Главная | Случайная
Обратная связь

ТОР 5 статей:

Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия

Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века

Ценовые и неценовые факторы

Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка

Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы

КАТЕГОРИИ:






КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ АГ




 

Комбинации из двух гипотензивных препаратов и более рекомендуется

назначать пациентам уже на этапе стартовой терапии, в первую очередь больным с высоким ССР, т.е. больным с наличием 3 факторов риска и более, субклиническим поражением органов-мишеней, имеющим СД или МС, а также тем, у кого уже имеются ассоциированные клинические состояния. Проведение комбинированной терапии больным с АГ представляется оправданным и обоснованным также и в силу того, что по механизмам развития и становления АГ является многофакторным заболеванием, и сочетание лекарственных средств с различным механизмом действия, взаимодополняющих друг друга, позволяет оптимально воздействовать на различные патогенетические механизмы АГ. Рациональная комбинация лекарственных средств подразумевает использование препаратов из различных классов с разным механизмом действия с целью получения дополнительного гипотензивного эффекта и снижения риска развития нежелательных явлений. Сочетание препаратов с различным механизмом действия также может уменьшить изменения в тканях, по-разному влияя на механизмы повреждения органов-мишеней: сердца, сосудов и почек.

Принци­пы комбинированной терапии были сформулированы более 20 лет тому назад:

· Простота назначения и удобство для врача и пациента.

· Простота подбора доз, что увеличивает приверженность к лечению.

· Потенцирование антигипертензивного эффекта, более значимого, чем при терапии одним препаратом.

· Возможность уменьшения дозозависимых побочных эффектов за счет снижения дозы одного или двух препаратов.

· Меньшая, как правило, стоимость лечения, чем при монотерапии.

Как правило, комбинированная терапия не только обладает лучшим антигипертензивной эффективностью, но и зачастую лучшей переносимостью. Так, добавление валсартана к амлодипину приводит к снижению частоты и выраженности периферических отеков (характерное побочное действие АК). Совместное применение тиазидных диуретиков и блокаторов РААС сопровождается нивелированием противоположных эффектов препаратов на уровень калия крови, а также других метаболических эффектов.

Отличительной особенностью Российских рекомендаций 2010 года по сравнению с предыдущей редакцией 2008 года стало четкое указание на то, что при использовании комбинированной антигипертензивной терапии предпочтение должно отдаваться фиксированным комбинациям, содержащим два препарата в одной таблетке.

Вместе с тем, монотерапия антигипертензивными препаратами эффективна не более чем у 30–40% пациентов с АГ мягкой и умеренной формы. Отказаться от назначения фиксированной комбинации антигипертензивных препаратов можно только при абсолютной невозможности ее использования поскольку фиксированная комбинация антигипертензивных препаратов всегда будет рациональной. Эта самая эффективная стратегия достижения и поддержания целевого уровня АД обеспечивает лучшее органопротективное действие и уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений, позволяет сократить количество принимаемых таблеток, что существенно повышает приверженность пациентов к лечению. Поэтому, при высоком или очень высоком риске развития ССО и наличии АГ 2–3 степени показана комбинированная антигипертензивная терапия.

Единство Российских и Европейских рекомендаций с точки зрения рациональности комбинирования препаратов в составе двухкомпонентной терапии АГ продолжено и в отношении возможности применения трехкомпонентной схемы лечения. Это обусловлено тем, что у 15-20% пациентов достижение целевого уровня давления не достигается при использовании двух препаратов. Европейские рекомендации декларируют трехкомпонентную схему лечения АГ на основе блокатора ренин-ангиотензин-альдостероной системы (ИАПФ и БРА), АК и диуретика. Российские рекомендации с 2008 года указывают на использование следующих составляющих трехкомпонентной схемы лечения АГ:

· ИАПФ + дигидропиридиновый АК + β-адреноблокатор

· БРА + дигидропиридиновый АК + β-адреноблокатор

· ИАПФ + АК + диуретик;

· ИАПФ + диуретик + β-адреноблокатор

· БРА + диуретик + β-адреноблокатор

· Дигидропиридиновый АК + диуретик + β-адреноблокатор

В 2010 году в России был впервые зарегистрирован и разрешен к клиническому применению трехкомпонентный комбинированный препарат, соответствующий требованиям национальных Российских и Европейских рекомендаций по лечению АГ – Ко-Эксфорж (амлодипин/ валсартан/ гидрохлортиазид). В ряде исследований продемонстрирована не только высокая эффективность данной комбинации, но и более хорошая переносимость. Примечательно, что в группе больных, получавших Ко-Эксфорж, частота сообщения об отеках была в два раза меньше, чем при применении комбинации валсартана и амлодипина. Сопоставимая низкая частота серьезных нежелательных явлений (менее 1%) и очень низкая частота гипотензии (<1,5%) также свидетельствуют в пользу хорошей переносимости тройной терапии.

Комбинированная терапия позволяет также уменьшать побочные действия одного препарата через влияние другого с помощью ряда механизмов:

· биохимического (снижения гипокалиемии комбинацией тиазидных диуретиков с иАПФ или калийсберегающими диуретиками);

· гемодинамического (блокады β–адреноблокаторами рефлекторной тахикардии, мышечной дрожи и вазодилатацией, вызванной антагонистами кальция);

· других (таких как отеки, возникающие при лечении антагонистами кальция и купируемые добавлением иАПФ или диуретиков).

Существуют два варианта комбинаций антигипертензивных препаратов – с фиксированными комбинациями (два препарата в одной таблетке) и свободными дозами. Для получения эффекта от использования комбинированной терапии с фиксированными дозами требуется соблюдение ряда правил:

· механизм действия применяемых в комбинации препаратов должен быть различным и дополняющим;

· комбинация должна обладать большим антигипертензивным действием, нежели составные ее части;

· комбинация должна вызывать минимальный побочный эффект по сравнению с препаратами, составляющими комбинацию;

· дополнительные гемодинамический, метаболический и нейрогумораль-ный эффекты двух составных веществ должны быть синергичными.

В рекомендациях Европейского общества кардиологов и отечественных Рекомендациях по диагностике и лечению артериальной гипертензии к так называемым "рациональным комбинациям" относятся следующие:

· тиазидный диуретик + ингибитор АПФ;

· тиазидный диуретик + блокатор рецепторов к ангиотензину II;

· антагонист кальция + ингибитор АПФ;

· антагонист кальция + блокатор рецепторов к ангиотензину II;

· антагонист кальция + тиазидный диуретик;

· β–адреноблокатор + антагонист кальция (дигидропиридиновый);

· β–адреноблокатор + диуретик.

В последней комбинации необходимо использовать сочетание современных β–адреноблокаторов (небиволола, бисопролола, метопролола сукцината замедленного высвобождения или карведилола) с гидрохлоротиазидом (в дозе не более 6,25 мг) или индапамидом. Дозы гидрохлоротиазида в сочетании с β–адреноблокатором должны быть невысокими (не более 6,25 мг, в крайнем случае – 12,5 мг), так как именно такие дозы являются метаболически нейтральными (метаболически нейтральным является также индапамид). (таблицы 19, 20, 21).

Таблица 19






Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2019 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных