КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

"Доброжелательность, большое терпе­нье, самообладание, полная свобода от всех предрассудков, понимание людей, как ре­зультат глубокого знания жизни, умение вести разговор, по крайней мере, энцикло­педическое знакомство с душевными болез­нями и особенно склонность к своему приз­ванию, необходимые свойства психиатра".

W. Griesinger.

"Qui bene interrogat — bene curat". Г. А. Захарьин.

В настоящее время в преобладающем числе медицинских дисциплин исследование больных производится с помощью клинического и инстру­ментально-лабораторных методов исследования. Число последних не только неуклонно растет. Совсем нередко они становятся доминирую­щими и при исследовании больных оттесняют клинический метод на зад­ний план. Данный факт уже давно хорошо осознавался врачами, особен­но интернистами. "Наша наука в результате увеличения числа диагнос­тических вспомогательных методов стала в руках отдельных врачей ско­рее лабораторной наукой, чем частью практической и прикладной био­логии. Успехи механизирования, титрования, фильтрования, калоримет-рирования и тому подобных методов приводят к тому, что молодой врач иногда почти забывает о самом больном" (A.Strumpel). Эти слова оста­ются актуальными и на сегодняшний день. "Клиническое мышление, в высокой степени столь свойственное врачам старого поколения, менее свойственно новейшему поколению врачей, вероятно, главным образом вследствие переоценки лабораторных методов. Однако это мышление удерживает свое выдающееся значение для диагностики и теперь" (R.Hegglin, 1965). Для иллюстрации своего отношения к клиническому методу исследования R.Hegglin приводит схему Lopes Cardozo (1954), на которой изображена иерархия различных методов, участвующих в процессе диагностики внутренних болезней. Схема представляет собой пирамиду. Ее вершину занимает клинический диагноз. Основание пи­рамиды составляют анамнез, status praesens и общие критерии (компетентность, полнота обследования, клиническое мышление). На гранях пира­миды расположены самые различные объективные методы исследова­ния: электрокардиография, рентгенология, серология и т.д.

Психиатрия сегодняшнего дня располагает определенным числом объективных методов исследования, основанных на использовании дос­тижений естественных наук. Эти методы все в большей мере становятся составной частью практической психиатрии. Однако параклинические (инструментально-лабораторные и др.) методы исследования пока еще лишь в весьма ограниченном числе случаев способны помочь в решении вопросов диагностики и тем более лечения психически больных. В пси­хиатрии так же, как это было и сто, и сто пятьдесят лет тому назад, основ­ным по-прежнему является клинический метод, в котором, по словам П.Б.Ганнушкина (1924), главное место принадлежит расспросу. Данное положение справедливо и в настоящее время. "Основным при­емом исследования психически больных служит расспрос" (А.В.Снежневский, 1983).

Отечественная медицина вправе гордиться. Метод исследования больных с помощью расспроса был впервые развит в систему в России ГА.Захарьиным в последней четверти XIX века. Французский карди­олог H.Huchard, приехавший в Москву со специальной целью ознако­миться с тем, что представляет собой метод, разработанный Г.А.Заха­рьиным, дал ему самую высокую оценку, сказав, в частности, что в Московской школе терапевтов "расспрос поднят до высоты искус­ства" ("1'interrogatoire, qui est eleve a la hauteur de 1'art"). Метод иссле­дования с помощью расспроса был в последующем распространен в Московской школе врачей и на другие клинические дисциплины: "По­койный профессор В.Ф.Снегирев... нередко обращал внимание на прак­тическое следствие той опытности, которую он приобрел своей много­летней работой. Мы не раз слышали от него, что свою диагностику и в простых, и в наиболее запутанных случаях ему удавалось ставить по­чти всегда еще до объективного исследования, которое является очень часто только подтверждением того, что успело уже выясниться из рас­спроса, анализа и всего изучения подробностей случая. В несвязан­ных, бестолковых ответах малоинтеллигентных больных он умел улав­ливать яркие черты, терпеливо отыскивать указания на фактические данные, сопоставлять все это и широко пользоваться при окончатель­ных выводах и заключениях". (Губарев А.П. Диагностика женских болезней. Гос. изд. М., Петроград,1923, с 11.).

Московские психиатры — С.С.Кор­саков, В.П.Сербский, П.Б.Ганнушкин и ряд их учеников были теми, кто в полной мере использовал расспрос в качестве основного мето­да изучения психических болезней.

О том, как умелый расспрос способен вскрыть и дать возможность усвоить картину психической болезни даже несведущему в психиатрии человеку и к чему приводит неумение расспросить психически больного, можно судить на основании следующего примера. "Особенно выделялся в то время уже знаменитый профессор психиатрии Эмиль Крепелин. Впос­ледствии он приобрел мировую известность первокласснейшего психи­атра, проведшего коренную реформу во всей клинической психиатрии. Систематического курса мне у него не довелось слушать, студентом млад­шего курса я только посетил из любопытства две-три его клинические лекции. Выводят психически больного. Крепелин, внимательно глядя, начинает задавать вопросы, и на наших глазах, как высокохудожествен­ное произведение, ярко начинает вырисовываться вся характерная кар­тина данной болезни. И заключительная характеристика, которую да­вал болезни профессор, была для слушателей естественным и необходи­мо вытекающим итогом всех расспросов больного. Так было просто, что даже странно казалось, что в этом особенного? И только тогда я оценил всю талантливость Крепелина, когда его сменил на кафедре другой профессор: суетится вокруг больного, задает бесконечное количество бестолковых вопросов, туманится голова от скуки; конец демонстра­ции, а картина болезни нисколько не стала яснее, чем в начале". (Вересаев В.В. Воспоминания. М.-Л., 1946, с. 337).

П.Б.Ганнушкин (1924) называл расспрос необъективным методом. Однако подобный субъективный метод исследования обладает для пси­хиатра совершенно исключительным значением. Дело объясняется осо­бенностью психических болезней. Определяющие их расстройства яв­ляются по преимуществу субъективными, выражаясь в форме, которую в обыденной жизни называют переживаниями. Выявить их во всей пол­ноте можно только с помощью расспроса. Но последний способен вскрыть не только индивидуально проявляющиеся симптомы психичес­кой болезни. С его помощью психиатр получает сведения о личности больного человека, без которых диагностические, лечебные и соци­альные мероприятия не будут иметь своего всестороннего рассмотрения и решения.

Расспрос больного позволяет выявить клинические факты, опреде­ляющие его настоящее психическое состояние, и собрать субъективный анамнез. Расспрос родственников и лиц, знающих больного, позволяет собрать объективный анамнез, который дает возможность:

1) уточнить высказывания больного об уже выявленных у него пси­хопатологических расстройствах;

2) выявить те их них, о которых больной не говорил, и с их помо­щью уточнить его психический статус и субъективный анамнез;

3) оценить присущие больному личностные особенности и то, как они изменились за время болезни. Хорошо собранный анамнез позволя­ет установить достоверный диагноз болезни и индивидуальный диагноз больного.

Расспрос — это не просто выявление различных данных, сообщае­мых больным и знающими его лицами, это всегда активное, зачастую очень напряженное состояние всей психической деятельности врача — его ума, чувств, воли, внимания, впечатлительности и т.д. Умело осу­ществленный расспрос вскрывает не только особенности проявлений и развития психической болезни, но и влияние на нее многообразных при­входящих условий, реакции больного на саму болезнь и на различные жизненные ситуации, с которыми ему приходится сталкиваться, меди­цинские и социальные последствия, обусловленные заболеванием. Разумеется, для успешного исследования необходимо знание факти­ческого материала, составляющего предмет психиатрии. Однако со­вершенно недостаточно заучить сведения, которые излагаются в учебных пособиях по психиатрии. "Закругленные и отделанные кар­тины болезни легко усваиваются, но с трудом мирятся с действитель­ностью, на которую они столь же походят, сколько Орлеанская Дева Шиллера походит на историческую Деву". (Блейлер Э. Руководство по психиатрии. Берлин Изд. «Врач», 1920, с).

Всегда необходимо вы­работать знания, основанные на личном опыте исследования и лечения больных.

Клиническое исследование, в котором главенствующая роль при­надлежит расспросу, собеседованию, несомненно, предъявляет опреде­ленные требования к психиатру как к человеку. Создатели научной пси­хиатрии постоянно подчеркивали данное обстоятельство: "Нужна осо­бая склонность к своему призванию" (Griesinger W., 1867); "известный склад характера" (Корсаков С.С., 1901); "совершенно особые душев­ные качества" (Kraepelin E., 1912). "Умение беседовать с душевноболь­ным дается не только знаниями и опытом, но — скажу прямо — опреде­ленными психическими данными врача-исследователя, иногда даже ин­туицией. Есть очень опытные и знающие психиатры, которым это умение говорить с душевнобольными вовсе не дается и которые благодаря это­му не могут получить тех данных, того статуса, который соберет другой психиатр, умеющий подойти к больному". (Ганнушкин П.Б. Избр. труды. М.: Медицина, 1964, с 32). Значение человеческих ка­честв врача в деле исследования, диагностики и лечения постоянно под­черкивается представителями различных клинических дисциплин, в час­тности, интернистами. Так, французский клиницист N.Fiessinger (1948) считает, что одним из важнейших слагаемых в вопросах исследования больного и постановке надежного диагноза всегда являются личные качества врача. Такие высказывания легко умножить.

Личность врача имеет наибольшее значение при исследовании ду­шевнобольных. Даже у психически здоровых людей бывают в жизни та­кие периоды, когда в силу различных обстоятельств ими овладевают мысли, чувства, желания, представления и т.д., выходящие за рамки общепринятого. Эти субъективные переживания часто не могут быть пра­вильно оценены человеком, которым они владеют, а у окружающих — встречают непонимание и даже противодействие. Ни в чем люди с раз­личными заблуждениями не нуждаются больше, чем в понимании. У лиц с болезненными психическими отклонениями те же, что и у здоровых, переживания количественно и качественно иные. Они существуют дли­тельно, зачастую всю жизнь. Поэтому душевнобольные занимают по отношению ко всем остальным, так называемым нормальным людям, совершенно особое положение. Их часто не только плохо понимают или не понимают совсем. Их не хотят принимать такими, какие они есть. Непонимание и неприятие исходит не только от окружающих, но и от близких больным людей. Каждый психически больной по сравнению со здоровым человеком необычайно уязвим психологически. Эта уязвимость особенно выражена у сознательных и легко болеющих психически боль­ных. Любому больному человеку совершенно необходимо, чтобы его поняли. Психически больные нуждаются в понимании больше, чем кто-либо из всех больных вообще. Для понимания больного человека, в том числе и страдающего психическими расстройствами, мало одних про­фессиональных знаний. Нужна еще и способность проникнуть в чужую сущность, а для этого необходима психологическая одаренность. Обяза­тельным ее свойством должна быть высокоразвитая эмоциональность, в первую очередь эмоциональная откликаемость—эмоциональный резо­нанс. Именно последний дает психиатру возможность почувствовать проблемы больного человека в том случае, когда доводы ума и опыта не в состоянии этого сделать. Эмоциональный резонанс играет очень важ­ную роль в таком явлении, как сопереживание. Возможно, именно большая эмоциональность должна отличать психиатров от представителей других клинических дисциплин. Знание биографий выдающихся психи­атров всегда в прямой или в косвенной форме позволяет отметить их высокую, порой необыкновенно выраженную эмоциональность.

"В чем особенность Ганнушкина? Мне кажется, его отличительная черта — это доброжелательная заинтересованность. При беседе с ним больной чувствовал и понимал, что эта беседа для Ганнушкина нечто большее, чем служебная обязанность, что рассказ больного интересен для Ганнушкина, что он даже увлекает его. Ганнушкин при этом обычно не скрывал своих чувств: он смеялся, сожалел, сердился, сопереживал. Это, возможно, главное. Это и располагало к нему больных, они полно­стью раскрывались в беседе с ним....Ганнушкин в беседе с больными отражал самого себя. Равнодушие и безучастность — качества, чуждые Ганнушкину". (Кербиков О.В. Научное наследие П.Б.Ганнушкина. — В кн. П.Б.Ганнушкин. Избранные труды. М., 1964, с. 18). О нем же: "Тонкий знаток человеческой души, всегда ласковый, чуткий и внимательный, необыкновенно простой в личных отношениях, он обладал каким-то особым очарованием, неотразимо дей­ствовавшим даже на лиц, недоброжелательно к нему настроенных". (П.Б.Ганнушкин (некролог). — В кн.: Ганнушкин П.Б. Клиника психо­патий, их статика, динамика, систематика. М.: Север, 1933, VI, VII.).

Эмоциональность—одна из основ общения врача с психически боль­ным человеком. Ей, конечно, всегда должны сопутствовать и другие личные качества. Сама по себе одна эмоциональность не дает ничего. Более того, будучи выраженной и оттесняя другие человеческие свой­ства, она почти всегда вредит делу. В какой-то степени эмоциональность должна играть роль катализатора в общении врача с больным. Успех расспроса психически больных зависит также от опыта и дисциплиниро­ванности мышления врача.

Существует три основных способа расспроса. Неопытные врачи и врачи, имеющие опыт, но с недостаточно дисциплинированным мыш­лением пользуются способом, который можно назвать "случайным": вопросы задаются без предварительного обдумывания, часто непосле­довательно. Они касаются не только самых различных сторон психи­ческого состояния больного, одновременно и важных, и второстепен­ных, но и различных анамнестических сведений, не связанных с выяв­ляемыми расстройствами. При таком расспросе обнаруженный психо­патологический симптом часто либо не уточняется, либо, напротив, подвергается излишней детализации, что мешает распознаванию других, связанных с ним симптомов. Чаще всего хотят обнаружить в пер­вую очередь манифестные психопатологические расстройства — бред, галлюцинации, нарушения мышления и т.д. Их отсутствие или невоз­можность выявления ставят врача в тупик, и дальнейшие вопросы мо­гут стать более хаотичными. При этом остаются нераскрытыми то важ­ные детали картины болезни, то вся ее картина в целом.

Второй способ заключается в том, что врач ведет расспрос, придер­живаясь той или иной схемы в последовательности выявления психопа­тологических расстройств. Такая схема создается предварительно на основе каких-либо фактов, уже имеющихся в распоряжении врача или полученных в начале беседы с больным. Содержание вопросов и их пос­ледовательность обычно значительно не меняются в зависимости от от­ветов больного. Вопросы врача направлены на выделение и уточнение тех расстройств, которые, по его мнению, являются наиболее важными для установления особенностей психического статуса, нозологическо­го диагноза или каких-либо других целей, например, научных. Такой расспрос можно назвать "систематическим". И при первом, и при вто­ром способах расспроса инициатива в беседе принадлежит врачу.

Третий способ расспроса предполагает два условия:

1) активную роль в беседе играет сам больной;

2) вопросы врача определяются в первую очередь теми сведениями, которые сообщает больной, и имеют целью вызвать у него желание са­мому рассказывать о себе. Врач не перебивает течение мыслей больно­го и дает ему возможность выговориться, отмечая про себя наиболее зна­чимые факты, которые позже уточняются дополнительными вопросами. Такой расспрос можно назвать "свободным".

"Случайный" расспрос неприемлем для исследования психически больных. Остальные два способа являются в психиатрии основными. Каждый из них имеет свои преимущества. "Систематический" расспрос приемлем для обследования больных с манифестными психическими рас­стройствами. Он бывает незаменим в научной работе, когда требуется доскональное изучение того или иного психопатологического наруше­ния. Этот способ врачи часто используют в условиях ограниченного вре­мени, в частности, при экспресс-диагностике. "Свободный" расспрос предпочтителен в клинике малой психиатрии — при исследовании боль­ных со стертыми формами психопатологических расстройств, невроза­ми и психопатиями, а также у больных с психосоматическими расстрой­ствами. При таком расспросе врач имеет возможность обнаружить нарушения, проявления которых сам больной затрудняется определить. Психопатологические симптомы выявляются из всего контекста беседы, а не из отдельных высказываний больного. В этом случае врач часто получает представление и об индивидуальных особенностях лич­ности больного. Это создает предпосылки и для психотерапевтического воздействия на больного в ходе психиатрического обследования. Таким образом, обследование больного дает не только возможность устано­вить диагноз, но одновременно способно оказаться и лечебным методом. На практике оба способа расспроса часто сочетаются. Начинают обыч­но со "свободного" расспроса, а затем, когда клиническая картина начинает проясняться, переходят к "систематическому" расспросу.

Условно выделенные два основных способа расспроса используют­ся и большинством клиницистов, а не только психиатрами. Отмечено, например, что в хирургии менее опытные врачи предпочитают "система­тический" способ, в то время как их старшие коллеги используют пре­имущественно "свободный" — они больше слушают, задают меньше вопросов и в диагностике постоянно достигают гораздо более высокой эффективности (leaper и соавт., 1973). То же самое происходит и в кли­нике внутренних болезней. "Очень существенно, по крайней мере внача­ле, чтобы больной свободно высказывался обо всем, что его угнетает. Уже сам характер изложения больным своих жалоб может дать исключи­тельно важные диагностические данные. Это позволяет в значительной степени правильно оценить субъективные факторы. Поэтому первые чет­верть часа являются часто решающими для взаимоотношений между врачом и пациентом. От характера этих отношений существенно зави­сит, будет ли поставлен правильный диагноз. Во время этих первых 15 минут врач получает представление о больном как личности". (Хегглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. М., 1965, с. 47—48.). Следует ли напоминать о том, какое значение имеет для психиатра знание лично­сти психически больного человека.

П.Б.Ганнушкин отмечал необходимость умения подойти к больно­му при его расспросе. Умение подойти к больному состоит, в основном, в способности психиатра побудить больного говорить о себе, вызвать его на откровенность и в конечном счете завоевать его доверие. Во многих случаях добиться этого трудно и первое, чем должен запастись психиатр, — это терпением. Беседа с психически больным человеком всегда, даже тогда, когда она непродолжительна, должна быть нето­ропливой, будто бы врач готов беседовать длительное время. Это осо­бенно важно при расспросе интравертированных и конфузливых больных. Им всегда есть, что сказать о себе, а часто существует и потреб­ность высказаться. Только говорят они о себе, особенно поначалу, мало и, на первый взгляд, как бы неохотно. Им всегда требуется известное время и умелый подход врача, чтобы разговориться. Всегда следует стремиться к тому, чтобы врач говорил намного меньше больного. При всех обстоятельствах больной должен иметь возможность высказаться. Нельзя задавать новый вопрос, не дослушав ответа на предыдущий. Нередко больного необходимо слушать молча, не перебивая. Вопросы, задаваемые врачом, должны быть сформулированы просто, с использо­ванием, по возможности, обыденных слов. Они должны быть краткими, ясными, в ряде случаев состоящими всего лишь из одного - двух слов. Каждый вопрос должен содержать не более одной мысли. Вопросы дол­жны быть разделены паузами, а не следовать непрерывно один за дру­гим. Смотря по обстоятельствам, такие паузы могут длиться 10—20 секунд, иногда дольше. Больной должен иметь время для размышления. "Закидывать" больного вопросами недопустимо. В тех случаях, когда расспрос ведется в присутствии нескольких врачей, вопросы больному каждый врач должен задавать лишь после того, как заканчивает рас­спрос его коллега. Это исключает "перекрестный" расспрос, всегда сбивающий больных с толку. Задаваемые больному вопросы по возмож­ности должны иметь целью не только получить ответ, но и явиться для больного побудительным стимулом к тому, чтобы он сам продолжил разговор. Поэтому, как об этом говорилось выше, не следует торопиться с очередным вопросом после того, как больной ответил на предыдущий и на какое-то время замолчал. Умение психиатра повременить с очеред­ным вопросом во многих случаях способствует успеху беседы. Очень часто, помолчав немного, больной сам сообщает врачу сведения о сво­ем состоянии. Они подчас оказываются куда более важными, чем те, которые могли бы быть получены в ответ на очередной вопрос врача. Если же больной с самого начала беседы молчит или же после несколь­ких ответов замолкает на неопределенное время, далеко не всегда сле­дует тотчас побуждать его к собеседованию. Чаще целесообразнее занять на какое-то время выжидательную позицию. Само по себе мол­чание больного — это одновременно и форма поведения, и форма обще­ния, имеющие диагностическую ценность.

А.Г. Галачьян рассказал такой случай. В начале 20-х гг. он, тогда еще начинающий психиатр, вел под наблюдением районного психиатра В.О. Тромбаха амбулаторный прием больных. "Мне нужно было взять что-то из бу­маг в кабинете, в котором В.О. Тромбах принимал больных. Когда я туда зашел, то застал В.О. и больного, сидевших в молчании друг перед другом.

Когда я через некоторое время снова зашел в кабинет В. О., то застал ту же картину — врач и больной по-прежнему сидели друг перед другом и молча­ли. Случай меня озадачил, и я рассказал о нем П. Б. Ганнушкину — мол, что это В. О. сидит на приеме и молчит''" "А молчит, значит так надо, не всегда следует с больным pasi сваривать, нужно и помолчать", — сказал П. Б.

"Беседа с психически больными постоянно затрагивает такие сторо­ны их психического состояния или личной жизни, о которых они гово­рить не хотят. Контекст беседы, словесные и мимические реакции боль­ного почти всегда подсказывают врачу, что подходит момент, когда сле­дует проявить в вопросах осторожность или деликатность. Если боль­ной не хочет говорить о своем психическом состоянии, каких-то его сто­ронах или обстоятельствах своей прошлой жизни, то задавать ему пря­мые вопросы с целью их выявления — чаще всего пустое или даже вред­ное дело. Такие вопросы или мешают установлению доверительных от­ношений между врачом и больным, или же подрывают их, если они уже существуют. Целесообразнее заговорить с больным на нейтральную для него тему, вводить в нее вопросы, лишь косвенно затрагивающие то, о чем он прямо говорить не хочет, и лишь слегка попытаться выявить со­держание скрываемых фактов. В других случаях можно использовать ряд последовательных вопросов, первые из которых касаются опреде­ленной темы лишь в самой общей форме и лишь последующие — конк­ретизируют ее. Так, П.Б.Ганнушкин, желая выяснить интимную жизнь больного, формулировал свой первый вопрос так: "Как Вы относитесь к женщинам (мужчинам)?". Если больной отвечал на этот вопрос охот­но, следовал вопрос: "Какое место в Вашей жизни занимают женщины (мужчины)?". Оба эти достаточно нейтральных вопроса позволяли со­ставить общее представление об отношении больного к затронутой теме и, в зависимости от обстоятельств, прекратить расспрос или же, напро­тив, продолжить его.

В беседе с психически больными недопустимы слащавость, лицеме­рие, фамильярность, ирония, снисходительный тон. О том, как могут ре­агировать больные на подобные формы обращения, свидетельствуют следующие примеры. Когда одного больного спросили о том, кто из вра­чей лечил его раньше в одном из научно-исследовательских институтов психиатрии, тот нехотя ответил: "Ну женщина, вы ее, наверное, хорошо знаете, такая, с картонной улыбкой". В другом случае интеллигентная больная сказала своему лечащему врачу после того, как она была пред­ставлена на консультацию известному профессору: "Лучше бы он дал мне в морду, чем так со мною разговаривать". Профессор расспрашивал больную в иронически-насмешливом тоне. Недопустимы обман больного и недоверие к тому, что он сообщает врачу. Примером наиболее непростительного и вместе с тем достаточно распространенного обмана больных является положение, при котором врач, обследующий психически больного, представляется ему каким угодно врачом, но не психиатром. Такая недостойная игра в прятки всегда приносит только вред. За исключением больных, страдающих тяжелым органическим слабоу­мием, остальные больные в своем подавляющем большинстве не только легко и точно улавливают интонации беседы с ними, но и способны по одному содержанию задаваемых им вопросов быстро догадаться, кто их собеседник и за кого принимают их самих. Во время беседы врач может о чем-то умолчать, даже дать уклончивый ответ, как и в обыденной жизни, высказать мысль, не имеющую однозначного толкования, но ни в коем случае не следует идти на прямой обман. "Прямой неправды душев­нобольной не забудет и не простит, в последнем случае врач надолго, если не навсегда, потеряет всякий престиж в глазах пациента" (П.Б.Ганнушкин, 1924). Больных угнетает, обескураживает, оскорбляет, раздра­жает, озлобляет недоверие врача к тому, что они ему сообщают. Недове­рие врача не обязательно высказывается словами. Оно очень часто про­является в ответных репликах или интонациях врача, в его мимике и манере держать себя. Все это не укрывается от глаз сознательных боль­ных, которые зачастую наблюдают за своими собеседниками куда более внимательно, чем те за больными. Недоверие врача к сообщаемым больными фактам чаще всего встречается при стертых формах психичес­ких болезней. В этих случаях жалобы и высказывания больного не соот­ветствуют представлениям врача об особенностях проявления той или иной болезни Крайним случаем такого недоверчивого отношения вра­ча к словам больного является представление, что больной "притворяет­ся" с корыстными целями. Анализ врачебных ошибок свидетельствует, что при дифференцировке легких и тяжелых психических расстройств последние, как правило, диагностируются как легкие, но не наоборот. За исключением немногочисленных ситуаций, в первую очередь экспер­тных, когда психиатр может встретиться с аггравацией или с различны­ми формами симуляции, в основе даже самых незначительных жалоб пси­хически больных лежат реальные причины.

Неправильный расспрос, в частности, недоверие врача к тому, что ему сообщают о своем состоянии больные, наряду с оскорбляющим их достоинство поведением среднего и младшего медицинского персо­нала — наиболее частая причина агрессивных действий больных.

Для успеха беседы немаловажное значение имеют внешние формы поведения врача. Первоначально они должны быть, пожалуй, сдержан­ными. Излишняя экспрессивность, особенно когда с ее помощью хотят подчеркнуть мягкость, доброжелательное отношение, доброту и т.д., надеясь тем самым поскорее завоевать расположение больного, очень часто подводит, так как при этом легко утрачиваются естественность, простота и правдивость, столь ценимые психически больными. В случа­ях расспроса больного, находящегося в состоянии психоза, сдержанная манера поведения врача оправдывает себя на всем протяжении беседы. При расспросе сознательных больных она в последующем меняется в зависимости от обстоятельств. Дело в том, что у каждого психиатра су­ществуют, если использовать слова П.Б.Ганнушкина, свои достоинства и недостатки, каждый отражает в беседе самого себя со всеми своими душевными качествами. Когда больной ближе узнает врача, начинает чувствовать или просто осознает, что ему хотят помочь, он способен очень многое простить врачу и относится великодушно к его человечес­ким, да и к профессиональным промахам. Только вот злоупотреблять этим великодушием врачу не следует. Если врач вдумчив, он всегда сумеет почувствовать, где и в чем он допустил при беседе ошибку.

Приступая к расспросу больного, всегда следует учитывать его от­ношение к собеседованию. У очень многих больных, составляющих контингенты как большой, так и малой психиатрии, по отношению к психи­атру существует недоверие, настороженность, нередко просто нежела­ние подвергаться обследованию. У одних такое отрицательное отноше­ние к беседе обуславливается выраженными психопатологическими рас­стройствами, в первую очередь бредом; у других (с пограничными и близ­кими к ним состояниями) — аномальными чертами характера, например, такими, как ранимость, обидчивость, робость или, напротив, самоуве­ренность, упрямство, капризность, склонность к раздражительности и реакциям оппозиции, нередко убежденность в том, что к психиатру их направили зря, в частности, когда предшествующее лечение у врачей других специальностей оказывалось безуспешным и т.д. Немалое значе­ние в нежелании подвергнуться психиатрическому обследованию имеет и специфический психологический фактор. "Психиатров часто боятся, за ними оказывается какая-то власть, сущность и границы которой пони­маются совершенно неправильно" (П.Б.Ганнушкин, 1964). (Ганнушкин П.Б. Избр. труды. М.: Медицина, 1964, с. 259.)

Беседу с психически больным, вне зависимости от его состояния, вначале следует всегда проводить без посторонних — родственников или знакомых.

Нередко психиатры, особенно молодые, перед началом беседы об­ращаются к больным со словами, предназначенными их успокоить: "не волнуйтесь, возьмите себя в руки, сосредоточьтесь, не спешите" и т.д. Эффект от подобных слов очень часто бывает прямо противоположный тому, какой бы хотели получить. Не следует также прерывать речь боль­ного подобными словами с целью ее активизации, когда он уже что-то начал говорить. Лучший способ побудить больного говорить — внима­тельно слушать его. Потребность высказаться перед врачом существу­ет, в явной или в скрытой форме, у всех или почти у всех больных. Не­редко больные и в начале беседы, и на ее протяжении могут заплакать. Многие психиатры начинают их при этом успокаивать. Здесь проявля­ется и сочувствие к больному, и стремление завоевать проникновенны­ми, как кажется врачу, увещеваниями его расположение. Не следует ус­покаивать больного. Пусть поплачет. Во-первых, — это определенный симптом: ведь, как правило, плачут больные с легкими психическими расстройствами. Во-вторых, — и это немаловажное обстоятельство, — после того, как больной выплачется, ему в большинстве случаев ста­новится легче. Совсем не редкость, когда выплакавшийся больной го­ворит затем о себе лучше, чем до этого.

Какой-либо схемы расспроса не существует. Содержание задавае­мых врачом вопросов и их последовательность определяются психичес­ким состоянием больного и привходящими условиями. В тех случаях, когда больной обращается к психиатру по собственной инициативе, — а это обычно свидетельство малой выраженности психических расстройств и сохранности в различной степени критического отношения к своему состоянию, — расспрос можно начинать фразой: "Почему Вы решили обратиться к психиатру?". В связи с тем, что очень многие постепенно или вяло развивающиеся психические болезни вначале почти постоянно, а скорее—всегда сопровождаются соматическими расстройствами, рас­спрос часто можно начинать с выяснения физического состояния больно­го. Если у больного имеется направление от врача другой специальнос­ти, отмеченные в нем факты могут стать отправной точкой беседы. Важ­но, чтобы первоначальное ее содержание, по возможности, касалось бы того, что может заинтересовать больного, и в то же время носило бы обыденный характер. У одних больных такой разговор может продлить­ся минуты, у других — затянуться. Умение перейти от начальных "нейт­ральных" вопросов к собственно расспросу о психическом состоянии требует определенного опыта. При расспросе любого больного лучше идти от выявления более легких психических расстройств, например, характеризующих настроение, к выявлению более тяжелых, если, ко­нечно, сам больной сразу не заговорит о последних. Легче всего полу­чить сведения от больных с манифестным психозом и выраженным слабоумием: расстройств много, они отчетливы, и хотя бы о какой-то части психического статуса врач может получить нужные ему сведения Сложнее всего расспрос больных с пограничными и близкими к ним со­стояниями, а также больных с начальными симптомами бреда и слабоу­мия. Расстройств мало, они часто "прикрыты" домыслами больных о своем состоянии и их сообщениями о всякого рода бытовых деталях, которые легко сбивают начинающего врача с толку.

Больных с манифестными психическими расстройствами (депрес­сивными, маниакальными, с преобладанием галлюцинаций, с растерян­ностью, с продуктивными формами помрачения сознания и т.д.) обычно можно расспрашивать при помощи прямо поставленных вопросов. Ис­ключение составляют многие больные с бредом. Здесь часто встречает­ся та или иная степень недоступности, и вопросы, во всяком случае вна­чале, лучше задавать в косвенной форме, как бы "наталкивая" боль­ного на желание рассказать то, что он пытается скрыть. Так, если у больного заподозрен бред ущерба, то целесообразно вначале спросить его о доме, о квартире, о соседях. Редко больной с бредом ущерба удер­жится, чтобы не сказать при этом, что вот, мол, с соседями немного не повезло — хулиганят. Содержание "хулиганства" и составит цель даль­нейшего расспроса — выяснения, в чем же это проявляется конкретно. Следует помнить, что очень многие больные в состоянии психоза и без него, вне зависимости от уровня своего интеллектуального развития и полученного ими образования, говорят о существующих расстройствах (бреде, депрессии, деперсонализации, растерянности и т.д.) весьма од­нотипно, используя примерно одни и те же слова, а нередко и выраже­ния. Если, например, больной говорит: "Зачем Вам это знать?", "Я знаю и Вы знаете"; "Там все написано!"; "Вам и так все известно" — опре­деление статуса как бредового является наиболее вероятным.

Психиатру необходимо запечатлевать в своей памяти различные картины болезненных состояний. Это запечатление должно быть преиму­щественно слуховым, чему помогают сами больные.

Об одних и тех же симптомах они часто говорят по-разному, но в этом "разном" очень нередко, если не всегда, можно отметить сходные выражения, определяющие то или иное расстройство. Улавливание на слух и запоминание таких сходных выражений, своего рода словесных "матриц", помогает достоверному определению того или другого симптома. Более того, рассказывая о своем психическом состоянии, больные нередко дают поразительно точные образные определения существую­щим у них психическим расстройствам: "У меня эфемерное состояние" (больной с деперсонализацией); "Я умом разговариваю" (больная с психическими автоматизмами); "Эта черная полоса в моей жизни" (боль­ной с депрессией); "Повторяющиеся моменты" (больной с пароксизмальными расстройствами) и т.д. Психиатр может использовать подобные высказывания не только как диагностический признак, но и как словар­ный элемент расспроса больного. Образные сравнения и точные слова, которые употребляются больными для определения своего состояния, как правило, близки и понятны им. Поэтому введение их в вопросы, задава­емые врачом, вполне допустимо. Это можно делать при расспросе как больных, находящихся в состоянии психоза, так и при расспросе боль­ных с легкими и пограничными психическими расстройствами. Пользо­ваться такими словами психически больных следует осторожно, не пере­гружать ими свою речь и всегда избегать повторения шаблонных житей­ских изречений, которые нередко употребляют больные.

Если врач сумел выявить характер основных расстройств и доста­точно определенно знает, что еще может сообщить ему больной, то по­зволительно задавать вопросы, на которые он сам хотел бы или мог бы ответить. Такого рода "предвосхищающие" вопросы больные обычно расценивают положительно, считая, что собеседник их хорошо пони­мает. Для больных с пограничными состояниями умело поставленный "предвосхищающий" вопрос — свидетельство высокой профессиональ­ной квалификации врача и залог того, что их (больных) понимают пра­вильно. Поэтому такие вопросы не должны бить мимо цели. Их следует использовать, уже достаточно разобравшись в состоянии больного, т.е. не в начале беседы. Если у врача появляется хоть малейшее сомнение в целесообразности "предвосхищающего" вопроса, самое лучшее — не задавать его. При расспросе многих больных, особенно с легкими пси­хическими расстройствами, правомерны повторные, уже задававшиеся вопросы, в том числе и такие, в которые вводятся слова из ответа боль­ного на предыдущий вопрос: "Вы сказали... повторите это еще раз". Больной обычно (если только это не больной с бредом параноидной структуры) воспринимает такой повторный вопрос доброжелательно и, отвечая повторно, нередко дает более детальный и точный ответ, от чего выигрывают обе стороны.

Тщательный расспрос, внимание к самым, казалось бы, незначитель­ным жалобам больного — одна из тех важных причин, в силу которых определенная часть больных, в том числе и с психическими расстрой­ствами, предпочитает лечиться у гомеопатов, а в ряде случаев — у лиц, даже не имеющих медицинского образования. Последние нередко явля­ются хорошими наблюдателями, а часто и психологами. Они обраща­ются к "я" пациента, сопереживают ему, входят в его интересы, настро­ение, желания. Поэтому они нередко помогают больным с теми погра­ничными психическими болезнями, где дипломированный врач может оказаться бессильным.

Беседу с больным часто следует направлять, задавая уточняющие вопросы. Делать это надо осторожно и не всегда сразу же после того, как больной сообщил тот или иной факт. Во многих случаях, в первую очередь при расспросе больных с пограничными или легкими психичес­кими расстройствами, целесообразнее вначале выслушать больного, а затем, выделив основные уточняющие вопросы, задавать их. Большое число уточняющих вопросов, задаваемых сразу же по ходу беседы с це­лью выявить психопатологические тонкости, определенно мешают вы­явлению целостной клинической картины. Кроме того, обилие уточня­ющих вопросов сбивает больного с мысли и утомляет его. В первую оче­редь, уточняющие вопросы имеют своею целью иллюстрировать конк­ретным примером то или иное расстройство, о котором говорит боль­ной. В других случаях врач просит объяснить ему, что больной подра­зумевает под тем или иным своим высказыванием. Например, что озна­чают слова больного, когда он говорит: "За мною вся Москва ходит". Продолжительность диагностической беседы колеблется в весьма ши­роком диапазоне времени — обычно от 10—15 минут до часа, редко несколько более. При прочих равных условиях первоначальный диаг­ностический расспрос больных с симптомами манифестного психоза обычно не следует затягивать. Ведь основная цель такого расспроса — определение главных психопатологических симптомов, определяющих статус больного. Однако, в зависимости от привходящих условий, бе­седа здесь может и затянуться. Расспрос больных с пограничными со­стояниями почти всегда требует времени.

Продолжительная беседа утомляет. Утомляет не только врача, но и больного. О том, что больной во время беседы может устать, следует по­мнить всегда. Расспрос, прежде всего, ведется в интересах больного, а не в интересах врача, преследующего, например, цель научной разработки вопросов психиатрии. Расспрос всегда следует приноравливать к пси­хическому состоянию больного. Больной имеет право изнурять врача воп­росами. Врач, если клиническая картина болезни в целом ему ясна, должен отложить выяснение психопатологических тонкостей до другого раза.

"Была ли, и какая именно, система в опросе больных Ганнушкиным? Ее можно определить одним словом: индивидуализация. С одним больным он разговаривал до часа, другому задавал два-три вопроса. Одного больного он слушал молча, не прерывая и почти не задавая вопросов, высказывания другого больного он направлял, уточнял, корригировал. Тема разговора не всегда бывала о болезни и редко начиналась ⁽, со стандартного вопроса — "На что жалуетесь?". С иными больными ' Ганнушкин вел разговор на тему, казалось, не относящуюся к болезни: о положении дел в учреждении, где работает больной, о литературе, о неслужебных интересах больного, даже о московских новостях. Не все­гда впервые присутствующему на приеме молодому врачу были ясны смысл и цель такой беседы. Еще в работе "Постановка вопроса о гра­ницах психического здоровья" Ганнушкин писал, что совершенно не важна наличность симптома, а имеет значение лишь общая — каче­ственная и количественная оценки — это составляло цель расспроса больного, к этому была приноровлена методика расспроса, каждый раз индивидуализированная, чуждая шаблона и схемы". (КербиковО.В., Ганнушкин П.Б Избранные труды. М.: Медицина, 1964, с 19.).

Умелый расспрос психически больного обеспечивает не только ус­пех в получении необходимых врачу клинических фактов. Это в очень большом числе случаев одновременно и положительное психическое влияние. Сознательные психические больные всегда, а больные с пси­хозами нередко хорошо запоминают, как с ними разговаривали. Диаг­ностическая беседа для очень многих больных становится одновремен­но и началом психотерапевтического воздействия. Умение сочетать в диагностической беседе с психически больным оба эти направления всегда отличали лучших психиатров.

Расспросу как основному методу исследования в психиатрии необ­ходимо обучаться не менее настойчиво, чем обучаются различным мето­дам исследования в других разделах клинической медицины. Пожалуй, даже более настойчиво, так как искусство беседы много сложнее любо­го другого метода. Овладение расспросом подразумевает умение зада­вать точные вопросы в наиболее приемлемой для разных больных форме на протяжении всей беседы, и как результат — получение сведений, по­зволяющих делать соответствующие медицинские и другие выводы. Желание врача овладеть методом расспроса неотделимо от необходимо­сти познать в какой-то степени самого себя, чтобы установить, какие свойственные врачу характерологические черты мешают его общению с больным, а какие, напротив, помогают такому общению. Постоянное самонаблюдение — неотъемлемая черта психиатров. Некоторые харак­терологические свойства врачей-психиатров, затрудняющие расспрос такие как напористость, нетерпение, при желании чаще удается корри­гировать. Другие — например, склонность к иронии, самонадеянность, прямолинейность, категоричность, упрямство, чувство своего превос­ходства, корригируются с очень большим трудом. Но и наличие, каза­лось бы, положительных качеств характера не всегда помогает расспро­су. Чувство юмора считается одним из ценных человеческих свойств. Очень часто оно сосуществует с терпимостью, мягкостью, покладистос­тью и добротой. Но далеко не во всех случаях юмор помогает в беседе. Так, при расспросе больных с шизоидными чертами характера или боль­ных подростково-юношеского возраста юмор в беседе — почти всегда наносит вред. Доброжелательная заинтересованность и способность к сопереживанию всегда отличали лучших психиатров. Однако любое из этих качеств может проявиться "в избытке" и обернуться фальшью, ко­торая тотчас будет замечена больным. Поэтому психиатр, желающий научиться расспросу, должен постоянно вести как бы две линии в своем исследовании—линию исследования больного и линию анализа своего собственного поведения и высказываний. Сделанные во время беседы промахи часто нетрудно заметить и тотчас своевременно скорригировать. В других случаях промахи становятся очевидными лишь позже, и их всегда следует запоминать. Опыт облегчает психиатру такое двойное наблюдение, и оно производится со временем без труда.

Начинать беседу, как об этом уже говорилось, лучше в сдержанных тонах. Такая манера позволяет скрыть свои личные недостатки. Сдер­жанность лучше всего компенсировать точными и нешаблонными воп­росами, т.к. они быстро дают возможность больному почувствовать или просто понять, что за внешней сухостью кроется знание дела и нестан­дартный подход, — то, что больные всегда ценят более всего. Раз боль­ной это почувствовал, врач может держаться свободнее. Больной готов не заметить огрехи беседы.

Научиться расспросу самостоятельно — трудное дело. Ему начина­ющий психиатр должен во многом учиться у своих старших товарищей Для этого необходимо усваивать не только то, как они анализируют бо­лезненные расстройства, на что обычно молодые врачи устремляют в первую очередь свое внимание, а в неменьшей степени следить, как они добывают сведения для этого своего последующего анализа. На первых порах можно пользоваться некоторыми техническими приемами, заимствованными у тех, кто хорошо ведет расспрос. Ограничиваться этим нельзя. Это все равно, что ходить в одежде с чужого плеча. Необходимо выработать, а затем совершенствовать свою манеру расспроса, прино­ровленную и к имеющимся знаниям, и к своим человеческим качествам

Во время расспроса врач всегда наблюдает за больным. Мимика, движения, речь, манера держать себя как сами по себе, так и возникаю­щие в ответ на задаваемые больному вопросы, дают врачу представле­ние не только о психическом состоянии пациента. Очень часто с их помо­щью врач способен предугадать неожиданный поворот в содержании беседы, вовремя и правильно на это отреагировать, получить представ­ление о том, какие новые вопросы и в какой форме следует задавать больному. Очень часто уже по одному внешнему виду больного врач способен в общих чертах дать правильную оценку его настоящего пси­хического состояния, а в ряде случаев высказать правильные диагности­ческие предположения: гиперметаморфоз (сверхотвлекаемость внимания, т.е. непроизвольное, кратковременное привлечение внимания к предме­там и явлениям, обычно не замечаемым) и аффект недоумения позволяют думать о растерянности; сохранность внешних форм поведения и неболь­шого числа привычно шаблонных речевых оборотов у лиц пожилого возраста — заподозрить наличие расстройств памяти и т.д.

Расспрос и наблюдение — взаимодополняющие методы исследования в психиатрии. И тем не менее именно расспрос имеет реша­ющее значение в обследовании и разрешении вопросов диагностики. О том, что психиатр должен "слухом" запечатлевать различные картины психических болезней, говорилось выше. Это положение подтверждает­ся в эксперименте (R.E.Kendell, 1973). Пятиминутная беседа с группой, состоящей из 28 больных, была записана на видеомагнитофон, магнит­ную пленку, воспроизводилась в виде обычной записи. Затем эти три формы сведений были представлены группе квалифицированных психи­атров. Те из психиатров, которые имели в своем распоряжении только запись на магнитной пленке или обычную запись, обнаружили точность диагностических решений, не отличавшуюся от той, которую показали психиатры, просмотревшие видеофильм. При этом оказалось, что 44% признаков, которые были выделены в качестве важных для постановки диагноза теми, кто использовал видеофильм, относились к особенностям поведения. Последние не были известны остальным двум группам психи­атров. Но так как диагнозы тех, кто пользовался магнитной записью или просто читал содержание бесед с больными, и диагнозы тех, кто смотрел видеофильм, были одними и теми же и ставились с одинаковой убежденностью, было сделано заключение, что признаки, относящиеся к поведе­нию, были вообще излишними, и что психиатры, как правило, опирают­ся в своей диагностике на то, что они слышат от больных, и не слишком на то, как себя больные ведут.

Первоначально расспрос в большинстве случаев имеет своей целью выявление клинических факторов, раскрывающих психическое состоя­ние больного в данный момент. Хорошо написанный и правильно квали­фицированный психический статус дает возможность не только целенап­равленно собирать затем анамнестические сведения, но во многих слу­чаях позволяет делать и правильные диагностические предположения. "П.Б.(Ганнушкин) рассказывал, что в первые годы работы в клинике, ведя амбулаторный прием, он и С.А.Суханов не раз состязались в том, чтобы, описав статус больного, поставить диагноз и только потом уже, собрав анамнез, проверить правильность своего предположения. П.Б. пришел к убеждению, что хорошо собранный статус в достаточной мере говорит о диагнозе. Когда в последующие годы П.Б. докладывали боль­ных, его внимание особенно оживлялось, когда история болезни подхо­дила именно к этой части." (Шульман Е.Д. Амбулаторный прием П.Б.Ганнушкина. — В кн.: Труды психиатрической клиники I ММИ. М.-Л.: Биомедгиз, 1934, с. 32).

Обычно анамнестические сведения собирают, идя от прошлого боль­ного к его настоящему. Иногда, например, у больных с бредовыми рас­стройствами, анамнестические сведения собирают, идя от настоящего к прошлому. Канвой анамнестического расспроса являются события обы­денной жизни больного с момента его рождения. На них накладываются в хронологической последовательности выявляемые психопатологичес­кие расстройства. В психиатрии, в противоположность другим медицин­ским дисциплинам, часто очень трудно разграничить анамнез жизни и анамнез болезни. При эндогенных заболеваниях, психопатиях, токсикоманиях, олигофрениях, во всех случаях раннего начала психической болезни жизнь и болезнь тесно переплетаются между собой, а характери­зующие их сведения становятся единым целым. В таких случаях некото­рые психиатры (А.В.Снежневский) говорят о биографическом анамнезе. Обнаруживая в прошлом больного психическое расстрой­ство, психиатр в своем расспросе следует за ним, отмечая последующие особенности его проявлений, видоизменений, усложнения другими пси­хопатологическими симптомами и одновременно оценивает их влияние на различные стороны жизни больного. Постепенно анамнез приближа­ется к настоящему психическому состоянию и сливается с ним. Настоящее психическое состояние — это своего рода завершающий кадр, снятый крупным планом. В анамнезе следует искать прежде всего расстройства того круга, которые существуют у больного в настоящее время. Одновременно выявляют возможность существования в прошлом как расстройств, относящихся к более тяжелому кругу поражения, так и расстройств более легкого круга, чем те, что обнаруживаются в статусе.

При сборе анамнестических сведений необходимо выяснить особен­ности препсихотической (преморбидной) личности больного и те харак­терологические изменения, которые в ней произошли за время болезни. Отмечают особенности реагирования прежде здоровой и в последую­щем больной личности на различные жизненные обстоятельства, в час­тности, на психические травмы. Описание личности больного человека в ее статике и динамике, пожалуй, самый трудный раздел психиатри­ческого анамнеза. Легче всего получить схему характера — "добрый, покладистый, общительный, энергичный" и т.д. Желательно стремить­ся к тому, чтобы эти столь общие для многих совершенно разных лю­дей черты имели свои индивидуальные признаки. Поэтому сведения о характере следует выявлять не с помощью прямо поставленных вопро­сов "был общителен, замкнут" и т.д., а на основании вопросов, осно­ванных на знании фактов повседневной жизни больного — в кругу се­мьи, по месту учебы или работы, в условиях различных жизненных об­стоятельств и т.д. Именно при описании личности больного от психиат­ра в наибольшей степени требуется "понимание людей, как результат глубокого знания жизни" (W.Griesinger).

При сборе анамнеза обращают внимание не только на перенесен­ные соматические болезни и другие экзогенные вредности, например, алкоголизм, но и на то, какое влияние они оказывали на психическое состояние больного. В связи с тем, что в возникновении и развитии многих психических болезней важное значение имеют так называемые критические возрастные периоды — пубертатный, инволюционный, стар­ческий, при сборе анамнестических сведений им всегда уделяется осо­бое внимание. Введение в психиатрическую практику лечения психотропными средствами обязательно требует подробного сбора терапев­тического анамнеза. (Термин "Терапевтический анамнез" введен Г.А.Захарьиным.).

Во многих случаях субъективный анамнез обладает очень высокой степенью достоверности. Больные поразительно точно, с соблюдением хронологической последовательности, описывают имевшиеся у них в прошлом психопатологические расстройства и сообщают другие анамнестические сведения. Кроме того, об очень многих психических нару­шениях можно узнать лишь от самих больных. О чем больные никогда не в состоянии сообщить полные и объективные сведения, так это о своих характерологических особенностях. Однако и здесь они могут привести отдельные факты, о которых не знает никто. Вместе с тем на сведения, сообщаемые больными о своем прошлом, постоянно оказывают влияние существующие у них в период расспроса психические расстройства. Это влияние может быть столь значительным, что сбор анамнеза превраща­ется по существу в описание настоящего психического статуса больно­го. Именно поэтому, субъективный анамнез всегда необходимо допол­нить данными анамнеза объективного. "В целом ряде случаев... объек­тивный анамнез является решающим для установления того или иного клинического диагноза". (Ганнушкин П.Б. Избранные труды М.: Медицина, 1964, с 31).

С целью получения объективных сведений о больном про­изводят расспрос лиц его ближайшего окружения — родственников, знакомых, сослуживцев. Такой расспрос, особенно родных, необходи­мо проводить с соблюдением большинства тех же правил, что и расспрос психически больных. Наиболее полные сведения чаще всего сообщают матери; о больных пожилого возраста — дочери. Расспрос родственни­ков следует вести по одиночке. При их совместном расспросе вопрос, адресованный к одному из них, часто вызывает одновременный ответ другого родственника, стремление уточнить ответ того, кто говорит с врачом, обращение за ответом родственника, которому адресован воп­рос, к другому родственнику и т.п. Все это запутывает беседу и удли­няет ее. Нередко при совместном расспросе родственников между ними возникают разногласия, споры, обвинения друг друга в невниматель­ном отношении к больному в прошлом и т.д.

При сборе объективного анамнеза врач сверяет правиль­ность фактов, сообщенных ему больным, и получает те сведения, о ко­торых больной по той или иной причине ничего не сказал или о кото­рых он умолчал, несмотря на то, что такие вопросы ему задавались. Последовательность сбора объективного анамнеза различна. Расспрос можно вести в хронологической последовательности от прошлого к настоящему. Однако во многих случаях расспрос можно начинать и с выяснения особенностей настоящего психического состояния больного. Такая последовательность в сборе объективных сведений имеет опре­деленные преимущества. Начиная расспрос родственника с выяснения особенностей настоящего психического состояния больного, психиатр тем самым делает цель расспроса наиболее понятной родственнику. Тем более, что родственник, сопровождающий больного, сплошь и рядом 'является также инициатором визита больного к психиатру. Родствен­ник понимает, что с близким ему человеком происходит что-то необыч­ное. Он хочет знать, что это такое, какова причина возникновения необычных явлений, и узнав, что речь идет о болезненном психическом состоянии, ждет его диагностической оценки. В задачу же психиатра входит не только получение необходимых ему о больном сведений, но и одновременное выявление степени понимания родственником имеющих­ся в настоящее время у больного расстройств. Врач как бы оценивает в такой беседе психический статус лица, сообщающего ему объективные анамнестические сведения. Поэтому во время беседы родственнику сле­дует дать возможность полнее высказаться. Не следует забывать, что среди родственников психически больных не так уж и редко встреча­ются психические отклонения, которые должны обязательно учитывать­ся, так как от этого зависят степень достоверности объективного анам­неза, доверительность отношений между врачом и родственником, спо­собность родственника оказывать на больного нужное влияние, успеш­ность проведения больному терапии в условиях амбулатории и т.д. Рас­спрашивая родственника, правомерно разъяснить ему смысл ряда зада­ваемых врачом вопросов и дать объяснение по поводу доступных его пониманию психических расстройств, наблюдаемых у больного. Не бывает родственников, которые бы совсем ничего не понимали в состо­янии больных. Даваемые врачом разъяснения позволяют родственнику стать как бы соучастником диагностического процесса. Родственник понимает, что ему верят и что его сведения важны. У него появляется доверие к врачу. Все это активизирует его прошлые воспоминания о больном, позволяет сообщать новые анамнестические сведения, до это­го забытые или казавшиеся не стоящими внимания.

Вместе с тем необходимо помнить, что не существует родственни­ков, чьи наблюдения, оценки и реакции на поведение и высказывания больных не нуждались бы в коррекции. Та или иная степень недопонима­ния родственником существующих у больного расстройств связана не только с особенностями его психического склада, но и с отсутствием у него нужного опыта в знании болезни близкого человека. Важное значе­ние имеет темп развития болезненного процесса. Вяло протирающие пси­хические болезни, проявляющиеся преимущественно постепенными ха­рактерологическими изменениями, особенно при наличии врожденного психопатического склада, когда болезнь, по выражению П.Б.Ганнушкина, "как бы вырастает из характера", представляют очень большие затруднения для их правильной оценки, даже в тех случаях, когда боль­ные являются родственниками врачей-психиатров.

Расспрос о генеалогии больного лучше производить под конец бе­седы, когда между врачом, с одной стороны, больным и его близкими — с другой, устанавливаются доверительные отношения. Значительная часть не только самих больных, но и их близких нередко уклоняются от разговоров на эту тему, а также способны сообщить неправду, несмот­ря на хорошее знание истинного положения вещей. Врач всегда должен показать родственнику, а в ряде случаев и самому больному, почему его интересует этот вопрос: во-первых, знание генеалогии помогает ус­тановлению правильного диагноза, что всегда имеет для родственника первостепенное значение, ибо ассоциируется с правильным лечением; во-вторых, знание генеалогии позволяет врачу обоснованнее говорить о прогнозе болезни — о чем его обычно спрашивают вслед за вопросом о диагнозе. В действительности сбор анамнестических сведений почти всегда начинается с выяснения генеалогических данных. Такому поло­жению много способствует принятая в психиатрии форма написания истории болезни: раздел, касающийся генеалогии, предваряет анамнез жизни и болезни.

Объективный анамнез — самостоятельный раздел истории болезни. Описываемые в нем факты не должны объединяться, а тем более пере­мешиваться с фактами, получаемыми при расспросе больного. Всегда необходимо точно знать, что сам больной говорит о себе и что о нем говорят знающие его люди. Если существуют объективные сведения со слов ряда лиц, их можно объединить в один анамнез, но при условии, что врач выделяет сведения, сообщаемые каждым расспрашиваемым. При этом один анамнез, наиболее полный, берется за основу, а осталь­ные анамнестические сведения вносятся в него по ходу описания. При таком "сводном" анамнезе обязательно следует знать, что говорят о больном его родные — это характеризует их самих.

В тех случаях, когда психическое заболевание проявляется в сравнительно легкой форме — без симптомов психоза, — в амбула­торных условиях целесообразнее первым расспрашивать больного. При наличии манифестного психоза первым лучше расспрашивать родственника. Смотря по обстоятельствам, по окончании диагности­ческого расспроса врач сообщает свои рекомендации или одному родственнику (состояние выраженного психоза и отсутствие у боль­ного сознания болезни), или же, что встречается много чаще, родственнику (предварительно обо всем уведомленному) и больному, приглашая для этого обе стороны для совместного заключительного разговора.

Клиническому психиатрическому исследованию помогает ознаком­ление врача с письмами больных, их дневниками и самоописаниями бо­лезненных расстройств, а также с различными видами их художествен­ной творческой деятельности (рисунки, стихи и т.п.).

Физическое (соматическое) обследование поступившего в стацио­нар больного вначале производится самим психиатром. Оно начинает­ся с общего осмотра всего тела больного. В целом осмотр мало отлича­ется от такового, производимого в клинике внутренних болезней. Не­которое отличие состоит, пожалуй, в более внимательном исследова­нии всей поверхности кожи больного. Здесь могут быть обнаружены кровоподтеки и следы различных повреждений, в том числе порезов, имеющих разную давность, что и необходимо отметить. Следует опи­сать расположение и некоторые особенности татуировки, если она име­ется. Осмотр шеи позволяет обнаружить следы странгуляционной бо­розды. Всегда следует осмотреть голову больного — не только кожу лица, но и кожу волосистой части, а также язык и слизистую полости рта (рубцы, наличие следов прикусов). Следует обратить внимание на состояние костной системы. Это позволяет обнаружить скрытые их по­вреждения. Если есть возможность, по ходу исследования выясняют причины обнаруженных симптомов; если такой возможности нет, необ­ходимые данные получают от близких больного или от медицинского персонала, имевшего с больным дело до его поступления в стационар.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: