Системні васкуліти.

Основні питання теми:

1. Класифікація системних васкулітів.

2. Первинні васкуліти.

3. Вторинні васкуліти.

Системні васкуліти – гетерогенна група захворювань, основною морфологічною ознакою яких є запалення судинної стінки, а спектр клінічних проявів залежить від типу, розмірів і локалізації уражених судин і важкості супутніх запальних порушень (Насонов Е.Л., 1999). Системні васкуліти відносять до найбільш важких форм хронічної патології людини.

При системних васкулітах запалення судин є сутністю патологічного процесу, на відміну від інших ревматичних захворювань, при яких васкуліт постає лише компонентом захворювання, наприклад, при ревматоїдному артриті, дифузних захворювань сполучної тканини, ревматизмі тощо. Системні васкуліти характеризуються поширеним ураженням судин, ішемією і порушенням функції відповідної зони чи системи органів.

Класифікація.

На сьогодні, незважаючи на наявність класифікаційних критеріїв системних васкулітів, їх класифікація представляє значні труднощі. Існуючі класифікації побудовані на розмежуванні захворювань за калібром уражених судин і за патогенетичними принципами.

З відкриттям антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл (АНЦА) з’явилися передумови для створення нової класифікації системних васкулітів, що базується на клініко-патогенетичних і імунних типах судинної патології. Згідно з класифікацією B.Haynes (1992) усі васкуліти розрізняються залежно від переваги того чи іншого шляху патогенезу.

У клініці найчастіше використовують класифікацію системних васкулітів за Е.Н.Семенковою (1988).

П е р в и н н і (нозологічно самостійні системні васкуліти).

1. Некротизуючі панваскуліти: вузликовий періартеріїт (класичний), астматичний вузликовий періартеріїт (некротизуючий ангіїт із гранулематозом – синдром Черджа-Строс).

2. Гранулематозні васкуліти:

2.1. Гранулематоз Вегенера;

2.2. Середина гранулема обличчя;

2.3. Лімфоматоїдний гранулематоз;

3. Геморагічний васкуліт (хвороба Шенлейн-Геноха).

4. Гігантоклітинні васкуліти:

4.1. Неспецифічний аортоартеріїт (хвороба Такаясу);

4.2. Темпоральний артеріїт (хвороба Хортона);

4.3. Ревматична поліміалгія;

5. Облітеруючий тромбангіїт (хвороба Бюргера).

6. Інші форми васкулітів:

6.1. Хвороба Бехчета;

6.2. Хвороба Кавасакі (слизово-шкірно-залозистий синдром);

6.3. Тромботична тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Мошковича).

В т о р и н н і:

1. При інфекціях:

1.1.Бактеріальній (сепсис, інфекційний ендокардит);

1.2.Вірусний (хронічний гепатит);

1.3.Рикетсіозний.

2. При медикаментозній хворобі.

3. При злоякісних пухлинах (волосатоклітинний лейкоз, лімфоми тощо).

4. При системних захворюваннях сполучної тканини.

5. При паразитарних захворюваннях.

6. При професійних хворобах (бериліоз, силікоз, інтоксикація миш’яком).

Етіологія. Етіологія системних васкулітів різна та досконало не вивчена. У даний час відомі наступні етіологічні чинники розвитку системних васкулітів:

- лікарські препарати (особливо антибіотики, вакцини, сироватки, протитуберкульозні засоби, сульфаніламіди тощо);

- віруси (віруси гепатиту В, оскільки у 30% хворих на вузликовий періартеріїт в сироватці крові визначається НВs-антиген у високому титрі, а також циркулюючі імунні комплекси, що вміщують антитіла до нього; також етіологічну роль відіграють віруси герпесу, цитомегаловіруси, ретровіруси, парвовірус В19);

- бактеріальна інфекція (туберкульозна інфекція, стрептококи, єрсинії, хламідії, сальмонели тощо).

- гіперчутливість (медикаментозна, харчова, холодова, полінози);

- хронічна вогнищева інфекція (особливо носоглоткова, як у випадку із гранулематозом Вегенера);

- генетично зумовлений дефект імунної відповіді. Імуногенетичними маркерами системних васкулітів є певні антигени HLA-системи. Переконливо доведена роль генетичних факторів у розвитку гігантоклітинного артеріїту (HLA DR4), хвороби Такаясу (HLA BW52, DW12, DR2, DQW1), гранулематозу Вегенера (HLA B7, HLA B8, HLA DR2), хвороби Бехчета (HLA B51), хвороби Кавасакі (HLA Bw22 в Японії, HLA Bw51 в США), облітеруючого тромбангіїту (HLA A9, HLA B5, HLA DR 4).

Патогенез. Згідно із сучасною уявою, у розвитку системних васкулітів одночасно приймають участь декілька імунних і неімунних патологічних процесів. Велике значення відводиться активації клітинного імунітету, що характеризується переважанням Th1-типу імунної відповіді (інтерлейкін-1, інтерферон g), зі збільшенням продукції прозапальних цитокинів, інфільтрацією Т-лімфоцитами і макрофагами стінки судин, утворенням гранульом. При цьому одним з етапів реалізації ефекторного імунного запалення є продукція активованих макрофагами і нейтрофілами гістодеструктивних ферментів. Припускають, що при васкулітах тісно пов’язаний із цими процесами феномен утворення нових мікросудин (ангіогенез), який сприяє формуванню запального клітинного інфільтрату у пошкоджених ділянках судинної стінки.

Не менш важлива ланка патогенезу пов’язана з активацією гуморального імунітету, що проявляється продукцією аутоантитіл (антитіла до компонентів цитоплазми нейтрофілів, ендотелію судин, до фосфоліпідів), утворення імунних комплексів, включаючи кріоглобуліни.

Важливе значення в розвитку системних васкулітів має активація судинного ендотелію, збільшення експресії на його поверхні молекул адгезії, порушення нормальних механізмів апоптозу ендотеліальних клітин і взаємодії між ними і лейкоцитами. Припускають, що всі ці фактори здатні викликати збільшення зв’язуючої активності ендотелію, втрату ними поверхневих компонентів з антикоагулянтною активністю, і що найважливіше, індукувати експресію і/або вивільнення прокоагулянтних субстанцій, таких, як тканинні фактори, фактор V, фактор активації тромбоцитів,фактор Віллебранда, інгібітор тканинного активатора плазміногена.

Поряд із цим у пошкодженні судинного стінки при васкулітах приймають участь і тромбоцити. В опосередкованому активованими тромбоцитами пошкодженні судин задіяні численні механізми, деякі з них зв’язані з участю цих клітин у синтезі різних запальних медіаторів, які володіють вазоактивними, хемотаксичними, тромбогенними і протеолітичними властивостями, що викликає активацію комплементу.

Питання для самоконтролю:

1. Наведіть класифікацію первинних васкулітів.

2. Патогенез васкулітів.

3. Назвіть некротизуючі панваскуліти.

4. Назвіть гранулематозні васкуліти.

5. Охарактеризуйте геморагічний васкуліт Шенлейн-Геноха).

6. Назвіть гігантоклітинні васкуліти.

7. Назвіть вторинні васкуліти.

Л і т е р а т у р а:

1. Справочник терапевта / под ред. акад. АМН СССР С.И.Комарова, - М: Медицина, 1979. – С. 380-419.

2. Энциклопедия семейного врача. Книга 2 / под ред. отв. ред. акад. НАН АМН Украины и Российской АМН проф. А.С.Ефимова. - К: Здоров’я, 1995. – С. 68-177.

3. Нейко Є.М., Боцюрко В.І. Внутрішні хвороби. – Коломия: Вік, 1997. – С. 495-535.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: