Топография органов шеи (гортани, трахеи, глотки, шейного отдела пищевода, щитовидной и паращитовидной желез).

Глотка — воронкообразная мышечная трубка, сплющенная в переднезаднем направлении, направленная своей суженной частью вниз. Сверху она прикреплена к основанию черепа по линии, которая от глоточного бугорка затылочной кости идёт в поперечном направлении, пересекает пирамиду височной кости спереди от наружного отверстия сонного канала, далее подходит к ости клиновидной кости и поворачивает вперёд к медиальной пластинке крыловидного отростка. Внизу глотка на уровне VI шейного позвонка переходит в пищевод. Стенки глотки образованы следующими основными слоями: наружной соединительнотканной оболочкой, средней мышечной оболочкой, состоящей из поперечнополосатых мышц, и внутренней слизистой оболочкой. Подслизистая основа в нижней части глотки состоит из рыхлой соединительной ткани, а в верхней части глотки представлена плотной фиброзной пластинкой, называемой глоточно-базилярной фасцией.

Части глотки. Полость глотки подразделяют на три части. Носовая часть простирается от свода глотки до мягкого нёба. Эта часть глотки имеет только верхнюю, заднюю и боковые стенки, спереди расположены отверстия — хоаны, сообщающие полости глотки и носа.

На верхней стенке (своде глотки) слизистая оболочка лежит на костях наружного основания черепа спереди от большого затылочного отверстия. На задней и боковых стенках слизистая оболочка лежит на глоточно-базилярной фасции и практически не имеет складок. На боковой стенке носовой части глотки на уровне нижней носовой раковины располагается глоточное отверстие слуховой (евстахиевой) трубы, сообщающей носовую часть глотки с барабанной полостью. Хрящевая стенка слуховой трубы, приподнимая слизистую оболочку, формирует трубный валик, вниз от него тянется трубно-глоточная складка, а вперёд — трубно-нёбная складка. В слизистой оболочке вокруг глоточного отверстия слуховой трубы располагается скопление лимфоидной ткани — трубная миндалина. Гипертрофия и отёк трубной миндалины могут приводить к обтурации слуховой трубы и нарушению эвакуации секрета слизистой оболочки барабанной полости и появлению разности давлении в барабанной полости и окружающей среде. На границе верхней и задней стенок глотки имеется глоточная (аденоидная) миндалина. Гипертрофия глоточной миндалины может вызывать нарушение носового дыхания и изменения голоса. Ротовая часть глотки простирается от уровня мягкого нёба до верхнего края надгортанника. Ротовая часть глотки имеет заднюю и боковые стенки, а спереди зев, сообщающий её с полостью рта. Зев ограничивают сверху мягкое нёбо и язычок, с боков — нёбно-язычная и нёбно-глоточная дужки, а снизу — корень языка. Между нёбными дужками располагается углубление — миндаликовая ямка. В ямке расположены нёбные миндалины. По бокам от гортани, выступающей в полость глотки, имеется грушевидный карман. На слизистой оболочке грушевидного кармана видна складка гортанного нерва, образованная проходящим здесь верхним гортанным нервом. При попадании инородных тел в глотку чаще всего их находят в грушевидных карманах.

Лимфоэпителиальное кольцо Вальдейера— Пирогова представлено шестью миндалинами: двумя нёбными, язычной, непарной глоточной миндалиной и двумя трубными миндалинами, расположенными у глоточных отверстий слуховых труб.

1. Глоточная миндалина наиболее выражена у детей до 8 лет, затем подвергается постепенному обратному развитию.

2. Трубная миндалина новорождённых может сливаться с глоточной и нёбной миндалинами.

3. Нёбные миндалины достигают своих наибольших размеров к началу периода полового созревания, а далее подвергаются медленному обратному развитию.

4. Язычная миндалина увеличивается в размерах после полового созревания, обратного развития её почти не происходит.

Мышечный аппарат глотки и акт глотания

Мышечный аппарат глотки представлен мышцами, поднимающими и расширяющими глотку, и мышцами, сжимающими глотку.

1. Шилоглоточная мышца начинается от шиловидного отростка и вплетается в боковую поверхность глотки между верхним и средним констрикторами.

2. Нёбно-глоточная мышца заключена в задней нёбно-глоточной дужке, начинается от задней стенки глотки и прикрепляется к нёбному апоневрозу.

3. Трубно-глоточная мышца начинается от хряща слуховой трубы возле её глоточного отверстия и вплетается в боковую стенку глотки и нёбно-глоточную мышцу.

4. Верхний констриктор глотки имеет несколько частей:

-крылоглоточная часть начинается от медиальной пластинки крыловидного отростка,

-щёчно-глоточная часть начинается от крылонижнечелюстного шва — фиброзной полоски, натянутой между нижней челюстью и крыловидным отростком, к которому спереди прикрепляется щёчная мышца;

-челюстно-глоточная часть начинается от челюстно-подъязычной линии нижней челюсти;

-языкоглоточная часть — продолжение поперечной мышцы языка.

Волокна верхнего констриктора глотки идут вниз и назад и, образовав боковые стенки глотки, сзади соединяются с мышцей противоположной стороны с образованием шва глотки.

5. Средний констриктор глотки начинается от больших и малых рожков подъязычной кости, его волокна веерообразно расходятся в стороны и также заканчиваются сзади с образованием шва глотки.

6. Нижний констриктор глотки начинается от щитовидного и частично перстневидного хрящей, волокна мышцы также принимают участие в образовании шва глотки.

Иннервация глотки осуществляется от глоточного сплетения, образованного глоточными ветвями языкоглоточного нерва, глоточными ветвями блуждающего нерва и гортанно-глоточными ветвями верхнего шейного узла симпатического ствола.

Кроме ветвей, образующих глоточное сплетение, от языкоглоточного нерва отходят миндаликовые ветви, иннервирующие слизистую оболочку небных дужек и небную миндалину, и ветвь шилоглоточной мышцы.

Блуждающий нерв иннервирует слизистую оболочку глотки, констрикторы глотки, мышцы мягкого неба, кроме мышцы, напрягающей небную занавеску, иннервируемой ветвью нижнечелюстного нерва.

Лимфоотток от стенок глотки направляется в верхнем отделе глотки в заглоточные лимфатические узлы, а далее в яремно-двубрюшныи и яремные латеральные глубокие шейные лимфатические узлы. От нижнего отдела глотки лимфоотток происходит непосредственно в латеральные глубокие шейные лимфатические узлы, минуя заглоточные

Гортань — часть дыхательного аппарата, располагающаяся между гортанной частью глотки и трахеей, на уровне от верхнего края V до нижнего края VI шейного позвонка. Гортань формируется из хрящевого скелета, связок и мышц. Гортань связана с подъязычной костью шитоподъязычнои мембраной, натянутой между подъязычный костью и верхним краем щитовидного хряща.

Вход в гортань ограничен спереди надгортанником, латерально — черпалонадгортанными складками, образующимися на слизистой оболочке при прохождении одноимённых мышц, и сзади — межчерпаловидной вырезкой. За входом в гортань расположена полость гортани, имеющая три отдела.

1. Преддверие гортани — пространство от входа в гортань до щели преддверия, ограниченной одноимёнными складками. По бокам от преддверия гортани в гортанной части глотки располагаются симметрично два углубления, называемые грушевидными карманами (recessus piriformes). Эти карманы имеют клиническое значение, поскольку в них часто застревают инородные тела, откуда их и приходится извлекать.

2. Средний отдел гортани — собственно голосовой аппарат — лежит между щелью преддверия и голосовой щелью. В голосовой щели различают межперепончатую часть, ограниченную голосовыми складками, и более широкую межхряшевую часть, расположенную между черпаловидными хрящами. На боковой поверхности собственно голосового аппарата расположен желудочек гортани — углубление на слизистой оболочке, располагающееся вдоль внутренней поверхности щитовидного хряща и заканчивающееся мешочком гортани.

3. Ниже голосовых складок расположена подголосовая полость, на уровне нижнего края тела C_V, переходящая в трахею. Слизистая оболочка подголосовой полости имеет рыхлую подслизистую основу, где возможно развитие отёков, приводящих к асфиксии.

Хрящи гортани

Гортань состоит из перстневидного хряща, щитовидного хряща, двух черпаловидных хрящей и надгортанника.

1. Перстневидный хрящ имеет дугу, в виде узкого полукольца направленную вперёд, и более широкую пластинку, направленную назад. В верхней части пластинки имеются суставные поверхности перстнечерпаловидных суставов, а по бокам перстневидного хряща имеются суставные поверхности перстнещитовидных суставов.

2. Щитовидный хрящ состоит из двух пластинок — правой и левой, спереди срастающихся с образованием верхней и нижней щитовидных вы-

резок. В задневерхнем отделе от щитовидного хряща отходят верхние рога, а в задненижнем — нижние рога. Перстневидный хрящ с щитовидным соединён перстнещитовидными суставами, движения в них происходят вокруг фронтальной оси, в результате чего изменяется расстояние между нижним краем щитовидного и дугой перстневидного хряща. Между этими хрящами натянута перстнещитовидная связка.

3. Черпаловидный хрящ можно сравнить с неправильной трёхгранной пирамидой. На основании черпаловидного хряща расположены суставная поверхность, мышечный и голосовой отростки. К голосовому отростку прикрепляются голосовые связка и мышца. Рядом с верхушкой черпаловидного хряща располагается холмик, к которому прикрепляются связки преддверия. Черпаловидные хрящи соединены с перстневидным перстнечерпаловидными суставами, движения в них происходят вокруг вертикальной оси, что приводит к изменению ширины голосовой щели.

4. Надгортанный хрящ имеет форму вытянутого пятиугольника, стебельком надгортанника прикрепляется по срединной линии к задней поверхности щитовидного хряща. От передней поверхности нижней части надгортанного хряща к подъязычной кости тянется подъязычно-надгортанная связка. Вход в гортань при глотании прикрывается надгортанником.

Мышцы гортани

Перемещение гортани происходит за счёт мышц, прикрепляющихся к подъязычной кости и щитовидному хрящу, — надподъязычных и подподъязычных мышц.

К собственным мышцам гортани относят следующие мышцы.

1. Черпалонадгортанная мышца начинается от мышечного отростка черпаловидного хряща, идёт в медиально-верхнем направлении, по срединной линии перекрещивается с одноимённой мышцей, фиксируется к верхушке черпаловидного хряща и, продолжаясь вперед, прикрепляется к краю надгортанника. При сокращении суживает вход в гортань и оттягивает надгортанник назад, прикрывая вход в гортань при глотании.

2. Щитонадгортанная мышца начинается от внутренней поверхности щитовидного хряща, идёт назад и вверх, прикрепляется к передней поверхности надгортанника. При сокращении поднимает надгортанник, открывая вход в гортань.

3. Задняя перстнечерпаловидная мышца тянется от перстневидного хряща к мышечному отростку черпаловидного хряща, подтягивает мышечный отросток назад и расширяет голосовую щель.

4. Латеральная перстнечерпаловидная мышца также натянута между перстневидным хрящом и мышечным отростком черпаловидного хряща, тянет мышечный отросток вперёд и суживает голосовую цель.

5. Голосовая мышца заключена в толще истинной голосовой связки. Она непосредственно прилежит с внутренней стороны к наружной щиточерпаловидной мышце. Пучки мышцы идут в сагиттальном направлении и натянуты между щитовидным хрящом и голосовым отростком черпаловидного хряща. При сокращении этой мышцы голосовые связки становятся короче и толще, истинные голосовые складки сближаются, голосовая щель суживается.

6. Щиточерпаловидная мышца примыкает с наружной стороны к предыдущей мышце, ослабляет натяжение голосовых связок и несколько суживает голосовую щель.

7. Поперечная черпаловидная мышца натянута между задними поверхностями черпаловидных хрящей, сближает черпаловидные хрящи и суживает голосовую щель.

8. Перстнещитовидная мышца натянута между дутой перстневидного хряща и щитовидным хрящом, при сокращении приближая дугу, отдаляет верхний край пластинки перстневидного хряща от щитовидного хряща и тем самым напрягает голосовые связки. Большинство мышц гортани суживает голосовую щель и развивает большее усилие, чем задняя перстнечерпаловидная мышца, расширяющая голосовую щель. Поэтому спазм мышц гортани приводит к закрытию голосовой щели сомкнувшимися голосовыми складками и асфиксии.

Фиброзно-эластическая мембрана гортани.

Под слизистой оболочкой гортани расположена фиброзно-эластическая мембрана гортани. Верхняя часть фиброзно-эластической мембраны называется четырёхугольной мембраной, начинающейся от черпаловидного хряща (от верхушки до холмика), прикрепляющейся на задней поверхности щитовидного хряща и после прохождения спереди от надгортанника переходящей на противоположную сторону. Нижний край четырёхугольной мембраны, натянутый между холмиком черпаловидного хряща и задней поверхностью щитовидного хряща, носит название связки преддверия. Нижняя часть фиброзно-эластической мембраны называется эластическим конусом, начинающимся от верхнего края перстневидного и голосового отростков черпаловидного хряща и прикрепляющимся к задней поверхности щитовидного хряща. Верхний свободный край эластического конуса, натянутый между голосовым отростком черпаловидного и задней поверхностью щитовидного хряща, называется голосовой связкой. Нижняя часть эластического конуса, расположенная между верхним краем перстневидного хряща и щитовидным хрящом, называется перстне-щитовидной связкой. Слизистая оболочка гортани приподнимается проходящими под ней связками преддверия и голосовыми связками с образованием складок — складок преддверия и голосовых складок.

Кровоснабжение гортани осуществляется за счёт верхних и нижних гортанных артерий. Первая — ветвь верхней щитовидной артерии, вторая — нижней щитовидной артерии. Кровоотток от гортани происходит по верхней гортанной вене в верхнюю щитовидную и далее во внутреннюю яремную вену, по нижней гортанной вене кровь оттекает в нижнюю щитовидную и далее в плечеголовную вену.

Иннервация гортани происходит за счет ветвей блуждающего нерва и верхнего узла симпатического ствола. От верхнего узла отходят гортанно-глоточные ветви, проникающие в гортань в составе верхнего гортанного нерва и по ходу гортанных артерий. Лимфоотток от нижних отделов гортани осуществляется в передние глубокие шейные лимфатические узлы — в предгортанные лимфатические узлы, щитовидные лимфатические узлы, паратрахеальные лимфатические узлы. Лимфоотток от верхних отделов гортани происходит в латеральные глубокие шейные лимфатические узлы, располагающиеся в пределах сонного треугольника по передней поверхности внутренней яремной вены.

Щитовидная железа расположена в пределах лопаточно-трахеального треугольника, состоит из правой и левой долей, а также перешейка. Спереди щитовидную железу покрывают грудино-подъязычные, грудино-щитовидные и лопаточно-подъязычные мышцы.

Каждая доля лежит по бокам от перехода гортани в трахею и глотки в пищевод, прилежит к пищеводно-трахейной борозде, где расположен возвратный гортанный нерв, сверху доходит до места прикрепления грудино-щитовидной мышцы к щитовидному хрящу, нижний полюс доли простирается вниз до уровня пятого—шестого хрящей трахеи, не доходя 1,5—2 см до уровня рукоятки грудины. К задней поверхности каждой из долей прилежит сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи. Перешеек щитовидной железы охватывает спереди трахею на уровне двух верхних её хрящей, соединяя правую и левую доли щитовидной железы. Перешеек щитовидной железы может отсутствовать. В этих случаях щитовидную железу можно условно считать парным органом. В одной трети случаев формируется пирамидальная доля, в виде конусовидного отростка восходящая на боковую пластинку щитовидного хряща. Щитовидная железа покрыта фиброзной капсулой, от которой внутрь железы отходят перегородки, образующие строму, по этой причине она не может быть отделена от паренхимы железы. Кроме фиброзной капсулы, железу покрывает висцеральная пластинка внутришейной фасции, рыхло связанная с фиброзной капсулой. В щелевидном пространстве между ними залегают сосуды и нервы, идущие к железе, а также паращитовидные железы. Наружная капсула щитовидной железы сращена с влагалищем сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи (сонным влагалищем). Благодаря рыхлому соединению двух капсул выделение железы при операции не представляет затруднений. Непосредственно на железе располагается грудино-щитовидная мышца, а эту мышцу покрывают ещё две: груди-ноподъязычная и лопаточно-подъязычная. Будучи фиксированной к трахее и гортани, щитовидная железа следует за всеми их движениями при дыхании и глотании. Лишь по срединной линии перешеек не закрыт мышцами. Позади к боковым долям прилежат сосудисто-нервные пучки. При этом общая сонная артерия касается непосредственно железы, оставляя на ней соответствующий отпечаток — продольную бороздку. Ещё медиальнее боковые доли в верхнем отделе касаются глотки, а ниже — боковой стенки пищевода. Кровоснабжение железы осуществляется из следующих источников.

1. Верхняя щитовидная артерия парная, отходит от наружной сонной артерии и вступает в задний отдел верхнего полюса боковой доли железы, кровоснабжает преимущественно передний отдел органа.

2. Нижняя щитовидная артерия отходит от щитошейного ствола и вступает в заднюю поверхность нижнего полюса железы, кровоснабжая главным образом задний отдел органа.

3. Низшая щитовидная артерия — ветвь дуги аорты, встречающаяся в 10% случаев, восходит кверху и вступает в нижний край перешейка щитовидной железы. Венозный отток от щитовидной железы осуществляется в непарное щитовидное сплетение, расположенное на её поверхности. От непарного щитовидного сплетения кровь оттекает по верхней и средним щитовидным венам во внутреннюю яремную вену, а по нижней щитовидной вене в плечеголовную вену.

Лимфоотток от железы направлен частью к латеральным поверхностным шейным лимфатическим узлам, расположенным по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы, но главным образом в систему передних глубоких шейных лимфатических узлов. К последним относят предгортанные, щитовидные и предтрахейные лимфатические узлы. Отсюда лимфа направляется в следующий барьер — латеральные глубокие шейные лимфатические узлы. Сюда относят яремно-двубрюшный узел, расположенный у внутренней яремной вены ниже заднего брюшка двубрюшной мышцы, яремно-лопаточно-подъязычный узел у внутренней яремной вены позади сухожильной перемычки лопаточно-подъязычной мышцы, а также надключичные лимфатические узлы, расположенные в большой надключичной ямке.

Иннервация. Иннервируют щитовидную железу ветви верхнего шейного узла симпатического ствола и ветви верхнего и возвратного гортанных нервов отходящие от блуждающего нерва. Они достигают железы в составе сплетений, сопровождающих верхнюю и нижнюю щитовидные артерии.

Паращитовидные железы представляют собой удлинённые или округлые образования коричнево-розового цвета длиной 4—8 мм и шириной 3—4 мм. Количество паращитовидных желез варьирует от 1 до 8. Обычно их две пары — верхняя и нижняя. Верхние паращитовидные железы залегают между фиброзной капсулой щитовидной железы и висцеральной пластинкой внутришейной фасции на уровне перстневидного хряща на середине расстояния между верхним полюсом и перешейком щитовидной железы, прилегая к задней поверхности её доли. Нижние паращитовидные железы располагаются у нижнего полюса на задней поверхности доли щитовидной железы между фиброзной капсулой и висцеральной пластинкой внутри-шейной фасции в участке, куда вступает нижняя щитовидная артерия. Для того чтобы сохранить паращитовидные железы при удалении щитовидной железы, следует отсепарировать часть щитовидной железы снизу, сохранив при этом всю «метёлку» сосудов — разветвления нижней щитовидной артерии. В этой «метёлке» сосудов, как правило, и остаются нетронутыми паращитовидные железы.

Во время проведения струмэктомии (при отсутствии злокачественного перерождения щитовидной железы) сохранение хотя бы одной паращитовидной железы крайне необходимо, так как в противном случае это приведёт к развитию у больного послеоперационного гипопаратиреоза. При злокачественной опухоли щитовидной железы (struma maligna) принципы онкологического радикализма требуют её удаления в пределах здоровых тканей, в связи, с чем удаляют все паращитовидные железы с последующей заместительной терапией препаратами кальция и витамина D.

Ниже гортани начинается трахея, состоящая из 16—20 подковообразной формы хрящей, соединённых друг с другом кольцевидными связками. Сзади полукольца трахеи соединены подвижной перепончатой стенкой. Трахея подразделяется на шейную и грудную части. Шейная часть простирается от начала трахеи на уровне нижнего края VI шейного позвонка до верхней апертуры грудной клетки, что соответствует уровню нижнего края Th_II Шейная часть трахеи направлена назад под острым углом. Поэтому хрящи лежат не глубже 1,5—2 см от кожи, на уровне яремной вырезки трахея залегает на глубине, по этой причине технически верхняя трахеостомия легче, чем нижняя трахеостомия.

В верхнем отделе трахея окружена спереди и с боков щитовидной железой, сзади к ней прилежит пищевод, отделённый от трахеи соединительнотканной клетчаткой. Спереди трахея покрыта висцеральной пластинкой внутришейной фасции. Верхние хрящи трахеи покрыты перешейком щитовидной железы. В нижнем отделе шейной части трахеи расположены нижние щитовидные вены, обильное венозное непарное щитовидное сплетение, а над яремной вырезкой часто выдаётся левая плечеголои вена. Поэтому проведении нижней трахеостомии все требуется большая осторожность. При трахеостомии необходимо отвести левую плечеголовную вену вниз. Кровотечение при этой операции более значительное, чем при проведении верхней трахеостомии. Сзади к трахее прилежит пищевод. С боков верхняя часть трахеи охвачена боковыми долями щитовидной железы. В образованных пищеводом и трахеей пищеводно-трахейных бороздах залегают возвратные нервы. В нижнем отделе шейной части трахеи (на уровне яремной вырезки) к ней сбоку прилежат общие сонные артерии, проходящие в составе сосудисто-нервных пучков шеи медиального треугольника шеи. Необходимо помнить, что перешеек щитовидной железы приращён к хрящам трахеи и имеет с ней единое кровоснабжение. По этой причине при проведении верхней трахеостомии у детей известны случаи, когда после отодвигания перешейка щитовидной железы книзу нарушалось кровоснабжение хрящей трахеи и наступало их омертвение. Поэтому у детей предпочитают делать нижнюю трахеостомию. Кровоснабжается шейная часть трахеи ветвями нижних щитовидных артерий, кровоотток происходит по одноимённым венам в плечеголовные вены. Иннервируют шейную часть трахеи ветви возвратных гортанных нервов и ветви шейной части симпатического ствола. Лимфатические сосуды трахеи впадают в глубокие шейные лимфатические узлы.

Пищевод представляет собой выстланную слизистой оболочкой мышечную трубку, соединяющую глотку с желудком. Его просвет имеет вид поперечной щели размером 12—24 мм с продольными складками слизистой оболочки. Пищевод подразделяют на шейную часть, грудную часть и брюшную часть. Гортанная часть глотки на уровне нижнего края перстневидного хряща. Шейная часть пищевода имеет длину около 5 см и переходит в грудную часть на уровне яремной вырезки грудины, что соответствует уровню Th_II. Переход глотки в пищевод происходит в срединной плоскости и имеет сужение, ниже просвет шейной части пищевода увеличивается, и происходит отклонение пищевода влево от срединной плоскости. Спереди к пищеводу прилегают перстневидный хрящ и трахея, закрывающая его почти полностью, за исключением узкой полоски его передней стенки слева. Сзади шейная часть пищевода прилегает к предпозвоночной фасции, выстилающей длинные мышцы головы и шеи, лежащие на шейной части позвоночника. С боков к шейной части пищевода прилегают доли щитовидной железы и нижние щитовидные артерии, ниже происходит отклонение шейной части пищевода влево, поэтому левая общая сонная артерия может соприкасаться с пищеводом, тогда как правая лежит на расстоянии 1—2 см от него. В бороздах между трахеей и пищеводом расположены возвратные гортанные нервы. На расстоянии 1—2 см латеральнее пищевода расположены сосудисто-нервные пучки медиального треугольника шеи, причём это расстояние слева меньше из-за отклонения пищевода. Медиальнее сосудисто-нервного пучка в толще предпозвоночной фасции лежит симпатический ствол. Кровоснабжение и венозный отток. Кровоснабжается шейная часть пищевода ветвями нижних щитовидных артерий, кровоотток происходит по одноимённым венам в плечеголовные вены. Иннервируют шейную часть пищевода ветви возвратных гортанных нервов и ветви шейной части симпатического ствола. Лимфатические сосуды пищевода впадают в глубокие шейные лимфатические узлы.

17. Анатомо-хирургическая характеристика доступов в области шеи.

Разрезы на шее должны одновременно удовлетворять косметическим требованиям и обеспечить достаточный доступ к органам. В зависимости от показаний в каждом конкретном случае они имеют различное направление и величину. Рассечение подкожной клетчатки на шее следует производить осторожно из-за наличия в ней венозных стволов и возможности образования воздушной эмболии. Это обусловлено тем, что стенка вен тесно связана с шейными фасциями и не спадается при повреждении. Близость сердца и отрицательное давление в грудной полости способствуют возникновению воздушной эмболии при ранении вен шеи. С целью предупреждения возможности поступления воздуха в вены их рассекают между двумя лигатурами или двумя кровоостанавливающими зажимами.

Различают четыре группы хирургических доступов на шее.

Вертикальные (верхние и нижние) доступы чаще всего проводят по срединной линии шеи. Эти доступы широко применяются при трахеостомии.

Косые доступы проводят по переднему или по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы; их применяют для обнажения сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи и шейного отдела пищевода. Преимущество косых разрезов состоит в их безопасности и обеспечении достаточного доступа в глубину шеи.

Поперечные доступы используют для подхода к щитовидной железе (доступ Кохера), глотке, позвоночной, подключичной и нижней щитовидной артериям, а также для удаления метастазов рака. Преимущество большинства поперечных доступов состоит в том, что они удовлетворяют требованиям косметического эффекта, так как их ведут соответственно расположению естественных складок кожи. К недостаткам поперечных доступов можно, во-первых, отнести то, что подкожную мышцу шеи рассекают поперечно (что иногда приводит к образованию келоидных рубцов), во-вторых, возникают определённые трудности при работе в глубокорасположенных отделах шеи. Кроме того, поперечные доступы не совпадают с направлением большинства шейных мышц, сосудов и нервов.

Комбинированные доступы. При очень многих операциях на органах шеи применяют комбинированные (лоскутные) доступы с целью широкого вскрытия клетчаточных пространств, удаления опухолей и метастатических узлов. Чаще всего комбинируют поперечный и косой доступы.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: