Проводниковая (мандибулярная) анестезия

Проводниковую анестезию нижнего альвеолярного и язычного нервов, так называемую мандибулярную анестезию, чаще всего используют при оперативных вмешательствах на нижней челюсти и окружающих ее мягких тканях. В.Ф. Войно-Ясенецкий (1915) указывает, что мандибулярную анестезию впервые выполнили Halsted и Raymond в 1885 году. Raymond ввел в область язычка нижней челюсти 13 капель 4% раствора кокаина. Наступившее через 7 мин почти полное обезболивание правой половины нижней челюсти и языка продолжалось 28 мин.

В монографии А.Ж. Петрикаса (1997) приводится следующая историческая справка: "В ноябре 1884 г. С.А. Nash после инъекции раствора кокаина вблизи подглазничного отверстия известному хирургу Р.С. Наll безболезненно препарировал и пломбировал центральный резец. Оба исследователя опубликовали это наблюдение. Затем в декабре 1884 г. Р.С. Наll описал клинику и технику проводниковой внутриротовой анестезии на нижней челюсти, которую ему произвел коллега W.S. Нalsted. Но только последний считается пионером мандибулярной анестезии". Итак, американский хирург Уильям Холстед (William Steward Halsted) стал первым клиницистом, применившим кокаин для проводниковой блокады нижнего альвеолярного нерва при удалении зуба.

К сожалению, Halsted, проводя свои эксперименты, стал наркоманом и потратил 2 года на борьбу с лекарственной зависимостью. В 1887 г. Дж. Крайл (Crile G.W.) сообщает об эндоневральной анестезии.

Подлинный же приоритет открытия проводниковой анестезии, как указывает А.М. Середницкий (1952), правда, в эксперименте и путем воздействия на нерв парами эфира, принадлежит русскому хирургу Н.В. Маклакову, который в своей монографии "Об употреблении в оперативной медицине паров серного эфира" (1847) писал: "...Обнажите у здорового животного нерв и приведите его в соприкосновение с эфиром, - животное в течение 1/2 минуты будет обнаруживать от этого боль и производить органом усиленные движения. Через 1,5-2 минуты, пробуя раздражать нерв в точках соприкосновения с эфиром, вы уже заметите в нем значительный упадок чувствительности. По прошествии еще 4-5 минут от начала опыта как самый нерв, так и все те части, которым он посылает ветви, представляются совершенно парализованными, и после того уже ни чувствительность, ни способность производить движения к ним не возвращаются. Если вы посредством острой и тонкой иглы осторожно приподнимите и разорвете наружную неврилематическую покрышку нерва и потом уже приведете его в соприкосновение с эфиром, тогда парализация подлежащих частей произойдет несравненно быстрее". В дальнейшем успешные попытки обезболивания нижнего альвеолярного нерва предпринимали многие известные хирурги, стоматологи и зубные врачи. С.L. Schleich (1898), руководствуясь топографическими исследованиями на трупах, при проведении блокады нижнего луночкового нерва у нижнечелюстного отверстия рекомендовал найти пальцем передний край ветви нижней челюсти и вколоть иглу по середине расстояния между верхними и нижними молярами у внутренней поверхности переднего края ветви нижней челюсти. Затем продвинуть иглу несколько кверху и кзади вдоль кости по направлению к нижнему луночковому нерву на глубину 2-3 см. По мере продвижения иглы выпускают 2-2,5 мл раствора анестетика, который инфильтрирует периневральные ткани у язычка и блокирует нерв.

Н. Вrаun (1905) учел особенности расположения ветвей нижнечелюстного нерва у отверстия нижней челюсти и предложил другой способ их обезболивания. При проведении анестезии он советовал указательным пальцем определить передний край ветви нижней челюсти, медиальнее которого находится ретромолярный треугольник, впервые детально описанный им. Автор рекомендовал расположить цилиндр шприца на противоположной стороне в области клыка и при широко открытом рте вколоть иглу в центр ретромолярного треугольника на 1 см выше жевательной поверхности нижней челюсти.

Мандибулярная анестезия по Брауну (Ил. по В.Ф. Войно-Ясенецкому, 1946)

На всем пути следования иглы, начиная от слизистой оболочки, под которой располагается язычный нерв, он советовал вводить 2-6 мл 1% или 2% раствора новокаина. Н. Вrаun подчеркивал, что описанную им методику модифицировать невозможно, так как она является "сама собой разумеющейся". Действительно, эта методика до настоящего времени не претерпела существенных изменений. Однако в отечественной и зарубежной литературе при описании этого метода мандибулярной анестезии многие авторы указывают иные ориентиры для вкола иглы в вертикальной и горизонтальной плоскостях, рекомендуют погружать иглу глубже или, наоборот, более поверхностно и т.д. (Гофунг М.Е., 1913; Гепштейн И.Я., 1929; Ицкин Я.А., 1929; Верлоцкий А.Е., 1938, 1960; Вейсбрем М.М., 1940; Коцубей Л.А., 1940; Энтин Д.А., 1940; Скопец Е.В., 1949; Кадочников Б.Ф., 1956; Сарманаев Р.Б., 1956; Войно-Ясенецкий В.Ф., 1956; Итина А.И. и соавт., 1958; Старобинский И.М., 1960; Александров Н.М. и соавт., 1976; Егоров П.М., 1981-1985; Петрикас А.Ж., 1997; Levit В., 1924, 1929; Sicher H., 1925; Керреr, 1926; Ginestet G., 1927; Веrg, 1940; Laquardia, 1940; Seldin Н., 1948; Russanow J., 1956; Аrcher W.H., 1958; Каntorowisz А., 1959; Кriesell G., 1959; Iorgensen N.В., 1967; Dscherov D., Russanow J., 1971, Rood J.F., 1972; Goy-Gates G.А.Е., 1973 и др.).

Другой распространенный способ мандибулярной анестезии был предложен G. Fischer (1911). С правой стороны его проводят следующим образом. Голову больного укладывают так, чтобы нижнечелюстная окклюзионная плоскость располагалась параллельно горизонтальной плоскости. Ощупывают передний край ветви нижней челюсти и помещают указательный палец левой руки в ретромолярную ямку. Цилиндр шприца располагают на премолярах левой стороны и при широко открытом рте вкалывают иглу на уровне середины ногтевой фаланги указательного пальца.

Мандибулярная анестезия по Фишеру (Ил. по М.Д. Дубову, 1969)

После этого иглу продвигают на глубину около 6 мм, до контакта с костью, стараясь при этом не травмировать надкостницу. Далее, чтобы обойти височный гребень, осторожно перемещают шприц вправо до тех пор, пока он не будет располагаться параллельно молярам. Затем иглу продвигают еще на 6 мм и медленно выпускают 0,5 мл раствора анестетика для выключения язычного нерва. После этого шприц осторожно переводят обратно примерно в первоначальное положение (в зависимости от отклонения ветви нижней челюсти) и дополнительно перемещают иглу параллельно горизонтальной плоскости на глубину 10-15 мм, до контакта с костью в области заднего края бороздки шейки нижней челюсти, где вводят еще 1,5 мл раствора анестетика. В зависимости от ширины ветви нижней челюсти общая глубина погружения иглы колеблется от 22 до 27 мм. При проведении обезболивания с левой стороны проводят те же манипуляции, ощупывание переднего края ветви нижней челюсти и ретромолярной ямки выполняют также левой рукой.

Положение иглы при инъекции у нижнечелюстного отверстия (по Фишеру)

Большую роль в усовершенствовании внутриротовых методов мандибулярной анестезии сыграли работы отечественных ученых. А.Е. Верлоцкий (1938) усовершенствовал беспальцевый, или так называемый аподактильный, способ внутриротовой мандибулярной анестезии. Автор рекомендовал помещать цилиндр шприца между нижним клыком и вторым моляром с противоположной стороны. Место укола - латеральный край крыловидно-челюстной складки и биссектриса угла, образованного плоскостями, проходящими через жевательные поверхности верхних и нижних зубов. По методике автора иглу продвигают вглубь мягких тканей на 1,5-2 см, до контакта с костью. Больным с широкой крыловидно-челюстной складкой А.Е. Верлоцкий рекомендовал делать инъекцию в середину крыловидно-челюстной складки, а при узкой - в ее медиальный край. Для выполнения анестезии этим способом необходимо широко открыть рот. При ограниченной подвижности нижней челюсти этот способ применять нельзя (Вайсблат С.Н., 1962).

Аподактильный способ внутриротовой мандибулярной анестезии по А.Е. Верлоцкому

Д.А. Энтин (1940) подчеркивает, что при выполнении мандибулярной анестезии по Брауну иногда происходит перелом иглы и конец ее оказывается в мышечном слое. Чтобы предупредить это осложнение и упростить технику мандибулярной анестезии, Д.А. Энтин рекомендует при максимально открытом рте направлять иглу почти перпендикулярно к внутренней поверхности ветви нижней челюсти. По его модификации делать инъекцию необходимо на 1 см кзади и выше нижнего третьего моляра и, продвинув иглу до кости, ввести 1 мл анестезирующего раствора, после чего, не прекращая введения анестетика, медленно вывести иглу. Через 2-15 мин наступает анестезия нижнего луночкового и язычного нервов. Для выключения щечного нерва он рекомендует вводить дополнительно в зоне расположения нерва под слизистую оболочку 0,5 мл обезболивающего раствора. На основании результатов более чем 15 тыс. анестезий, выполненных по этой методике, Д.А. Энтин считает, что она наиболее эффективна

По мнению В. Levit (1924), переломов иглы, которые часто встречаются при мандибулярной анестезии, можно избежать. Для этого надо исключить повороты и отклонения иглы от прямой линии при ее продвижении к отверстию нижней челюсти. Он не советует также скользить концевым отделом иглы по неровной внутренней поверхности ветви нижней челюсти. В. Levit рекомендует вводить иглу при широко открытом рте в латеральный край крыловидно-челюстной складки на 1 см выше и параллельно окклюзионной плоскости нижних моляров. При этом продвигают иглу, не касаясь ею кости. На глубине 2,5 см выпускают 1,5 мл раствора анестетика для блокирования нижнего альвеолярного нерва. Затем, сохраняя то же направление, выводят иглу на половину глубины и вводят оставшиеся 0,5 мл раствора для блокирования язычного нерва. В 1929 г. В. Levit пришел к очень важному и правильному выводу, что при любом способе мандибулярной анестезии, основанном на стандартной высоте вкола иглы, могут отмечаться случайности. Для устранения недостатков В. Levit внес некоторые коррективы в свою методику мандибулярной анестезии. Он советует вводить иглу при максимально открытом рте в латеральный край крыловидно-челюстной складки не на 1 см выше уровня поверхности смыкания нижних моляров, а в точку, расположенную на середине расстояния между верхней и нижней окклюзионными плоскостями. По мнению автора, такой подход к определению высоты вкола иглы позволяет учитывать индивидуальные особенности расположения бороздки шейки нижней челюсти. Способ определения высоты вкола иглы, по мнению П.М. Егорова (1985), Левит заимствовал у Шлейха (1898) и по сути дела использовал также стандартное расстояние - половину высоты крыловидно-челюстной складки.

Способ М.М. Вейсбрема - обезболивание на нижнечелюстном возвышении - предложен в 1940 г., а опубликован в журнале "Стоматология" в 1941 г. М.М. Вейсбрем, преподаватель зубоврачебной школы в Пятигорске, назвал нижнечелюстным возвышением(torus mandibulae) плоский костный выступ, расположенный впереди и выше язычка нижней челюсти. Этот выступ образован скрещением плоских гребешков, идущих книзу от мышелкового и венечного отростков, проецируется на слизистую оболочку полости рта в бороздке, которая образуется при широко открытом рте между краем крыловидно-челюстной складки и слизистой оболочкой, покрывающей височный гребень (внутренний край ретромолярной ямки). В рыхлой клетчатке крыловидно-челюстного пространства на уровне нижнечелюстного возвышения проходят нижний луночковый, язычный и щечный нервы. Таким образом, обезболивающий раствор, введенный в область нижнечелюстного возвышения, прерывает одновременно проводимость всех трех нервов. По простоте, доступности выполнения и эффективности способ М.М. Вейсбрема заслуживает распространения (Дубов М.Д., 1969). На сегодняшний день он является методом выбора.

Схема проекции нервов на нижнечелюстном возвышении (Вейсбрем М.М.)		Обезболивание по М.М. Вейсбрему

Лагарди (Laguardiа, 1940) предложил оригинальную внутриротовую методику мандибулярной анестезии, которую можно применять также и при контрактуре нижней челюсти. По его мнению, точность определения отверстия нижней челюсти не имеет решающего значения при введении анестетика для блокады ветвей нижнечелюстного нерва. Значительно большую роль при этом играет всё пространство, расположенное над этим отверстием и над бороздкой шейки нижней челюсти, в котором проходят стволы нервов. Это пространство имеет ширину и высоту около 1 см. С латеральной стороны оно ограничено ветвью нижней челюсти, а сзади свободно и не имеет границ. Исходным пунктом для определения места вкола иглы является передний край ветви нижней челюсти. Концевой фалангой II пальца левой руки пальпируют место слияния наружной и внутренней косых линий над ретромолярным треугольником. Затем как можно выше ощупывают передний край ветви нижней челюсти и на уровне шеек зубов верхней челюсти делают инъекцию почти под прямым углом к верхнему зубному ряду. Иглу продвигают по внутренней поверхности ветви нижней челюсти на глубину 2 см. Если ветвь нижней челюсти широкая, то иглу погружают глубже. По пути продвижения иглы выпускают небольшое количество обезболивающего раствора.

Далее иглу направляют вниз и латерально и тем ниже, чем выше место вкола иглы, и вводят оставшуюся часть анестетика. Обычно анестезия наступает через 2-3 мин и длится около 2 часов.

По мнению G. Fischer, предложенный Laguardia способ является лучшим из всех внутриротовых методов. Подлежащие блокированию у верхнего края борозды шейки нижней челюсти нижний альвеолярный и язычный нервы располагаются ближе друг к другу, поэтому их легче обезболить. Кроме того, одновременно блокируется щечный нерв.

Дальнейшее усовершенствование анестезии по Лагарди (1940) проведено Вазирани (Индонезия) и Акинози (Нигерия). Внутриротовой способ Вазирани-Акинози (Vasirani S.J., 1960; Akinosi J.O., 1977) мандибулярной анестезии показан при ограничении открывания рта, воспалении, травмах или рубцовой контрактуре, когда мандибулярную или торусальную анестезию выполнить невозможно

Техника анестезии по Вазирани-Акинози при затрудненном открывании рта (Ил. по С.А. Рабиновичу, 2000)

Используется длинная стоматологическая игла (5 см) 25 или 27 размера. Вкол делают в слизистую оболочку щеки на уровне шейки последнего верхнего моляра в непосредственной близости от бугра верхней челюсти. Игла продвигается почти параллельно ветви нижней челюсти на глубину 25 мм, где после контрольной аспирации вводят анестетик в количестве 1,8 мл. Достигается как двигательная, так и чувствительная блокада, дающая возможность пациенту открыть рот и провести безболезненно оперативное вмешательство на зубах и альвеолярном отростке нижней челюсти.

Из всех широко известных способов блокады нижнего луночкового нерва одним из наиболее эффективных признан метод, который был предложен в 1973 г. австралийским стоматологом-практиком Гоу-Гейтсом (G.А.Е. Gow-Саtes). Разработкой его автор занимался с 1948 по 1973 гг. Результатом явились высокая эффективность (90% и выше) и безопасность (Рабинович С.А., 2000; Столяренко П.Ю., Кравченко В.В., 2000; Маlamed S.F., 1997 и др.).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: