Главная

Популярная публикация

Научная публикация

Случайная публикация

Обратная связь

ТОР 5 статей:

Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия

Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века

Ценовые и неценовые факторы

Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка

Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы

КАТЕГОРИИ:






Техника и анат-ая основа верхней и нижней трахеостомии. Ошибки, опасности и осложения при опреации. Инструментарий.




Трахеостомия — вскрытие трахеи с введением канюли в её просвет. Эта операция ещё в глубокой древности применялась для предотвращения асфиксии. Первая рахеостомия была произведена в 1546 г. итальянским учёным А. Брассаволой (1500—1570) в Ферраре. Различают верхнюю и нижнюю тра-хеостомию. Верхняя трахеостомия предпочти­тельнее у взрослых, нижняя — у детей.

Показания

1.Механическая непроходимость верхних отделов дыхательных путей, когда трахеостомию проводят для предотвращения асфиксии.

2.Секреторно-аспирационная непроходимость дыхательных путей, когда с помощью трахеостомии обеспечивают удаление продуктов секреции и аспирации.

3.Проведение вспомогательной или искусственной вентиляции лёгких (при полиомиелите, столбняке, миастении, черепно-мозговых травмах и др.).

ВЕРХНЯЯ ТРАХЕОСТОМИЯ

Данная операция направлена на вскрытие трахеи выше перешейка щитовидной железы.

Техника. Проводят послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и белой линии шеи длиной 4—6 см от щитовидного хряща вниз. После чего обнажаются грудино-ключично-сосцевидная и грудино-щитовидная мышцы правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы, находят перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы. Рассекают листок внутришейной фасции в поперечном направлении, после чего отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путём книзу, обнажив таким образом верхние хрящи трахеи. После этого фиксируют гортань однозубым остро­конечным крючком, чтобы прекратить судорожные движения. Взяв в руку остроконеч­ный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладёт указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика на 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку дыхательного горла), вскрывает третий, а иногда и четвёртый хрящ трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (вверх). После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается, наступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель. Только после этого в трахеотомическую рану вставляется расширитель. Раздвигая его, берут трахеостомическую канюлю и, поставив её поперёк трахеи так, чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, проводят в просвет трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией её вокруг шеи. Кожная рана ушивается до трахеостомической трубки.

Преимущества. Большая доступность трахеи ввиду её поверхностного расположения и отсутствие здесь крупных сосудов.

Недостатки. Близость разреза трахеи и канюли к перстневидному хрящу и голосовому аппарату.

НИЖНЯЯ ТРАХЕОСТОМИЯ

Данная операция направлена на вскрытие трахеи ниже перешейка щитовидной железы.

Техника. Разрез проводят от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают собственную фасцию шеи и проникают в надгру-динное межапоневротическое пространств. Тупо разъединяют клетчатку и, отодвинув книзу венозную яремную дугу, рассекают лопаточно-ключичную фасцию и обнажают мышцы (гру-дино-подъязычную и грудино-щитовидную) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы в стороны, разрезают пристеночную пластинку внутришейной фасции и проникают в предтрахеальное пространство. В клетчатке этого пространства обнаруживают венозное сплетение и иногда низшую щитовидную артерию. Сосуды перевязывают и пересекают, а перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. Трахею освобождают от покрывающего её висцерального листка внутришейной фасции и рассекают четвёртый и пятый хрящи трахеи. Скальпель необходимо держать, как указано выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол. Дальнейшие приёмы ничем не отлича­ются от указанных для верхней трахеостомии.

Преимущества. Редкое развитие после неё стеноза дыхательного горла и отсутствие травмы голосового аппарата.

Недостатки. Опасность повреждения плече-головного ствола.

ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАХЕОСТОМИИ

Трахеостомия чревата опасными осложне­ниями, подразделяемыми на три группы.

1.Первая группа — осложнения, возникаю­щие в процессе выполнения операции.

2.Вторая группа — осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде (до выписки больного из стационара).

3.Третья группа — осложнения, возникающие в позднем послеоперационном периоде (после выписки больного из стационара). Чаще всего осложнения возникают из-за ошибок, допущенных во время операции. Важнейшие из них следующие.

1.Разрез, проведённый не по срединной линии шеи, может привести к повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии (не следует забывать о возможности возникновения воздушной эмболии при повреждении шейных вен).

2.Недостаточный гемостаз перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и развитие асфиксии.

3.Длина разреза трахеи должна по возможности соответствовать диаметру канюли.

4.Ранение задней стенки пищевода.

5.Перед введением канюли следует убедиться в том, что слизистая оболочка трахеи рассечена, а просвет её вскрыт, иначе можно ввести канюлю в подслизистый слой, что приведёт к выпячиванию слизистой оболочки в просвет трахеи и усилению асфиксии.

Инструменты: острый крючок, расширитель трахеи, трахеостомическая канюля, внутренняя трубка канюли.

72. Хирургическая анатомия шейного отдела пищевода. Топографо-анатомическая основа и техника его обнажения. Верхняя граница шейного отдела пищевода соответствует нижнему краю VI шейного позвонка, нижняя — III грудному позвонку.

Задняя стенка пищевода обращена к позвоночнику и длинным мышцам шеи, покрытым пред позвоночной (пятой) фасцией шеи.

На месте перехода глотки в пищевод, на расстоянии 12— 15 см от зубов, находится его первое сужение. На этом участке пищевод полностью прикрыт спереди трахеей. Ниже он смещается влево. Поэтому левый возвратный гортанный нерв оказывается на его передней стенке. По передней стенке пищевода, на 1 — 2 см нижеего начала, в поперечном направлении идет левая нижняя щитовидная артерия.

Левый сосудисто-нервный пучок шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв) лежит ближе к пищеводу, чем правый, расположенный на 1 — 2 см кнаружи от пищевода.

Шейный отдел пищевода снабжается кровью пищеводными ветвями нижних щитовидных артерий; иннервируется ветвями возвратных гортанных нервов и симпатического ствола.

Лимфа от пищевода оттекает в паратрахеальные лимфатические узлы, nodi lymphatici paratracheales, а отсюда — в глубокие шейные лимфатические узлы.

Вскрытие шейного отдела пищевода, esophagotomia externa. Положение больного на спине с валиком под лопатками. Голова повернута вправо и запрокинута. Хирург стоит слева от больного.

Обезболивание — наркоз или местная анестезия, позволяющая контролировать сохранность возвратного гортанного нерва по голосу больного. Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma с поверхностной фасцией ведут вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки до верхнего края щитовидного хряща (вены рассекают между двумя зажимами и перевязывают). Затем вскрывают передний листок фасциального футляра этой мышцы, отодвигают ее кнаружи; после осторожного рассечения заднего листка ее футляра, третьей фасции шеи и общего фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка вместе с грудино-ключично-сосцевидной мышцей кнаружи отодвигают общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену с блуждающим нер­вом.

У верхней границы операционного разреза рассекают между двумя лигатурами лопаточноподьязычную мышцу. Грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы, боковую долю щитовидной железы и трахею отодвигают кнутри: обнажается пищевод, лежащий между трахеей и позвоночником. Он определяется по характерным, продольно направленным мышечным пучкам и розовато-серому цвету. В рыхлой клетчатке на передней стенке пищевода выделяют и берут на тупой крючок левый возвратный гортанный нерв. Проходящая здесь левая нижняя щитовидная артерия при необходимости может быть рассечена и перевязана, после чего производят вскрытие пищевода. На обнаженную стенку пищевода накладывают две лигатуры-держалки, которыми стенку приподнимают в складку. Изолировав вскрываемый участок марлевыми салфеткам:и, пищевод вскрывают продольно до слизистой оболочки. Захватив оболочку зажимами, рассекают ее ножницами. При удалении инородного тела стенку пищевода рассекают над ним. Если стенка над инородным телом резко изменена, рассекают здоровый участок и через разрез пальцами или инструментом извлекают инородное тело.

73. Вагосимпатическая шейная блокада по Вишневскому. Ее анатомо-физиологическое обоснование Показания: травматические повреждения и ранения грудной полости с закрытым и открытым пневмотораксом, комбинированные ранения грудной и брюшной полостей, когда необходимо прервать нервные импульсы, идущие с места повреждения.

Больного укладывают на стол, подложив под лопатки небольшой валик; голова его повернута к хирургу, стоящему на стороне, противоположной блокаде. После обработки кожи производят анестезию ее в месте вкола иглы — у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше перекреста ее наружной яремной веной (на уровне подъязычной кости). Мышцу вместе с расположенными под ней сосудами отодвигают кнутри левым указательным пальцем (рис. 182). В образовавшееся свободное пространство вкалывают длинную иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности позвоночника; затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40— 50 мл 0,25 % раствора новокаина. Струя новокаина из иглы отодвигает кровеносные сосуды. При оттягивании поршня в шприце не должна появляться кровь. При правильном положении иглы раствор поступает в рыхлую клетчатку, а не в пред позвоночную, и из иглы после снятия шприца не должна появляться жидкость.

Следует иметь в виду, что чем выше распространится раствор новокаина, тем надежнее достигается блокада двух нервов — блуждающего и симпатического: нижний узел блуждающего нерва (ganglion nodosum — BNA) и верхний узел симпатического ствола располагаются вместе в одном клетчаточном слое. Ниже, на уровне подъязычной кости, эти нервы расходятся и разделены здесь задней стенкой общего фасциального влагалища, в котором расположен блуждающий нерв. О положительном действии новокаина при шейной вагосимпатической блокаде судят по появлению у больного синдрома Горнера: западение глазного яблока (энофтальм), сужение зрачка и глазной щели, а также гиперемия с повышением кожной температуры половины лица на стороне блокады

 

74.Топографическая анатомия передне-верхней области груди. Состав и топография основ­ного сосудисто-нервного пучка. Клетчаточные пространства и пути распространения на­гноительных процессов.

Вверху – ключица, снизу – нижний край 5 ребра и большой грудной мышцы, внутренняя – край грудины, наружняя – передний край дельтовидной мышцы. Поверхностная фасция – производное платизмы – делится на два листка, образ связку, подд.молочную железу. Собственная фасция образует влагалище для m.pectoralis major и m.serratus anterior, прикреплена к ключице. В sulcus deltoideo-pectoralis проходит v.cefalica, впадающая в подмышечную или подключичную вену. Через f.coraco-clavi-costalis проходят v.toraco-acromialia, v.cephalica, n.thoracales anterior. Субпекторальное пространство ограничено листком собственной фасции и ключично-грудной фасцией (в ней под ключицей есть отверстия, ч\з которые проходит пучок и которые являются воротами для распространения гноя). Затеки гноя происходят в глубокое субпекторальное пр-во и подмышечную впадину.






Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных