Хирургическая анатомия грудного отдела пищевода.

Расположен в верхнем средостении (позадитрахеальный отдел) и в заднем средостении (позадиперикардиальный отдел) на уровне от II Th до XI Th. Длина до 18 см. Между пищеводом и грудными позвонками – предпозвоночная клетчатка и фасция, в которой: правые межреберные артерии, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены. До IV Th пищевод образует изгиб влево, ближе к левой стороне позвоночника. На уровне IV-V Th пищевод отходит от позвоночника кпереди, образуя саггитальный изгиб. На уровне VI Th пищевод несколько уклоняется вправо, на уровне VIII Th – снова влево. На уровне VIII-IX Th пищевод отходит кпереди, образуя второй саггитальный изгиб, располагаясь впереди грудной аорты. В верхнем средостении он проходит позади трахеи, на уровне бифуркации – к заднее-правой поверхности дуги аорты, граничит с начальными отделами левой сонной и левой подключичной артериями, между которыми проходит грудной лимфатический проток. Дуга аорты образует на стенке пищевода второе (аортальное) сужение. От аорты на этом уровне к пищеводу и бифуркации отходят ветви. Слева в борозде м\у пищеводом и трахеей проходит левый возвратный гортанный нерв. В заднем средостении пищевод на всем протяжении прилежит к нисходящей аорте, сначала к правой поверхности, затем (IV-VIII Th) постепенно перекрещивая аорту справа налево, переходит на переднюю поверхность и на уровне (IX Th) располагается на 1-1,5 см слева от срединной линии, где и проходит через пищеводное отверстие диафрагмы (на 1,5-4 см от позвоночного столба). Вдоль стенок пищевода отходят и разветвляются артерии, отходящие от нисходящей аорты, расположено нервное сплетение, образованное вагусами, симпатикой, и лимфатические узлы.

82. Хирургическая анатомия перикарда. Синусы. Анатомические основы пункции перикар­да.

Внутренняя часть париетального листка перикарда переходит в висцеральный листок – эпикард возле устья крупных сосудов, впадающих в предсердия и отходящих от желудочков сердца. Наружная часть переходит на стенки внеперикардиальных отделов крупных сосудов. Не покрыты перикардом: ЛП в области впадения в него легочных вен, ПП между устьями полых вен.

Отделы: 1) передний – грудино-реберный, часть, прилежащая к 6-7 левым реберным хрящам вблизи прикрепления их к грудине не покрыта плеврой (опердоступ); 2) нижний – диафрагмальный, сращен с сухожильным центром диафрагмы; 3) боковые – плевральные, прилежат к средостенной плевре; 4) задний – средостенный, со сложным рельефом.

Синусы. 1) Передне-нижний. На уровне перехода переднего листка перикарда в нижний, располагается дугообразно во фронтальной плоскости. 2) Поперечный. Ограничен спереди и сверху задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола; сзади – правой легочной артерией и задней стенкой перикарда; снизу – желобоватым углублением между ЛЖ, ЛП и ПП. 3) Косой. Между венами правого и левого отделов задней стенки перикарда. Спереди – ЛП, сзади – задний отдел перикарда, слева – конечные отделы легочных вен, справа – нижняя полая вена.

Пункция перикарда. Местная анестезия 0,5% р-ром новокаина. Длинную иглу под углом в 45^о вводят по Ларрею в точку, соответствующую месту прикрепления хряща VII ребра к грудине слева, проходят кожу, ПЖК, поверхностную фасцию живота, прямую мышцу живота с апоневрозом, диафрагму в области сухожильного участка, стенку перикарда. Подход к перикарду чувствуют по начинающимся колебаниям иглы в ритме сокращений сердца.

83.Хирургическая анатомия сердца: отделы, их границы и внешние отличия в ране. Арте­рии и вены сердца. Клапанный аппарат.

Передняя поверхность – передняя стенка ПП с левым ушком (за ним – ствол легочной артерии) и правым ушком (за ним – верхняя полая вена и восходящая часть аорты), вдоль левого края – ЛЖ. 1) Венечная борозда с a.coronaria dextra вверху, r.circumflexus a.coronaria sinistra, sinus coronarius, v.cordis parva внизу – граница ПП и ПЖ. 2) Передняя продольная борозда c ramus interventricularis anterior et v.cordis magna – межжелудочковая перегородка. 3) Задняя продольная борозда с r.interventricularis posterior, v. cordis media. 4) межпредсердная борозда – сзади между полыми венами и правыми легочными венами.

ПГрС – правая пов-сть ВПВ, край ПП от верхнего края хряща 2 ребра в месте прикрепления его к грудине до верхнего края хряща 3 ребра на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины. От 3 до 5 ребра Гр проходит в виде дуги, отступя на 1-2 см от грудины вправо. На уровне 5го ребра – нижняя граница (НГр). НГр – ПЖ и частично ЛЖ, по косой линии вниз и влево, над основанием мечевидного отростка к 6 межреберному промежутку слева, через хрящ 6 ребра в пятый м\р промежуток. ЛГр – дуга аорты, легочный ствол, левое ушко, ЛЖ; от нижнего края 1 ребра в месте прикрепления его к грудине слева до верхнего края 2 ребра на 2 см левее левого края грудины. На уровне 2го межреберного промежутка и 3 ребра – на 2-2,5 см кнаружи от левого края грудины, затем дуга на 1,5-2 см кнутри от левой среднеключичной линии. Передняя граница сердца прилежит частично к грудине и хрящам левых 3-5 ребер. Правый и левый края сердца – средостенная плевра и легкие. Задняя стенка ЛП – левый главный бронх, пищевод, аорта и вагусы.

3х-створчатый клапан – конец 5 ребра с наружным концом хряща 1 левого ребра по правой половине грудины. 2х-створчатый клапан – третий межреберный промежуток слева. Полулунные клапаны аорты – слева 3 межреберный промежуток. Полулунные клапаны ЛС – слева на уровне прикрепления к грудине 3 ребра.

84. Хирургическая анатомия трахеи.

Шейный отдел лежит вверху поверхностно на глубине 1-1,5 см, на уровне яремной вырезки грудины – на глубине 4-5 см. Спереди трахея прикрыта поверхностной, второй и третьей фасциями шеи. В области верхнего отверстия грудной клетки на уровне яремной вырезки шейный отдел трахеи переходит в грудной. Здесь к трахее плотно прилежат верхний край дуги аорты и ее ветви. Справа и спереди от трахеи, на уровне грудино-ключичного сочленения, плечеголовной ствол делится на правые общую сонную и подключичную артерии. По передней стенке трахеи идет влево и вверх левая общая сонная артерия. Спереди к первым хрящевым кольцам трахеи прилежит перешеек щитовидной железы. Доли этой железы охватывают боковые и отчасти заднюю стенку трахеи. Сзади мембранозная часть трахеи связана с передней стенкой пищевода. В бороздах между ними проходят возвратные гортанные нервы.

На передней стенке трахеи книзу от перешейка щитовидной железы располагается plexus venosus thyreoideus impar и цепочка предтрахеальных л\у, заключенных в фасцию, окутывающую трахею и рыхлую жировую клетчакту.

Грудной отдел расположен в верхнем средостении и проецируется немного правее срединной линии тела. Бифуркация трахеи и главные бронхи расположены в переднем средостении. Нижняя граница трахеи – угол грудины (второе межреберье), а сзади – межпозвоночный хрящ IV-V Th. Бифуркация – V-VI Th. Угол – 55-60^о. Инородные тела в 70% случаев попадают в правый бронх (155^о). Глубина залегания трахеи увеличивается в каудальном направлении с 3-4 см до 6-12 см. Кпереди от бифуркации: правая легочная артерия. Книзу: перикард и ПП. Вдоль задней поверхности: непарная вена, впадающая в верхнюю полую вену. Вдоль правой поверхности – правый вагус. Кзади и влево: пищевод с левым возвратно-гортанным нервом. Внизу к левой боковой поверхностисти – дуга аорты, проходящая над левым бронхом. Фасциальная оболчка трахеи ограничивает претрахеальное, межбронхиальное и околопищеводные пространства.

Кровоснабжение. Нижние щитовидные артерии.

Иннервация. Возвратные гортанные нервы.

85.Общие понятия о торакотомии, анатомо-физиологические изменения при пневмоторак­се. Принципы закрытия ран груди.

Операцию проводят под эндотрахеальным или эндобронхиальным наркозом с ИВЛ. Доступы: передние, задние, боковые и стернотомия. Правило Кохера: «Доступ должен быть настолько большим, насколько это нужно, и настолько малым, насколько это возможно».

Боковой доступ обеспечивает хорошие условия, малотравматичен. Больной лежит на здоровом боку с небольшим наклоном на спину. Разрез от среднеключичной линии на уровне 4-5го межреберья и по ходу ребер до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т.е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя расширителями Гассе, расположенными взаимоперпендикулярно. Принцип ушивания раны грудной полости – герметизм. Зашивание раны начинают с наложения провизорных узловых швов на межреберные мышцы и плевру в медиальном углу. Затем 2-3 полиспастными швами сближают разведенные ребра. Завязывают наложенные провизорные швы. Послойно накладывают узловые швы на мышцы, фасцию с ПЖК и кожу.

Открытый пневмоторакс. Непосредственное сообщение плевральной полости с атмосферным воздухом через рану. Существенные расстройства внешнего дыхания, изменение гемодинамики, гипоксемия, рефлекторное раздражение центров головного мозга.

Закрытый пневмоторакс. Без зияющей раны, либо при повреждении легкого и поступления воздуха в плевральную полость изнутри.

Клапанный пневмоторакс. Атмосферный воздух проникает только «в» полость. Сдавление легкого, повышение внутриплеврального давления. Парадоксальное дыхание.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: