Топограф. анатомия боковой области шеи. Фасции, клет-ые простр-ва. Подключ-ые сосуды.

Латеральный треугольник шеи ограничен медиально и сверху грудино-ключично-сосцевидной мышцей, снизу — ключицей (clavicula), латерально — трапециевидной мышцей.

Латеральный треугольник шеи нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы делится на лопа-точно-ключичный и лопаточно-трапециевид-ный треугольники.

Лопаточно-ключичный треугольник

Лопаточно-ключичный треугольник ограничен спереди задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади — передним краем нижнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы, снизу — ключицей.

В пределах лопаточно-ключичного треугольника выполняют следющие манипуляции.

Доступ к подключичной артерии или одноимённой вене. Перевязка подключичной артерии вследствие недостаточного развития окольного кровообращения вызывает нарушение кровоснабжения верхней конечности, что может привести к её ампутации.

Доступ к диафрагмальному нерву, располагающемуся на передней поверхности передней лестничной мышцы. Анестезию плечевого сплетения по методу

Куленкампфа при операциях на верхней конечности.

Доступ к грудному протоку для проведения лимфосорбции или для перевязки по поводу лимфореи.

В области лопаточно-ключичного треугольника поверхностно в вертикальном направлении проходят наружная яремная вена, внизу впадающая в яремный венозный угол, и подкожные надключичные нервы из шейного сплетения (ли. Глубже в пределах треугольника расположено межлестничное про­странство (spatium interscalenum).

Межлестничное пространство — треугольной формы щель, ограниченная спереди и медиально передней ле­стничной мышцей, сзади и латерально — средней лестничной мышцей, снизу — первым ребром. Эта щель постепенно расширяется книзу. Межлестничное пространство имеет важ­ное практическое значение, так как в его ниж­ней части, прилегая к I ребру, проходит под­ключичная артерия (a. subclavia), а над ней проходят стволы плечевого сплетения

На I ребре рядом с бороздой подключичной артерии располагается бугорок передней лестничной мышцы (tuberculum т. scaleni anterioris). К нему при артериальных кровотечениях из артерий верхней конечности может быть прижата подключичная артерия для временной остановки кровотечения.

Верхний, средний и нижний стволы плече­вого сплетения ) расположены один над другим во фронтальной плоскости и внизу касаются подключичной артерии (a. subclavia) (см. также раздел «Топография плечевого сплетения»).

При перевязке подключичной артерии в надключичной ямке, т.е. при выходе сосуда из межлестничной щели, следует особенно внимательно дифференцировать элементы сосуди­сто-нервного пучка латерального треугольника шеи, так как известны случаи ошибочной перевязки вместо артерии одного из стволов. Проверка пульсации артерии, применяемая в этот момент хирургом, может ввести его в заблуждение, так как при накладывании пальца на ствол может ощущаться передаточная его пульсация, исходящая от артерии

Лопаточно-трапециевидный треугольник

Лопаточно-трапециевидный треугольник ограничен с верхне внутренней стороны задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, с нижневнутренней стороны — нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, сзади — передним краем трапециевидной мышцы.

В пределах лопаточно-трапециевидного тре­угольника позади середины грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы изнутри к жировым отложениям выходят чувствительные ветви шейного сплетения: большой ушной нерв, идущий вверх на область наружного уха и сосцевидного отростка, медиальные, промежуточные и латеральные надключичные нервы, направляющиеся вниз через ключицу в пределах подключичной области, малый затылочный нерв, идущий назад и вверх в затылочную область, поперечный нерв шеи, проходящий в поперечном направлении к срединной линии шеи.

68. Хирургическая анатомия щитовидной железы. Топографо-анатомическая основа ее резекции. Щитовидная железа расположена в regio infrahyoidea переднего отдела шеи. Она состоит из двух боковых долей и перешейка, лежащего на первых кольцах трахеи. Верхние полюса боковых долей поднимаются до середины пластинок щитовидного хряща. Нижние полюса этих долей обычно не доходят до грудины на 1,5— 2,0 см.

В '/з всех случаев имеется пирамидальная доля, а иногда и добавочные доли щитовидной железы. Пирамидальная доля поднимается кверху от перешейка или от одной из боковых долей. Иногда перешеек щитовидной железы может отсутствовать. Своими боковыми поверхностями боковые доли соприкасаются с фасциальными влагалищами медиальных сосудисто-нервных пучков шеи.

Щитовидная железа покрыта двумя соединительнотканными оболочками. Внутренняя оболочка, или фиброзная капсула, отдает в толщу щитовидной железы междолевые перегородки. Наружная фасциальная оболочка, образованная висцеральным листком внутришейной (четвертой) фасции, отделена от фиброзной капсулы слоем рыхлой клетчатки, в котором находятся сплетения кровеносных сосудов и нервов.

От фасциальной оболочки щитовидной железы идут связки от верхних полюсов боковых долей железы к щитовидному хрящу, от пере­шейка — к перстневидному хрящу и первым кольцам трахеи.

Передняя поверхность щитовидной железы прикрыта грудино-щитовидными, грудино-подъязычными мышцами, а ее верхние полюса — лопаточноподъязычными мышцами. Задневнутренние поверхности боковых долей прилежат к гортани, трахее, борозде, отделяющей трахею от пищевода, а также к пищеводу, в связи с чем при увеличении боковых долей может происходить его сдавление. В промежутке между трахеей и пищеводом поднимается к щитоперстневидной связке возвратный гортанный нерв, окруженный паратрахеальными лимфатическими узлами. При сдавлении нерва или при переходе воспалительного процесса с железы на этот нерв голос становится сиплым (дисфония). Перечисленные образования лежат вне фасциальной оболочки щитовидной железы.

На заднемедиальной поверхности боковых долей щитовидной железы в рыхлой клетчатке между ее фиброзной капсулой и наружной фасциальной капсулой располагается по две паращитовидные железы: верхняя — на уровне нижнего края перстневидного хряща, нижняя — соответственно нижней трети боковой доли щитовидной железы. Положение их варьирует, но всегда верхняя паращитовидная железа находится выше, а нижняя — ниже места вступления нижней щитовидной артерии в заднюю поверхность боковой доли щитовидной железы.

Расположенные между фиброзной капсулой и наружной фасциальной капсулой паращитовидные железы при субкапсулярной резекции щитовидной железы остаются неповрежденными. Сохраняется и их кровоснабжение, так как

нижнюю щитовидную артерию, питающую паращитовидные железы, не перевязывают на протяжении.

Щитовидная железа снабжается кровью двумя верхними щитовидными — аа. thyroideae superiores dextra et sinistra (из наружных сонных артерий) и двумя нижними щитовидными — аа. thyroideae inferiores dextra et sinistra (из щи-тошейных стволов подключичных артерий) артериями.

Верхняя щитовидная артерия (см. описание сонного треугольника) идет па­раллельно наружной ветви верхнего гортанного нерва, кнаружи от нее; на расстоянии 1,5— 2,0 см от верхнего полюса боковой доли она делится на ветви, которые распределяются поверхнему краю перешейка, наружной, передней и задней поверхностям верхнего полюса боковой доли.

Нижняя щитовидная артерия отходит от truncus thyrocervicalis и поднимается вверх до уровня VI шейного позвонка, образует здесь петлю или дугу, затем спускается книзу и кнутри, к нижней трети задней поверхности боковой доли железы. Восходящая часть нижней щитовидной артерии идет параллельно диафрагмальному нерву (кнутри от него) под предпозвоночной (пятой) фасцией шеи.

Ветви нижней щитовидной артерии у задней поверхности боковой доли щитовидной железы пересекают возвратный гортанный нерв, находясь кпереди или кзади от него, а иногда охватывают нерв в виде сосудистой петли, что надо иметь в виду при резекции щитовидной железы в момент удаления ее боковых долей.

Нижняя щитовидная артерия отдает ветви ко всем органам шеи (rr. pharyngei, esophagei, tracheales), в том числе нижнюю гортанную артерию к задней стенке гортани. Эти ветви образуют анастомозы в стенках органов, а также в толще щитовидной железы с ветвями других артерий шеи и ветвями противоположных нижней и верхних щитовидных артерий.

Непарная самая нижняя щитовидная артерия, a. thyroidea ima, отходит от плечеголовного ствола, иногда от дуги аорты или левой подключичной артерии в 6—8% случаев. В клетчатке предтрахеального пространства она поднимается к нижнему краю перешейка щитовидной железы; при нижней трахеотомии артерия может быть повреждена, если ее не отвести пластинчатым крючком в сторону от разреза трахеи.

Щитовидная железа окружена хорошо развитым венозным сплетением, от которого кровь отводится по парным — верхней и нижней — щитовидным венам, vv. thyroideae superiores et inferiores.

Верхние щитовидные вены начинаются от венозного сплетения, заполняющего щель под наружной фасциальной капсулой железы. Они идут вместе с верхними щитовидными артериями и впадают в лицевую вену или непосредственно во внутреннюю яремную вену.

Нижние щитовидные вены образуются из венозного сплетения на передней поверхности железы, а также из непарного венозного сплетения, plexus thyroideus impar, расположенного у нижнего края перешейка щитовидной железы и впереди трахеи, и впадают соответственно в правую и левую плечеголовные вены.

По расположению нижние щитовидные вены не сходны с одноименными артериями. В левую плечеголовную вену впадают также одна или две (иногда отсутствующие) самые нижние щитовидные вены, vv. thyroideae imae. Вены щитовидной железы широко анастомозируют друг с другом. В plexus thyroideus impar, кроме щитовидных ветвей, впадают также вены нижнего отдела гортани, верхнего отдела трахеи, шейной части пищевода и вилочковой железы.

Щитовидная железа иннервируется ветвями симпатического ствола, верхнего и возвратного гортанных нервов и периартериальных нервных сплетений артерий щитовидной железы. Лимфоотток от щитовидной железы происходит в предтрахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы, а затем в глубокие лимфатические узлы шеи.

Показания: узловой или диффузный тиреотоксический зоб и злокачественные опухоли (рак) щитовидной железы.

При доброкачественных одиночных узлах удаляют узел вместе с прилежащей атрофированной тканью железы (экономная резекция). При тиреотоксических паренхиматозных зобах, не поддающихся консервативному лечению, удаляют большую часть железы, оставляя по сторонам от трахеи небольшие участки ее боковых долей (по 2—4 г), которые прикрывают пара-щитовидные железы и возвратный гортанный нерв (операция субтотальной резекции щитовидной железы или струмэктомия).

Существующие способы струмэктомии отличаются друг от друга: 1) по методу перевязки щитовидных артерий: а) перевязывают на протяжении все щитовидные артерии — верхние и нижние; б) перевязывают только верхние щитовидные артерии; в) ни одну из щитовидных артерий не перевязывают на протяжении; перевязывают сосудистые ветви, образующие подфасциальное сплетение, ветви в фиброзной капсуле и в паренхиме железы; 2) по методу выделения щитовидной железы: а) железу удаляют вместе с ее наружной фасциальной капсулой; при этом методе, применяемом при удалении пораженной опухолью железы, возможно по­вреждение паращитовидных желез и возвратно­го гортанного нерва в так называемой опасной зоне; б) субкапсулярное выделение железы, когда наружную фасциальную капсулу щито­видной железы оставляют и ушивают над куль­тями боковых долей. Последний метод субто­тальной, субкапсулярной струмэктомии, разра­ботанный О. В. Николаевым, в настоящее время получил широкое распространение в нашей стране. Благодаря его применению послеоперационная смертность при хирургическом лечении гипертиреотоксикоза снизилась до десятых до­лей процента.

Техника субтотальной, субкапсулярной струмэктомии по Николаеву. Положение больного на спине с валиком под лопатками.

Обезболивание местное или наркоз. Воротни-кообразный разрез соответствует кожной складке на 1,0—1,5 см выше яремной вырезки и производится между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц через кожу, подкожную клетчатку, platysma и поверхностную фасцию. Верхний кожно-подкожно-фасциальный лоскут отпрепаровывают до верхнего края щитовидного хряща. Срединные вены шеи, передние яремные вены, расположенные в толще второй фасции или под ней, выделяют, захватывают двумя зажимами, рассекают и перевязывают.

Вторую и третью фасции шеи рассекают продольно посередине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами. Выше уровня кожного разреза грудино-подъязычные, а при больших зобах и грудино-щитовидные мышцы рассекают в поперечном направлении: под мышцы подводят зонд Кохера, накладывают по^н"два зажима и между ними пересекают мышцу — обнажается щитовидная железа. Под ее капсулу вводят до 10 мл 0,25 % раствора новокаина, который не только блокирует нервное сплетение щитовидной железы, но и облегчает следующий этап — выделение железы из ее капсулы.

Резекцию щитовидной железы начинают с освобождения перешейка и пересечения его между двумя зажимами по зонду Кохера, которым отделяют перешеек от трахеи. При наличии пирамидальной доли вначале между зажимами отсекают эту долю. Рассеченную фасциальную капсулу тупо сдвигают кзади, к линии отсечения правой доли железы; вывихивают из капсулы вначале нижний, затем верхний полюс этой доли и отсекают долю. По мере отсечения небольшими порциями захватывают кровоостанавливающими зажимами ткань железы и кровеносные сосуды с фиброзной оболочкой железы. Закончив отсечение правой доли, производят тщательный гемостаз, в одну кетгутовую лигатуру захватывают по нескольку кровоостанавливающих зажимов и туго затягивают в один узел находящиеся в них культи сосудов. После тщательного гемостаза над культей, имеющей форму ладьи, непрерывным кетгутовым швом сшивают края фасциальной капсулы. Струей раствора новокаина промывают операционную рану, чтобы освободить ее от токсичных продуктов, излившихся при рассечении ткани щитовидной железы.

Теми же приемами удаляют левую долю щитовидной железы. После ушивания фасциальной капсулы на ее культе рану вновь промывают раствором новокаина. Если грудино-щитовидные мышцы остались нерассеченными, ими прикрывают образованные культи боковых до­лей железы.

Послойное ушивание раны начинают с сшивания грудино-подъязычных мышц кетгутовыми П-образными швами. Края фасций сшивают узловыми кетгутовыми швами, кожные края — узловыми шелковыми или капроновыми швами.

В ране на сутки оставляют дренаж из полосок перчаточной резины.

69. Хирургическая анатомия гортани. Отделы. Сосуды, нервы. Верхняя граница гортани доходит до корня языка, к которому поднимается надгор­танник, epiglottis, составляющий переднюю границу входа в гортань, aditus laryngis. Сзади вход в гортань образуют верхушки черпаловидных хрящей, apex cartilaginis arytenoideae, а с боков — черпаловидно-надгортанные связки, plicae aryepiglotticae, идущие от боковых краев надгортанника к верхушкам черпаловидных хрящей. Нижнюю границу гортани составляет перстневидный хрящ, cartilago cricoidea, кольцо которого спереди пальпируется на уровне VI шейного позвонка. Между ним и щитовидным хрящом натянута перстнещитовидная связка, lig. cricothyroideum. Боковые отделы ее прикрыты одноименными мышцами, а срединный отдел, свободный от мышц, имеет форму конуса. Через эту связку производится вскрытие гортани — коникотомия, причем разрез будет зиять только при поперечном рассечении этой связки.

Выше перстневидного хряща переднюю стенку гортани образует щитовидный хрящ, cartilago thyroidea, который прочно связан с подъязычной костью щитоподъязычной мембраной, membrana thyrohyoidea, прикрытой одноимен­ными мышцами. Эта перепонка прикрепляется к верхнему краю подъязычной кости сзади таким образом, что между нею и костью остается промежуток, нередко занятый слизистой сумкой. Сумка может быть местом образования срединной кисты шеи, а при нагноении ее — флегмоны шеи.

Мышцы гортани. Мышцы, поднимающие и опускающие гортань, прикрепляются к подъязычной кости и грудине, mm. sternohyoideus, sternothyroideus, thyrohyoideus. На наружной и внутренней поверхностях гортани находятся мышцы, влияющие на взаимное расположение ее хрящей. На наружной поверхности гортани располагаются перстнещитовидная, m. cricothy-roideus, задняя и латеральная перстнечерпаловидные мышцы, m. cricoarytenoideus posterior, т. cricoarytenoideus lateralis, поперечная и косая черпаловидные мышцы,mm. arytenoidei transversus et obliquus; на внутренней поверхности — щиточерпаловидная мышца, m. thyroarytenoideus, щитонадгортанная мышца, m. thyroepiglotticus, черпалонадгортанная мышца, m. aryepiglotticus. Места прикрепления этих мышц на хрящах гортани определяют их название.

Полость гортани подразделяется на три отдела (рис. 79): верхний — преддверие, vestibulum laryngis, от надгортанника до складок преддверия, plicae vestibulares; средний — межсвязочный, желудочек гортани, ventriculus laryngis, соответствует связкам преддверия и голосовым связкам; нижний — подсвязочный, подголосовая полость, cavitas infraglottica.

От места прикрепления (книзу от верхней вырезки щитовидного хряща) связки преддверия идут к передним краям черпаловидных хрящей, образуя щель преддверия, rima vestibuli. Расположенные ниже их истинные голосовые связки, ligg. vocalia, больше выступают в полость гортани и прикрепляются к processus vocalis черпаловидных хрящей, образуя голосовую щель, rima glottidis. Между вестибулярными и голосовыми связками находятся желудочки гортани, ventriculi laryngis, продолжающиеся кверху в слепые мешочки, sacculi laryngis.

Кнаружи от черпаловидно-надгортанных связок в области гортанной части глотки располагаются грушевидные карманы, recessus piriformis.

Сосуды и нервы гортани. Гортань кровоснаб-жается верхней и нижней гортанными артериями, ветвями щитовидных, соответственно верхней и нижней, артерий.

Отток венозной крови происходит по одноименным венам во внутренние яремные и плечеголовные вены. Лимфоотток осуществляется в передние (предтрахеальные) и глубокие лимфатические узлы шеи.

Гортань иннервируется верхним и возвратным гортанными нервами (ветви блуждающих нервов), а также от симпатического ствола.

О ходе верхних гортанных сосудов и нерва см. ранее в описании сонного треугольника. К этому следует добавить, что внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва, проходя под слизистой оболочкой полости глотки, образует на дне грушевидного кармана складку гортанного нерва, plica n. laryngei.

Правый возвратный гортанный нерв, п. laryngeus recurrens dexter, отходит от блуждающего нерва в том месте, где основной его ствол лежит на правой подключичной артерии, у ее начала от плечеголовного ствола; далее он огибает подключичную артерию снизу и спереди назад и, находясь позади артерии, ложится в борозду между трахеей и пищеводом, по которой поднимается вверх к гортани.Левый возвратный гортанный нерв, n. larynge-us recurrens sinister, отходит от блуждающего нерва на уровне нижнего края дуги аорты, огибая ее у места расположения артериального (боталлова) протока или замещающей его lig. arteriosum, затем идет позади трахеи по передней стенке пищевода. Конечная ветвь возврат­ного гортанного нерва поднимается к задней стенке гортани и вступает в полость гортани вместе с нижними гортанными сосудами, a. et v. laryngea inferiores, через заднюю стенку ор­гана позади перстнещитовидного сочленения, проходя одинаково часто то впереди, то позади ветвей нижней щитовидной артерии или между. Иннервирует все мышцы гортани, кроме перстнещитовидной, и слизистую оболочку ниже голосовой щели вплоть до второго-третьего кольца трахеи.

Поля иннервации гортанных нервов перекрывают друг друга в среднем отделе гортани.

Артерии гортани анастомозируют с одноименными ветвями противоположной стороны, а вены образуют сплетения.

70. Обнажение общей сонной артерии. Топографо-анатомическая основа и техника операции, последствия перевязки сонных артерий. В зависимости от уровня повреждения или места введения лекарственных средств общая сонная артерия может быть обнажена между ножками грудино-ключично-сосцевиднои мышцы, в лопаточно-трахеальном треугольнике книзу от лопаточно-подъязычной мышцы и в сонном треугольнике выше этой мышцы.

Обнажение общей сонной артерии между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Разрез кожи, подкожной клетчатки, а внизу и подкожной мышцы шеи производят вдоль наружного края грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы длиной 6—7 см. По желобоватому зонду вскрывают вторую фасцию шеи и отодвигают к ключице горизонтальную ветвь наружной яремной вены. Так же по желобоватому зонду рассекают и третью фасцию шеи, сращенную с общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи. Чтобы выделить общую сонную артерию, грудинную ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы отодвигают кнутри, а внутреннюю яремную вену — кнаружи.

Обнажение общей сонной артерии в лопаточно-трахеальном треугольнике. Разрез кожи, подкожной клетчатки и platysma длиной 5—6 см книзу от уровня нижнего края щитовидного хряща производят вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. По желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку фасциального футляра этой мышцы и оттягивают ее кнаружи. Таким же образом вскрывают заднюю стенку фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сращенную с третьей фасцией, и стенку общего фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка. Сосуды обнажаются после того, как лопаточно-подъ-язычную мышцу оттягивают кнаружи, а груди-но-подъязычную мышцу вместе с боковой долей щитовидной железы — кнутри.

Обнажение общей сонной артерии в сонном треугольнике. Разрез кожи, подкожной клетчатки и platysma длиной 5—6 см ведут от уровня верхнего края щитовидного хряща вниз вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы; наружную яремную вену рассекают между двумя лигатурами. После вскрытия передней стенки фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы ее отодвигают кнаружи. Между грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышцами кверху от сонного бугорка, пальпируемого на поперечном отростке VI шейного позвонка, осторожно по желобоватому зонду вскрывают заднюю стенку футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы вместе с общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка.

Артерию тупо выделяют из паравазальной клетчатки, отделяют от проходящей по ее передней стенке г. superior ansae cervicalis изn. hypoglossus, от блуждающего нерва, идущего вдоль задненаружной стенки артерии и от симпатического ствола, расположенного кзади и кнутри.

При ранениях общей сонной артерии в настоящее время накладывают сосудистый шов или производят пластику — замещение дефекта ствола артерии. Однако иногда (по жизненным показаниям) приходится перевязывать периферический и центральный концы артерии, например в инфицированной ране. Перевязка общей сонной артерии приводит к размягчению участков головного мозга (до 30 % по данным опыта Великой Отечественной войны).

Обнажение наружной сонной артерии и ее ветвей у места их отхождения при операциях удаления опухолей околоушной железы, языка, резекции верхней челюсти и др. Положение больного и обезболивание те же, что и в предыдущих операциях. Разрез кожи, подкожной клетчатки и платизмы ведут вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 6—7 см книзу от угла нижней челюсти. По желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку фасциального футляра этой мышцы, которую отводят кнаружи. Заднюю стенку футляра мышцы вскрывают вместе с общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка. На передней стенке наружной сонной артерии и ее ветвей обнаруживают общую лицевую вену и подъязычный нерв: в углу между веной и нервом обнажают наружную сонную артерию, которую определяют по отходящим от нее ветвям. Первой отходит верхняя щитовидная артерия, нередко от бифуркации общей сонной артерии, второй — язычная артерия, третьей — лицевая артерия. При выделении наружной сонной артерии из паравазальной клетчатки от нее отделяют верхнюю ветвь шейной петли, лежащую на передней стенке артерии, и блуждающий нерв, идущий позади и кнаружи от артерии, а также внутреннюю яремную вену. Если выделению наружной сонной артерии мешает впадающая во внутреннюю яремную вену общая лицевая вена, последняя может быть пересечена между наложенными на нее двумя лигатурами.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: