев в количестве 100 000 штук и передана для клинических испытаний в Москве и Ленинграде. В 1974 г. завод приступил к серийному выпуску этих шприцев (Перцов Р.И. и соавт.). Производство одноразовых шприцев несложно, высокопроизводительно, поддается механизации и автоматизации. Отмечались экономия времени за счет ликвидации операций по подготовке, обработке и стерилизации шприцев, легкий вес, прочность, малогабаритность и стерильность. Эти несомненные преимущества привели к постепенной смене стеклометаллических шприцев одноразовыми пластмассовыми, стерилизованными на производстве, не только в общемедицинской, но и стоматологической практике СССР.

Безыгольные инъекторы

Инъекционное введение анестетиков имеет ряд недостатков: болезненность в момент проведения анестезии, возможность травмы сосудов, поломки иглы, передачи через нее инфекции. Эти недостатки отсутствуют при безыгольном способе введения веществ в ткани организма.

Идея безыгольного способа введения лекарственных препаратов в организм возникла в 1866 г., когда француз Beclard описал аппарат, который позволял вводить вещество в ткани организма под высоким давлением (до 300 атм) в виде тончайшей струи. Однако только с 1947 г. благодаря исследованиям R.А. Нingson указанный способ приобрел практическое значение.

Первое сообщение о применении струйных инъекций в стоматологии относится к 1958 г. (Margetis Р. еt аl.). Авторы использовали инъектор "Нyposprey" для местной анестезии у 66 стоматологических больных. Несмотря на то, что безыгольный инъектор был введен в клиническую практику более 40 лет назад, его широкое применение началось гораздо позже. В 60-70-е годы за рубежом этот способ получил широкое распространение. Создано множество разновидностей таких шприцев. Экспериментальные разработки по безыгольным инъекторам в нашей стране впервые проведены М.М. Трусовым в 1960 г. Первое клинико-экспериментальное исследование особенностей струйного способа проведения местной анестезии в стоматологии относится к 1972 г. (Гигаури В.С. и соавт.). Положительные результаты, полученные авторами, позволили применить отечественные безыгольные инъекторы для проведения местной анестезии в клинической стоматологической практике (Гигаури В.С. и соавт., 1973; Азрельян Б.А. и соавт., 1973). В среднем при операции удаления зуба, лечении по поводу пульпита, периодонтита требовалось 5-6 инъекций в разовой дозе 0,2 мл.

Безыгольный инъектор БИ-1 с наконечником для стоматологической практики

Этот метод в нашей стране стал шире применяться в стоматологической практике после того, как в 1977 г. отечественная промышленность начала выпускать специальный безыгольный инъектор, предназначенный для применения в полости рта (БИ-8). Особенно активно он рекомендовался для применения в детской стоматологической практике (Васманова Е.В., Азрельян Б.А., 1979).

Если эти "шприцы без иглы" были полезны при проведении с соблюдением асептики массовых прививок безыгольным инъектором под названием "Пчелка" (Воробьев А.А и соавт., 1972), то в стоматологии, несмотря на первые оптимистические отзывы (Мухин Н.А. и Гордиенко Т.П., 1972; Азрельян Б.А. и соавт., 1973; Berman С.L., 1967), инъекторы обнаружили недостатки, препятствующие их универсальному применению: многоинъекционность (Ноwe G.L., Whitehead F.J.H., 1972; Aling С.С., Christopher А., 1974; Веnnett С.R., 1974), несовершенство конструкции (Рыбаков А.И. и соавт., 1979; Петрикас А.Ж., 1987) и осложнения в виде кровотечений, образования гематом и повреждений слизистой оболочки (Бернадский Ю.И., 1998).

Таким образом, отсутствие иглы не исключало попадание в кровеносное русло. Расчет на пациентов, боящихся уколов, также не оправдал себя. Исследования А.Ж. Петрикаса показали, что эффективность анестезии безыгольным инъектором ниже по сравнению с обычной инъекционной техникой. При проводниковых анестезиях роль безыгольных инъекторов сводилась к обезболиванию места вкола иглы. Зарубежная модель "Сириджет Марк 2" (Syrijet Mark II, Mizzy, Inc.N.Y.) основана на картриджной системе и очень эргономична, позволяет решать анестетические проблемы пульпита, а не только обезболивания места вкола при инъекционной анестезии. Отечественный БИ-8 "капризен", имеет большую емкость для местного анестетика, рассчитанную на новокаин, и выполнен не из нержавеющей стали (более стойкой к воздействию кислых растворов анестетиков).

Несмотря на внедрение в клиническую практику и экономическую эффективность, безыгольные инъекторы разработанных конструкций не решали проблемы "шприцевого" гепатита и не соответствовали современным эпидемиологическим требованиям. В 1989 г. применение безыгольных инъекторов в нашей стране повсеместно прекращено "в целях обеспечения безопасности от кровяных инфекций" на основании Письма Минздрава СССР № 06-14/28-14 от 24 июля 1989 г. "О применении инактивированных гриппозных вакцин". Произошел возврат к шприцевой вакцинации и анестезии.

За рубежом, особенно в США, Германии продолжалось совершенствование технологии безыгольной инъекции и стали выпускать аппараты, соответствующие международному стандарту (ISO) и требованиям инфекционного контроля:

Безыгольные инъекторы: а - Madajet XL Dental; б- Madajet.

Biojector 2000 - безыгольная высокоскоростная система для введения лекарственных средств (анестетиков) с помощью одноразового стерильного наконечника. Пластмассовый наконечник - единственная часть системы, которая входит в контакт с кожей или слизистой оболочкой пациента. Благодаря этому устраняется риск гематогенного инфицирования пациента и медицинского персонала. После каждого введения наконечник отвертывается и вставляется новый для следующего пациента. Таким образом, исключается очистка, стерилизация и ежедневный контроль. Источник энергии - сжатый углекислый газ - позволяет изгнать лекарственное средство через тончайшие отверстия за доли секунды. Каждый патрон с СО 2 рассчитан на 10-15 инъекций. Одноразовый шприц запакован с иглой, которая используется только для забора лекарственного вещества в шприц. После заполнения шприца игла отсоединяется, а шприц вставляется в инъектор. Стерильный защитный колпачок обеспечивает предотвращение загрязнения контактной поверхности. После введения шприца в инъектор защитный колпачок удаляется.

Dermojet

Наконечник инъектора под углом 90° плотно прижимается к месту инъекции. При нажатии на активатор производится инъекция. При анестезии у маленьких детей, боящихся уколов, к инъектору могут подсоединяться "Уши слона" - специальная насадка, напоминающая игрушку.

Маdajet XL Dental предназначен для местной анестезии нёба, регионарного блока в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Dermojet применяется для местной анестезии, иммунизации, лечения кожных заболеваний.

Отечественные специалисты в настоящее время предлагают на медицинский рынок БИ-3М™ (проектное бюро химической автоматизации, Воронеж).




Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2019 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных