КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ АГ

· Возможность уменьшения дозозависимых побочных эффектов за счет снижения дозы одного или двух препаратов.

· Меньшая, как правило, стоимость лечения, чем при монотерапии.

Как правило, комбинированная терапия не только обладает лучшим антигипертензивной эффективностью, но и зачастую лучшей переносимостью. Так, добавление валсартана к амлодипину приводит к снижению частоты и выраженности периферических отеков (характерное побочное действие АК). Совместное применение тиазидных диуретиков и блокаторов РААС сопровождается нивелированием противоположных эффектов препаратов на уровень калия крови, а также других метаболических эффектов.

Отличительной особенностью Российских рекомендаций 2010 года по сравнению с предыдущей редакцией 2008 года стало четкое указание на то, что при использовании комбинированной антигипертензивной терапии предпочтение должно отдаваться фиксированным комбинациям, содержащим два препарата в одной таблетке.

Вместе с тем, монотерапия антигипертензивными препаратами эффективна не более чем у 30–40% пациентов с АГ мягкой и умеренной формы. Отказаться от назначения фиксированной комбинации антигипертензивных препаратов можно только при абсолютной невозможности ее использования поскольку фиксированная комбинация антигипертензивных препаратов всегда будет рациональной. Эта самая эффективная стратегия достижения и поддержания целевого уровня АД обеспечивает лучшее органопротективное действие и уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений, позволяет сократить количество принимаемых таблеток, что существенно повышает приверженность пациентов к лечению. Поэтому, при высоком или очень высоком риске развития ССО и наличии АГ 2–3 степени показана комбинированная антигипертензивная терапия.

Единство Российских и Европейских рекомендаций с точки зрения рациональности комбинирования препаратов в составе двухкомпонентной терапии АГ продолжено и в отношении возможности применения трехкомпонентной схемы лечения. Это обусловлено тем, что у 15-20% пациентов достижение целевого уровня давления не достигается при использовании двух препаратов. Европейские рекомендации декларируют трехкомпонентную схему лечения АГ на основе блокатора ренин-ангиотензин-альдостероной системы (ИАПФ и БРА), АК и диуретика. Российские рекомендации с 2008 года указывают на использование следующих составляющих трехкомпонентной схемы лечения АГ:

· ИАПФ + дигидропиридиновый АК + β-адреноблокатор

· БРА + дигидропиридиновый АК + β-адреноблокатор

· ИАПФ + АК + диуретик;

· ИАПФ + диуретик + β-адреноблокатор

· БРА + диуретик + β-адреноблокатор

· Дигидропиридиновый АК + диуретик + β-адреноблокатор

В 2010 году в России был впервые зарегистрирован и разрешен к клиническому применению трехкомпонентный комбинированный препарат, соответствующий требованиям национальных Российских и Европейских рекомендаций по лечению АГ – Ко-Эксфорж (амлодипин/ валсартан/ гидрохлортиазид). В ряде исследований продемонстрирована не только высокая эффективность данной комбинации, но и более хорошая переносимость. Примечательно, что в группе больных, получавших Ко-Эксфорж, частота сообщения об отеках была в два раза меньше, чем при применении комбинации валсартана и амлодипина. Сопоставимая низкая частота серьезных нежелательных явлений (менее 1%) и очень низкая частота гипотензии (<1,5%) также свидетельствуют в пользу хорошей переносимости тройной терапии.

Комбинированная терапия позволяет также уменьшать побочные действия одного препарата через влияние другого с помощью ряда механизмов:

· биохимического (снижения гипокалиемии комбинацией тиазидных диуретиков с иАПФ или калийсберегающими диуретиками);

· гемодинамического (блокады β–адреноблокаторами рефлекторной тахикардии, мышечной дрожи и вазодилатацией, вызванной антагонистами кальция);

· других (таких как отеки, возникающие при лечении антагонистами кальция и купируемые добавлением иАПФ или диуретиков).

Существуют два варианта комбинаций антигипертензивных препаратов – с фиксированными комбинациями (два препарата в одной таблетке) и свободными дозами. Для получения эффекта от использования комбинированной терапии с фиксированными дозами требуется соблюдение ряда правил:

· механизм действия применяемых в комбинации препаратов должен быть различным и дополняющим;

· комбинация должна обладать большим антигипертензивным действием, нежели составные ее части;

· комбинация должна вызывать минимальный побочный эффект по сравнению с препаратами, составляющими комбинацию;